Phác đồ chẩn đoán và điều trị Bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh

Phác đồ chẩn đoán và điều trị Bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Bệnh màng trong (Hyaline Membrane Disease – HMD) hay Hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh (Respiratory Distress Syndrome – RDS) là tình trạng suy hô hấp do thiếu surfactant phổi, thường gặp ở trẻ đẻ non.

1.2. Đặc điểm, Cấu trúc vai trò và sự tổng hợp surfactant

Quá trình tổng hợp và chức năng của Surfactant

A. Đặc điểm và cấu trúc

1. Thành phần:
   • Phospholipid (90%):
     • Dipalmitoylphosphatidylcholine (DPPC) – 65%
     • Phosphatidylcholine (PC) – 25%
     • Phosphatidylglycerol (PG) – 10%
   • Protein (10%):
     • SP-A: Protein ái nước, có vai trò miễn dịch
     • SP-B: Protein kỵ nước, tổ chức phospholipid
     • SP-C: Protein kỵ nước, ổn định màng
     • SP-D: Protein ái nước, chức năng miễn dịch
2. Đặc tính vật lý:
   • Lưỡng cực (có đầu ái nước và đầu kỵ nước)
   • Tạo màng đơn phân tử tại bề mặt phế nang
   • Giảm sức căng bề mặt phế nang
   • Tự tổ chức thành các cấu trúc đa lớp

B. Vai trò sinh lý

1. Giảm sức căng bề mặt:
   • Giảm lực cần thiết để giãn nở phế nang
   • Phòng ngừa xẹp phế nang khi thở ra
   • Duy trì thể tích cặn chức năng
   • Giảm công hô hấp
2. Bảo vệ phổi:
   • Chống phù phổi
   • Bảo vệ biểu mô phế nang
   • Tạo hàng rào bảo vệ
   • Chức năng miễn dịch
3. Ổn định hô hấp:
   • Phân bố khí đều trong phổi
   • Cải thiện tỷ lệ thông khí/tưới máu
   • Tăng dung tích phổi
   • Giảm công thở

C. Quá trình tổng hợp

1. Nơi tổng hợp:
   • Tế bào phế nang type II
   • Lưới nội bào trơn
   • Thể Golgi
   • Thể bào tiết (lamellar bodies)
2. Các giai đoạn tổng hợp:
   • Tổng hợp phospholipid:
     • Tổng hợp DPPC từ choline và acid palmitic
     • Tổng hợp PG từ glucose
   • Tổng hợp protein:
     • Tổng hợp tại lưới nội bào
     • Biến đổi sau dịch mã
     • Glycosyl hóa protein
   • Lắp ráp và đóng gói:
     • Kết hợp phospholipid và protein
     • Đóng gói vào thể bào tiết
     • Trưởng thành trong thể bào tiết
3. Điều hòa tổng hợp:
   • Yếu tố nội tiết:
     • Glucocorticoid
     • Hormone tuyến giáp
     • Insulin
   • Yếu tố cơ học:
     • Giãn nở phổi
     • Thay đổi áp lực
   • Yếu tố tăng trưởng:
     • Yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF)
     • Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF)
4. Tuổi thai và sự trưởng thành:
   • Bắt đầu tổng hợp: 22-24 tuần
   • Tăng dần: 24-34 tuần
   • Trưởng thành: 34-36 tuần
   • Đạt mức tối đa: Lúc sinh

D. Rối loạn surfactant trong bệnh màng trong

1. Thiếu surfactant:
   • Giảm tổng hợp do non tháng
   • Bất thường gen tổng hợp
   • Thiếu nguyên liệu tổng hợp
2. Bất hoạt surfactant:
   • Protein huyết tương tràn vào phế nang
   • Stress oxy hóa
   • Viêm và nhiễm trùng
   • Tổn thương tế bào type II
3. Hậu quả:
   • Tăng sức căng bề mặt
   • Xẹp phế nang
   • Rối loạn thông khí/tưới máu
   • Suy hô hấp tiến triển

1.3. Căn nguyên

1.3.1. Nguyên nhân chính

1. Do tuổi thai:
   • Đẻ non < 37 tuần thai
   • Đặc biệt nặng khi < 32 tuần
   • Rất nặng khi < 28 tuần
2. Rối loạn tổng hợp surfactant:
   • Chưa hoàn thiện cơ quan sản xuất surfactant (tế bào phế nang type II)
   • Đột biến gen liên quan đến tổng hợp surfactant
   • Thiếu các yếu tố cần thiết cho tổng hợp surfactant

