Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh nấm phổi

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Bệnh nấm phổi là tình trạng nhiễm trùng phổi do các loại nấm gây ra, có thể ảnh hưởng đến nhu mô phổi, phế quản hoặc màng phổi.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Thay đổi tùy theo loại nấm và khu vực địa lý
• Yếu tố nguy cơ: Suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn tính, điều trị corticosteroid kéo dài, tiếp xúc môi trường

1.3. Sinh lý bệnh

1. Xâm nhập của nấm:
   • Hít phải bào tử nấm từ môi trường
   • Tái hoạt động nấm tiềm ẩn (ví dụ: Cryptococcus, Histoplasma)
   • Lan tràn từ ổ nhiễm trùng khác (hiếm gặp)
2. Tương tác nấm-vật chủ:
   • Bám dính nấm vào tế bào biểu mô phổi
   • Xâm nhập và tăng sinh trong mô phổi
3. Đáp ứng miễn dịch:
   • Đáp ứng bẩm sinh: Thực bào bởi đại thực bào phế nang
   • Đáp ứng thu được: Hoạt hóa tế bào T và B đặc hiệu
4. Cơ chế gây bệnh:
   • Tổn thương trực tiếp do nấm
   • Viêm và phá hủy mô do đáp ứng miễn dịch quá mức
   • Tắc nghẽn đường thở do khối nấm (ví dụ: aspergilloma)
5. Biến đổi cấu trúc và chức năng phổi:
   • Viêm phế nang và khoảng kẽ
   • Xơ hóa phổi trong trường hợp mạn tính
   • Giảm chức năng trao đổi khí
6. Lan rộng toàn thân:
   • Qua đường máu đến các cơ quan khác
   • Gây nhiễm nấm huyết trong trường hợp nặng
7. Yếu tố vật chủ ảnh hưởng đến tiến triển:
   • Tình trạng miễn dịch
   • Bệnh lý nền (ví dụ: COPD, HIV/AIDS)
   • Điều trị ức chế miễn dịch

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng hô hấp: Ho, khạc đờm, khó thở, đau ngực
• Triệu chứng toàn thân: Sốt, gầy sút, mệt mỏi
• Triệu chứng đặc hiệu theo loại nấm:
  • Aspergillus: Ho ra máu (trong aspergilloma)
  • Cryptococcus: Đau đầu, rối loạn ý thức (khi lan đến não)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: Tăng bạch cầu ái toan (trong aspergillosis dị ứng)
• CRP, ESR: Tăng
• (1,3)-β-D-glucan huyết thanh: Dương tính trong nhiều loại nấm (trừ Cryptococcus và Mucorales)
• Galactomannan huyết thanh: Dương tính trong aspergillosis xâm lấn

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực: Tổn thương dạng nốt, hang, đám mờ
• CT ngực độ phân giải cao:
  • Aspergillus: Dấu hiệu quầng sáng, hang có khối bên trong
  • Cryptococcus: Nốt đơn độc hoặc đa ổ, đám mờ kính mờ
  • Mucormycosis: Tổn thương dạng khối, hoại tử

2.2.3. Xét nghiệm đờm và dịch phế quản

• Soi tươi và nhuộm: Phát hiện nấm trực tiếp
• Nuôi cấy: Xác định loài nấm
• PCR: Phát hiện DNA của nấm

2.2.4. Sinh thiết phổi

• Chỉ định khi chẩn đoán không rõ ràng hoặc không đáp ứng điều trị
• Mô bệnh học: Phát hiện nấm và tổn thương mô đặc trưng
• Nuôi cấy mô: Xác định loài nấm

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học và xét nghiệm vi sinh
• Tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau tùy theo loại nấm:
  • Aspergillosis xâm lấn: Kết hợp yếu tố nguy cơ, hình ảnh CT đặc trưng và xét nghiệm vi sinh dương tính
  • Cryptococcosis: Phân lập được nấm từ bệnh phẩm hoặc kháng nguyên cryptococcal dương tính

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Lao phổi
• Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình
• Ung thư phổi
• Bệnh phổi kẽ

