Trang chủPhác đồ Chẩn đoán và Điều trị

Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh não gan

0

Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh não gan (Diagnosis and treatment protocol for hepatic encephalopathy, HE)

Ths.Bs Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Bệnh não gan (Hepatic Encephalopathy – HE) là một hội chứng rối loạn chức năng não do rối loạn chuyển hóa trên nền bệnh gan và/hoặc shunt cửa-chủ. Biểu hiện bằng một phổ rối loạn thần kinh-tâm thần từ nhẹ đến nặng, có thể hồi phục, bao gồm rối loạn nhận thức, hành vi, vận động và ý thức.

1.2. Dịch tễ học

  1. Tỷ lệ mắc:
    • Toàn cầu: 30-45% bệnh nhân xơ gan mất bù
    • Khu vực: Châu Á-Thái Bình Dương 25-35%
    • Quốc gia: Việt Nam 30-40% bệnh nhân xơ gan nhập viện
    • Nhóm đối tượng đặc biệt: 10-15% bệnh nhân TIPS; 5-10% sau cắt gan; 25-30% bệnh nhân ghép gan
  2. Phân bố:
    • Theo tuổi: Tăng theo tuổi, đỉnh ở 50-70 tuổi
    • Theo giới: Không có sự khác biệt đáng kể
    • Theo địa lý: Cao hơn ở các khu vực phát triển do phát hiện sớm
    • Theo thời gian: Tăng theo thời gian mắc xơ gan
  3. Yếu tố nguy cơ:
    • Yếu tố bệnh lý:
      • Xơ gan mất bù (Child-Pugh B/C)
      • Shunt cửa-chủ (tự nhiên hoặc nhân tạo như TIPS)
      • Suy gan cấp
      • Huyết khối tĩnh mạch cửa
    • Yếu tố môi trường:
      • Nhiễm trùng (đặc biệt viêm phúc mạc tự phát)
      • Thuốc an thần, thuốc ngủ
      • Rối loạn điện giải (hạ natri, hạ kali)
    • Yếu tố lối sống:
      • Sử dụng rượu
      • Táo bón
      • Chế độ ăn giàu protein không phù hợp
    • Yếu tố di truyền:
      • Đa hình gen glutaminase (GLS)
      • Đa hình gen chuyển vận GABA
      • Đột biến enzym chu trình ure

1.3. Sinh lý bệnh

1.3.1. Cơ chế bệnh sinh cơ bản

  1. Tăng nồng độ amoniac:
    • Suy chức năng gan làm giảm khả năng chuyển hóa amoniac thành ure
    • Shunt cửa-chủ làm amoniac từ ruột trực tiếp vào tuần hoàn hệ thống, bỏ qua gan
    • Amoniac tăng cao gây ảnh hưởng đến hàng rào máu não, vào não và phát sinh độc tính
  2. Thay đổi chuyển hóa tế bào thần kinh đệm (tế bào hình sao):
    • Amoniac được chuyển hóa thành glutamin trong tế bào hình sao
    • Glutamin tăng cao gây phù tế bào, rối loạn chức năng ty thể
    • Phù não nhẹ và rối loạn truyền dẫn thần kinh
  3. Rối loạn cân bằng chất dẫn truyền thần kinh:
    • Tăng hoạt GABA (gamma-aminobutyric acid) ức chế
    • Giảm hoạt glutamate kích thích
    • Thay đổi cân bằng serotonin, dopamine, norepinephrine
  4. Viêm hệ thống:
    • Tăng cytokine viêm (IL-1, IL-6, TNF-α)
    • Tăng tính thấm ruột và nội độc tố
    • Hoạt hóa tế bào vi thần kinh đệm (microglia)
  5. Vai trò hệ vi sinh vật đường ruột:
    • Rối loạn hệ vi sinh vật (dysbiosis)
    • Tăng vi khuẩn tạo amoniac
    • Giảm vi khuẩn chuyển hóa amoniac

1.3.2. Lược đồ cơ chế sinh lý bệnh

Cơ chế sinh lý bệnh não gan

1.3.3. Vai trò các yếu tố bệnh sinh

  1. Yếu tố nguyên phát:
    • Cơ chế tác động:
      • Amoniac gây phù tế bào hình sao và rối loạn chức năng
      • Amoniac ảnh hưởng đến chuyển hóa năng lượng ty thể
      • Rối loạn vận chuyển glutamate giữa các synap thần kinh
      • Tăng tính thấm hàng rào máu não
    • Hậu quả trực tiếp:
      • Rối loạn chức năng synap thần kinh
      • Giảm sử dụng glucose não
      • Thay đổi dòng máu não
      • Thay đổi mạng lưới chức năng não (functional connectivity)
    • Yếu tố làm nặng:
      • Nhiễm trùng/viêm hệ thống
      • Hạ natri máu
      • Hạ kali máu
      • Nhiễm kiềm chuyển hóa
      • Thuốc an thần/thuốc ngủ
  2. Yếu tố thứ phát:
    • Đáp ứng của cơ thể:
      • Tăng glutamin trong tế bào hình sao
      • Hoạt hóa cytokine viêm não
      • Thay đổi hoạt động hệ manganese trong não
      • Thay đổi tính thấm hàng rào máu não
    • Biến chứng:
      • Phù não
      • Tăng áp lực nội sọ
      • Thiếu máu não cục bộ
      • Co giật
      • Rối loạn nhịp thở
      • Hôn mê
    • Tổn thương thứ phát:
      • Suy hô hấp
      • Viêm phổi hít
      • Tổn thương thần kinh không hồi phục (trong bệnh não gan mạn tính tái diễn)
      • Sa sút trí tuệ gan
  3. Yếu tố bệnh lý nền:
    • Cơ chế ảnh hưởng:
      • Bệnh gan nền (mức độ suy chức năng gan, mức độ shunt)
      • Rối loạn chức năng thận (hội chứng gan-thận)
      • Rối loạn chức năng hô hấp (hội chứng gan-phổi)
      • Rối loạn nội tiết-chuyển hóa (đái tháo đường, rối loạn giáp)
    • Tương tác bệnh lý:
      • Giữa bệnh não gan và bệnh thận mạn: tăng amoniac
      • Giữa bệnh não gan và rối loạn điện giải: nặng hơn
      • Giữa bệnh não gan và nhiễm trùng: vòng xoắn bệnh lý
      • Giữa bệnh não gan và sử dụng thuốc: tăng độc tính thuốc
    • Yếu tố tiên lượng:
      • Mức độ nặng của bệnh gan (điểm Child-Pugh, MELD)
      • Tần suất đợt bệnh não gan
      • Đáp ứng với điều trị nội khoa
      • Mức độ phục hồi chức năng thần kinh sau đợt cấp
      • Khả năng kiểm soát nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

1.4. Phân loại

  1. Phân loại theo nguyên nhân:
    • Loại A: Bệnh não gan trong suy gan cấp
    • Loại B: Bệnh não gan do shunt cửa-chủ mà không có bệnh gan
    • Loại C: Bệnh não gan trong xơ gan
  2. Phân loại theo đặc điểm lâm sàng:
    • Bệnh não gan tối thiểu (MHE): Không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng, chỉ phát hiện qua test tâm thần kinh
    • Bệnh não gan rõ (OHE): Biểu hiện lâm sàng rõ ràng
  3. Phân loại theo diễn biến thời gian:
    • Bệnh não gan kịch phát: Hiếm gặp, thường trong suy gan cấp
    • Bệnh não gan tái diễn: Đợt cấp tái diễn
    • Bệnh não gan mạn tính: Tồn tại dai dẳng, có thể dao động
    • Bệnh não gan dạng khởi phát muộn: Thường sau TIPS hoặc thủ thuật shunt cửa-chủ
  4. Phân loại theo mức độ nặng (Tiêu chuẩn West Haven):
    • Độ 0 (MHE): Không có triệu chứng lâm sàng, chỉ phát hiện qua test
    • Độ I: Thay đổi tâm thần nhẹ, rối loạn nhịp ngày đêm, giảm tập trung, lo âu
    • Độ II: Ngủ gà, thờ ơ, mất định hướng thời gian, thay đổi cá tính, hành vi không phù hợp
    • Độ III: Lú lẫn nặng, ngủ gà nhiều nhưng vẫn đánh thức được, mất định hướng không gian
    • Độ IV: Hôn mê, không đáp ứng với kích thích đau
  5. Phân loại theo thang điểm ISHEN (International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism):
    • Không rõ (Covert HE): Bao gồm MHE và độ I West Haven
    • Rõ (Overt HE): Bao gồm độ II-IV West Haven