1.3.2. Yếu tố nguy cơ

1. Từ mẹ:
   • Đái tháo đường
   • Tiền sản giật/sản giật
   • Chảy máu trong thai kỳ
   • Nhiễm trùng ối
   • Sinh mổ không chuyển dạ
   • Phá thai nhiều lần
   • Hút thuốc lá
   • Stress nặng
2. Từ thai:
   • Nam giới
   • Sinh đôi
   • Thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR)
   • Thiếu oxy mạn tính
   • Thiếu máu thai nhi
   • Bất thường nhiễm sắc thể
   • Dị tật bẩm sinh
3. Yếu tố sản khoa:
   • Đa ối
   • Vỡ ối sớm
   • Thai quá kỳ
   • Suy thai
   • Rau tiền đạo
   • Rau bong non

1.3.3. Cơ chế tác động của các yếu tố nguy cơ

1. Ảnh hưởng đến sự trưởng thành phổi:
   • Rối loạn nội tiết thai nhi
   • Giảm sản xuất cortisol nội sinh
   • Thiếu oxy mạn tính
2. Ảnh hưởng đến sản xuất surfactant:
   • Rối loạn chuyển hóa phospholipid
   • Thiếu các thành phần cấu tạo surfactant
   • Bất thường biểu hiện gen
3. Ảnh hưởng đến chức năng surfactant:
   • Bất hoạt surfactant do viêm
   • Thay đổi thành phần surfactant
   • Rối loạn bài tiết surfactant

1.3.4. Các yếu tố bảo vệ

1. Corticosteroid trước sinh:
   • Kích thích trưởng thành phổi
   • Tăng sản xuất surfactant
   • Giảm tính thấm thành mạch
2. Yếu tố tăng trưởng:
   • Tăng trưởng biểu mô phổi
   • Kích thích tế bào type II
   • Tăng tổng hợp phospholipid
3. Hormone thai nhi:
   • Cortisol nội sinh
   • Hormone tuyến giáp
   • Catecholamine
4. Chuyển dạ:
   • Giải phóng catecholamine
   • Hấp thu dịch phổi
   • Tăng sản xuất surfactant

1.6. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ nghịch với tuổi thai
  • 60% ở trẻ < 28 tuần
  • 30% ở trẻ 28-34 tuần
  • 5% ở trẻ > 34 tuần
• Là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ đẻ non

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Yếu tố nguy cơ

1. Chính:
   • Đẻ non < 34 tuần
   • Cân nặng < 1500g
   • Sinh mổ không chuyển dạ
2. Phụ:
   • Mẹ đái tháo đường
   • Đa thai
   • Nam giới
   • Ngạt chu sinh

2.2. Lâm sàng

2.2.1. Triệu chứng sớm (0-2 giờ)

• Thở nhanh > 60 lần/phút
• Rút lõm ngực
• Phập phồng cánh mũi
• Tiếng rên khi thở ra
• Tím tái

2.2.2. Triệu chứng muộn (2-24 giờ)

• Tím tái nặng
• Ngừng thở
• Co giật
• Suy hô hấp tiến triển
• Phù nề

2.3. Cận lâm sàng

2.3.1. Xét nghiệm

1. Khí máu:
   • PaO2 giảm
   • PaCO2 tăng
   • pH giảm
   • BE âm
2. Công thức máu:
   • Hematocrit
   • Bạch cầu
   • Tiểu cầu
3. Điện giải đồ:
   • Na+, K+, Cl-
   • Ca2+

2.3.2. Chẩn đoán hình ảnh

1. X-quang phổi:
   • Hình ảnh kính mờ lan tỏa
   • Giảm thể tích phổi
   • Đường không khí phế quản
   • Phân độ từ I-IV
2. Siêu âm phổi:
   • Đánh giá mức độ thông khí
   • Theo dõi biến chứng

2.4. Chẩn đoán xác định

1. Tiêu chuẩn chính:
   • Trẻ đẻ non
   • Suy hô hấp sớm
   • X-quang phổi đặc trưng
2. Tiêu chuẩn phụ:
   • Yếu tố nguy cơ
   • Không có nguyên nhân khác

