Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh béo phì

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Béo phì là tình trạng tích tụ mỡ quá mức gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe. Theo WHO, béo phì được định nghĩa là chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 30 kg/m².

1.2. Phân loại

Dựa trên BMI (theo WHO):

• Thừa cân: BMI 25.0 – 29.9 kg/m²
• Béo phì độ I: BMI 30.0 – 34.9 kg/m²
• Béo phì độ II: BMI 35.0 – 39.9 kg/m²
• Béo phì độ III: BMI ≥ 40.0 kg/m²

1.3. Dịch tễ học

• Tỷ lệ béo phì toàn cầu đã tăng gấp ba lần kể từ năm 1975
• Năm 2016, hơn 1.9 tỷ người trưởng thành thừa cân, trong đó 650 triệu người béo phì
• Tỷ lệ béo phì ở trẻ em và thanh thiếu niên cũng tăng nhanh

1.4. Yếu tố nguy cơ

• Di truyền
• Lối sống ít vận động
• Chế độ ăn giàu calo, chất béo và đường
• Stress và rối loạn giấc ngủ
• Một số bệnh lý nội tiết (như suy giáp, hội chứng Cushing)
• Một số loại thuốc (như corticosteroid, một số thuốc chống trầm cảm)

1.5. Cơ chế sinh lý bệnh (cập nhật)

Cơ chế sinh lý bệnh của béo phì

Cơ chế sinh lý bệnh của béo phì bao gồm:

1. Mất cân bằng năng lượng: Do tương tác giữa yếu tố di truyền và môi trường.
2. Tăng tích lũy mỡ: Dẫn đến tăng sinh và phì đại tế bào mỡ.
3. Rối loạn chức năng mô mỡ: Gây viêm mạn tính mức độ thấp và rối loạn nội tiết.
4. Kháng insulin: Dẫn đến tăng đường huyết và rối loạn lipid máu.
5. Rối loạn chức năng nội mô: Gây tăng huyết áp.
6. Biến chứng: Bệnh tim mạch, bệnh xương khớp, rối loạn hô hấp khi ngủ, và một số loại ung thư.

2. Chẩn đoán

2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán béo phì dựa trên các tiêu chí sau:

1. Chỉ số khối cơ thể (BMI):
   • BMI = Cân nặng (kg) / [Chiều cao (m)]²
   • Béo phì: BMI ≥ 30 kg/m² (đối với người Caucasian)
   • Đối với người châu Á: BMI ≥ 25 kg/m² được coi là béo phì
2. Vòng bụng:
   • Nam: > 102 cm (> 90 cm đối với người châu Á)
   • Nữ: > 88 cm (> 80 cm đối với người châu Á)
3. Tỷ lệ mỡ cơ thể (đo bằng DEXA hoặc BIA):
   • Nam: > 25%
   • Nữ: > 35%

2.2. Phân độ béo phì

2.2.1. Phân độ dựa trên BMI (WHO)

2.2.2. Phân độ dựa trên biến chứng (Edmonton Obesity Staging System – EOSS)

2.3. Đánh giá lâm sàng

1. Tiền sử:
   • Tiền sử gia đình về béo phì
   • Diễn biến cân nặng theo thời gian
   • Chế độ ăn và mức độ hoạt động thể chất
   • Các bệnh đồng mắc và thuốc đang sử dụng
   • Tiền sử điều trị giảm cân
2. Khám thực thể:
   • Đo chiều cao, cân nặng, tính BMI
   • Đo vòng bụng
   • Đánh giá phân bố mỡ (dạng quả táo hay quả lê)
   • Kiểm tra dấu hiệu của các bệnh nội tiết (ví dụ: bướu cổ, vân vỡ da)
   • Đánh giá các biến chứng (ví dụ: tăng huyết áp, bệnh khớp)

2.4. Cận lâm sàng

1. Xét nghiệm máu cơ bản:
   • Glucose máu đói, HbA1c
   • Lipid máu (Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, Triglyceride)
   • Chức năng gan (AST, ALT, GGT)
   • Chức năng thận (Creatinine, eGFR)
2. Xét nghiệm nội tiết:
   • TSH, FT4
   • Cortisol máu (nếu nghi ngờ hội chứng Cushing)
   • Testosterone (ở nam giới)
3. Đánh giá thành phần cơ thể:
   • DEXA hoặc BIA (nếu có)
4. Chẩn đoán hình ảnh:
   • Siêu âm bụng: đánh giá gan nhiễm mỡ
   • ECG: đánh giá ảnh hưởng trên tim

