Phác đồ chẩn đoán và điều trị bàng quang thần kinh

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Bàng quang thần kinh là tình trạng rối loạn chức năng bàng quang do tổn thương hệ thần kinh kiểm soát hoạt động của bàng quang và cơ thắt niệu đạo, dẫn đến các vấn đề về tích trữ và/hoặc bài tiết nước tiểu.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc:
  • Chấn thương tủy sống: 70-84%
  • Đa xơ cứng: 50-80%
  • Bệnh Parkinson: 27-64%
  • Đột quỵ: 15-50%
• Phân bố: Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nam giới chiếm ưu thế trong nhóm chấn thương tủy sống (80% nam)
• Yếu tố nguy cơ: Chấn thương tủy sống, bệnh lý thần kinh thoái hóa, đái tháo đường, phẫu thuật vùng chậu

1.3. Căn nguyên

• Nguyên nhân chính: Tổn thương hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại vi
• Yếu tố thúc đẩy: Nhiễm trùng tiểu, sỏi tiết niệu, tắc nghẽn đường tiểu dưới
• Yếu tố thuận lợi: Tuổi cao, giảm vận động, suy giảm nhận thức

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Tổn thương trên trung tâm tủy sống: Mất ức chế từ vỏ não, dẫn đến tăng hoạt động cơ đẩy
2. Tổn thương dưới trung tâm tủy sống: Mất phản xạ bài niệu, dẫn đến bàng quang giãn
3. Tổn thương thần kinh ngoại biên: Giảm cảm giác và giảm co bóp cơ đẩy

Lược đồ cơ chế sinh lý bệnh:

1.5. Bệnh sinh

1. Giai đoạn khởi phát: Tổn thương thần kinh ban đầu
2. Giai đoạn tiến triển: Thay đổi chức năng bàng quang và cơ thắt
3. Giai đoạn biểu hiện lâm sàng: Rối loạn đi tiểu, nhiễm trùng tiểu tái phát

1.6. Phân loại

1. Theo vị trí tổn thương:
   • Bàng quang thần kinh trung ương
   • Bàng quang thần kinh ngoại vi
2. Theo biểu hiện niệu động học:
   • Bàng quang tăng hoạt
   • Bàng quang giảm hoạt
   • Bàng quang không tuân thủ
   • Rối loạn đồng vận cơ đẩy-cơ thắt

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng

• Rối loạn tích trữ: Tiểu không tự chủ, tiểu gấp, tiểu nhiều lần
• Rối loạn bài tiết: Bí tiểu, tiểu khó, tiểu ngắt quãng, tia tiểu yếu
• Triệu chứng khác: Nhiễm trùng đường tiểu tái phát, đau bụng dưới

2.1.2. Tiền sử

• Bệnh lý thần kinh: Thời gian mắc, mức độ tổn thương
• Chấn thương: Vị trí, thời gian, mức độ
• Phẫu thuật vùng chậu hoặc cột sống
• Thuốc đang sử dụng

2.1.3. Khám thực thể

• Đánh giá chức năng thần kinh: Cảm giác, vận động, phản xạ
• Khám trực tràng: Đánh giá trương lực cơ thắt hậu môn
• Khám âm đạo (nữ): Đánh giá sa tạng chậu
• Đánh giá phản xạ hành hang và hậu môn
• Đánh giá phản xạ bóng đái
• Đánh giá tình trạng da vùng tầng sinh môn: Tìm dấu hiệu loét do tỳ đè

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm cơ bản

• Tổng phân tích nước tiểu
• Cấy nước tiểu và kháng sinh đồ
• Creatinin máu, ure máu, điện giải đồ
• Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (ở nam giới trên 50 tuổi)
• Đánh giá chức năng gan: AST, ALT, bilirubin

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm hệ tiết niệu: Đánh giá thận, niệu quản, bàng quang, thể tích nước tiểu tồn dư
• X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Phát hiện sỏi cản quang
• Chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu: Đánh giá chi tiết hình thái và chức năng hệ tiết niệu
• Chụp cộng hưởng từ cột sống (nếu nghi ngờ tổn thương tủy sống)
• Chụp bàng quang – niệu đạo trong khi đi tiểu: Khi nghi ngờ trào ngược bàng quang – niệu quản

