Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh não gan

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Bệnh não gan (Hepatic Encephalopathy – HE) là một hội chứng não-tâm thần do rối loạn chức năng gan, đặc trưng bởi sự thay đổi ý thức, hành vi và chức năng thần kinh.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 30-45% bệnh nhân xơ gan
• Tỷ lệ tái phát: 40% trong vòng 1 năm sau đợt HE đầu tiên
• Tử vong: 1 năm sau đợt HE đầu tiên là 64%

2. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh

2.1. Căn nguyên

1. Nguyên nhân trực tiếp:
   • Suy gan cấp hoặc mạn tính
   • Shunt cửa-hệ thống
   • Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
2. Yếu tố khởi phát:
   • Xuất huyết tiêu hóa
   • Nhiễm trùng (đặc biệt là nhiễm khuẩn phúc mạc tự phát)
   • Rối loạn điện giải (hạ natri máu, hạ kali máu)
   • Táo bón
   • Sử dụng thuốc an thần, lợi tiểu
   • Tăng đạm trong chế độ ăn

2.2. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Tăng ammonia máu:
   • Giảm chuyển hóa ammonia tại gan
   • Tăng sản xuất ammonia từ ruột
   • Shunt cửa-hệ thống làm ammonia vào tuần hoàn hệ thống
2. Stress oxy hóa và viêm:
   • Tăng cytokine viêm (TNF-α, IL-1β, IL-6)
   • Tăng stress oxy hóa trong não
3. Rối loạn hàng rào máu-não:
   • Tăng tính thấm hàng rào máu-não
   • Phù não tế bào thần kinh đệm
4. Rối loạn dẫn truyền thần kinh:
   • Tăng hoạt động GABA-ergic
   • Giảm hoạt động glutamatergic

2.3. Cơ chế bệnh sinh

1. Tăng ammonia máu:
   • Ammonia đi qua hàng rào máu-não và được chuyển hóa thành glutamine trong tế bào thần kinh đệm
   • Tăng glutamine gây phù tế bào thần kinh đệm và rối loạn chức năng
   • Ammonia ức chế tiềm năng sau synap ức chế (IPSPs) trong vỏ não
2. Stress oxy hóa và viêm:
   • Cytokine viêm kích hoạt tế bào nội mô mạch máu não, tăng tính thấm hàng rào máu-não
   • Stress oxy hóa gây tổn thương ty thể và DNA trong tế bào thần kinh
3. Rối loạn chuyển hóa năng lượng não:
   • Giảm sử dụng glucose và oxy trong não
   • Tăng lactate trong não
4. Thay đổi hệ thống dẫn truyền thần kinh:
   • Tăng tổng hợp neurosteroid gây tăng hoạt động GABA-ergic
   • Thay đổi cấu trúc và chức năng của thụ thể glutamate
5. Rối loạn nhịp sinh học:
   • Thay đổi chu kỳ ngủ-thức
   • Rối loạn nhịp tiết melatonin

3. Chẩn đoán

3.1. Đánh giá lâm sàng

3.1.1. Triệu chứng và dấu hiệu

1. Rối loạn ý thức:
   • Thay đổi nhịp ngủ-thức
   • Lú lẫn, mất định hướng
   • Hôn mê (trong trường hợp nặng)
2. Rối loạn hành vi và tính cách:
   • Thay đổi tính cách: Dễ cáu gắt, trầm cảm
   • Rối loạn hành vi: Không phù hợp, mất ức chế
3. Rối loạn vận động:
   • Asterixis (vỗ cánh tay): Dấu hiệu đặc trưng
   • Run tay
   • Tăng trương lực cơ
   • Giảm phối hợp động tác
4. Rối loạn thần kinh:
   • Tăng phản xạ gân xương
   • Dấu hiệu Babinski
   • Rối loạn khứu giác

3.1.2. Đánh giá mức độ nghiêm trọng

1. Thang điểm West Haven (WHC):
   • Độ 0 (Tối thiểu): Không có triệu chứng lâm sàng, chỉ phát hiện qua test thần kinh tâm lý
   • Độ 1: Rối loạn giấc ngủ nhẹ, giảm tập trung, kích động nhẹ
   • Độ 2: Lơ mơ, mất phương hướng thời gian, thay đổi tính cách rõ
   • Độ 3: Ngủ gà, lú lẫn nặng, nói ngọng
   • Độ 4: Hôn mê
2. Thang điểm Glasgow (GCS):
   • Đánh giá phản ứng mở mắt, vận động và lời nói
   • Điểm từ 3 (nặng nhất) đến 15 (bình thường)

