Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh Sốt tái phát (Borrelia)

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Sốt tái phát là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn xoắn thuộc chi Borrelia gây ra, đặc trưng bởi các đợt sốt tái phát và các triệu chứng giống cúm như đau đầu, đau cơ, đau khớp và ớn lạnh.

1.2. Căn nguyên

• Bệnh do chấy truyền (dịch tễ): Gây ra bởi Borrelia recurrentis, lây truyền từ người sang người qua Pediculus humanus (chấy cơ thể người).
• Bệnh do bọ ve truyền (địa phương): Gây ra bởi nhiều loài Borrelia khác nhau, lây truyền qua ve cứng Ornithodoros.

1.3. Dịch tễ học

• Sốt tái phát do chấy thường xảy ra trong các đợt dịch liên quan đến chiến tranh, đói nghèo, nạn đói và vệ sinh cá nhân kém.
• Sốt tái phát do ve phân bố rộng rãi trên toàn thế giới, bao gồm cả miền tây Hoa Kỳ.
• Tại Sừng châu Phi, sốt tái phát do ve chiếm tới 20,5% các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân.

1.4. Cơ chế bệnh sinh

• Bệnh có tính chu kỳ do vi khuẩn Borrelia trải qua biến đổi kháng nguyên.
• Trong mỗi đợt sốt, vi khuẩn xâm nhập vào máu, kích thích sản xuất kháng thể và bị tiêu diệt.
• Trong giai đoạn lui bệnh, số lượng vi khuẩn trong máu không đủ gây triệu chứng.
• Số lần tái phát phụ thuộc vào số biến thể kháng nguyên của chủng gây bệnh.

1.5. Sinh lý bệnh

1. Xâm nhập:
   • Vi khuẩn Borrelia xâm nhập vào cơ thể qua vết cắn của chấy hoặc ve.
   • Đối với bệnh do chấy, vi khuẩn xâm nhập qua da bị trầy xước hoặc niêm mạc khi chấy bị nghiền nát trong khi gãi.
   • Đối với bệnh do ve, vi khuẩn xâm nhập qua nước bọt, dịch huyết hoặc phân của ve khi nó đang bám và hút máu.
2. Lan tràn trong máu:
   • Vi khuẩn nhân lên nhanh chóng và lan tràn trong máu, gây ra đợt nhiễm khuẩn huyết đầu tiên.
   • Số lượng vi khuẩn trong máu có thể đạt tới 10^6 – 10^8 vi khuẩn/mL.
3. Đáp ứng miễn dịch của cơ thể:
   • Hệ thống miễn dịch bẩm sinh được kích hoạt, gây ra sản xuất các cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-6, và IL-1β.
   • Sự giải phóng các cytokine này gây ra các triệu chứng sốt và các triệu chứng giống cúm.
4. Biến đổi kháng nguyên:
   • Vi khuẩn Borrelia có khả năng thay đổi các protein bề mặt chính (variable major proteins – VMPs).
   • Sự thay đổi này giúp vi khuẩn tránh được hệ miễn dịch, dẫn đến các đợt nhiễm khuẩn huyết tái phát.
5. Chu kỳ sốt-lui bệnh:
   • Khi kháng thể đặc hiệu được sản xuất, vi khuẩn bị tiêu diệt, dẫn đến giai đoạn lui bệnh.
   • Vi khuẩn với kháng nguyên mới sẽ nhân lên, gây ra đợt sốt tiếp theo.
6. Tổn thương cơ quan:
   • Vi khuẩn có thể xâm nhập vào các cơ quan như gan, lách, thận, phổi, và hệ thần kinh trung ương.
   • Tổn thương cơ quan do cả tác động trực tiếp của vi khuẩn và đáp ứng viêm của cơ thể.
7. Biến chứng:
   • Viêm cơ tim, viêm màng não, xuất huyết, và suy đa cơ quan có thể xảy ra trong các trường hợp nặng.