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

  1. Triệu chứng cơ năng:
    • Triệu chứng sớm:
      • Thay đổi giấc ngủ (mất ngủ, ngủ ngày thức đêm)
      • Giảm tập trung, chú ý
      • Thay đổi tâm trạng (cáu gắt, lo âu)
      • Giảm phối hợp vận động tinh
      • Giảm khả năng tính toán đơn giản
    • Triệu chứng chính:
      • Rối loạn ý thức (từ ngủ gà đến hôn mê)
      • Rối loạn định hướng (thời gian, không gian, bản thân)
      • Hành vi bất thường (kích động, gây hấn, hoang tưởng)
      • Vận động bất thường (run tay, run vỗ, co cứng)
      • Rối loạn ngôn ngữ (nói chậm, lẫn lộn, khó nói)
    • Triệu chứng đi kèm:
      • Buồn nôn, nôn
      • Đau đầu
      • Chóng mặt
      • Hôi miệng đặc trưng (mùi gan – fetor hepaticus)
      • Các triệu chứng của bệnh gan nền (vàng da, cổ trướng, phù)
  2. Triệu chứng thực thể:
    • Dấu hiệu chẩn đoán:
      • Run vỗ (asterixis): dấu hiệu đặc trưng, đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân giơ tay, duỗi cổ tay
      • Dấu hiệu thần kinh tháp: tăng phản xạ gân xương, Babinski dương tính
      • Dấu hiệu ngoại tháp: cứng đờ, run, giảm biểu cảm khuôn mặt
      • Rối loạn đồng tử: phản xạ đồng tử chậm ở giai đoạn muộn
      • Mùi gan (fetor hepaticus): mùi ngọt, mốc đặc trưng
    • Dấu hiệu mức độ:
      • Mức độ tỉnh táo (theo thang Glasgow)
      • Khả năng giao tiếp (ngôn ngữ, thực hiện mệnh lệnh)
      • Dấu hiệu kích thích thần kinh (co giật)
      • Thay đổi nhịp thở (Cheyne-Stokes)
      • Thay đổi đồng tử và phản xạ ánh sáng
    • Dấu hiệu biến chứng:
      • Tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn vọt, phù gai thị
      • Suy hô hấp: thở nhanh nông, tím tái
      • Viêm phổi hít: ran ẩm, sốt
      • Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh, rối loạn nhịp
      • Loét do tỳ đè: ở bệnh nhân hôn mê kéo dài
  3. Diễn biến lâm sàng:
    • Giai đoạn sớm:
      • Thay đổi hành vi, tâm tính nhẹ
      • Giảm khả năng tập trung, rối loạn giấc ngủ
      • Bắt đầu xuất hiện run vỗ nhẹ
      • Có thể dao động trong ngày, thường nặng hơn về đêm
    • Giai đoạn toàn phát:
      • Ngủ gà tăng dần
      • Mất định hướng rõ
      • Run vỗ rõ
      • Dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện
      • Có thể có hành vi kích động hoặc ngược lại, ức chế
    • Giai đoạn muộn:
      • Hôn mê
      • Mất các phản xạ bảo vệ
      • Rối loạn hô hấp
      • Rối loạn thân nhiệt
      • Rối loạn huyết động

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

  1. Xét nghiệm đánh giá chức năng gan:
    • Tăng bilirubin (chủ yếu bilirubin trực tiếp)
    • Giảm albumin máu
    • Kéo dài thời gian prothrombin (PT) và INR
    • Tăng enzym gan (AST, ALT, nhưng thường <300 U/L)
    • Tỷ lệ AST/ALT thường >1
  2. Xét nghiệm đánh giá bệnh não gan:
    • Tăng amoniac máu (thường >60 μmol/L)
    • Rối loạn điện giải:
      • Hạ natri máu (<135 mmol/L)
      • Hạ kali máu (<3.5 mmol/L)
      • Rối loạn canxi, magie, phospho
    • Rối loạn toan-kiềm (thường nhiễm kiềm hô hấp hoặc nhiễm toan chuyển hóa)
    • Tăng cytokine viêm (IL-6, TNF-α)
    • Tăng manganese máu (trong bệnh não gan mạn)
  3. Xét nghiệm xác định yếu tố thúc đẩy:
    • Công thức máu: tăng bạch cầu (nhiễm trùng), giảm hồng cầu (xuất huyết)
    • Đường máu: hạ đường huyết (biến chứng bệnh gan nặng)
    • Ure, creatinin: tăng (suy thận, xuất huyết tiêu hóa)
    • CRP, procalcitonin: tăng (nhiễm trùng)
    • Cấy máu: xác định nhiễm khuẩn huyết
    • Cấy nước tiểu: xác định nhiễm trùng tiết niệu
    • Xét nghiệm dịch cổ trướng: viêm phúc mạc tự phát (bạch cầu >250/mm³)
  4. Xét nghiệm loại trừ nguyên nhân khác:
    • Sàng lọc thuốc, độc chất trong máu và nước tiểu
    • Glucose, natri, canxi (rối loạn chuyển hóa)
    • Chức năng tuyến giáp (rối loạn tuyến giáp)
    • Sàng lọc bệnh Wernicke (thiamin, albumin, MCV)

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

  1. Chẩn đoán hình ảnh não:
    • CT sọ não:
      • Loại trừ xuất huyết não, tổn thương chiếm chỗ
      • Phù não (trong bệnh não gan cấp tính nặng)
      • Teo não (trong bệnh não gan mạn tính tái diễn)
      • Tăng tín hiệu vùng đồi thị (tăng manganese)
    • MRI não:
      • Tăng tín hiệu T1 ở hạch nền (do tích tụ manganese)
      • Phù não (tăng tín hiệu T2/FLAIR ở vỏ não)
      • Tổn thương trắng não do thiếu máu mạn
      • Tăng tín hiệu khuếch tán (DWI) trong bệnh não gan cấp
    • MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy):
      • Tăng glutamin/glutamate trong não
      • Giảm myo-inositol và choline
      • Biến đổi tỷ lệ N-acetylaspartate/creatine
  2. Chẩn đoán hình ảnh đánh giá bệnh gan:
    • Siêu âm bụng:
      • Đánh giá nhu mô gan, lách to
      • Phát hiện cổ trướng
      • Đánh giá huyết khối tĩnh mạch cửa
      • Đánh giá tuần hoàn bàng hệ
    • CT bụng có cản quang:
      • Đánh giá chi tiết cấu trúc gan, lách
      • Phát hiện shunt tự nhiên hoặc nhân tạo (TIPS)
      • Đánh giá tổn thương khu trú trong gan (HCC)
      • Đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày
    • MRI gan mật:
      • Đánh giá chi tiết nhu mô gan
      • Phát hiện tổn thương gan khu trú sớm
      • Đánh giá huyết khối tĩnh mạch cửa
      • Đánh giá shunt cửa-chủ
  3. Các kỹ thuật hình ảnh đặc biệt:
    • PET-CT não:
      • Giảm chuyển hóa glucose ở vỏ não
      • Tăng hoạt vùng đồi thị
      • Thay đổi chức năng mạng lưới não
    • MRI chức năng(fMRI):
      • Thay đổi kết nối chức năng (functional connectivity)
      • Giảm hoạt động lưới chú ý (attention network)
      • Thay đổi hoạt động vùng mặc định (default mode network)
    • Doppler xuyên sọ:
      • Đánh giá dòng chảy não
      • Phát hiện tăng áp lực nội sọ
      • Theo dõi điều trị

2.2.3. Xét nghiệm đặc biệt

  1. Test tâm thần kinh:
    • Test kết nối số (Number Connection Test – NCT):
      • NCT-A: Nối số từ 1-25 theo thứ tự tăng dần, đánh giá thời gian
      • NCT-B: Nối số và chữ cái luân phiên (1-A-2-B…), đánh giá thời gian
    • Test vẽ đường (Line Tracing Test):
      • Vẽ đường trong một đường hầm được định sẵn
      • Đánh giá thời gian và số lỗi
    • Test điểm chấm (Serial Dotting Test):
      • Đặt dấu chấm vào trung tâm các vòng tròn
      • Đánh giá thời gian hoàn thành
    • Test Stroop:
      • Đánh giá khả năng ức chế nhận thức
      • Phát hiện rối loạn chú ý và xử lý thông tin
    • Bộ test PHES (Psychometric Hepatic Encephalopathy Score):
      • Bao gồm 5 test: NCT-A, NCT-B, Line Tracing Test, Serial Dotting Test, Digit Symbol Test
      • Điểm <-4 gợi ý bệnh não gan tối thiểu
  2. Điện não đồ (EEG):
    • Nhịp nền chậm (sóng theta 4-7 Hz)
    • Sóng delta (1-3 Hz) trong bệnh não gan nặng
    • Sóng tam giác (triphasic waves): đặc trưng nhưng không đặc hiệu
    • Giảm biên độ sóng alpha
  3. Điện não đồ định lượng (qEEG):
    • Tỷ lệ theta/alpha tăng
    • Chỉ số nhịp trung bình (mean dominant frequency) giảm
    • Biến thiên nhịp (spectral edge frequency) giảm
    • Functional connectivity giảm
  4. Các test đánh giá chức năng gan và shunt:
    • ICG clearance test (Indocyanine Green)
    • 13C-methacetin breath test
    • LiMAx test (Maximum liver function capacity)
    • Đo áp lực tĩnh mạch gan gắn nêm (HVPG)
    • Đo shunt rate (phân suất shunt) bằng vi cầu albumin
  5. Các xét nghiệm mới:
    • Glutamine/creatinine nước tiểu: tăng trong bệnh não gan
    • 3-nitro-tyrosine máu: marker stress oxy hóa
    • Cytokine trong dịch não tủy: IL-6, IL-1β tăng
    • MicroRNA trong máu: miR-146a, miR-339 thay đổi
    • Metagenomic phân: thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