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Xét nghiệm máu

1. Ammonia máu:
   • Tăng > 50 µmol/L
   • Lưu ý: Mức độ tăng không tương quan chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh não gan
2. Chức năng gan:
   • AST, ALT tăng
   • Bilirubin tăng
   • Albumin giảm
   • INR kéo dài
3. Điện giải đồ:
   • Natri máu: Có thể thấy hạ natri máu
   • Kali máu: Có thể thấy hạ kali máu
4. Công thức máu:
   • Tiểu cầu giảm (do cường lách)
   • Bạch cầu tăng (nếu có nhiễm trùng)
5. Xét nghiệm khác:
   • Glucose máu: Loại trừ hạ đường huyết
   • Creatinine, Ure: Đánh giá chức năng thận
   • CRP, Procalcitonin: Đánh giá tình trạng nhiễm trùng

3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

1. CT sọ não:
   • Mục đích: Loại trừ các tổn thương nội sọ khác (xuất huyết não, u não)
   • Đặc điểm: Có thể thấy phù não nhẹ, nhưng thường không có tổn thương đặc hiệu
2. MRI sọ não:
   • Mục đích: Đánh giá chi tiết hơn cấu trúc não
   • Đặc điểm:
     • Tăng tín hiệu T1W ở nhân bãi (do lắng đọng manganese)
     • Tăng tín hiệu FLAIR ở vỏ não (trong trường hợp nặng)
3. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography):
   • Mục đích: Đánh giá tưới máu não
   • Đặc điểm: Giảm tưới máu vùng vỏ não

3.2.3. Điện não đồ (EEG)

• Mục đích: Đánh giá hoạt động điện não, loại trừ động kinh
• Đặc điểm:
  • Sóng theta và delta lan tỏa
  • Sóng tam pha đặc trưng (nhạy 78%, đặc hiệu 98% cho bệnh não gan)

3.2.4. Các test đánh giá chức năng não

1. Test nối số (Number Connection Test – NCT):
   • Mục đích: Đánh giá tốc độ xử lý thông tin và chú ý
   • Cách thực hiện: Bệnh nhân nối các số từ 1 đến 25 theo thứ tự
   • Đánh giá: Thời gian hoàn thành > 120 giây gợi ý bệnh não gan
2. Test Stroop:
   • Mục đích: Đánh giá chức năng thực thi và ức chế nhận thức
   • Cách thực hiện: Bệnh nhân đọc màu của chữ, không phải đọc chữ
   • Đánh giá: Thời gian hoàn thành và số lỗi
3. Critical Flicker Frequency (CFF):
   • Mục đích: Đánh giá chức năng thần kinh thị giác
   • Cách thực hiện: Xác định tần số mà ánh sáng nhấp nháy được nhìn thấy như ánh sáng liên tục
   • Đánh giá: CFF < 39 Hz gợi ý bệnh não gan
4. Continuous Reaction Time (CRT):
   • Mục đích: Đánh giá thời gian phản ứng và sự ổn định của chú ý
   • Cách thực hiện: Đo thời gian phản ứng với kích thích âm thanh
   • Đánh giá: Chỉ số biến thiên > 50% gợi ý bệnh não gan

3.3. Chẩn đoán phân biệt

3.4. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định bệnh não gan khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

1. Có bệnh gan nền hoặc shunt cửa-hệ thống
2. Có ít nhất hai trong các triệu chứng sau:
   • Rối loạn ý thức hoặc hành vi
   • Rối loạn vận động (đặc biệt là asterixis)
   • Rối loạn thần kinh
3. Có ít nhất một trong các xét nghiệm bất thường sau:
   • Ammonia máu tăng
   • EEG có sóng đặc trưng
   • Các test đánh giá chức năng não bất thường
4. Loại trừ được các nguyên nhân khác gây rối loạn ý thức

3.5. Phân độ bệnh não gan (Tiêu chuẩn West Haven)

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

1. Loại bỏ yếu tố khởi phát
2. Giảm sản xuất và hấp thu ammonia từ ruột
3. Tăng cường chuyển hóa ammonia
4. Điều trị hỗ trợ và phòng ngừa biến chứng

