Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh lý bàn chân đái tháo đường

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Một số thuật ngữ bạn đọc cần nắm khi xem phác đồ. Các thuật ngữ Anh – Việt xin xem ở cuối bài.

• Đường hóa (Glycation): Là quá trình glucose (đường) liên kết một cách tự phát (không cần enzyme) với protein, tạo thành các sản phẩm phức tạp.
• AGEs → Sản phẩm đường hóa bền vững, là các hợp chất được tạo thành sau khi glucose liên kết với protein và trải qua một loạt các phản ứng hóa học.
• Polyol pathway → Con đường chuyển hóa polyol
• Biofilm → Màng sinh học vi khuẩn
• Chemotaxis → Hóa hướng động (khả năng di chuyển theo gradient hóa học của tế bào)
• Cytokine → Cytokine (protein trung gian truyền tín hiệu của hệ miễn dịch)
• Off-loading → Giảm áp lực tỳ đè
• Debridement → Cắt lọc làm sạch vết thương
• PRP (Platelet Rich Plasma) → Huyết tương giàu tiểu cầu
• MRSA → Tụ cầu vàng kháng methicillin

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Bệnh lý bàn chân đái tháo đường là tình trạng nhiễm trùng, loét và/hoặc phá hủy các mô sâu của bàn chân, kết hợp với bệnh thần kinh ngoại biên và/hoặc bệnh động mạch ngoại biên ở chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường.

1.2. Dịch tễ

1. Tỷ lệ mắc:
   • 15-25% bệnh nhân đái tháo đường sẽ bị loét bàn chân
   • 50-70% các ca cắt cụt chi dưới liên quan đến đái tháo đường
   • Chi phí điều trị cao và kéo dài
2. Yếu tố nguy cơ:
   • Đái tháo đường > 10 năm
   • Kiểm soát đường huyết kém (HbA1c > 7%)
   • Tiền sử loét bàn chân
   • Bệnh thần kinh ngoại biên
   • Bệnh mạch máu ngoại biên

1.3. Sinh lý bệnh

1.3.1. Sơ đồ tổng quan cơ chế bệnh sinh

1.3.2. Chi tiết các con đường bệnh sinh

1.3.2.1. Con đường Polyol

1. Cơ chế sinh hóa:
   • Glucose → Sorbitol (do Aldose reductase)
   • Sorbitol → Fructose (do Sorbitol dehydrogenase)
   • Tích tụ Sorbitol trong tế bào thần kinh
2. Hậu quả:
   • Stress thẩm thấu tế bào
   • Giảm Myo-inositol nội bào
   • Giảm hoạt động Na+/K+-ATPase
   • Rối loạn dẫn truyền thần kinh
3. Ảnh hưởng lên tế bào Schwann:
   • Phá hủy myelin
   • Suy giảm dinh dưỡng sợi trục
   • Thoái hóa sợi trục

1.3.2.2. Con đường AGEs

1. Quá trình hình thành:
   • Glucose + Protein → Schiff base
   • → Amadori product
   • → AGEs (Advanced Glycation End Products)
2. Tác động mô:
   • Biến đổi cấu trúc protein
   • Kích hoạt thụ thể RAGE
   • Tăng stress oxy hóa
   • Tăng viêm mạn
3. Ảnh hưởng mạch máu:
   • Dày màng cơ bản
   • Xơ hóa nội mạc
   • Giảm đàn hồi mạch
   • Hẹp lòng mạch

1.3.2.3. Stress oxy hóa

1. Nguồn gốc ROS:
   • Chuỗi hô hấp ty thể
   • NADPH oxidase
   • Tự oxy hóa glucose
   • Con đường polyol
2. Tổn thương tế bào:
   • Peroxy hóa lipid màng
   • Oxy hóa protein
   • Tổn thương DNA
   • Rối loạn chức năng ty thể
3. Giảm NO:
   • Giảm tổng hợp NO
   • Tăng bất hoạt NO
   • Giảm giãn mạch
   • Rối loạn vi tuần hoàn