  1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh não gan rõ (Overt HE):
    • Bằng chứng bệnh gan và/hoặc shunt cửa-chủ
    • Rối loạn ý thức, nhận thức và/hoặc vận động
    • Loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn thần kinh
    • Đáp ứng với điều trị giảm amoniac
  2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh não gan tối thiểu (MHE):
    • Bằng chứng bệnh gan và/hoặc shunt cửa-chủ
    • Không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng của bệnh não gan
    • Bất thường trên ít nhất 2 test thần kinh tâm lý hoặc 1 test và EEG bất thường
    • Loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn thần kinh
  3. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng (theo West Haven):
    • Độ I:
      • Rối loạn nhận thức nhẹ
      • Giảm chú ý
      • Giảm khả năng tính toán
      • Thay đổi nhịp ngày đêm
      • Lo âu, cáu kỉnh
    • Độ II:
      • Ngủ gà
      • Mất định hướng thời gian
      • Thay đổi cá tính
      • Hành vi không phù hợp
      • Run vỗ nhẹ
    • Độ III:
      • Lú lẫn rõ
      • Mất định hướng không gian, thời gian
      • Ngủ nhiều nhưng đánh thức được
      • Kích động hoặc ngược lại, giảm vận động
      • Run vỗ rõ
    • Độ IV:
      • Hôn mê
      • Không đáp ứng với kích thích đau
      • Mất phản xạ gân xương
      • Rối loạn nhịp thở
  1. Tiêu chuẩn đánh giá bệnh não gan tái diễn:
    • Ít nhất 2 đợt bệnh não gan trong 6 tháng
    • Đợt bệnh hiện tại và trước không do nguyên nhân rõ ràng ngoài gan
    • Bằng chứng bệnh gan tiến triển
  2. Tiêu chuẩn đánh giá bệnh não gan không đáp ứng:
    • Không cải thiện mức độ ý thức sau 48-72 giờ điều trị đầy đủ
    • Không loại trừ được yếu tố thúc đẩy
    • Tiến triển từ độ I-II lên độ III-IV dù đã điều trị

2.4. Chẩn đoán phân biệt

  1. Chẩn đoán phân biệt bệnh não gan với các rối loạn thần kinh khác:
Tình trạng Đặc điểm chính Xét nghiệm chính Phân biệt với bệnh não gan
Ngộ độc thuốc/rượu Tiền sử sử dụng, đồng tử thay đổi Độc chất (+), không tăng amoniac Test độc chất (+), đáp ứng với thuốc đối kháng
Hạ đường huyết Khởi phát nhanh, vã mồ hôi Glucose <3.9 mmol/L Đáp ứng nhanh với glucose, không run vỗ
Nhiễm khuẩn thần kinh Sốt, cứng gáy, co giật Dịch não tủy bất thường Không đáp ứng với lactulose, dịch não tủy viêm
Xuất huyết não Đau đầu dữ dội, dấu hiệu thần kinh khu trú CT/MRI: tổn thương xuất huyết Khởi phát đột ngột, không đáp ứng lactulose
Bệnh não Wernicke Liệt vận nhãn, rối loạn tiểu não, lú lẫn Thiamin thấp, MCV tăng Dấu hiệu thần kinh khu trú, đáp ứng với thiamin
Rối loạn tâm thần Hoang tưởng, ảo giác, không run vỗ Các test thần kinh bình thường Không tăng amoniac, tiền sử tâm thần
Bệnh não tăng ure máu Lịch sử bệnh thận, co giật Ure, creatinin tăng cao Không run vỗ, không đáp ứng lactulose
Thiếu oxy não Tiền sử ngừng tim/hô hấp SpO2 thấp, ABG bất thường Không đáp ứng lactulose, tiền sử thiếu oxy
  1. Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân bệnh não gan:
Nguyên nhân Đặc điểm lâm sàng Cận lâm sàng đặc trưng Đặc điểm bệnh não gan
Bệnh não gan do xơ gan Tiến triển từ từ, dấu hiệu xơ gan Child-Pugh B/C, MELD >15 Thường tái diễn, đáp ứng lactulose
Bệnh não gan do TIPS Xuất hiện sau thủ thuật Doppler: TIPS thông Khởi phát sớm sau thủ thuật, cần điều chỉnh shunt
Bệnh não gan do suy gan cấp Tiến triển nhanh, vàng da Bilirubin tăng cao, PT kéo dài Tiến triển nhanh đến hôn mê, phù não
Bệnh não gan do shunt bẩm sinh Tuổi trẻ, không có bệnh gan Tăng amoniac, shunt trên CT Có thể cải thiện sau phẫu thuật đóng shunt
Bệnh não gan sau xuất huyết Tiền sử nôn ra máu Hb giảm, BUN tăng Đáp ứng truyền máu và lactulose
Bệnh não gan do nhiễm trùng Sốt, tăng bạch cầu CRP/PCT tăng, cấy (+) Đáp ứng kháng sinh và lactulose
Bệnh não gan do thuốc Tiền sử dùng thuốc Không thay đổi gan đặc biệt Cải thiện sau ngưng thuốc

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

  1. Xác định và điều trị các yếu tố thúc đẩy
  2. Giảm sản xuất và hấp thu amoniac từ ruột
  3. Tăng cường thải trừ amoniac
  4. Điều trị hỗ trợ và bảo vệ chức năng não
  5. Phòng ngừa và điều trị các biến chứng
  6. Điều trị bệnh gan nền
  7. Xem xét ghép gan ở bệnh nhân phù hợp
  8. Phòng ngừa tái phát

