Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh Leptospira

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Bệnh Leptospira (còn gọi là bệnh xoắn khuẩn vàng da xuất huyết) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi khuẩn Leptospira gây ra, lây truyền từ động vật sang người. Bệnh có thể gây tổn thương đa cơ quan và có tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Ước tính có khoảng 1,03 triệu ca mắc và 58,900 ca tử vong hàng năm trên toàn cầu.
• Phân bố: Phổ biến ở các nước nhiệt đới, đặc biệt là Đông Nam Á, châu Phi, Trung và Nam Mỹ.
• Yếu tố nguy cơ:
  • Người làm việc trong môi trường ẩm ướt: nông dân, công nhân cống rãnh, thợ mỏ.
  • Người tham gia các hoạt động giải trí liên quan đến nước: bơi lội, chèo thuyền.
  • Tiếp xúc với động vật nhiễm bệnh: chăn nuôi, thú y.
  • Sống trong điều kiện vệ sinh kém, ngập lụt.

1.3. Căn nguyên

• Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn Leptospira interrogans, thuộc họ Leptospiraceae.
• Đặc điểm: Vi khuẩn gram âm, hiếu khí, hình xoắn, di động.
• Nguồn bệnh: Chủ yếu là chuột, ngoài ra còn có chó, mèo, lợn, bò, ngựa.
• Đường lây:
  • Chủ yếu qua da, niêm mạc tiếp xúc với nước, đất bị ô nhiễm bởi nước tiểu của động vật nhiễm bệnh.
  • Hiếm khi lây qua đường tiêu hóa hoặc hô hấp.

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Xâm nhập: Vi khuẩn xâm nhập qua da tổn thương hoặc niêm mạc.
2. Lan tràn: Vi khuẩn nhân lên và lan tràn trong máu, gây nhiễm trùng huyết.
3. Tổn thương cơ quan đích:
   • Gan: Gây viêm gan, vàng da.
   • Thận: Gây viêm thận kẽ cấp, suy thận.
   • Phổi: Gây xuất huyết phế nang, suy hô hấp.
   • Não màng não: Gây viêm màng não.
   • Cơ vân: Gây tiêu cơ vân.
4. Cơ chế gây bệnh:
   • Trực tiếp: Do độc tố vi khuẩn.
   • Gián tiếp: Do đáp ứng miễn dịch của cơ thể.

Lược đồ cơ chế sinh lý bệnh:

1.5. Giải phẫu bệnh

• Gan: Viêm gan tế bào, hoại tử tế bào gan, tắc mật trong gan.
• Thận: Viêm thận kẽ cấp, hoại tử ống thận cấp.
• Phổi: Xuất huyết phế nang, viêm phổi kẽ.
• Não màng não: Viêm màng não, xuất huyết não.
• Cơ vân: Hoại tử cơ vân, tiêu cơ vân.

1.6. Phân loại

1. Theo mức độ nặng:
   • Nhẹ: Không có biểu hiện vàng da, suy thận.
   • Trung bình: Có vàng da, suy thận nhẹ.
   • Nặng: Có vàng da, suy thận, suy đa cơ quan.
2. Theo giai đoạn bệnh:
   • Giai đoạn nhiễm trùng huyết (1-7 ngày).
   • Giai đoạn miễn dịch (sau 7 ngày).

1.7. Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh

Leptospira là một chi vi khuẩn thuộc họ Leptospiraceae, bộ Spirochaetales. Đặc điểm chính của vi khuẩn Leptospira gây bệnh như sau:

1. Hình thái học:
   • Hình dạng: Xoắn hình lò xo, mảnh và linh động
   • Kích thước: Dài 6-20 μm, đường kính 0.1-0.2 μm
   • Cấu trúc: Có màng ngoài, thành tế bào và màng bào tương
   • Di động: Nhờ các sợi mảnh (endoflagella) nằm giữa màng ngoài và thành tế bào
2. Đặc điểm nuôi cấy:
   • Môi trường: Yêu cầu môi trường đặc biệt như EMJH (Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris)
   • Điều kiện nuôi cấy: 28-30°C, pH 7.2-7.6, hiếu khí
   • Thời gian: Phát triển chậm, cần 7-14 ngày để quan sát được khuẩn lạc
3. Đặc điểm sinh hóa:
   • Hiếu khí bắt buộc
   • Catalase và oxidase dương tính
   • Không lên men đường
   • Sử dụng axit béo dài như nguồn carbon và năng lượng chính
4. Cấu trúc kháng nguyên:
   • Kháng nguyên bề mặt: LPS (lipopolysaccharide) đặc hiệu cho từng serovar
   • Protein màng ngoài: OmpL1, LipL32, LipL41 – quan trọng trong sinh bệnh học và miễn dịch
5. Phân loại:
   • Phân loại huyết thanh học: Trên 250 serovar, được chia thành hơn 25 serogroup
   • Phân loại di truyền: 22 loài, trong đó có 10 loài gây bệnh, 5 loài trung gian và 7 loài không gây bệnh
6. Khả năng tồn tại trong môi trường:
   • Có thể sống trong nước ngọt và đất ẩm trong nhiều tuần
   • Nhạy cảm với điều kiện khô, pH axit, và nhiệt độ cao
7. Cơ chế gây bệnh chính:
   • Khả năng xâm nhập và lan tràn trong cơ thể vật chủ
   • Sản xuất các yếu tố độc lực như hemolysins, phospholipases
   • Kích thích đáp ứng viêm mạnh của vật chủ
8. Đặc điểm kháng thuốc:
   • Nhạy cảm với nhiều kháng sinh như penicillin, doxycycline, cephalosporins thế hệ 3
   • Kháng thuốc hiếm gặp, chưa là vấn đề lâm sàng quan trọng