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị kháng nấm phù hợp và kịp thời
• Điều chỉnh yếu tố nguy cơ (nếu có)
• Hỗ trợ hô hấp và điều trị triệu chứng
• Xử trí biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị kháng nấm

a. Aspergillosis:

• Xâm lấn:
  • Voriconazole: Liều nạp 6mg/kg mỗi 12h (ngày 1), sau đó 4mg/kg mỗi 12h
  • Hoặc Isavuconazole: 200mg mỗi 8h trong 6 liều, sau đó 200mg/ngày
• Aspergilloma:
  • Itraconazole 200mg 2 lần/ngày, trong 4-6 tháng

b. Cryptococcosis:

• Viêm phổi không nặng:
  • Fluconazole 400mg/ngày, trong 6-12 tháng
• Viêm phổi nặng hoặc lan tỏa:
  • Amphotericin B liposomal 3-4mg/kg/ngày + Flucytosine 100mg/kg/ngày, trong 2 tuần
  • Sau đó chuyển sang Fluconazole 400mg/ngày, trong 8 tuần

c. Mucormycosis:

• Amphotericin B liposomal 5-10mg/kg/ngày
• Kết hợp với phẫu thuật cắt bỏ tổn thương (nếu có thể)

3.2.2. Điều trị hỗ trợ

• Oxy liệu pháp: Duy trì SpO2 > 92%
• Giảm sốt: Paracetamol 500-1000mg mỗi 6 giờ khi cần
• Điều chỉnh rối loạn điện giải, dinh dưỡng
• Phục hồi chức năng hô hấp

3.2.3. Điều trị phẫu thuật

• Chỉ định:
  • Aspergilloma có biến chứng (ho ra máu nặng)
  • Mucormycosis: Cắt bỏ tổn thương hoại tử
• Phương pháp: Cắt thùy phổi, cắt một phần phổi

3.3. Điều trị theo từng loại nấm và mức độ nặng

• Aspergillosis:
  • Dị ứng: Corticosteroid hít, kháng nấm trong trường hợp nặng
  • Xâm lấn: Voriconazole hoặc Isavuconazole
• Cryptococcosis:
  • Nhẹ-trung bình: Fluconazole đơn trị
  • Nặng: Phối hợp Amphotericin B và Flucytosine, sau đó chuyển sang Fluconazole
• Mucormycosis: Amphotericin B liposomal + phẫu thuật

3.4. Theo dõi và đánh giá điều trị

• Đánh giá lâm sàng: Hàng ngày trong giai đoạn cấp
• Xét nghiệm: Công thức máu, chức năng gan, thận mỗi 1-2 tuần
• Chẩn đoán hình ảnh: CT ngực sau 2-4 tuần điều trị
• Nồng độ thuốc trong máu: Voriconazole, Itraconazole
• Đánh giá tác dụng phụ của thuốc

4. Biến chứng và xử trí

• Ho ra máu: Cầm máu, can thiệp mạch nếu cần
• Suy hô hấp: Thở oxy, thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn
• Nhiễm nấm lan tỏa: Điều trị kháng nấm tích cực, hỗ trợ các cơ quan
• Tràn dịch màng phổi: Chọc hút, dẫn lưu nếu cần

5. Phòng bệnh

• Kiểm soát môi trường cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch
• Dự phòng bằng thuốc kháng nấm cho nhóm nguy cơ cao
• Tối ưu hóa điều trị bệnh nền (HIV, đái tháo đường)

6. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào loại nấm, mức độ nặng của bệnh, và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân
• Aspergillosis xâm lấn: Tỷ lệ tử vong 30-95% tùy nhóm bệnh nhân
• Cryptococcosis: Tiên lượng tốt hơn với tỷ lệ tử vong khoảng 10-30%
• Mucormycosis: Tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 50-70%

7. Tài liệu tham khảo

1. Patterson TF, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60.
2. Perfect JR, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322.
3. Cornely OA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019;19(12):e405-e421.
4. Limper AH, et al. An Official American Thoracic Society Statement: Treatment of Fungal Infections in Adult Pulmonary and Critical Care Patients. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(1):96-128.
5. Hage CA, et al. Pulmonary fungal infections. Respirology. 2015;20(4):506-522.