Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh nhân đuối nước

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Đuối nước là tình trạng suy hô hấp do ngâm trong chất lỏng, thường là nước. Quá trình này có thể dẫn đến tử vong hoặc tổn thương não nghiêm trọng do thiếu oxy.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 360,000 ca tử vong do đuối nước mỗi năm trên toàn cầu
• Nhóm nguy cơ cao: Trẻ em dưới 5 tuổi, thanh thiếu niên nam 15-24 tuổi, người say rượu
• Yếu tố nguy cơ: Không biết bơi, thiếu giám sát, điều kiện môi trường nguy hiểm

1.3. Phân loại

• Đuối nước nước ngọt
• Đuối nước nước mặn
• Đuối nước trong nước lạnh (< 20°C)

1.4. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của đuối nước

Sơ đồ này minh họa cơ chế bệnh sinh của đuối nước:

1. Khởi đầu: Ngâm trong nước dẫn đến ngừng thở.
2. Hậu quả chính: Thiếu oxy và toan hô hấp.
3. Tác động hệ thống: Ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương và tim mạch.
4. Tổn thương phổi: Hít nước vào phổi gây rửa trôi surfactant và xẹp phế nang.
5. Rối loạn điện giải: Khác nhau giữa đuối nước nước ngọt và nước mặn.
6. Kết quả cuối cùng: Suy đa cơ quan nếu không được cấp cứu kịp thời.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Tiền sử: Ngâm trong nước, không thể nổi hoặc bơi
• Triệu chứng:
  • Ho, khó thở, thở nhanh
  • Tím tái
  • Rối loạn ý thức (từ kích thích đến hôn mê)
  • Nôn, đau bụng
• Dấu hiệu:
  • Ran ẩm, ran ngáy ở phổi
  • Nhịp tim nhanh hoặc chậm
  • Hạ thân nhiệt (trong trường hợp nước lạnh)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm

• Khí máu động mạch: Đánh giá tình trạng toan-kiềm và oxy hóa máu
• Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-, HCO3-
• Công thức máu: Đánh giá tình trạng tan máu (nếu đuối nước ngọt)
• Glucose máu
• Creatinine, Ure: Đánh giá chức năng thận
• CPK, Myoglobin: Đánh giá tổn thương cơ (nếu ngâm nước lâu)

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực: Đánh giá tình trạng phù phổi, xẹp phổi
• CT ngực (nếu cần): Đánh giá chi tiết tổn thương phổi
• Siêu âm tim: Đánh giá chức năng tim trong trường hợp nặng

2.3. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán đuối nước dựa trên:

1. Tiền sử ngâm trong nước
2. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp
3. Kết quả cận lâm sàng hỗ trợ (X-quang ngực, khí máu)

2.4. Phân độ mức độ nặng

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Cấp cứu ban đầu tại hiện trường
• Hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn
• Điều chỉnh rối loạn điện giải và acid-base
• Điều trị biến chứng
• Phòng ngừa các tổn thương thứ phát

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Cấp cứu ban đầu

a. Tại hiện trường:

• Đảm bảo an toàn cho người cứu hộ
• Đưa nạn nhân ra khỏi nước
• Đánh giá ý thức và hô hấp
• Nếu ngừng thở hoặc ngừng tim: Bắt đầu CPR ngay
  • Tỷ lệ ép tim : thổi ngạt 30:2
  • Tốc độ ép tim 100-120 lần/phút, độ sâu 5-6 cm

b. Tại cơ sở y tế:

• Tiếp tục CPR nếu cần
• Đặt nội khí quản sớm nếu rối loạn ý thức hoặc suy hô hấp nặng
• Thở máy với PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) 5-10 cmH2O

3.2.2. Hỗ trợ hô hấp

• Oxy liều cao: 10-15 L/phút qua mặt nạ không hít lại
• Thở máy không xâm lấn (CPAP hoặc BiPAP) nếu tỉnh nhưng vẫn khó thở
• Thở máy xâm lấn nếu:
  • SpO2 < 90% dù đã thở oxy liều cao
  • Rối loạn ý thức (GCS < 8)
  • Mệt cơ hô hấp

Ví dụ cài đặt máy thở:

• Mode: A/C hoặc SIMV
• FiO2: Bắt đầu 100%, giảm dần để duy trì SpO2 > 92%
• PEEP: 5-10 cmH2O
• Vt: 6-8 mL/kg cân nặng lý tưởng
• Tần số: 12-20 lần/phút

3.2.3. Hỗ trợ tuần hoàn

• Truyền dịch: Ringer lactat hoặc NaCl 0.9%
  • Liều: 20 mL/kg trong 1 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng
• Vận mạch nếu huyết áp không đáp ứng với bù dịch:
  • Norepinephrine: 0.1-1 μg/kg/phút, điều chỉnh để duy trì MAP > 65 mmHg

3.2.4. Điều chỉnh rối loạn điện giải và acid-base

• Toan chuyển hóa: Thường tự điều chỉnh khi cải thiện tưới máu
  • Bicarbonate chỉ dùng khi pH < 7.1 và không đáp ứng với điều trị khác
• Hạ natri máu (trong đuối nước ngọt):
  • Hạn chế dịch nhược trương
  • Truyền NaCl 3% nếu Na+ < 120 mEq/L và có triệu chứng thần kinh

3.2.5. Điều trị hạ thân nhiệt (nếu có)

• Làm ấm chủ động:
  • Chăn ấm, đệm làm ấm
  • Truyền dịch ấm (39°C)
• Mục tiêu: Tăng thân nhiệt 0.5-1°C/giờ cho đến khi đạt 35°C

3.2.6. Điều trị biến chứng

• Viêm phổi: Kháng sinh empiric phổ rộng (ví dụ: Ceftriaxone + Azithromycin)
• ARDS: Thở máy chiến lược bảo vệ phổi, xem xét prone position
• Suy thận cấp: Lọc máu nếu cần

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Dấu hiệu sinh tồn: Liên tục trong 24-48 giờ đầu
• SpO2, EtCO2 (nếu thở máy): Liên tục
• Khí máu động mạch: Mỗi 4-6 giờ trong ngày đầu, sau đó điều chỉnh theo tình trạng
• Điện giải đồ: Mỗi 6-12 giờ
• X-quang ngực: Mỗi 24 giờ hoặc khi có thay đổi lâm sàng
• Theo dõi chức năng thần kinh: GCS, đồng tử mỗi 1-2 giờ

4. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào thời gian ngâm nước, nhiệt độ nước, và thời gian thiếu oxy
• Yếu tố tiên lượng xấu: Ngừng tim kéo dài, thời gian CPR > 25 phút, GCS thấp kéo dài
• Hồi phục hoàn toàn có thể xảy ra nếu được cứu hộ và hồi sức kịp thời

5. Phòng ngừa

• Giáo dục cộng đồng về an toàn dưới nước
• Học bơi từ nhỏ
• Giám sát chặt chẽ trẻ em khi ở gần nước
• Không sử dụng rượu bia khi bơi lội hoặc tham gia các hoạt động dưới nước
• Trang bị áo phao khi đi thuyền

6. Lược đồ chẩn đoán và điều trị

Lược đồ này minh họa quy trình chẩn đoán và điều trị bệnh nhân đuối nước, bao gồm:

1. Đánh giá ban đầu và phân loại mức độ nặng
2. Các biện pháp hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn
3. Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cần thiết
4. Đánh giá và điều trị biến chứng
5. Theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị
6. Quy trình cai thở máy và phục hồi chức năng
7. Giáo dục phòng ngừa và theo dõi dài hạn

7. Tài liệu tham khảo

1. Szpilman D, et al. Drowning. N Engl J Med. 2012;366(22):2102-2110.
2. Topjian AA, et al. Pediatric Post–Cardiac Arrest Care: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019;140(6):e194-e233.
3. Schmidt AC, et al. Drowning. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(4):779-800.
4. Idris AH, et al. 2015 Revised Utstein-Style Recommended Guidelines for Uniform Reporting of Data From Drowning-Related Resuscitation: An ILCOR Advisory Statement. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10(7):e000024.
5. Venema AM, et al. Management of pulmonary aspiration. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;24(3):353-358.
6. Modell JH. Drowning. N Engl J Med. 1993;328(4):253-256.
7. Orlowski JP, Szpilman D. Drowning. Rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr Clin North Am. 2001;48(3):627-646.
8. Bierens JJ, et al. Resuscitation and emergency care in drowning: a scoping review. Resuscitation. 2021;162:205-217.