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Giai đoạn khởi phát (3-7 ngày đầu)

• Sốt cao đột ngột 39-40°C, rét run.
• Đau cơ dữ dội, đặc biệt cơ bắp chân.
• Đau đầu dữ dội, đau sau nhãn cầu.
• Xuất huyết kết mạc.
• Buồn nôn, nôn, tiêu chảy.

2.1.2. Giai đoạn toàn phát (sau 7 ngày)

• Vàng da, vàng mắt (50-60% ca bệnh).
• Xuất huyết: chảy máu chân răng, nôn ra máu, đi ngoài phân đen.
• Suy thận cấp: thiểu niệu, vô niệu.
• Viêm màng não: đau đầu, cứng gáy, rối loạn ý thức.
• Viêm phổi, ho ra máu.
• Rối loạn nhịp tim, suy tim.

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu:
  • Bạch cầu tăng (>12,000/mm³)
  • Tiểu cầu giảm (<100,000/mm³)
• Đông máu:
  • PT, APTT kéo dài
  • Fibrinogen giảm
• Sinh hóa:
  • Creatinin, Ure tăng
  • AST, ALT tăng (thường <500 U/L)
  • Bilirubin tăng (chủ yếu bilirubin trực tiếp)
  • CK tăng (>1000 U/L)
  • Natri máu giảm

2.2.2. Xét nghiệm nước tiểu

• Protein niệu
• Hồng cầu niệu
• Bạch cầu niệu

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang phổi: Có thể thấy hình ảnh viêm phổi kẽ, tràn dịch màng phổi.
• Siêu âm: Đánh giá tình trạng gan, thận, tràn dịch màng phổi, màng tim.
• CT scan não: Trong trường hợp nghi ngờ biến chứng thần kinh.

2.2.4. Xét nghiệm vi sinh

• Kháng thể kháng Leptospira (MAT):
  • Dương tính sau 5-7 ngày nhiễm bệnh.
  • Độ nhạy 41-100%, độ đặc hiệu 94-100%.
  • Cần làm xét nghiệm 2 lần cách nhau 2 tuần để xác định.
• PCR:
  • Phát hiện DNA vi khuẩn trong máu, nước tiểu.
  • Độ nhạy 43-91%, độ đặc hiệu 61-100%.
  • Có giá trị trong giai đoạn sớm của bệnh.
• Nuôi cấy máu, nước tiểu:
  • Độ nhạy thấp (< 50%).
  • Thời gian nuôi cấy lâu (2-4 tuần).

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào:
  • Lâm sàng: Sốt + ít nhất 2 trong các triệu chứng: đau cơ, đau đầu, vàng da, xuất huyết.
  • Dịch tễ: Tiếp xúc với môi trường nguy cơ.
  • Xét nghiệm: MAT dương tính (hiệu giá ≥ 1:400 hoặc chuyển đổi huyết thanh) hoặc PCR dương tính.

2.4. Chẩn đoán phân biệt

2.5. Chẩn đoán mức độ

• Nhẹ: Không có biểu hiện vàng da, suy thận.
• Trung bình: Có vàng da, suy thận nhẹ (creatinin < 3 mg/dL).
• Nặng:
  • Có vàng da và ít nhất một trong các biểu hiện sau:
  • Suy thận cấp (creatinin > 3 mg/dL hoặc thiểu niệu/vô niệu).
  • Suy hô hấp (thở máy).
  • Xuất huyết nặng.
  • Rối loạn ý thức.
  • Sốc.
  • Rối loạn nhịp tim nặng.

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị kháng sinh sớm.
• Điều trị hỗ trợ các cơ quan bị tổn thương.
• Điều trị biến chứng.
• Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng.

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị kháng sinh

• Lựa chọn kháng sinh theo mức độ bệnh:

a) Bệnh nhẹ và trung bình (điều trị ngoại trú):

• Doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày, hoặc
• Amoxicillin 500mg uống 3 lần/ngày trong 7 ngày, hoặc
• Azithromycin 500mg uống 1 lần/ngày trong 3 ngày

b) Bệnh nặng (điều trị nội trú):

• Penicillin G 1.5 MU tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 7 ngày, hoặc
• Ceftriaxone 1g tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ trong 7 ngày, hoặc
• Cefotaxime 1g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 7 ngày

3.2.2. Điều trị hỗ trợ

• Bù dịch, điện giải: Theo tình trạng mất nước và rối loạn điện giải.
• Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy, thở máy khi cần.
• Lọc máu: Khi có chỉ định (suy thận cấp, tăng kali máu không đáp ứng điều trị nội khoa).
• Truyền máu và các chế phẩm máu: Khi có chỉ định.
• Hỗ trợ gan: N-acetylcysteine, albumin khi cần.

3.2.3. Điều trị biến chứng

• Xuất huyết: Truyền tiểu cầu khi < 10,000/mm³ hoặc có xuất huyết nặng.
• Suy thận cấp: Lọc máu khi có chỉ định.
• Viêm màng não: Điều trị triệu chứng, chống phù não.
• Suy hô hấp: Thở máy khi cần.
• Sốc: Bù dịch, vận mạch.

3.3. Điều trị dự phòng

• Doxycycline 200mg uống 1 lần/tuần trong thời gian phơi nhiễm (cho người có nguy cơ cao).
• Cải thiện vệ sinh môi trường, kiểm soát chuột.
• Bảo hộ lao động cho người có nguy cơ cao.

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, đánh giá tình trạng vàng da, xuất huyết.
• Xét nghiệm công thức máu, đông máu, sinh hóa máu mỗi 24-48 giờ.
• Đánh giá đáp ứng điều trị: Giảm sốt, cải thiện triệu chứng lâm sàng, cải thiện các chỉ số xét nghiệm.

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tử vong: 5-15% ở bệnh nhân điều trị.
• Yếu tố tiên lượng xấu:
  • Tuổi cao (>40 tuổi).
  • Suy thận cấp.
  • Suy hô hấp cấp.
  • Sốc.
  • Rối loạn ý thức.
  • Xuất huyết phổi.

4.2. Biến chứng

• Suy thận cấp.
• Suy hô hấp cấp.
• Xuất huyết nặng.
• Viêm màng não.
• Viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim.
• Sốc nhiễm trùng.
• Hội chứng Guillain-Barré.
• Viêm tụy cấp.

5. Phòng bệnh

• Cải thiện vệ sinh môi trường, kiểm soát chuột.
• Bảo hộ lao động cho người có nguy cơ cao.
• Tránh tiếp xúc với nước ngập, nước bẩn trong vùng dịch.
• Điều trị dự phòng bằng Doxycycline cho người có nguy cơ cao.
• Giáo dục cộng đồng về nguy cơ và cách phòng bệnh.

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giải thích về bệnh, nguy cơ và biến chứng.
• Hướng dẫn cách phòng bệnh, đặc biệt là bảo hộ khi làm việc trong môi trường nguy cơ cao.
• Tư vấn về tầm quan trọng của việc điều trị sớm và tuân thủ điều trị.
• Hướng dẫn theo dõi và tái khám.

Tài liệu tham khảo

1. World Health Organization. (2003). Human leptospirosis: guidance for diagnosis, surveillance and control.
2. Haake, D. A., & Levett, P. N. (2015). Leptospirosis in humans. Current topics in microbiology and immunology, 387, 65-97.
3. Bharti, A. R., Nally, J. E., Ricaldi, J. N., Matthias, M. A., Diaz, M. M., Lovett, M. A., … & Vinetz, J. M. (2003). Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. The Lancet infectious diseases, 3(12), 757-771.
4. Costa, F., Hagan, J. E., Calcagno, J., Kane, M., Torgerson, P., Martinez-Silveira, M. S., … & Ko, A. I. (2015). Global morbidity and mortality of leptospirosis: a systematic review. PLoS neglected tropical diseases, 9(9), e0003898.
5. Phimda, K., Hoontrakul, S., Suttinont, C., Chareonwat, S., Losuwanaluk, K., Chueasuwanchai, S., … & Suputtamongkol, Y. (2007). Doxycycline versus azithromycin for treatment of leptospirosis and scrub typhus. Antimicrobial agents and chemotherapy, 51(9), 3259-3263.