2.2.3. Khảo sát niệu động học

• Nghiệm pháp niệu động học: Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán
  • Đo áp lực bàng quang:
    • Đánh giá: Cảm giác bàng quang, dung tích bàng quang, độ giãn nở, hoạt động cơ đẩy không tự chủ
    • Giá trị bình thường: Áp lực tối đa <40 cm nước, dung tích 300-500ml
  • Đo lưu lượng nước tiểu:
    • Đánh giá: Tốc độ dòng tiểu tối đa, hình dạng đường cong
    • Giá trị bình thường: Tốc độ dòng tiểu tối đa >15ml/giây (nam), >20ml/giây (nữ)
  • Đo áp lực – lưu lượng:
    • Đánh giá: Sự phối hợp giữa cơ đẩy và cơ thắt niệu đạo
    • Chẩn đoán: Rối loạn đồng vận cơ đẩy-cơ thắt
• Điện cơ đồ cơ thắt:
  • Đánh giá: Hoạt động điện của cơ sàn chậu và cơ thắt niệu đạo
  • Chỉ định: Nghi ngờ rối loạn đồng vận cơ đẩy-cơ thắt hoặc tổn thương thần kinh ngoại biên

2.2.4. Nội soi bàng quang

• Chỉ định: Tiểu máu, nghi ngờ u bàng quang, sỏi bàng quang, đánh giá tổn thương niêm mạc

2.3. Chẩn đoán phân loại

Dựa trên kết quả khảo sát niệu động học:

1. Bàng quang tăng hoạt thần kinh:
   • Đặc điểm: Co thắt cơ đẩy không tự chủ trong giai đoạn tích trữ
   • Áp lực cơ đẩy tăng >15 cm nước so với đường cơ sở
   • Thường gặp trong tổn thương trên trung tâm tủy sống
2. Bàng quang giảm hoạt:
   • Đặc điểm: Giảm lực và/hoặc thời gian co bóp cơ đẩy
   • Áp lực cơ đẩy tối đa <30 cm nước hoặc tốc độ dòng tiểu tối đa <10ml/giây
   • Thường gặp trong tổn thương dưới trung tâm tủy sống hoặc thần kinh ngoại biên
3. Bàng quang không tuân thủ:
   • Đặc điểm: Giảm khả năng giãn nở của bàng quang
   • Độ giãn nở <20 ml/cm nước
   • Nguy cơ cao gây tổn thương thận do áp lực bàng quang cao
4. Rối loạn đồng vận cơ đẩy-cơ thắt:
   • Đặc điểm: Co thắt cơ thắt không phù hợp khi cơ đẩy co bóp
   • Chẩn đoán qua đo áp lực – lưu lượng kết hợp điện cơ đồ cơ thắt

2.4. Chẩn đoán phân biệt

2.5. Phân độ/Phân giai đoạn

Không có hệ thống phân giai đoạn chuẩn cho bàng quang thần kinh. Đánh giá mức độ nặng dựa trên:

1. Mức độ rối loạn chức năng bàng quang (theo kết quả niệu động học)
2. Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
3. Nguy cơ tổn thương đường tiết niệu trên

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Bảo vệ chức năng thận: Duy trì áp lực bàng quang thấp, tránh trào ngược
• Kiểm soát nhiễm trùng tiểu
• Cải thiện chất lượng cuộc sống: Kiểm soát tiểu không tự chủ, giảm số lần đặt thông
• Phục hồi chức năng tiểu tiện tối đa có thể
• Cá thể hóa điều trị dựa trên loại bàng quang thần kinh và nhu cầu của bệnh nhân

3.2. Điều trị bảo tồn

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Tập cơ sàn chậu (nếu có khả năng): 3 lần/ngày, mỗi lần 10-15 phút
• Kích thích điện cơ sàn chậu: 15-30 phút/ngày, 3-5 lần/tuần
• Kỹ thuật phản hồi sinh học: Kết hợp với tập cơ sàn chậu để tăng hiệu quả
• Đặt ống thông ngắt quãng sạch: 4-6 lần/ngày, duy trì thể tích bàng quang <400ml

3.2.2. Điều trị dùng thuốc

1. Bàng quang tăng hoạt:
   • Thuốc kháng cholinergic:
     • Oxybutynin: 5mg, 2-3 lần/ngày
     • Tolterodine: 2mg, 2 lần/ngày hoặc 4mg dạng giải phóng chậm, 1 lần/ngày
     • Solifenacin: 5-10mg, 1 lần/ngày
     • Darifenacin: 7.5-15mg, 1 lần/ngày
   • Thuốc chủ vận beta-3:
     • Mirabegron: 25-50mg, 1 lần/ngày
2. Bàng quang giảm hoạt:
   • Thuốc cường phó giao cảm:
     • Bethanechol: 10-50mg, 3-4 lần/ngày
3. Rối loạn đồng vận cơ đẩy-cơ thắt:
   • Thuốc giãn cơ vân:
     • Baclofen: 5-10mg, 3 lần/ngày, tăng dần đến tối đa 80mg/ngày
   • Thuốc ức chế alpha:
     • Tamsulosin: 0.4mg, 1 lần/ngày
4. Phòng ngừa nhiễm trùng tiểu:
   • Methenamine hippurate: 1g, 2 lần/ngày
   • Vitamin C: 500mg, 1-2 lần/ngày (làm chua nước tiểu)