2.5. Đánh giá bệnh đồng mắc và biến chứng

1. Rối loạn chuyển hóa:
   • Đái tháo đường type 2
   • Rối loạn lipid máu
   • Hội chứng chuyển hóa
2. Bệnh tim mạch:
   • Tăng huyết áp
   • Bệnh mạch vành
   • Suy tim
3. Bệnh hô hấp:
   • Hội chứng ngưng thở khi ngủ
   • Hội chứng giảm thông khí do béo phì
4. Bệnh tiêu hóa:
   • Gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)
   • Trào ngược dạ dày thực quản
5. Bệnh cơ xương khớp:
   • Thoái hóa khớp
   • Đau lưng mạn tính
6. Rối loạn nội tiết:
   • Hội chứng buồng trứng đa nang (ở phụ nữ)
   • Giảm testosterone (ở nam giới)
7. Ung thư:
   • Đánh giá nguy cơ các loại ung thư liên quan đến béo phì
8. Rối loạn tâm thần:
   • Trầm cảm
   • Lo âu
   • Rối loạn ăn uống

2.6. Chẩn đoán phân biệt

1. Các bệnh lý nội tiết gây tăng cân:
   • Suy giáp
   • Hội chứng Cushing
   • Hội chứng buồng trứng đa nang
2. Béo phì do thuốc:
   • Một số thuốc chống trầm cảm
   • Thuốc chống loạn thần
   • Corticosteroid
3. Các hội chứng di truyền hiếm gặp:
   • Hội chứng Prader-Willi
   • Hội chứng Bardet-Biedl

Chẩn đoán béo phì cần được thực hiện một cách toàn diện, không chỉ dựa vào BMI mà còn cần đánh giá sự phân bố mỡ, các yếu tố nguy cơ, bệnh đồng mắc và mức độ ảnh hưởng đến sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Việc phân độ giúp định hướng chiến lược điều trị phù hợp và dự đoán tiên lượng cho từng cá nhân.

3. Điều trị

3.1. Điều trị không dùng thuốc

3.1.1. Thay đổi lối sống

a. Can thiệp dinh dưỡng:

• Giảm 500-750 kcal/ngày từ mức tiêu thụ hiện tại
• Các chế độ ăn được khuyến cáo:
  1. Chế độ ăn Địa Trung Hải:
     • Giàu trái cây, rau, ngũ cốc nguyên hạt, đậu, các loại hạt
     • Sử dụng dầu olive làm nguồn chất béo chính
     • Hạn chế thịt đỏ, tăng cường cá và thịt gia cầm
  2. Chế độ ăn DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension):
     • Giàu trái cây, rau, sản phẩm từ sữa ít béo
     • Hạn chế natri, chất béo bão hòa và cholesterol
  3. Chế độ ăn ít carbohydrate:
     • Giảm tiêu thụ carbohydrate xuống < 26% tổng năng lượng
     • Tăng protein và chất béo lành mạnh
• Hạn chế đường tinh luyện, chất béo bão hòa và thức ăn chế biến sẵn
• Tăng cường chất xơ: 25-30g/ngày

b. Tăng hoạt động thể lực:

• Mục tiêu:
  • 150-300 phút/tuần hoạt động cường độ vừa hoặc
  • 75-150 phút/tuần hoạt động cường độ mạnh
• Kết hợp tập luyện aerobic và tập sức bền:
  • Aerobic: Đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe, bơi lội
  • Sức bền: Tập với tạ, dây kháng lực, 2-3 lần/tuần
• Giảm thời gian ngồi và tăng hoạt động hàng ngày

c. Thay đổi hành vi:

• Tự theo dõi: Ghi chép thực phẩm và hoạt động hàng ngày
• Kiểm soát kích thích: Hạn chế tiếp xúc với thức ăn không lành mạnh
• Kỹ thuật kiểm soát stress: Thiền, yoga, thư giãn tiến bộ
• Đặt mục tiêu SMART (Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time-bound)
• Hỗ trợ tâm lý: Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT)

3.1.2. Can thiệp công nghệ

• Ứng dụng di động theo dõi calo và hoạt động thể chất
• Thiết bị đeo theo dõi hoạt động (ví dụ: Fitbit, Apple Watch)
• Cân thông minh kết nối với ứng dụng
• Nền tảng trực tuyến hỗ trợ giảm cân (ví dụ: Noom, WeightWatchers)

3.1.3. Can thiệp nội khoa không dùng thuốc

• Bóng đặt dạ dày: Đặt bóng silicon vào dạ dày qua nội soi, làm giảm thể tích dạ dày
• Liệu pháp hút áp lực âm: Thiết bị gắn vào da bụng, hút một phần thức ăn ra khỏi dạ dày sau bữa ăn

3.2. Điều trị thuốc

Chỉ định: BMI ≥ 30 kg/m² hoặc BMI ≥ 27 kg/m² kèm ít nhất một bệnh đồng mắc liên quan đến béo phì

3.2.1. Thuốc được FDA phê duyệt:

1. Orlistat (Xenical):
   • Cơ chế: Ức chế lipase ruột, giảm hấp thu chất béo
   • Liều: 120 mg, 3 lần/ngày trước bữa ăn
   • Hiệu quả: Giảm 3-4% cân nặng so với giả dược
   • Tác dụng phụ chính: Tiêu chảy, đầy hơi, rối loạn tiêu hóa
   • Chống chỉ định: Hội chứng kém hấp thu mạn tính, tắc mật
2. Phentermine-topiramate (Qsymia):
   • Cơ chế: Phentermine (ức chế thèm ăn), topiramate (tăng tiêu hao năng lượng)
   • Liều: Bắt đầu 3.75/23 mg/ngày, tăng dần đến 15/92 mg/ngày
   • Hiệu quả: Giảm 7-9% cân nặng so với giả dược
   • Tác dụng phụ: Khô miệng, táo bón, dị cảm, mất ngủ
   • Chống chỉ định: Glaucoma, cường giáp, sử dụng MAOI
3. Liraglutide (Saxenda):
   • Cơ chế: Chất đồng vận GLP-1, tăng cảm giác no, giảm thèm ăn
   • Liều: Bắt đầu 0.6 mg/ngày, tăng dần đến 3 mg/ngày, tiêm dưới da
   • Hiệu quả: Giảm 5-6% cân nặng so với giả dược
   • Tác dụng phụ: Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón
   • Chống chỉ định: Tiền sử gia đình về MEN 2 hoặc ung thư tuyến giáp tủy
4. Naltrexone-bupropion (Contrave):
   • Cơ chế: Naltrexone (đối kháng opioid), bupropion (ức chế tái hấp thu norepinephrine/dopamine)
   • Liều: Tăng dần đến 32/360 mg/ngày (chia 2 lần)
   • Hiệu quả: Giảm 4-5% cân nặng so với giả dược
   • Tác dụng phụ: Buồn nôn, táo bón, đau đầu, mất ngủ
   • Chống chỉ định: Động kinh không kiểm soát, rối loạn ăn uống, sử dụng MAOI
5. Semaglutide (Wegovy):
   • Cơ chế: Chất đồng vận GLP-1 tác dụng kéo dài
   • Liều: Bắt đầu 0.25 mg/tuần, tăng dần đến 2.4 mg/tuần, tiêm dưới da
   • Hiệu quả: Giảm 15-18% cân nặng so với giả dược
   • Tác dụng phụ: Buồn nôn, tiêu chảy, nôn, táo bón, đau bụng
   • Chống chỉ định: Tiền sử viêm tụy, tiền sử gia đình MEN 2
6. Tirzepatide (Zepbound) – Mới được FDA phê duyệt tháng 11/2023:
   • Cơ chế: Chất đồng vận GIP và GLP-1
   • Liều: Bắt đầu 2.5 mg/tuần, tăng dần đến 15 mg/tuần, tiêm dưới da
   • Hiệu quả: Giảm 16-22% cân nặng so với giả dược
   • Tác dụng phụ: Buồn nôn, tiêu chảy, nôn, táo bón, đau bụng
   • Chống chỉ định: Tiền sử viêm tụy, tiền sử gia đình MEN 2

3.2.2. Lựa chọn thuốc:

• Dựa trên hiệu quả, tác dụng phụ, chống chỉ định và bệnh đồng mắc
• Đánh giá đáp ứng sau 3 tháng: Nếu không giảm ≥ 5% cân nặng, cân nhắc ngừng hoặc thay đổi thuốc
• Xem xét tương tác thuốc và điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan, suy thận

3.3. Phẫu thuật điều trị béo phì

3.3.1. Chỉ định:

• BMI ≥ 40 kg/m² hoặc
• BMI ≥ 35 kg/m² kèm ít nhất một bệnh đồng mắc nghiêm trọng liên quan đến béo phì

3.3.2. Các phương pháp chính:

a. Phẫu thuật tạo hình dạ dày (Sleeve gastrectomy):

• Kỹ thuật: Cắt bỏ 80% dạ dày, tạo hình ống
• Hiệu quả: Giảm 60-70% trọng lượng dư thừa sau 1-2 năm
• Ưu điểm: Không thay đổi giải phẫu ruột, ít biến chứng dài hạn
• Nhược điểm: Không thể đảo ngược, nguy cơ trào ngược dạ dày-thực quản

b. Phẫu thuật Roux-en-Y Gastric Bypass:

• Kỹ thuật: Tạo túi dạ dày nhỏ, nối trực tiếp với ruột non
• Hiệu quả: Giảm 60-80% trọng lượng dư thừa sau 1-2 năm
• Ưu điểm: Hiệu quả cao, cải thiện đáng kể bệnh đồng mắc
• Nhược điểm: Phức tạp hơn, nguy cơ thiếu hụt vitamin và khoáng chất

c. Đặt vòng thắt dạ dày điều chỉnh được:

• Kỹ thuật: Đặt vòng silicon quanh phần trên dạ dày, tạo túi nhỏ
• Hiệu quả: Giảm 40-50% trọng lượng dư thừa sau 1-2 năm
• Ưu điểm: Ít xâm lấn, có thể điều chỉnh hoặc loại bỏ
• Nhược điểm: Hiệu quả thấp hơn, nguy cơ biến chứng liên quan đến vòng

3.3.3. Chuẩn bị trước phẫu thuật:

• Đánh giá tâm lý và động lực
• Tối ưu hóa kiểm soát bệnh đồng mắc
• Giáo dục về chế độ ăn và lối sống sau phẫu thuật
• Bổ sung vitamin và khoáng chất

3.3.4. Theo dõi sau phẫu thuật:

• Đánh giá dinh dưỡng và bổ sung vi chất định kỳ
• Theo dõi biến chứng ngắn và dài hạn
• Hỗ trợ tâm lý và hành vi lâu dài

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá cân nặng và BMI mỗi tháng
• Xét nghiệm máu (đường huyết, lipid, chức năng gan thận) mỗi 3-6 tháng
• Đánh giá tuân thủ điều trị và tác dụng phụ của thuốc
• Điều chỉnh kế hoạch điều trị nếu cần
• Đánh giá chất lượng cuộc sống và sức khỏe tâm thần

4. Tiên lượng

• Giảm 5-10% cân nặng có thể cải thiện đáng kể các yếu tố nguy cơ tim mạch
• Duy trì cân nặng lâu dài là thách thức lớn
• Tái béo phì thường xảy ra nếu không duy trì thay đổi lối sống

5. Phòng ngừa

• Giáo dục cộng đồng về chế độ ăn lành mạnh và tầm quan trọng của hoạt động thể lực
• Chính sách hỗ trợ: Giảm tiếp cận với thức ăn không lành mạnh, tăng cường môi trường hỗ trợ hoạt động thể lực
• Tầm soát và can thiệp sớm, đặc biệt ở trẻ em và thanh thiếu niên

6. Lược đồ chẩn đoán và điều trị

Lược đồ chẩn đoán và điều trị bệnh béo phì

Lược đồ này minh họa quy trình chẩn đoán và điều trị bệnh béo phì, bao gồm:

1. Đánh giá ban đầu dựa trên BMI và các yếu tố nguy cơ
2. Chẩn đoán và phân loại mức độ béo phì
3. Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp
4. Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị
5. Điều chỉnh kế hoạch điều trị nếu cần

7. Tài liệu tham khảo

1. World Health Organization. Obesity and overweight. (2021). https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
2. Jensen MD, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S102-38.
3. Garvey WT, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity. Endocr Pract. 2016;22 Suppl 3:1-203.
4. Apovian CM, et al. Pharmacological Management of Obesity: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):342-362.
5. FDA. FDA Approves New Drug Treatment for Chronic Weight Management, First Since 2014. (2021). https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-new-drug-treatment-chronic-weight-management-first-2014
6. FDA. FDA Approves New Medication for Chronic Weight Management. (2023). https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-new-medication-chronic-weight-management
7. Yumuk V, et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts. 2015;8(6):402-424.
8. Bray GA, et al. Management of obesity. Lancet. 2016;387(10031):1947-1956.
9. Mechanick JI, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures – 2019 update. Endocr Pract. 2019;25(12):1346-1359.