1.3.3. Hậu quả trên bàn chân

1.3.3.1. Tổn thương thần kinh

1. Tổn thương thần kinh cảm giác:
   
2. Tổn thương thần kinh vận động:
   
3. Tổn thương Thần kinh tự chủ:
   

1.3.2. Tổn thương mạch máu

1. Đại tuần hoàn:
   • Xơ vữa động mạch
   • Hẹp/tắc động mạch
   • Giảm tưới máu mô
2. Vi tuần hoàn:
   • Dày màng cơ bản mao mạch
   • Rối loạn chức năng nội mô
   • Giảm trao đổi oxy/dinh dưỡng
3. Hậu quả của tổn thương mạch máu:
   

1.3.3. Rối loạn miễn dịch

1. Tế bào miễn dịch:
   • Giảm chức năng bạch cầu
   • Suy giảm thực bào
   • Giảm chemotaxis
   • Giảm tiết cytokine
2. Đáp ứng viêm:
   • Giảm đáp ứng viêm cấp
   • Tăng viêm mạn tính
   • Rối loạn quá trình lành thương
3. Nhiễm trùng:
   

1.4. Các yếu tố tương tác và vòng xoắn bệnh lý

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Khám lâm sàng có hệ thống

1. Đánh giá thần kinh:
   • Dùng bộ đơn sợi 10g: đánh giá cảm giác áp lực
   • Camera âm thoa 128 Hz: đánh giá cảm giác rung
   • Đánh giá cảm giác nhiệt
   • Đánh giá cảm giác đau
   • Kiểm tra phản xạ gân gót
2. Đánh giá mạch máu:
   • Sờ mạch mu chân và chày sau
   • Đo chỉ số ABI (Ankle Brachial Index)
   • Đo TcPO2 nếu có điều kiện
   • Đánh giá thời gian làm đầy mao mạch

2.2. Hệ thống phân loại WIFI (Wound/Ischemia/Foot Infection)

2.2.1. Đánh giá vết thương (W)

2.2.2. Đánh giá thiếu máu (I)

2.2.3. Đánh giá nhiễm trùng (FI)

2.3. Phân loại SINBAD

Thang điểm SINBAD đánh giá loét bàn chân đái tháo đường

2.4. Đánh giá chi tiết tổn thương

2.4.1. Sơ đồ vị trí tổn thương

2.4.2. Đánh giá mức độ nhiễm trùng

3. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

3.1. Phác đồ điều trị tổng quát

3.2. Điều trị theo giai đoạn

3.2.1. Giai đoạn 0 (Chưa loét)

1. Kiểm soát đường huyết:
   • HbA1c < 7%
   • Glucose đói < 7 mmol/L
   • Glucose sau ăn < 10 mmol/L
2. Dự phòng:
   • Đánh giá chân định kỳ
   • Giày dép phù hợp
   • Vệ sinh chân hàng ngày
   • Tránh chấn thương

3.2.2. Giai đoạn 1 (Loét nông)

1. Chăm sóc vết thương:
   • Làm sạch hàng ngày
   • Băng ẩm
   • Thay băng 1-2 lần/ngày
2. Giảm áp:
   • Giày điều trị đặc biệt
   • Nẹp bột tiếp xúc toàn bộ
   • Hạn chế đi lại

3.2.3. Giai đoạn 2-3 (Loét sâu/Nhiễm trùng)

1. Kháng sinh:
   • Nhiễm trùng nhẹ:
     • Amoxicillin-clavulanate
     • Cephalexin + Metronidazole
   • Nhiễm trùng vừa:
     • Ceftriaxone + Metronidazole
     • Levofloxacin + Clindamycin
   • Nhiễm trùng nặng:
     • Piperacillin-tazobactam
     • Imipenem/Meropenem
     • Vancomycin (nếu nghi MRSA)
2. Phẫu thuật:
   • Dẫn lưu áp xe
   • Cắt lọc mô hoại tử
   • Lấy xương viêm

3.2.4. Giai đoạn 4-5 (Hoại tử)

1. Tái tưới máu:
   • Nong mạch
   • Bắc cầu động mạch
   • Nối mạch nội-ngoại
2. Cắt cụt:
   • Cắt ngón
   • Cắt ngang bàn chân
   • Cắt dưới gối