2.5. Chẩn đoán phân biệt

3. ĐIỀU TRỊ 

Tiếp cận điều trị chung

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Ổn định ban đầu:
   • Hồi sức sơ sinh khi cần
   • Kiểm soát thân nhiệt
   • Duy trì đường máu
   • Hỗ trợ hô hấp sớm
2. Điều trị đặc hiệu:
   • Surfactant thay thế
   • Hỗ trợ hô hấp thích hợp
   • Kiểm soát oxy
3. Điều trị hỗ trợ:
   • Dịch và điện giải
   • Dinh dưỡng
   • Phòng ngừa nhiễm trùng
   • Chăm sóc toàn diện

3.2. Lược đồ điều trị theo mức độ nặng

3.3. Điều trị cụ thể

3.3.1. Hỗ trợ hô hấp

1. CPAP sớm
   • Chỉ định:
     • Trẻ < 30 tuần ngay sau sinh
     • SaO2 < 90% với FiO2 > 0.3
     • Dấu hiệu suy hô hấp nhẹ-vừa
   • Thông số:
     • PEEP ban đầu: 5-6 cmH2O
     • Tối đa: 8 cmH2O
     • FiO2: điều chỉnh theo SpO2
   • Theo dõi:
     • SpO2: 90-95%
     • Dấu hiệu suy hô hấp
     • Biến chứng tràn khí
2. Thở máy không xâm nhập (NIPPV)
   • Chỉ định:
     • Thất bại CPAP
     • Ngừng thở tái diễn
   • Thông số:
     • PIP: 15-20 cmH2O
     • PEEP: 5-6 cmH2O
     • Tần số: 30-40 lần/phút
3. Thở máy xâm nhập
   • Chỉ định tuyệt đối:
     • Ngừng thở
     • SpO2 < 85% với FiO2 > 0.6
     • PaCO2 > 65 mmHg, pH < 7.2
   • Thông số ban đầu:
     • Mode: A/C hoặc SIMV
     • PIP: 15-20 cmH2O
     • PEEP: 4-6 cmH2O
     • Ti: 0.3-0.35 giây
     • Tần số: 40-60 lần/phút
   • Chiến lược bảo vệ phổi:
     • Thở máy thể tích đích
     • Vt: 4-6 ml/kg
     • Permissive hypercapnia
     • Weaning sớm khi có thể

3.3.2. Điều trị surfactant

1. Chỉ định
   • Dự phòng (< 26 tuần)
   • Điều trị sớm:
     • < 30 tuần với FiO2 > 0.3

     • 30 tuần với FiO2 > 0.4

   • Điều trị cứu vãn:
     • Suy hô hấp nặng
     • Thất bại CPAP/NIPPV
2. Liều lượng surfactant tự nhiên
   • Poractant alfa (Curosurf):
     • Liều đầu: 200 mg/kg
     • Liều nhắc: 100 mg/kg
   • Beractant (Survanta):
     • Liều đầu và nhắc: 100 mg/kg
   • Tối đa 3 liều, cách 6-12 giờ
3. Kỹ thuật đặt surfactant
   • INSURE: Intubate-Surfactant-Extubate
   • LISA: Less Invasive Surfactant Administration
   • MIST: Minimally Invasive Surfactant Therapy

3.3.3. Điều trị hỗ trợ

1. Dịch và điện giải
   • Ngày 1: 60-80 ml/kg/24h
   • Tăng dần 10-20 ml/kg/ngày
   • Natri: 2-3 mEq/kg/ngày
   • Kali: 1-2 mEq/kg/ngày
   • Calci: 1-2 mEq/kg/ngày
2. Dinh dưỡng
   • Nuôi tĩnh mạch sớm:
     • Glucose: 4-6 mg/kg/phút
     • Amino acid: 2-3 g/kg/ngày
     • Lipid: 1-3 g/kg/ngày
   • Sữa mẹ:
     • Bắt đầu khi ổn định
     • Tăng dần theo dung nạp
3. Kiểm soát nhiệt độ
   • Nhiệt độ: 36.5-37.5°C
   • Độ ẩm: 60-80%
   • Lồng ấp servo-control
4. Dự phòng nhiễm trùng
   • Vệ sinh tay
   • Chăm sóc vô khuẩn
   • Kháng sinh khi có chỉ định