3.3. Điều trị can thiệp

3.3.1. Tiêm độc tố botulinum A vào cơ đẩy

• Chỉ định: Bàng quang tăng hoạt kháng trị với thuốc uống
• Liều: 200 đơn vị cho bàng quang thần kinh
• Kỹ thuật: Tiêm qua nội soi bàng quang, 20-30 điểm tiêm
• Hiệu quả kéo dài 6-9 tháng, có thể lặp lại
• Tác dụng phụ: Bí tiểu tạm thời (10-20%), nhiễm trùng tiểu

3.3.2. Kích thích dây thần kinh cùng

• Chỉ định: Bàng quang tăng hoạt hoặc giảm hoạt không đáp ứng với các biện pháp bảo tồn
• Kỹ thuật: Cấy điện cực kích thích dây S3
• Hiệu quả: Cải thiện triệu chứng ở 60-80% bệnh nhân
• Tác dụng phụ: Đau tại chỗ, nhiễm trùng, di lệch điện cực

3.3.3. Phẫu thuật

• Phẫu thuật tăng dung tích bàng quang:
  • Chỉ định: Bàng quang không tuân thủ, dung tích nhỏ
  • Kỹ thuật: Ghép ruột vào bàng quang
• Tạo hình cổ bàng quang:
  • Chỉ định: Tiểu không tự chủ do cổ bàng quang mở
• Đặt ống thông trên xương mu vĩnh viễn:
  • Chỉ định: Bí tiểu không thể đặt ống thông ngắt quãng
• Tạo hình bàng quang bằng ruột:
  • Chỉ định: Bàng quang không thể phục hồi chức năng

3.4. Theo dõi và quản lý

3.4.1. Theo dõi định kỳ

• Đánh giá lâm sàng: 3-6 tháng/lần
• Siêu âm hệ tiết niệu: 6-12 tháng/lần
• Xét nghiệm chức năng thận: 6-12 tháng/lần
• Khảo sát niệu động học: 1-2 năm/lần hoặc khi có thay đổi lâm sàng

3.4.2. Quản lý biến chứng

• Nhiễm trùng đường tiểu: Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ
• Sỏi tiết niệu: Điều trị tùy theo vị trí và kích thước sỏi
• Trào ngược bàng quang – niệu quản: Theo dõi sát, can thiệp phẫu thuật nếu cần
• Suy thận: Phối hợp với chuyên khoa Thận

3.4.3. Giáo dục bệnh nhân

• Kỹ thuật đặt ống thông sạch ngắt quãng
• Nhận biết dấu hiệu nhiễm trùng tiểu
• Chế độ ăn uống và vệ sinh

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và mức độ tổn thương thần kinh
• Có thể kiểm soát tốt với điều trị phù hợp, nhưng thường là bệnh lý mạn tính cần theo dõi và điều trị suốt đời
• Yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng: Tuổi, bệnh lý nền, mức độ tuân thủ điều trị

4.2. Biến chứng

• Nhiễm trùng đường tiểu tái phát
• Sỏi tiết niệu
• Trào ngược bàng quang – niệu quản
• Suy thận
• Ung thư bàng quang (nguy cơ tăng ở bệnh nhân đặt ống thông bàng quang lâu dài)

5. Phòng bệnh

• Kiểm soát tốt bệnh lý nền (như đái tháo đường)
• Phòng ngừa chấn thương (đeo dây an toàn khi lái xe, phòng ngừa té ngã)
• Tầm soát định kỳ cho các bệnh nhân có nguy cơ cao
• Giáo dục bệnh nhân về vệ sinh đường tiểu và kỹ thuật đặt ống thông sạch

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giải thích về bản chất bệnh và kế hoạch điều trị
• Hướng dẫn kỹ thuật đặt ống thông sạch ngắt quãng
• Tư vấn về chế độ ăn uống và sinh hoạt phù hợp
• Hỗ trợ tâm lý và tư vấn về các vấn đề xã hội, tình dục
• Hướng dẫn nhận biết dấu hiệu cần tái khám sớm

Tài liệu tham khảo

1. Groen J, et al. Summary of European Association of Urology (EAU) Guidelines on Neuro-Urology. Eur Urol. 2016;69(2):324-333.
2. Ginsberg D. The epidemiology and pathophysiology of neurogenic bladder. Am J Manag Care. 2013;19(10 Suppl):s191-s196.
3. Panicker JN, et al. Lower urinary tract dysfunction in the neurological patient: clinical assessment and management. Lancet Neurol. 2015;14(7):720-732.
4. Dorsher PT, McIntosh PM. Neurogenic bladder. Adv Urol. 2012;2012:816274.
5. Yoshimura N, Chancellor MB. Neurophysiology of lower urinary tract function and dysfunction. Rev Urol. 2003;5 Suppl 8(Suppl 8):S3-S10.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt liên quan đến bàng quang thần kinh (Người dịch):