3.2. Lược đồ chẩn đoán và điều trị

Lược đồ chẩn đoán và điều trị bệnh não gan

3.3. Điều trị cụ thể

3.3.1. Điều trị các yếu tố thúc đẩy

  1. Nhiễm trùng:
    • Viêm phúc mạc tự phát:
      • Ceftriaxone 1-2 g/ngày IV × 5-7 ngày
      • Ciprofloxacin 400 mg IV mỗi 12 giờ × 5-7 ngày
      • Albumin 1,5 g/kg ngày 1 và 1 g/kg ngày 3
    • Nhiễm khuẩn tiết niệu:
      • Ciprofloxacin 500 mg mỗi 12 giờ × 7 ngày
      • Hoặc theo kháng sinh đồ
    • Viêm phổi:
      • Ceftriaxone 1-2 g/ngày + Azithromycin 500 mg/ngày × 7-10 ngày
      • Piperacillin-Tazobactam 4,5 g mỗi 6-8 giờ (nếu viêm phổi nặng)
    • Nhiễm khuẩn huyết:
      • Piperacillin-Tazobactam 4,5 g mỗi 6 giờ + Vancomycin 15-20 mg/kg mỗi 8-12 giờ
      • Meropenem 1 g mỗi 8 giờ nếu nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc
      • Điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ
  2. Xuất huyết tiêu hóa:
    • Resuscitation:
      • Bồi phụ thể tích: dung dịch tinh thể, albumin 5%
      • Truyền hồng cầu: mục tiêu duy trì Hb ≥70 g/L (80 g/L nếu bệnh tim mạch)
    • Kiểm soát chảy máu:
      • Terlipressin 1-2 mg IV mỗi 4-6 giờ × 2-5 ngày
      • Octreotide 50 μg bolus, sau đó 50 μg/giờ × 2-5 ngày
      • Nội soi thực quản-dạ dày cấp cứu (trong vòng 12 giờ)
      • Thắt vòng hoặc tiêm xơ giãn tĩnh mạch
    • Dự phòng nhiễm trùng:
      • Ceftriaxone 1 g/ngày × 5-7 ngày
  3. Rối loạn điện giải:
    • Hạ natri máu:
      • Hạn chế dịch (1-1,5 L/ngày) nếu Na⁺ <125 mmol/L
      • Truyền NaCl 3% (1-2 mL/kg/giờ) nếu Na⁺ <120 mmol/L với triệu chứng thần kinh
      • Tốc độ điều chỉnh: không quá 8-10 mmol/L/24 giờ
    • Hạ kali máu:
      • KCl truyền tĩnh mạch: 10-20 mEq/L dịch truyền
      • Tốc độ điều chỉnh: không quá 10 mEq/giờ
      • Mục tiêu K⁺ >4.0 mmol/L
    • Hạ phospho máu:
      • Natri hoặc kali phosphate: 0,08-0,16 mmol/kg IV trong 4-6 giờ
      • Mục tiêu PO₄³⁻ >0,8 mmol/L
    • Hạ magie máu:
      • Magie sulfate 1-2 g IV trong 30 phút, sau đó 1 g mỗi 6 giờ
      • Mục tiêu Mg²⁺ >0,7 mmol/L
  4. Thuốc an thần/thuốc ngủ:
    • Ngưng tất cả thuốc an thần, thuốc ngủ và opioid không cần thiết
    • Trong trường hợp cần:
      • Lorazepam liều thấp (0,5-1 mg) thay vì benzodiazepine tác dụng kéo dài
      • Haloperidol liều thấp (0,5-2 mg) cho kích động (tránh ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim)
      • Propofol cho bệnh nhân thở máy (2-4 mg/kg/giờ, điều chỉnh theo mức độ an thần)
  5. Rối loạn chuyển hóa:
    • Hạ đường huyết:
      • Glucose 50% 50 mL IV bolus, sau đó dung dịch glucose 10%
      • Theo dõi đường huyết mỗi giờ đến khi ổn định
    • Nhiễm toan chuyển hóa:
      • Natri bicarbonate 1-2 mEq/kg nếu pH <7,2 hoặc HCO₃⁻ <15 mmol/L
      • Điều trị nguyên nhân gây toan (suy thận, sepsis)
    • Rối loạn đông máu:
      • Vitamin K 10 mg IV hàng ngày × 3 ngày
      • Plasma tươi đông lạnh nếu có chảy máu hoặc INR >3
      • Phức hợp prothrombin cô đặc: 25-50 IU/kg nếu chảy máu nặng

3.3.2. Giảm sản xuất và hấp thu amoniac

  1. Thuốc nhuận tràng không hấp thu:
    • Lactulose:
      • Liều ban đầu: 25-30 mL mỗi 1-2 giờ đến khi đi ngoài
      • Liều duy trì: 15-30 mL mỗi 6-8 giờ, điều chỉnh để đạt 2-3 lần đi ngoài/ngày
      • Thụt lactulose: 300 mL lactulose + 700 mL nước, giữ 30-60 phút, mỗi 4-6 giờ nếu không thể uống
    • Lactitol (thay thế lactulose):
      • Liều ban đầu: 0,5-0,7 g/kg, sau đó 0,3-0,5 g/kg mỗi 8 giờ
      • Có thể dung nạp tốt hơn lactulose, ít gây đầy hơi
  2. Kháng sinh đường ruột:
    • Rifaximin:
      • Liều: 550 mg mỗi 12 giờ (uống)
      • Không hấp thu, tác dụng rộng, ít kháng thuốc
      • Hiệu quả cao khi phối hợp với lactulose
    • Neomycin (ít dùng hiện nay):
      • Liều: 1-2 g mỗi 6 giờ (uống), không quá 7 ngày
      • Hạn chế do độc tính thận và tai
    • Metronidazole (ít dùng hiện nay):
      • Liều: 250 mg mỗi 8 giờ (uống), không quá 7 ngày
      • Hạn chế do độc tính thần kinh ngoại biên
  3. L-Ornithine L-Aspartate (LOLA):
    • Liều tiêm tĩnh mạch: 20-30 g/ngày pha trong dung dịch glucose 5% truyền trong 8-24 giờ
    • Liều uống: 6-9 g/ngày chia 3 lần
    • Cơ chế: tăng cường chuyển hóa amoniac trong gan và cơ
  4. Benzoate và phenylacetate:
    • Natri benzoate: 5 g mỗi 12 giờ (uống)
    • Natri phenylbutyrate: 5 g mỗi 12 giờ (uống)
    • Glycerol phenylbutyrate: 5-12 mL/ngày chia 2-3 lần (uống)
    • Thường dùng trong rối loạn chu trình ure bẩm sinh và một số trường hợp bệnh não gan không đáp ứng
  5. Probiotics:
    • VSL#3: 1 gói (450 tỷ vi khuẩn) 1-2 lần/ngày
    • Các chế phẩm chứa Lactobacillus và Bifidobacterium: 1-2 viên/ngày
    • Cơ chế: thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột, giảm vi khuẩn tạo amoniac
  6. Thụt tháo ruột:
    • Thụt tháo toàn bộ ruột (Polyethylene glycol): 4 L đường miệng hoặc qua sonde dạ dày
    • Thụt tháo đại tràng (Fleet enema): 1-2 lần/ngày
    • Chỉ định: bệnh não gan nặng không đáp ứng lactulose đường uống hoặc táo bón nặng

3.3.3. Điều trị hỗ trợ và biến chứng

  1. Hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn:
    • Bảo vệ đường thở: đặt nội khí quản nếu GCS <8 hoặc không bảo vệ được đường thở
    • Thở máy: đảm bảo PaCO₂ 35-40 mmHg (tránh hạ PaCO₂ làm co mạch não)
    • Huyết động:
      • Duy trì huyết áp trung bình ≥65 mmHg (≥75 mmHg nếu có tăng áp lực nội sọ)
      • Norepinephrine (0,05-0,5 μg/kg/phút) là thuốc vận mạch ưu tiên
      • Terlipressin (1-2 mg mỗi 4-6 giờ) nếu có hội chứng gan-thận đi kèm
  2. Kiểm soát tăng áp lực nội sọ (trong bệnh não gan cấp tính):
    • Đặt catheter đo áp lực nội sọ nếu độ III-IV không đáp ứng
    • Nâng đầu 30°
    • Tránh kích thích không cần thiết
    • Mannitol 20%: 0,5-1 g/kg IV bolus mỗi 4-6 giờ (duy trì áp lực thẩm thấu <320 mOsm/L)
    • Natri ưu trương 3%: 1-2 mL/kg/giờ (duy trì Na⁺ 145-155 mmol/L)
    • Propofol: 2-4 mg/kg/giờ để ức chế chuyển hóa não
    • Hạ thân nhiệt điều trị (32-34°C) khi các biện pháp khác thất bại
    • Hạ PaCO₂ tạm thời (25-30 mmHg) trong cấp cứu
  3. Dinh dưỡng:
    • Nhu cầu năng lượng: 25-35 kcal/kg/ngày
    • Protein:
      • Bệnh não gan độ I-II: 1,2-1,5 g/kg/ngày
      • Bệnh não gan độ III-IV cấp tính: 0,5 g/kg/ngày, tăng dần đến 1,0-1,2 g/kg/ngày
      • Ưu tiên protein thực vật và BCAA (Branched-Chain Amino Acids)
    • Đường tiêu hóa:
      • Nuôi ăn qua ống thông mũi-dạ dày nếu bệnh nhân không ăn được sau 48-72 giờ
      • Công thức BCAA-enriched nếu không dung nạp protein thông thường
    • Tĩnh mạch:
      • TPN (Total Parenteral Nutrition) nếu không thể nuôi ăn đường tiêu hóa
      • Dung dịch acid amin có BCAA 45-50%
  4. Phòng ngừa và điều trị co giật:
    • Levetiracetam: 500-1000 mg mỗi 12 giờ IV/uống
    • Phenytoin: liều tấn công 15-20 mg/kg IV, sau đó 5 mg/kg/ngày
    • Valproate (tránh ở bệnh gan nặng): 20 mg/kg IV, sau đó 1-2 mg/kg/giờ
    • EEG liên tục nếu nghi ngờ co giật không có dấu hiệu lâm sàng (nonconvulsive seizures)
  5. Thay thế chức năng gan ngoài cơ thể:
    • MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System):
      • Chỉ định: bệnh não gan độ III-IV không đáp ứng điều trị nội khoa, bilirubin >340 μmol/L
      • Liều điều trị: 6-8 giờ/ngày, 3-5 ngày liên tiếp
    • Prometheus:
      • Chỉ định: tương tự MARS
      • Liều điều trị: 6-8 giờ/ngày, 3-5 ngày liên tiếp
    • Lọc máu liên tục (CRRT):
      • Chỉ định: bệnh não gan kết hợp suy thận
      • Tốc độ: 25-35 mL/kg/giờ
  6. Kiểm soát các biến chứng:
    • Nhiễm khuẩn phổi:
      • Vật lý trị liệu hô hấp
      • Thay đổi tư thế mỗi 2 giờ
      • Hút đờm theo nhu cầu
    • Loét tỳ đè:
      • Đệm chống loét
      • Thay đổi tư thế mỗi 2 giờ
      • Chăm sóc da
    • Huyết khối tĩnh mạch sâu:
      • Vớ áp lực
      • Heparin trọng lượng phân tử thấp: Enoxaparin 40 mg/ngày SC (điều chỉnh theo chức năng thận và tiểu cầu)
      • Thiết bị nén ngắt quãng

3.3.4. Điều trị bệnh gan nền

  1. Xơ gan do virus viêm gan:
    • Viêm gan B:
      • Entecavir: 0,5 mg/ngày (1 mg/ngày nếu kháng lamivudine)
      • Tenofovir disoproxil fumarate: 300 mg/ngày
      • Tenofovir alafenamide: 25 mg/ngày (ưu tiên khi có bệnh thận hoặc xương)
    • Viêm gan C:
      • Sofosbuvir/Velpatasvir: 400/100 mg/ngày × 12 tuần (Child A/B)
      • Glecaprevir/Pibrentasvir: 300/120 mg/ngày × 12 tuần (Child A)
      • Xem xét điều trị sau khi kiểm soát bệnh não gan
  2. Bệnh gan do rượu:
    • Kiêng rượu hoàn toàn
    • Dinh dưỡng tích cực
    • Prednisolone: 40 mg/ngày trong 28 ngày, sau đó giảm liều (nếu DF >32, không có nhiễm trùng, không có xuất huyết tiêu hóa)
    • Baclofen: 5-10 mg × 3 lần/ngày (hỗ trợ cai rượu)
  3. Xơ gan do NAFLD/MASH:
    • Kiểm soát cân nặng: giảm 7-10% trọng lượng cơ thể
    • Kiểm soát đái tháo đường: metformin, GLP-1 RA
    • Vitamin E: 800 IU/ngày (không có đái tháo đường)
  4. Bệnh gan tự miễn:
    • Prednisolone: 20-30 mg/ngày, giảm liều dần
    • Azathioprine: 50-150 mg/ngày (tránh ở bệnh nhân bệnh não gan nặng do suy tủy)
    • Budesonide: 9 mg/ngày (nếu không có xơ gan mất bù)

3.3.5. Xem xét ghép gan

  1. Chỉ định ghép gan khẩn cấp:
    • Bệnh não gan độ III-IV trong suy gan cấp
    • Bệnh não gan mạn tính tái diễn không kiểm soát được
    • Bệnh não gan kết hợp hội chứng gan-thận
  1. Đánh giá trước ghép gan:
  • Xét nghiệm cơ bản:
    • Đánh giá chức năng gan toàn diện
    • Xét nghiệm miễn dịch, nhóm máu
    • Xét nghiệm vi sinh
    • Tầm soát ung thư (AFP, siêu âm gan)
  • Đánh giá tâm thần kinh:
    • Mức độ hồi phục thần kinh
    • Test tâm thần kinh
    • Khả năng tuân thủ điều trị
  • Đánh giá chức năng tim, phổi, thận:
    • Siêu âm tim, ECG, chức năng hô hấp
    • Đánh giá hội chứng gan-phổi
    • Đánh giá hội chứng gan-thận
  1. Chống chỉ định ghép gan:
    • Nhiễm trùng hệ thống không kiểm soát
    • Suy đa tạng không hồi phục
    • Bệnh não không hồi phục (lâm sàng và EEG)
    • Bệnh tim phổi nặng không thể phẫu thuật
    • Lạm dụng rượu hiện tại (cần thời gian kiêng rượu ≥6 tháng)

3.4. Theo dõi và đánh giá

  1. Theo dõi trong giai đoạn cấp:
    • Lâm sàng:
      • Mức độ ý thức (GCS) mỗi 1-4 giờ
      • Dấu hiệu sinh tồn mỗi 1-2 giờ
      • Run vỗ và dấu hiệu thần kinh mỗi 4-6 giờ
      • Lượng nước uống/nước tiểu
      • Đáp ứng với điều trị
    • Cận lâm sàng:
      • Amoniac máu mỗi 12-24 giờ
      • Điện giải đồ mỗi 6-12 giờ
      • Công thức máu, chức năng gan, thận mỗi 24 giờ
      • Đường máu mỗi 4-6 giờ
      • Khí máu động mạch khi cần
      • EEG khi cần (nếu nghi ngờ co giật tiềm ẩn)
  2. Đánh giá đáp ứng điều trị:
    • Cải thiện ý thức:
      • Cải thiện GCS ≥2 điểm
      • Giảm độ bệnh não gan theo West Haven
      • Giảm hoặc hết run vỗ
    • Cải thiện sinh hóa:
      • Giảm amoniac máu >20%
      • Cải thiện các xét nghiệm chức năng gan
      • Cân bằng điện giải
    • Cải thiện EEG (nếu có theo dõi):
      • Giảm sóng delta
      • Giảm sóng tam giác
      • Tăng tần số sóng alpha
  3. Tiêu chí thất bại điều trị:
    • Không cải thiện mức độ ý thức sau 48-72 giờ điều trị tối ưu
    • Tiến triển từ độ I-II lên độ III-IV
    • Amoniac máu không giảm hoặc tiếp tục tăng
    • Xuất hiện biến chứng nặng: co giật, phù não, nhiễm trùng nặng
    • Suy đa tạng tiến triển

4. Phòng bệnh

  1. Phòng ngừa tiên phát:
    • Ngăn ngừa bệnh gan:
      • Tiêm vắc-xin viêm gan A, B
      • Hạn chế rượu
      • Kiểm soát cân nặng, chế độ ăn cân đối
      • Phòng ngừa và điều trị đái tháo đường, rối loạn lipid máu
    • Điều trị bệnh gan sớm:
      • Điều trị kháng virus HBV, HCV
      • Cai rượu sớm
      • Điều trị bệnh gan tự miễn, bệnh chuyển hóa
      • Theo dõi định kỳ chức năng gan
  2. Phòng ngừa thứ phát (sau đợt bệnh não gan đầu tiên):
    • Thuốc:
      • Lactulose: 15-30 mL × 2-3 lần/ngày (điều chỉnh để đi 2-3 lần/ngày)
      • Rifaximin: 550 mg × 2 lần/ngày
      • Albumin: 20-40 g/tuần (trong cổ trướng kháng trị, protein dịch cổ trướng thấp)
    • Chế độ ăn:
      • Protein: 1,0-1,2 g/kg/ngày (ưu tiên protein thực vật và sữa)
      • Chia nhỏ bữa ăn (5-6 bữa/ngày)
      • Bữa ăn nhẹ buổi tối có carbohydrate và ít protein
      • Chất xơ: 25-45 g/ngày
    • Phòng ngừa nhiễm trùng:
      • Norfloxacin: 400 mg/ngày (trong tiền sử SBP, protein dịch cổ trướng <15 g/L)
      • Ciprofloxacin: 500 mg/ngày (thay thế norfloxacin)
      • Trimethoprim-Sulfamethoxazole: 160/800 mg/ngày
      • Tiêm vắc-xin phế cầu, cúm
  3. Biện pháp khác:
    • Kiểm soát shunt cửa-chủ:
      • Điều chỉnh TIPS quá rộng
      • Embolization shunt tự nhiên lớn
      • Phẫu thuật thắt shunt (trong trường hợp đặc biệt)
    • Kiểm soát yếu tố sinh lý:
      • Tránh táo bón
      • Đảm bảo ngủ đủ
      • Tránh mất nước
      • Kiểm soát nhiệt độ
    • Giáo dục bệnh nhân và gia đình:
      • Nhận biết dấu hiệu bệnh não gan sớm
      • Tuân thủ điều trị
      • Tránh các thuốc an thần, thuốc ngủ
      • Không lái xe, vận hành máy móc
      • Tái khám định kỳ

5. Tiên lượng và biến chứng

5.1. Yếu tố tiên lượng

  1. Yếu tố tiên lượng tốt:
    • Nguyên nhân xác định và điều trị được
    • Bệnh não gan độ I-II
    • Amoniac <150 μmol/L
    • Bilirubin <85 μmol/L
    • INR <2,0
    • Không có nhiễm trùng
    • Tuổi <60
    • Không có bệnh thận đi kèm
    • Đáp ứng nhanh với điều trị ban đầu
    • Child-Pugh A hoặc B
    • MELD <20
  2. Yếu tố tiên lượng xấu:
    • Bệnh não gan độ III-IV
    • Bệnh não gan tái phát nhiều lần
    • Amoniac >200 μmol/L kéo dài
    • Bilirubin >170 μmol/L
    • Creatinin >133 μmol/L
    • Na⁺ <130 mmol/L
    • INR >2,5
    • Kết hợp hội chứng gan-thận
    • Tuổi >70
    • Nhiễm trùng không kiểm soát
    • Child-Pugh C
    • MELD >30
    • Suy đa tạng
  3. Thang điểm tiên lượng:
    • MELD-Na trong bệnh não gan do xơ gan:
      • <20: tỷ lệ tử vong nội viện 10-15%
      • 20-30: tỷ lệ tử vong nội viện 20-35%