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Loại bỏ yếu tố khởi phát

• Điều trị xuất huyết tiêu hóa
• Điều trị nhiễm trùng
• Chỉnh sửa rối loạn điện giải
• Ngưng các thuốc an thần, lợi tiểu không cần thiết

4.2.2. Giảm sản xuất và hấp thu ammonia

1. Lactulose:
   • Liều: 20-30g (30-45ml) uống hoặc thụt trực tràng, 3-4 lần/ngày
   • Mục tiêu: 2-3 lần đi ngoài phân lỏng/ngày
   • Khuyến cáo: Mạnh, bằng chứng chất lượng trung bình (AASLD 2014)
2. Rifaximin:
   • Liều: 550mg uống, 2 lần/ngày
   • Khuyến cáo: Mạnh, bằng chứng chất lượng cao (AASLD 2014)
3. Neomycin (thay thế khi không có Rifaximin):
   • Liều: 500mg uống, 4 lần/ngày
   • Khuyến cáo: Yếu, bằng chứng chất lượng thấp (AASLD 2014)

4.2.3. Tăng cường chuyển hóa ammonia

1. L-Ornithine L-Aspartate (LOLA):
   • Liều: 20g truyền tĩnh mạch trong 4 giờ, hoặc 6-9g uống/ngày
   • Khuyến cáo: Điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp (AASLD 2014)
2. Zinc:
   • Liều: 225mg/ngày uống
   • Khuyến cáo: Điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp (AASLD 2014)

4.2.4. Điều trị hỗ trợ

1. Dinh dưỡng:
   • Hạn chế protein: 0.8-1.2 g/kg/ngày
   • Bổ sung vitamin nhóm B
2. Kiểm soát tăng áp lực nội sọ (nếu có):
   • Nâng đầu giường 30°
   • Mannitol 20%: 0.5-1g/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút
3. Phòng ngừa biến chứng:
   • Dự phòng loét dạ dày: PPI hoặc H2-blocker
   • Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện

4.3. Điều trị dự phòng

1. Lactulose: 15-30ml uống, 2-3 lần/ngày
2. Rifaximin: 550mg uống, 2 lần/ngày
3. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: Cai rượu, kiểm soát đái tháo đường, điều trị viêm gan virus

4.4. Tiêu chuẩn nhập viện

• Bệnh não gan độ 2 trở lên
• Không đáp ứng với điều trị ngoại trú
• Có biến chứng nặng (nhiễm trùng huyết, suy thận, rối loạn điện giải nặng)

4.5. Tiêu chuẩn xuất viện

• Cải thiện triệu chứng lâm sàng
• Xác định và kiểm soát được yếu tố khởi phát
• Bệnh nhân và gia đình hiểu rõ cách sử dụng thuốc và theo dõi tại nhà

5. Theo dõi và tái khám

• Tái khám sau 1-2 tuần sau xuất viện
• Theo dõi định kỳ 1-3 tháng/lần
• Đánh giá tuân thủ điều trị và tác dụng phụ của thuốc
• Tầm soát ung thư gan 6 tháng/lần ở bệnh nhân xơ gan

6. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong 1 năm sau đợt HE đầu tiên: 64%
• Yếu tố tiên lượng xấu: Tuổi cao, bilirubin cao, creatinine cao, INR kéo dài

7. Phòng ngừa

• Kiểm soát tốt bệnh gan nền: Điều trị viêm gan virus, kiêng rượu, kiểm soát cân nặng
• Tránh các yếu tố khởi phát: Phòng ngừa nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa
• Sử dụng thuốc dự phòng: Lactulose và/hoặc Rifaximin ở bệnh nhân có nguy cơ cao
• Chế độ ăn hợp lý: Protein 1.2-1.5g/kg/ngày, chia nhỏ bữa ăn
• Tập luyện nhận thức và vận động nhẹ nhàng

Tài liệu tham khảo

1. American Association for the Study of Liver Diseases, European Association for the Study of the Liver. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol. 2014;61(3):642-659.
2. Vilstrup H, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology. 2014;60(2):715-735.
3. Bajaj JS, et al. American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guidance: Hepatic Encephalopathy. Hepatology. 2021;73(1):437-462.
4. Sturgeon JP, Shawcross DL. Recent insights into the pathogenesis of hepatic encephalopathy and treatments. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;8(1):83-100.
5. Butterworth RF. Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: Pathology and Pathophysiology. Drugs. 2019;79(Suppl 1):17-21.