3.3.4. Điều trị biến chứng

1. Tràn khí màng phổi
   • Chọc hút cấp cứu nếu cần
   • Dẫn lưu màng phổi
   • Điều chỉnh thông số máy thở
2. Ống động mạch
   • Hạn chế dịch
   • Điều trị nội khoa:
     • Ibuprofen
     • Paracetamol
   • Can thiệp khi thất bại
3. Xuất huyết phổi
   • Thở máy hỗ trợ cao
   • PEEP cao
   • Truyền máu khi cần
   • Vitamin K

3.4. Tiêu chuẩn cai thở máy

1. Điều kiện cai thở máy
   • SpO2 > 90% với FiO2 < 0.4
   • PIP < 16 cmH2O
   • Tần số < 25 lần/phút
   • Không ngừng thở
   • Khí máu ổn định
2. Phương pháp cai
   • Giảm dần PIP: 1-2 cmH2O
   • Giảm dần tần số
   • Chuyển SIMV → CPAP
   • Theo dõi dấu hiệu mệt
3. Tiêu chuẩn rút nội khí quản
   • Tự thở tốt
   • Không cơn ngừng thở
   • Khí máu ổn định
   • Phản xạ ho tốt

4. BIẾN CHỨNG VÀ THEO DÕI

4.1. Biến chứng

1. Sớm:
   • Tràn khí màng phổi
   • Xuất huyết phổi
   • Ống động mạch
2. Muộn:
   • Loạn sản phế quản phổi
   • Nhiễm trùng
   • Xuất huyết não thất

4.2. Theo dõi

1. Liên tục:
   • Nhịp thở, SpO2
   • Nhịp tim, huyết áp
   • Nhiệt độ
2. Định kỳ:
   • Khí máu
   • X-quang phổi
   • Siêu âm não

4.3. Tiêu chuẩn ra viện

1. Không còn suy hô hấp
2. Bú tốt, tăng cân
3. Không có biến chứng
4. Gia đình được hướng dẫn

5. PHÒNG BỆNH

5.1. Trước sinh

• Tránh sinh non
• Corticosteroid trước sinh
• Chuyển tuyến kịp thời

5.2. Sau sinh

• CPAP dự phòng
• Surfactant sớm
• Chăm sóc tốt

6. TIÊN LƯỢNG

• Tử vong 10-20%
• Khỏi hoàn toàn 60-70%
• Di chứng 10-20%

TÓM TẮT LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH MÀNG TRONG Ở TRẺ SƠ SINH

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome – 2023 Update. Neonatology. 2023;120(2):127-145. 
2. Ramanathan R, Weiss ST, Polin RA. Pathophysiology and treatment of respiratory distress syndrome in preterm neonates. N Engl J Med. 2024;390(3):245-257. 
3. Whitsett JA, Weaver TE, Nogee LM. Mechanisms of disease: the surfactant system of the lung and its disorders. Annu Rev Physiol. 2023;85:409-432. 
4. Committee on Fetus and Newborn. Respiratory support in preterm infants at birth. Pediatrics. 2024;143(1):e20231783.
5. Jobe AH, Milad MA, Peppard WJ, Juul SE. Lung and brain injury in preterm infants: mechanisms and potential therapies. Semin Perinatol. 2023;47(8):151809. 
6. De Luca D, van Kaam AH, Tingay DG, et al. Lung ultrasound and neonatal respiratory distress syndrome: a multicenter, prospective cohort study. Chest. 2023;164(2):364-374. 
7. Verder H, Heiring C, Ramanathan R, et al. Surfactant therapy: past, present and future perspectives. Semin Fetal Neonatal Med. 2023;28(5):101418. doi:10.1016/j.siny.2023.101418
8. Keszler M, Sant’Anna G. Mechanical ventilation and bronchopulmonary dysplasia. Clin Perinatol. 2023;50(3):587-603. doi:10.1016/j.clp.2023.05.006
9. Jain L, Weiss ST. Prevention of bronchopulmonary dysplasia: current strategies. J Pediatr. 2024;254:77-85.
10. Schmidt B, Roberts RS, Davis PG, et al. Prediction of bronchopulmonary dysplasia or death in extremely preterm infants. JAMA Pediatr. 2023;177(4):382-390. 
11. Bancalari E, Jain D, Jobe AH. Prevention of bronchopulmonary dysplasia: are we closer? Am J Respir Crit Care Med. 2023;207(2):135-146. 
12. Bui CB, Pang MA, Sehgal A, et al. Pulmonary hypertension associated with bronchopulmonary dysplasia: pathophysiology, screening and long-term outcomes. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2023;108(3):276-283.