      • 30: tỷ lệ tử vong nội viện 50-65%

    • CLIF-C ACLF trong suy gan cấp trên nền gan mạn có bệnh não gan:
      • ACLF-1: tỷ lệ tử vong 28 ngày 22%
      • ACLF-2: tỷ lệ tử vong 28 ngày 32%
      • ACLF-3: tỷ lệ tử vong 28 ngày 73%
    • Glasgow Coma Scale trong bệnh não gan:
      • 14-15: tỷ lệ tử vong thấp (<10%)
      • 9-13: tỷ lệ tử vong trung bình (15-30%)
      • 3-8: tỷ lệ tử vong cao (40-80%)

5.2. Biến chứng

  1. Biến chứng sớm:
    • Suy hô hấp:
      • Viêm phổi hít
      • Phù phổi
      • Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)
      • Tỷ lệ: 25-40% ở bệnh não gan độ III-IV
    • Tăng áp lực nội sọ:
      • Phù não
      • Thoát vị não
      • Xuất huyết não
      • Tỷ lệ: 25-35% trong suy gan cấp có bệnh não gan
    • Nhiễm trùng:
      • Viêm phổi
      • Nhiễm khuẩn huyết
      • Nhiễm trùng tiết niệu
      • Tỷ lệ: 30-50% ở bệnh não gan nặng
    • Co giật:
      • Co giật toàn thể
      • Co giật cục bộ
      • Co giật tiềm ẩn (non-convulsive)
      • Tỷ lệ: 15-25% ở bệnh não gan độ III-IV
  2. Biến chứng muộn:
    • Di chứng thần kinh:
      • Rối loạn nhận thức kéo dài
      • Rối loạn chức năng vận động tinh
      • Rối loạn hành vi
      • Tỷ lệ: 20-30% ở bệnh nhân sống sót
    • Suy dinh dưỡng:
      • Sarcopenia
      • Rối loạn điện giải kéo dài
      • Suy kiệt
      • Tỷ lệ: 60-80% ở bệnh nhân bệnh não gan tái phát
    • Bệnh não gan mạn tính:
      • Rối loạn nhận thức nhẹ kéo dài
      • Rối loạn giấc ngủ mạn tính
      • Rối loạn vận động ngoại tháp
      • Tỷ lệ: 10-30% ở bệnh nhân bệnh não gan tái phát
    • Giảm chất lượng sống:
      • Mất khả năng làm việc
      • Phụ thuộc vào người chăm sóc
      • Trầm cảm, lo âu
      • Tỷ lệ: 40-60% ở bệnh nhân sống sót sau bệnh não gan nặng
  3. Tỷ lệ tử vong:
    • Bệnh não gan độ I: 10-15%
    • Bệnh não gan độ II: 25-35%
    • Bệnh não gan độ III: 50-65%
    • Bệnh não gan độ IV: 80-90%
    • Bệnh não gan trong suy gan cấp: 70-80% (không ghép gan)
    • Bệnh não gan tái phát trong xơ gan mất bù: 1 năm 40-55%

Tài liệu tham khảo

  1. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology. 2014;60(2):715-735.
  2. Bajaj JS, O’Leary JG, Tandon P, et al. Hepatic Encephalopathy Is Associated With Mortality in Patients With Cirrhosis Independent of Other Extrahepatic Organ Failures. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(4):565-574.
  3. Córdoba J, García-Martinez R, Simón-Talero M. Hyponatremic and hepatic encephalopathies: similarities, differences and coexistence. Metab Brain Dis. 2010;25(1):73-80.
  4. Patidar KR, Thacker LR, Wade JB, et al. Covert hepatic encephalopathy is independently associated with poor survival and increased risk of hospitalization. Am J Gastroenterol. 2014;109(11):1757-1763.
  5. Maharshi S, Sharma BC, Srivastava S, et al. Randomised controlled trial of lactulose versus rifaximin for prophylaxis of hepatic encephalopathy in patients with acute variceal bleed. Gut. 2015;64(8):1341-1342.
  6. Riggio O, Nardelli S, Moscucci F, et al. Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Clin Liver Dis. 2012;16(1):133-146.
  7. Bajaj JS, Heuman DM, Hylemon PB, et al. Altered profile of human gut microbiome is associated with cirrhosis and its complications. J Hepatol. 2014;60(5):940-947.
  8. Rahimi RS, Singal AG, Cuthbert JA, Rockey DC. Lactulose vs polyethylene glycol 3350–electrolyte solution for treatment of overt hepatic encephalopathy: the HELP randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2014;174(11):1727-1733.
  9. Bajaj JS, Kassam Z, Fagan A, et al. Fecal microbiota transplant from a rational stool donor improves hepatic encephalopathy: A randomized clinical trial. Hepatology. 2017;66(6):1727-1738.
  10. Amodio P, Montagnese S, Spinelli G, Schiff S, Mapelli D. Cognitive reserve is a resilience factor for cognitive dysfunction in hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis. 2017;32(4):1287-1293.
  11. Prakash R, Mullen KD. Mechanisms, diagnosis and management of hepatic encephalopathy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7(9):515-525.
  12. American Association for the Study of Liver Diseases, European Association for the Study of the Liver. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol. 2014;61(3):642-659.
  13. Rahimi RS, Rockey DC. Hepatic encephalopathy: how to test and treat. Curr Opin Gastroenterol. 2014;30(3):265-271.
  14. Rose CF, Amodio P, Bajaj JS, et al. Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. J Hepatol. 2020;73(6):1526-1547.
  15. Butterworth RF. Hepatic encephalopathy: A neuropsychiatric disorder involving multiple neurotransmitter systems. Curr Opin Gastroenterol. 2000;16(3):217-223.

7. Phụ lục

Phụ lục 1: Thang phân độ bệnh não gan West Haven

Độ Biểu hiện lâm sàng Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể
0 (MHE) Chức năng nhận thức bình thường Không có triệu chứng Bất thường trên test tâm thần kinh hoặc EEG
I Rối loạn nhận thức nhẹ Giảm tập trung, lo âu, rối loạn giấc ngủ Rối loạn viết, run tay nhẹ
II Ngủ gà, lú lẫn Mất định hướng thời gian, thay đổi cá tính Run vỗ, thất điều, nói chậm
III Lú lẫn nặng Mất định hướng, kích động Run vỗ rõ, tăng phản xạ, cứng đờ
IV Hôn mê Không đáp ứng Không đáp ứng, tư thế duỗi cứng

Phụ lục 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh não gan tối thiểu (MHE)

Phương pháp Ngưỡng chẩn đoán Ưu điểm Hạn chế
PHES (Psychometric Hepatic Encephalopathy Score) Điểm tổng <-4 Đánh giá toàn diện, có chuẩn hóa Mất thời gian, cần kinh nghiệm
CFF (Critical Flicker Frequency) <39 Hz Nhanh, khách quan Thiết bị đặc biệt, giá cao
Stroop test >Mean + 2SD thời gian hoàn thành Dễ thực hiện, có app Ảnh hưởng bởi trình độ học vấn
EEG Tăng sóng theta hoặc giảm MDF Khách quan Thiết bị đắt tiền, khó diễn giải
EncephalApp Stroop >Mean + 2SD thời gian hoặc số lỗi Dễ thực hiện, sử dụng smartphone Ảnh hưởng bởi độ tuổi, học vấn

Phụ lục 3: Thuốc và liều khuyến cáo trong bệnh não gan

Thuốc Cơ chế tác dụng Liều điều trị Tác dụng phụ chính Chống chỉ định
Lactulose Giảm amoniac, tạo môi trường acid ruột 25-30 mL mỗi 1-2h ban đầu, sau 15-30 mL mỗi 8-12h Tiêu chảy, đầy hơi, đau bụng Tắc ruột, không dung nạp galactose
Rifaximin Kháng sinh không hấp thu, giảm vi khuẩn tạo amoniac 550 mg mỗi 12h Buồn nôn, đau bụng, phát ban Tắc ruột, viêm ruột nặng
LOLA Tăng chuyển hóa amoniac thành ure 20-30 g/ngày truyền TM hoặc 6-9 g/ngày uống Buồn nôn, nôn Suy thận nặng
Branched-chain amino acids Cải thiện cân bằng acid amin 0,25 g/kg/ngày Rối loạn vị giác Bệnh chuyển hóa bẩm sinh
Albumin Giảm viêm, cải thiện chức năng tuần hoàn 1,5 g/kg (ngày 1), 1 g/kg (ngày 3) Phản ứng dị ứng, quá tải tuần hoàn Suy tim sung huyết
Zinc Tăng cường chu trình ure 50 mg/ngày Rối loạn tiêu hóa, vị kim loại Không có
Flumazenil Đối kháng benzodiazepine 0,2 mg, lặp lại đến 1 mg Co giật, rối loạn nhịp tim Động kinh, phụ thuộc benzodiazepine
Natri Benzoate Thải trừ amoniac qua nước tiểu 5 g mỗi 12h Nôn, kích ứng dạ dày Suy thận nặng

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH – PHÁP – VIỆT

STT Thuật ngữ tiếng Anh Phiên âm Thuật ngữ tiếng Pháp Tiếng Việt 
1 Hepatic encephalopathy /hɪˈpætɪk ɛnˌsɛfəˈlɒpəθi/ Encéphalopathie hépatique Bệnh não gan (rối loạn chức năng não do bệnh gan)
2 Ammonia /əˈməʊniə/ Ammoniac Amoniac (chất chuyển hóa gây độc thần kinh)
3 Minimal hepatic encephalopathy /ˈmɪnɪməl hɪˈpætɪk ɛnˌsɛfəˈlɒpəθi/ Encéphalopathie hépatique minime Bệnh não gan tối thiểu (không có triệu chứng lâm sàng rõ)
4 Overt hepatic encephalopathy /ˈəʊvɜːt hɪˈpætɪk ɛnˌsɛfəˈlɒpəθi/ Encéphalopathie hépatique manifeste Bệnh não gan rõ (có triệu chứng lâm sàng)
5 West Haven criteria /wɛst ˈheɪvən kraɪˈtɪəriə/ Critères de West Haven Tiêu chuẩn West Haven (phân độ bệnh não gan)
6 Asterixis /æsˈtɛrɪksɪs/ Astérixis Run vỗ (dấu hiệu đặc trưng của bệnh não gan)
7 Lactulose /ˈlæktjʊləʊs/ Lactulose Lactulose (thuốc nhuận tràng không hấp thu)
8 Rifaximin /rɪˈfæksɪmɪn/ Rifaximine Rifaximin (kháng sinh không hấp thu)
9 Blood-brain barrier /blʌd breɪn ˈbæriə/ Barrière hémato-encéphalique Hàng rào máu não
10 Hepatocytes /hɪˈpætəʊsaɪts/ Hépatocytes Tế bào gan
11 Cirrhosis /sɪˈrəʊsɪs/ Cirrhose Xơ gan
12 Portosystemic shunt /ˌpɔːtəʊsɪsˈtɛmɪk ʃʌnt/ Shunt porto-systémique Shunt cửa-chủ (đường tắt máu từ tĩnh mạch cửa vào tuần hoàn chủ)
13 Hyperammonemia /ˌhaɪpərəˌməʊˈniːmiə/ Hyperammoniémie Tăng amoniac máu
14 Astrocytes /ˈæstrəʊsaɪts/ Astrocytes Tế bào hình sao (tế bào thần kinh đệm)
15 Glutamine /ˈɡluːtəmiːn/ Glutamine Glutamin (acid amin liên quan đến chuyển hóa amoniac)
16 Neurotransmitter /ˌnjʊərəʊtrænsˈmɪtə/ Neurotransmetteur Chất dẫn truyền thần kinh
17 Gamma-aminobutyric acid (GABA) /ˈɡæmə əˌmiːnəʊbjuːˈtɪrɪk ˈæsɪd/ Acide gamma-aminobutyrique Acid gamma-aminobutyric (chất ức chế thần kinh)
18 Cerebral edema /səˈriːbrəl ɪˈdiːmə/ Œdème cérébral Phù não
19 Benzodiazepines /ˌbɛnzəʊdaɪˈæzəpiːnz/ Benzodiazépines Benzodiazepin (thuốc an thần)
20 Hepatorenal syndrome /hɪˌpætəʊˈriːnəl ˈsɪndrəʊm/ Syndrome hépato-rénal Hội chứng gan-thận
21 L-Ornithine L-Aspartate (LOLA) /ɛl ˈɔːnɪθiːn ɛl əˈspɑːteɪt/ L-Ornithine L-Aspartate L-Ornithine L-Aspartate (thuốc chuyển hóa amoniac)
22 Branched-chain amino acids (BCAA) /bræntʃt tʃeɪn əˈmiːnəʊ ˈæsɪdz/ Acides aminés à chaîne ramifiée Acid amin chuỗi nhánh
23 Psychometric tests /ˌsaɪkəʊˈmɛtrɪk tɛsts/ Tests psychométriques Test tâm lý đo lường (đánh giá bệnh não gan tối thiểu)
24 Electroencephalogram (EEG) /ɪˌlɛktrəʊɛnˈsɛfələɡræm/ Électroencéphalogramme Điện não đồ
25 Triphasic waves /traɪˈfeɪzɪk weɪvz/ Ondes triphasiques Sóng tam giác (dấu hiệu điện não đồ trong bệnh não gan)
26 Portal hypertension /ˈpɔːtl ˌhaɪpəˈtɛnʃən/ Hypertension portale Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
27 Precipitating factors /prɪˈsɪpɪteɪtɪŋ ˈfæktəz/ Facteurs déclenchants Yếu tố thúc đẩy (gây bệnh não gan)
28 Protein restriction /ˈprəʊtiːn rɪˈstrɪkʃən/ Restriction protéique Hạn chế protein
29 Intracranial pressure /ˌɪntrəˈkreɪniəl ˈprɛʃə/ Pression intracrânienne Áp lực nội sọ
30 Number Connection Test /ˈnʌmbə kəˈnɛkʃən tɛst/ Test de connexion des nombres Test kết nối số (đánh giá bệnh não gan tối thiểu)
31 Gut microbiota /ɡʌt ˌmaɪkrəʊbaɪˈəʊtə/ Microbiote intestinal Hệ vi sinh vật đường ruột
32 Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) /məˈlɛkjʊlər ədˈsɔːbənt riːˈsɜːkjʊleɪtɪŋ ˈsɪstəm/ Système d’adsorption moléculaire recirculant Hệ thống hấp phụ phân tử tuần hoàn (lọc máu nhân tạo)
33 Hepatic coma /hɪˈpætɪk ˈkəʊmə/ Coma hépatique Hôn mê gan (bệnh não gan độ IV)
34 Liver transplantation /ˈlɪvə ˌtrænzplɑːnˈteɪʃən/ Transplantation hépatique Ghép gan
35 Covert hepatic encephalopathy /ˈkʌvət hɪˈpætɪk ɛnˌsɛfəˈlɒpəθi/ Encéphalopathie hépatique couverte Bệnh não gan không rõ (bao gồm MHE và độ I)
36 Critical flicker frequency /ˈkrɪtɪkəl ˈflɪkə ˈfriːkwənsi/ Fréquence critique de scintillement Tần số nhấp nháy tới hạn (test đánh giá bệnh não gan)
37 Zinc deficiency /zɪŋk dɪˈfɪʃənsi/ Carence en zinc Thiếu hụt kẽm
38 Fetor hepaticus /ˈfiːtɔː hɪˈpætɪkəs/ Fœtor hepaticus Mùi gan (hơi thở có mùi đặc trưng trong bệnh gan nặng)
39 Glasgow Coma Scale /ˈɡlɑːzɡəʊ ˈkəʊmə skeɪl/ Échelle de Glasgow Thang điểm hôn mê Glasgow
40 Recurrent hepatic encephalopathy /rɪˈkʌrənt hɪˈpætɪk ɛnˌsɛfəˈlɒpəθi/ Encéphalopathie hépatique récurrente Bệnh não gan tái phát
41 Portosystemic encephalopathy /ˌpɔːtəʊsɪsˈtɛmɪk ɛnˌsɛfəˈlɒpəθi/ Encéphalopathie porto-systémique Bệnh não do shunt cửa-chủ
42 Urease-producing bacteria /jʊəˈriːz prəˈdjuːsɪŋ bækˈtɪəriə/ Bactéries productrices d’uréase Vi khuẩn sinh urease (tạo amoniac từ ure)
43 Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) /trænzˈdʒʌɡjʊlə ˌɪntrəhɪˈpætɪk ˌpɔːtəʊsɪsˈtɛmɪk ʃʌnt/ Shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire Shunt cửa-chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh trong
44 Serum albumin /ˈsɪərəm ˈælbjʊmɪn/ Albumine sérique Albumin máu
45 Neuropsychometric assessment /ˌnjʊərəʊsaɪkəʊˈmɛtrɪk əˈsɛsmənt/ Évaluation neuropsychométrique Đánh giá tâm thần kinh
46 Manganese deposition /ˈmæŋɡəniːz ˌdɛpəˈzɪʃən/ Dépôt de manganèse Lắng đọng mangan (trong não)
47 Gut-liver axis /ɡʌt ˈlɪvər ˈæksɪs/ Axe intestin-foie Trục ruột-gan
48 Probiotics /prəʊbaɪˈɒtɪks/ Probiotiques Probiotic (vi sinh vật có lợi)
49 Enema /ˈɛnɪmə/ Lavement Thụt tháo
50 Cerebral blood flow /səˈriːbrəl blʌd fləʊ/ Flux sanguin cérébral Dòng máu não
51 Urinary ammonia /ˈjʊərɪnəri əˈməʊniə/ Ammoniac urinaire Amoniac niệu
52 Neutrophil dysfunction /ˈnjuːtrəfɪl dɪsˈfʌŋkʃən/ Dysfonction des neutrophiles Rối loạn chức năng bạch cầu trung tính
53 Hyponatremia /ˌhaɪpəʊnəˈtriːmiə/ Hyponatrémie Hạ natri máu
54 Glycerol phenylbutyrate /ˈɡlɪsərɒl ˌfiːnaɪlˈbjuːtɪreɪt/ Phénylbutyrate de glycérol Glycerol phenylbutyrate (thuốc giảm amoniac)
55 Liver failure /ˈlɪvə ˈfeɪljə/ Insuffisance hépatique Suy gan
56 Tentorium cerebelli /tɛnˈtɔːriəm ˌsɛrəˈbɛlaɪ/ Tente du cervelet Lều tiểu não
57 Metabolic alkalosis /ˌmɛtəˈbɒlɪk ˌælkəˈləʊsɪs/ Alcalose métabolique Kiềm chuyển hóa
58 Hepatic myelopathy /hɪˈpætɪk ˌmaɪəˈlɒpəθi/ Myélopathie hépatique Bệnh tủy do gan
59 Thiamine deficiency /ˈθaɪəmɪn dɪˈfɪʃənsi/ Carence en thiamine Thiếu hụt thiamin
60 Protein-energy malnutrition /ˈprəʊtiːn ˈɛnədʒi mælnjʊˈtrɪʃən/ Malnutrition protéino-énergétique Suy dinh dưỡng protein-năng lượng
61 Sarcopenia /ˌsɑːkəˈpiːniə/ Sarcopénie Sarcopenia (teo cơ)
62 Hepatic flapping tremor /hɪˈpætɪk ˈflæpɪŋ ˈtrɛmə/ Tremblement en battement hépatique Run vỗ gan
63 T1 hyperintensity /tiː wʌn ˌhaɪpərɪnˈtɛnsɪti/ Hypersignal T1 Tăng tín hiệu T1 (trên MRI)
64 Cerebral autoregulation /səˈriːbrəl ˌɔːtəʊrɛɡjʊˈleɪʃən/ Autorégulation cérébrale Tự điều hòa não
65 MELD score /mɛld skɔː/ Score MELD Điểm MELD (Model for End-stage Liver Disease)
66 Child-Pugh score /tʃaɪld pjuː skɔː/ Score de Child-Pugh Điểm Child-Pugh (đánh giá mức độ xơ gan)
67 Serum bilirubin /ˈsɪərəm ˈbɪlɪruːbɪn/ Bilirubine sérique Bilirubin máu
68 International normalized ratio (INR) /ˌɪntəˈnæʃənl ˈnɔːməlaɪzd ˈreɪʃiəʊ/ Rapport international normalisé Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (đánh giá đông máu)
69 Nonabsorbable disaccharides /ˌnɒnəbˈsɔːbəbl daɪˈsækəraɪdz/ Disaccharides non absorbables Disaccharide không hấp thu (như lactulose)
70 Stroop test /struːp tɛst/ Test de Stroop Test Stroop (đánh giá chức năng nhận thức)
71 Line tracing test /laɪn ˈtreɪsɪŋ tɛst/ Test de traçage de ligne Test vẽ đường
72 Digit symbol test /ˈdɪdʒɪt ˈsɪmbəl tɛst/ Test des symboles numériques Test ký hiệu số
73 Encephalapp /ɛnˈsɛfələp/ Encephalapp Ứng dụng đánh giá bệnh não gan
74 Neuroinflammation /ˌnjʊərəʊɪnfləˈmeɪʃən/ Neuroinflammation Viêm thần kinh
75 Cytokines /ˈsaɪtəkaɪnz/ Cytokines Cytokine (protein tín hiệu viêm)
76 Aromatic amino acids /ærəˈmætɪk əˈmiːnəʊ ˈæsɪdz/ Acides aminés aromatiques Acid amin thơm
77 False neurotransmitters /fɔːls ˌnjʊərəʊtrænsˈmɪtəz/ Faux neurotransmetteurs Chất dẫn truyền thần kinh giả
78 Sodium benzoate /ˈsəʊdiəm ˈbɛnzəʊeɪt/ Benzoate de sodium Natri benzoate (thuốc thải trừ amoniac)
79 Octreotide /ɒkˈtriːətaɪd/ Octréotide Octreotide (thuốc co mạch)
80 Urea cycle /jʊəˈriːə ˈsaɪkəl/ Cycle de l’urée Chu trình ure
81 Glutaminase /ɡluːˈtæmɪneɪz/ Glutaminase Glutaminase (enzyme chuyển hóa glutamin)
82 Terlipressin /ˌtɜːlɪˈprɛsɪn/ Terlipressine Terlipressin (thuốc co mạch)
83 Ornithine transcarbamylase /ˈɔːnɪθiːn trænsˈkɑːbəmɪleɪz/ Ornithine transcarbamylase Ornithine transcarbamylase (enzyme chu trình ure)
84 Dysbiosis /dɪsbaɪˈəʊsɪs/ Dysbiose Rối loạn hệ vi sinh vật
85 Albumin dialysis /ˈælbjʊmɪn daɪˈælɪsɪs/ Dialyse à l’albumine Lọc máu albumin
86 Cheyne-Stokes respiration /tʃeɪn stəʊks ˌrɛspɪˈreɪʃən/ Respiration de Cheyne-Stokes Kiểu thở Cheyne-Stokes
87 Oxidative stress /ˈɒksɪdeɪtɪv strɛs/ Stress oxydatif Stress oxy hóa
88 Hepatic clearance /hɪˈpætɪk ˈklɪərəns/ Clairance hépatique Độ thanh thải gan
89 Magnetic resonance spectroscopy /mæɡˈnɛtɪk ˈrɛzənəns spɛkˈtrɒskəpi/ Spectroscopie par résonance magnétique Phổ cộng hưởng từ
90 Primary prophylaxis /ˈpraɪməri ˌprɒfɪˈlæksɪs/ Prophylaxie primaire Dự phòng tiên phát
91 Secondary prophylaxis /ˈsɛkəndəri ˌprɒfɪˈlæksɪs/ Prophylaxie secondaire Dự phòng thứ phát
92 Cognitive impairment /ˈkɒɡnɪtɪv ɪmˈpeəmənt/ Déficience cognitive Suy giảm nhận thức
93 Psychomotor slowing /ˌsaɪkəʊˈməʊtə ˈsləʊɪŋ/ Ralentissement psychomoteur Chậm tâm thần vận động
94 Functional connectivity /ˈfʌŋkʃənl kəˌnɛktɪˈvɪti/ Connectivité fonctionnelle Kết nối chức năng (não)
95 Default mode network /dɪˈfɔːlt məʊd ˈnɛtwɜːk/ Réseau du mode par défaut Mạng lưới mặc định (của não)
96 Acute-on-chronic liver failure /əˈkjuːt ɒn ˈkrɒnɪk ˈlɪvə ˈfeɪljə/ Insuffisance hépatique aiguë sur chronique Suy gan cấp trên nền gan mạn
97 Refractory hepatic encephalopathy /rɪˈfræktəri hɪˈpætɪk ɛnˌsɛfəˈlɒpəθi/ Encéphalopathie hépatique réfractaire Bệnh não gan kháng trị
98 Fecal microbiota transplantation /ˈfiːkəl ˌmaɪkrəʊbaɪˈəʊtə ˌtrænzplɑːnˈteɪʃən/ Transplantation de microbiote fécal Ghép vi sinh vật phân
99 Hepatocerebral degeneration /hɪˌpætəʊsəˈriːbrəl dɪˌdʒɛnəˈreɪʃən/ Dégénérescence hépato-cérébrale Thoái hóa gan-não
100 Hepatic dementia /hɪˈpætɪk dɪˈmɛnʃiə/ Démence hépatique Sa sút trí tuệ do gan

Custom Sharing Buttons with Sticky Behavior

BÌNH LUẬN

WORDPRESS: 0

Để lại một bình luận