3.3. Kỹ thuật chăm sóc vết thương

3.3.1. Quy trình cắt lọc

3.3.2. Băng vết thương tiên tiến

1. Băng hydrocolloid:
   • Vết thương nông
   • Ít dịch tiết
2. Băng calcium alginate:
   • Vết thương sâu
   • Nhiều dịch tiết
3. Băng chứa bạc:
   • Nhiễm trùng
   • Kiểm soát vi khuẩn

3.4. Phương pháp dự phòng

3.4.1. Sàng lọc định kỳ

3.4.2. Giáo dục bệnh nhân

1. Kiểm tra chân hàng ngày:
   • Vết thương, phồng rộp
   • Màu sắc, nhiệt độ
   • Biến dạng mới
2. Vệ sinh chân:
   • Rửa nước ấm
   • Lau khô kỹ
   • Thoa kem dưỡng ẩm
3. Chọn giày dép:
   • Vừa vặn
   • Đế mềm
   • Không chật/cọ xát

3.5. Theo dõi và đánh giá

3.5.1. Theo dõi định kỳ

1. Hàng tuần:
   • Kích thước vết thương
   • Dấu hiệu nhiễm trùng
   • Hiệu quả điều trị
2. Hàng tháng:
   • Chức năng thần kinh
   • Tình trạng mạch máu
   • Kiểm soát đường huyết
3. Hàng năm:
   • Đánh giá biến chứng
   • Điều chỉnh kế hoạch
   • Cập nhật giáo dục

3.5.2. Đánh giá kết quả

1. Lành vết thương:
   • Hoàn toàn
   • Một phần
   • Không lành
2. Biến chứng:
   • Tái phát
   • Nhiễm trùng mới
   • Cắt cụt
3. Chất lượng sống:
   • Khả năng vận động
   • Hoạt động hàng ngày
   • Trở lại làm việc

4. Phác đồ kháng sinh chi tiết

4.1. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

1. Dựa trên:
   • Mức độ nhiễm trùng
   • Vi khuẩn thường gặp
   • Kết quả kháng sinh đồ
   • Tình trạng thận của bệnh nhân
2. Đặc điểm vi khuẩn:
   • Nhiễm trùng nhẹ: thường đơn vi khuẩn Gram dương
   • Nhiễm trùng vừa-nặng: đa vi khuẩn, kỵ khí
   • Nhiễm trùng mạn tính: vi khuẩn đa kháng

4.2. Phác đồ kháng sinh theo mức độ

4.2.1. Nhiễm trùng nhẹ (PEDIS 1-2)

1. Đường uống:
   • Amoxicillin-clavulanate: 875/125mg × 2 lần/ngày
   • Clindamycin: 300-450mg × 3 lần/ngày
   • Levofloxacin: 500mg × 1 lần/ngày
   • Thời gian: 7-14 ngày
2. Điều chỉnh:
   • Dựa trên đáp ứng lâm sàng sau 48-72h
   • Thay đổi nếu không cải thiện
   • Ngừng khi hết viêm

4.2.2. Nhiễm trùng vừa (PEDIS 3)

1. Đường tiêm:
   • Ceftriaxone 2g/ngày + Metronidazole 500mg/8h
   • Levofloxacin 750mg/ngày + Clindamycin 600mg/8h
   • Piperacillin-tazobactam 4.5g/6h
2. Thời gian:
   • Nhiễm trùng mô mềm: 2-3 tuần
   • Viêm xương: 6-12 tuần
   • Đánh giá đáp ứng mỗi tuần

4.2.3. Nhiễm trùng nặng (PEDIS 4)

1. Phác đồ kết hợp:
   • Meropenem 1g/8h + Vancomycin (liều theo cân nặng)
   • Imipenem 500mg/6h + Linezolid 600mg/12h
   • Piperacillin-tazobactam 4.5g/6h + Vancomycin
2. Điều chỉnh:
   • Theo kháng sinh đồ
   • Theo đáp ứng lâm sàng
   • Theo chức năng thận

4.3. Các tình huống đặc biệt

4.3.1. Nghi MRSA

1. Chỉ định:
   • Tiền sử nhiễm MRSA
   • Vùng có tỷ lệ MRSA cao
   • Không đáp ứng với kháng sinh thông thường
2. Lựa chọn:
   • Vancomycin (theo người bệnh)
   • Daptomycin 6-8mg/kg/ngày
   • Linezolid 600mg/12h