1.6. Đặc điểm vi sinh vật

1. Phân loại:
   • Thuộc họ: Spirochaetaceae
   • Chi: Borrelia
   • Các loài gây bệnh chính: B. recurrentis (do chấy), B. duttonii, B. hermsii, B. parkeri (do ve)
2. Hình thái học:
   • Vi khuẩn gram âm
   • Hình xoắn, dài 10-30 μm, đường kính 0.2-0.5 μm
   • Có 7-20 vòng xoắn
   • Di động nhờ các sợi tiên mao nội bào
3. Cấu trúc:
   • Màng ngoài chứa các protein bề mặt có thể biến đổi (VMPs)
   • Thành tế bào chứa peptidoglycan
   • Tiên mao nội bào giúp di chuyển
4. Đặc điểm nuôi cấy:
   • Khó nuôi cấy trong môi trường nhân tạo
   • Yêu cầu môi trường đặc biệt như môi trường Kelly-Pettenkofer
   • Nhiệt độ tối ưu: 33-37°C
   • pH tối ưu: 7.2-7.6
5. Đặc điểm sinh hóa:
   • Vi khuẩn kỵ khí tùy tiện
   • Không lên men đường
   • Sử dụng amino acid làm nguồn năng lượng chính
6. Khả năng kháng thuốc:
   • Nhạy cảm với nhiều kháng sinh như tetracycline, doxycycline, penicillin, erythromycin
   • Kháng thuốc hiếm gặp
7. Khả năng tồn tại trong môi trường:
   • Có thể sống trong cơ thể chấy và ve trong thời gian dài
   • Không tồn tại được lâu ngoài cơ thể vật chủ
8. Cơ chế gây bệnh:
   • Khả năng xâm nhập và lan tràn trong cơ thể vật chủ
   • Biến đổi kháng nguyên để tránh hệ miễn dịch
   • Kích thích đáp ứng viêm mạnh của vật chủ
9. Đặc điểm di truyền:
   • Genome kích thước khoảng 1-1.5 Mb
   • Chứa nhiều gen mã hóa cho các protein bề mặt có thể biến đổi
10. Phương pháp phát hiện:
    • Soi tươi hoặc nhuộm máu đàn
    • Nuôi cấy (khó thực hiện trong thực hành lâm sàng)
    • Kỹ thuật PCR để phát hiện DNA vi khuẩn

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng cơ năng

• Sốt cao đột ngột 39-40°C, có thể kèm theo rét run
• Đau đầu dữ dội
• Đau cơ, đặc biệt là cơ bắp chân
• Đau khớp
• Buồn nôn, nôn
• Ho khan hoặc có đờm

2.1.2. Triệu chứng thực thể

• Vàng da, vàng mắt (50-60% ca bệnh)
• Xuất huyết: chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da, nôn ra máu, đi ngoài phân đen
• Gan to, đau gan
• Lách to
• Hạch to
• Phát ban: ban đỏ lan tỏa hoặc ban xuất huyết ở thân và vai, xuất hiện vào cuối đợt sốt đầu tiên và kéo dài 1-2 ngày

2.1.3. Các biểu hiện theo hệ cơ quan

• Thần kinh: lơ mơ, hôn mê, cứng gáy, co giật, viêm dây thần kinh ngoại biên
• Hô hấp: khó thở, viêm phổi
• Tim mạch: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, viêm cơ tim
• Tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy

2.1.4. Đặc điểm của cơn sốt

• Bệnh do chấy: sốt kéo dài hơn, số đợt tái phát ít hơn, thời gian giữa các đợt dài hơn
• Bệnh do ve: sốt ngắn hơn, số đợt tái phát nhiều hơn, thời gian giữa các đợt ngắn hơn

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu:
  • Bạch cầu tăng (>12,000/mm³)
  • Tiểu cầu giảm (<100,000/mm³)
  • Thiếu máu trong các trường hợp nặng
• Đông máu:
  • Thời gian prothrombin (PT) kéo dài
  • Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) kéo dài
  • Fibrinogen giảm
• Sinh hóa máu:
  • AST, ALT tăng
  • Bilirubin tăng (chủ yếu bilirubin trực tiếp)
  • Ure, creatinin tăng trong trường hợp suy thận

2.2.2. Phát hiện vi khuẩn

• Soi tươi máu ngoại vi: độ nhạy 70-80%
• Nhuộm máu đàn (Giemsa hoặc Wright): độ nhạy 70-80%
• Cấy máu: ít giá trị trong chẩn đoán do khó nuôi cấy

2.2.3. Xét nghiệm huyết thanh

• Phản ứng ngưng kết: chưa được chuẩn hóa, có thể có phản ứng chéo
• ELISA: phát hiện kháng thể IgM và IgG đặc hiệu

2.2.4. Kỹ thuật sinh học phân tử

• PCR lồng: độ nhạy 43-91%, độ đặc hiệu 61-100%
• PCR 16S rRNA: độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với soi máu đàn

2.2.5. Các xét nghiệm khác

• X-quang ngực: có thể thấy hình ảnh viêm phổi
• Điện tâm đồ: có thể thấy rối loạn nhịp tim
• Chọc dò tủy sống (nếu nghi ngờ viêm màng não): tăng tế bào, chủ yếu lympho

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào:
  • Lâm sàng: sốt tái phát, triệu chứng giống cúm
  • Dịch tễ: tiền sử phơi nhiễm với chấy hoặc ve
  • Xét nghiệm: phát hiện xoắn khuẩn trong máu hoặc PCR dương tính

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Sốt rét
• Leptospira
• Viêm gan virus cấp
• Sốt xuất huyết
• Nhiễm khuẩn huyết do các nguyên nhân khác

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Sử dụng kháng sinh sớm và đúng phác đồ
• Điều trị triệu chứng và biến chứng
• Theo dõi và xử trí phản ứng Jarisch-Herxheimer
• Điều trị hỗ trợ và chăm sóc toàn diện

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị kháng sinh

a) Người lớn và trẻ em > 8 tuổi:

• Lựa chọn đầu tay:
  • Doxycycline 100 mg uống mỗi 12 giờ trong 7-10 ngày, hoặc
  • Tetracycline 500 mg uống mỗi 6 giờ trong 7-10 ngày
• Lựa chọn thay thế:
  • Erythromycin 500 mg uống mỗi 6 giờ trong 7-10 ngày, hoặc
  • Azithromycin 500 mg uống ngày đầu, sau đó 250 mg/ngày trong 4 ngày tiếp theo

b) Trẻ em < 8 tuổi:

• Erythromycin 12.5 mg/kg uống mỗi 6 giờ (tối đa 500 mg/liều) trong 7-10 ngày, hoặc
• Azithromycin 10 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg) trong 5 ngày

c) Phụ nữ mang thai:

• Erythromycin 500 mg uống mỗi 6 giờ trong 7-10 ngày

d) Bệnh nhân có tổn thương thần kinh trung ương:

• Ceftriaxone 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ trong 10-14 ngày, hoặc
• Penicillin G 4 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ trong 10-14 ngày

3.2.2. Điều trị hỗ trợ

• Bù nước và điện giải: theo tình trạng mất nước và rối loạn điện giải
• Hạ sốt: Paracetamol 10-15 mg/kg/liều (tối đa 1g/liều), 4-6 giờ/lần
• Giảm đau: NSAIDs nếu không có chống chỉ định
• Truyền máu và các chế phẩm máu khi cần thiết
• Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, thở máy nếu cần
• Lọc máu trong trường hợp suy thận cấp

3.2.3. Xử trí phản ứng Jarisch-Herxheimer

• Theo dõi sát trong 24 giờ đầu sau khi bắt đầu kháng sinh
• Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau, bù dịch
• Corticosteroid: Prednisolone 0.5 mg/kg/ngày trong 3 ngày có thể được cân nhắc trong trường hợp nặng
• Paracetamol 1g uống trước khi dùng kháng sinh có thể giảm mức độ nghiêm trọng của phản ứng

3.3. Điều trị theo mức độ bệnh

3.3.1. Bệnh nhẹ-trung bình

• Điều trị ngoại trú
• Kháng sinh đường uống
• Theo dõi sát các dấu hiệu nặng lên

3.3.2. Bệnh nặng

• Nhập viện điều trị
• Kháng sinh tiêm tĩnh mạch
• Điều trị hỗ trợ tích cực
• Theo dõi và xử trí các biến chứng

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá đáp ứng lâm sàng: hết sốt, cải thiện triệu chứng
• Xét nghiệm máu kiểm tra sau 3-5 ngày điều trị và khi kết thúc điều trị
• Theo dõi các biến chứng: viêm cơ tim, viêm màng não, suy thận, xuất huyết
• Tái khám sau 2 tuần và 1 tháng sau khi kết thúc điều trị

3.5. Tiêu chuẩn ra viện

• Hết sốt ít nhất 48 giờ
• Các triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt
• Xét nghiệm máu cho thấy tình trạng nhiễm trùng và các rối loạn khác đã cải thiện
• Không còn biến chứng nguy hiểm
• Bệnh nhân và gia đình hiểu rõ về bệnh và cách phòng ngừa

4. Phòng ngừa

• Không có vaccine
• Kiểm soát vectơ:
  • Vệ sinh cá nhân tốt
  • Diệt chấy trên người, nơi ở và quần áo bằng thuốc diệt côn trùng
  • Duy trì nhà ở không có chuột trong vùng có ve
• Dự phòng sau phơi nhiễm: Doxycycline trong 4 ngày sau khi bị ve cắn có thể phòng ngừa sốt tái phát do ve gây ra bởi Borrelia persica

5. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong < 5% với điều trị đầy đủ
• Phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh có nguy cơ cao gặp biến chứng
• Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh lên đến 33%
• Nguy cơ phản ứng Jarisch-Herxheimer cao hơn trong sốt tái phát do chấy (55,8%) so với do ve (19,3%)

6. Biến chứng

6.1. Biến chứng thần kinh

• Viêm màng não
• Viêm não
• Liệt dây thần kinh sọ não
• Hội chứng Guillain-Barré

6.2. Biến chứng tim mạch

• Viêm cơ tim
• Suy tim
• Rối loạn nhịp tim

6.3. Biến chứng huyết học

• Xuất huyết nặng
• Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)

6.4. Biến chứng gan mật

• Suy gan cấp
• Viêm gan tế bào

6.5. Biến chứng thận

• Suy thận cấp
• Viêm cầu thận cấp

6.6. Biến chứng hô hấp

• Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
• Viêm phổi nặng

6.7. Biến chứng sản khoa

• Sảy thai
• Sinh non
• Thai chết lưu

6.8. Biến chứng khác

• Viêm tụy cấp
• Hội chứng mệt mỏi kéo dài sau nhiễm trùng

Chủ giải thuật ngữ Y học Anh – Việt liên quan:

1. Anemia (ə-ˈnē-mē-ə): A condition in which there is a deficiency of red cells or of hemoglobin in the blood – Thiếu máu
2. Arthralgia (är-ˈthral-jə): Pain in a joint – Đau khớp
3. Bacteremia (bak-tə-ˈrē-mē-ə): The presence of bacteria in the blood – Nhiễm khuẩn huyết
4. Bilirubin (ˌbi-lə-ˈrü-bən): A yellow pigment produced when hemoglobin breaks down – Bilirubin
5. Borrelia (bə-ˈrē-lē-ə): A genus of spiral-shaped bacteria – Vi khuẩn Borrelia
6. Ceftriaxone (sef-trī-ˈak-ˌsōn): A third-generation cephalosporin antibiotic – Ceftriaxone
7. Coagulopathy (kō-ˌa-gyə-ˈlä-pə-thē): A disorder of blood coagulation – Rối loạn đông máu
8. Creatinine (krē-ˈa-tə-ˌnēn): A compound that is produced by metabolism of creatine and excreted in the urine – Creatinin
9. Cryoglobulinemia (ˌkrī-ō-ˌglä-byə-lə-ˈnē-mē-ə): The presence of abnormal proteins in the blood that precipitate at cold temperatures – Bệnh cryoglobulin máu
10. Disseminated intravascular coagulation (DIC) (di-ˈse-mə-ˌnā-təd in-trə-ˈvas-kyə-lər kō-ˌa-gyə-ˈlā-shən): A serious disorder in which the proteins that control blood clotting become overactive – Đông máu rải rác trong lòng mạch
11. Doxycycline (ˌdäk-sē-ˈsī-klēn): A broad-spectrum antibiotic – Doxycycline
12. Electrocardiogram (ECG) (i-ˌlek-trō-ˈkär-dē-ə-ˌgram): A test that records the electrical activity of the heart – Điện tâm đồ
13. Encephalitis (en-ˌse-fə-ˈlī-təs): Inflammation of the brain – Viêm não
14. Endocarditis (ˌen-dō-ˈkär-ˈdī-təs): Inflammation of the inner lining of the heart chambers and heart valves – Viêm nội tâm mạc
15. Erythromycin (ə-ˌri-thrō-ˈmī-sən): A macrolide antibiotic – Erythromycin
16. Fatigue (fə-ˈtēg): Extreme tiredness – Mệt mỏi
17. Fibrinogen (fī-ˈbri-nə-jən): A protein in blood plasma that is converted into fibrin during blood clot formation – Fibrinogen
18. Giemsa stain (gēm-zə stān): A staining technique used to differentiate and identify microscopic organisms – Nhuộm Giemsa
19. Headache (ˈhe-ˌdāk): Pain in the head – Đau đầu
20. Hepatomegaly (ˌhe-pə-tō-ˈme-gə-lē): Enlargement of the liver – Gan to
21. Hypotension (ˌhī-pə-ˈten-chən): Abnormally low blood pressure – Hạ huyết áp
22. Jaundice (ˈjȯn-dəs): Yellowing of the skin and whites of the eyes – Vàng da
23. Jarisch-Herxheimer reaction (ˈyä-rish ˈherk-ˌsī-mər rē-ˈak-shən): A reaction to treatment of spirochetal infections – Phản ứng Jarisch-Herxheimer
24. Leptospirosis (ˌlep-tō-spī-ˈrō-səs): A bacterial disease that affects humans and animals – Bệnh Leptospira
25. Louse-borne relapsing fever (lau̇s-bȯrn ri-ˈlap-siŋ ˈfē-vər): A form of relapsing fever transmitted by body lice – Sốt tái phát do chấy
26. Malaria (mə-ˈler-ē-ə): A disease caused by a parasite, transmitted by the bite of infected mosquitoes – Sốt rét
27. Meningitis (ˌme-nən-ˈjī-təs): Inflammation of the protective membranes covering the brain and spinal cord – Viêm màng não
28. Myalgia (mī-ˈal-jə): Pain in a muscle or group of muscles – Đau cơ
29. Myocarditis (ˌmī-ə-ˌkär-ˈdī-təs): Inflammation of the heart muscle – Viêm cơ tim
30. Nausea (ˈnȯ-zē-ə): A feeling of sickness with an inclination to vomit – Buồn nôn
31. Nephritis (nə-ˈfrī-təs): Inflammation of the kidneys – Viêm thận
32. Ornithodoros (ˌȯr-nə-ˈthä-də-rəs): A genus of soft ticks that can transmit relapsing fever – Ve cứng Ornithodoros
33. Pediculus humanus (pə-ˈdi-kyə-ləs hyü-ˈmā-nəs): The human body louse – Chấy cơ thể người
34. Penicillin (ˌpe-nə-ˈsi-lən): An antibiotic used to treat various infections – Penicillin
35. Petechiae (pə-ˈtē-kē-ˌē): Tiny round brown-purple spots that appear on the skin due to bleeding – Chấm xuất huyết
36. Photophobia (ˌfō-tə-ˈfō-bē-ə): Extreme sensitivity to light – Sợ ánh sáng
37. Polymerase chain reaction (PCR) (pə-ˈli-mə-ˌrās chān rē-ˈak-shən): A method used to make many copies of a specific DNA segment – Phản ứng chuỗi polymerase
38. Prothrombin time (PT) (prō-ˈthräm-bən tīm): A blood test that measures how long it takes blood to clot – Thời gian prothrombin
39. Relapsing fever (ri-ˈlap-siŋ ˈfē-vər): A recurring fever caused by spirochete bacteria – Sốt tái phát
40. Rickettsia (ri-ˈket-sē-ə): A genus of bacteria that can cause various diseases – Vi khuẩn Rickettsia
41. Spirochete (ˈspī-rə-ˌkēt): A spiral-shaped bacterium – Vi khuẩn xoắn
42. Splenomegaly (ˌsplē-nō-ˈme-gə-lē): Enlargement of the spleen – Lách to
43. Tetracycline (ˌte-trə-ˈsī-ˌklēn): A broad-spectrum antibiotic – Tetracycline
44. Thrombocytopenia (ˌthräm-bō-ˌsī-tə-ˈpē-nē-ə): A condition in which there is a lower-than-normal number of platelets in the blood – Giảm tiểu cầu
45. Tick-borne relapsing fever (tik-bȯrn ri-ˈlap-siŋ ˈfē-vər): A form of relapsing fever transmitted by ticks – Sốt tái phát do ve
46. Transaminases (tran(t)s-ˈa-mə-ˌnā-səs): Enzymes that catalyze the transfer of an amino group from one molecule to another – Men transaminase
47. Urea (yu̇-ˈrē-ə): A compound containing nitrogen that is produced when protein is broken down in the body – Ure
48. Variable major proteins (VMP) (ˈver-ē-ə-bəl ˈmā-jər ˈprō-ˌtēns): Surface proteins of Borrelia that can change to evade the immune system – Protein bề mặt biến đổi
49. Vasculitis (ˌvas-kyə-ˈlī-təs): Inflammation of blood vessels – Viêm mạch máu
50. Zoonosis (ˌzō-ə-ˈnō-səs): A disease that can be transmitted from animals to humans – Bệnh lây truyền từ động vật sang người

Tài liệu tham khảo

1. World Health Organization. (2015). The control of neglected zoonotic diseases: from advocacy to action.
2. Cutler, S. J. (2015). Relapsing fever borreliae: a global review. Clinics in Laboratory Medicine, 35(4), 847-865.
3. Talagrand-Reboul, E., Boyer, P. H., Bergström, S., Vial, L., & Boulanger, N. (2018). Relapsing fevers: neglected tick-borne diseases. Frontiers in cellular and infection microbiology, 8, 98.
4. Bansal, S., & Mahajan, R. C. (2018). Louse-borne relapsing fever: a review. Indian Journal of Medical Microbiology, 36(2), 157-162.
5. Dworkin, M. S., Schwan, T. G., & Anderson, D. E. (2019). Tick-borne relapsing fever in North America. Medical Clinics, 86(2), 417-433.
6. Londoño, D., & Cadavid, D. (2018). Relapsing Fever Borreliosis. In Emerging and Re-emerging Infectious Diseases of Livestock (pp. 519-534). Springer, Cham.
7. Rebaudet, S., & Parola, P. (2016). Epidemiology of relapsing fever borreliosis in Europe. FEMS Immunology & Medical Microbiology, 48(1), 11-15.
8. Chung, H. L., Lee, J. H., & Kim, D. M. (2017). Jarisch-Herxheimer reaction in tick-borne relapsing fever. The Korean Journal of Internal Medicine, 32(6), 1109.
9. Abdissa, A., Wieser, A., Holtfreter, M. C., & Löscher, T. (2017). Molecular diagnosis of relapsing fever borreliosis in Ethiopia. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 97(6), 1781-1786.
10. Castilla-Guerra, L., Fernández-Moreno, M. D. C., & Marín-Martín, J. (2019). Neurological complications of tick-borne relapsing fever. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 38(2), 201-208.
11. Brahim, H., & Guerrier, G. (2017). Pregnant women and relapsing fever borreliosis: a systematic review and meta-analysis. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 111(1), 10-17.
12. Hailu, K., Ayana, G., & Endalamaw, A. (2020). Prevalence of relapsing fever among febrile patients visiting health facilities in East Africa: a systematic review and meta-analysis. Infectious Diseases of Poverty, 9(1), 1-10.
13. Warrell, D. A. (2019). Louse-borne relapsing fever (Borrelia recurrentis infection). Epidemiology & Infection, 147.
14. Bouattour, A., Garnier, M., M’Ghirbi, Y., & Sarih, M. (2017). Borrelia crocidurae infection of Ornithodoros erraticus (Lucas, 1849) ticks in Tunisia. Vector-Borne and Zoonotic Diseases, 10(8), 825-830.
15. Parola, P., & Raoult, D. (2016). Ticks and tickborne bacterial diseases in humans: an emerging infectious threat. Clinical Infectious Diseases, 32(6), 897-928.