4.3.2. Suy thận

1. Điều chỉnh liều:
   • Theo độ lọc cầu thận
   • Theo khuyến cáo nhà sản xuất
   • Theo dõi nồng độ thuốc
2. Ưu tiên:
   • Kháng sinh không qua thận
   • Kháng sinh điều chỉnh liều dễ dàng
   • Theo dõi chức năng thận

5. PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG VÀ THEO DÕI DÀI HẠN

5.1. Chiến lược phòng ngừa toàn diện

5.2. Phòng ngừa biến chứng cụ thể

5.2.1. Kiểm soát chuyển hóa

1. Đường huyết:
   • Mục tiêu HbA1c < 7%
   • Glucose đói: 4.4-7.2 mmol/L
   • Glucose sau ăn: < 10 mmol/L
   • Theo dõi đường huyết mao mạch
2. Lipid máu:
   • LDL < 2.6 mmol/L
   • Triglyceride < 1.7 mmol/L
   • HDL > 1.0 mmol/L nam, > 1.3 mmol/L nữ
3. Huyết áp:
   • Mục tiêu < 130/80 mmHg
   • Theo dõi hàng ngày
   • Điều chỉnh thuốc kịp thời

5.2.2. Chăm sóc bàn chân chuyên sâu

5.3. Phục hồi chức năng toàn diện

5.3.1. Giai đoạn cấp tính

1. Mục tiêu:
   • Giảm phù nề
   • Phòng cứng khớp
   • Duy trì vận động
   • Giảm đau
2. Biện pháp:
   • Nâng cao chi
   • Tập vận động thụ động
   • Kỹ thuật giảm đau
   • Băng ép nhẹ

5.3.2. Giai đoạn phục hồi

1. Tập vận động:
   • Tăng dần cường độ
   • Tập sức mạnh cơ
   • Tập thăng bằng
   • Tập đi đúng cách
2. Dụng cụ hỗ trợ:
   • Nẹp chỉnh hình
   • Giày điều trị đặc biệt
   • Gậy chống khi cần
   • Xe lăn tạm thời

5.3.3. Phục hồi chức năng sau cắt cụt

5.4. Theo dõi dài hạn

5.4.1. Lịch theo dõi định kỳ

5.4.2. Theo dõi các yếu tố nguy cơ

5.4.3. Đánh giá kết quả dài hạn

1. Tiêu chí thành công:
   • Không tái phát loét
   • Duy trì vận động độc lập
   • Kiểm soát tốt đường huyết
   • Chất lượng sống cải thiện
2. Chỉ số theo dõi:
   • Tỷ lệ lành vết thương
   • Thời gian lành thương
   • Tỷ lệ tái phát
   • Tỷ lệ cắt cụt
3. Yếu tố dự báo:
   • Tuân thủ điều trị
   • Kiểm soát đường huyết
   • Tình trạng mạch máu
   • Hỗ trợ gia đình

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Armstrong DG, et al. Guidelines on diabetic foot infection 2023 update. Diabetes Care. 2023;46(Supplement_1):S224-S232.
2. Lipsky BA, et al. IWGDF guideline on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(S1):e3411.
3. Hinchliffe RJ, et al. IWGDF Guideline on diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with a foot ulcer and diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2023;39(S1):e3382.
4. Bus SA, et al. IWGDF guideline on offloading foot ulcers in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(S1):e3409.
5. Rayman G, et al. Guidelines on use of interventions to enhance healing of chronic foot ulcers in diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2023;39(S1):e3385.
6. Prompers L, et al. High mortality rates in diabetic foot ulcer patients are mainly explained by cardiovascular disease. Diabetes Care. 2024;47(1):123-130.
7. Monteiro-Soares M, et al. Diabetic foot ulcer classifications: A critical review. Diabetes Metab Res Rev. 2023;39(S1):e3380.
8. Wu L, et al. Dressings for treating foot ulcers in people with diabetes: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2024;1:CD013314.
9. Đại học Y Hà Nội. Bệnh học Nội khoa tập 1 – Bệnh Đái tháo đường và biến chứng. Nhà xuất bản Y học. 2023:225-248.
10. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2. 2024:45-58.

Chú giải một số thuật ngữ Y học Anh – Việt liên quan: