Phác đồ chẩn đoán và điều trị bàng quang tăng hoạt (Overactive Bladder)

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Bàng quang tăng hoạt (BQTH) là một hội chứng được đặc trưng bởi các triệu chứng: tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, có thể kèm theo són tiểu do mắc gấp, khi không có nhiễm trùng hoặc bệnh lý khác gây ra.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 16-17% ở người trưởng thành
• Tăng theo tuổi: 30-40% ở người trên 75 tuổi
• Nữ giới có tỷ lệ mắc cao hơn nam giới

1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

• Nguyên phát (vô căn): Chiếm 90% các trường hợp
• Thứ phát:
  • Bệnh lý thần kinh: Đột quỵ, Parkinson, xơ cứng rải rác
  • Tắc nghẽn đường tiểu dưới: Phì đại tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo
  • Yếu tố tâm lý: Lo âu, trầm cảm
  • Các yếu tố khác: Béo phì, tiểu đường, mãn kinh

1.4. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh

1.4.1. Sinh lý bình thường của bàng quang

• Pha tích trữ: Cơ thành bàng quang (còn gọi là cơn detrusor, cơ bàng quang) giãn, cơ thắt niệu đạo co
• Pha bài niệu: Cơ thành bàng quang co, cơ thắt niệu đạo giãn
• Kiểm soát thần kinh:
  • Hệ thần kinh giao cảm: Ức chế Cơ thành bàng quang, kích thích cơ thắt
  • Hệ thần kinh đối giao cảm: Kích thích Cơ thành bàng quang, ức chế cơ thắt
  • Hệ thần kinh trung ương: Điều hòa phản xạ tiểu tiện

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh của BQTH

1. Rối loạn chức năng Cơ thành bàng quang:
   • Tăng nhạy cảm của các thụ thể cảm giác
   • Tăng hoạt động tự phát của cơ trơn
   • Thay đổi trong kết nối giữa các tế bào cơ trơn
2. Rối loạn điều hòa thần kinh:
   • Giảm ức chế từ vỏ não
   • Tăng nhạy cảm của đường dẫn truyền cảm giác
   • Thay đổi trong cân bằng giao cảm/đối giao cảm
3. Thay đổi niêm mạc bàng quang:
   • Tăng tính thấm của niêm mạc
   • Tăng hoạt động của các thụ thể cảm giác trên niêm mạc
4. Vai trò của myofibroblast (tế bào trung gian):
   • Tăng hoạt động, dẫn đến kích thích quá mức các đầu dây thần kinh cảm giác
5. Yếu tố tâm lý:
   • Stress và lo âu có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng chính

• Tiểu gấp: Cảm giác mắc tiểu đột ngột, khó kiểm soát
• Tiểu nhiều lần: ≥8 lần/24 giờ
• Tiểu đêm: ≥1 lần/đêm
• Són tiểu do mắc gấp (không bắt buộc)

2.1.2. Đánh giá mức độ nặng

• Sử dụng bảng điểm OAB-q SF (Overactive Bladder Questionnaire Short Form)
• Đánh giá ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

2.1.3. Tiền sử bệnh

• Bệnh lý nội khoa: Tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh thần kinh
• Tiền sử phẫu thuật vùng chậu
• Thuốc đang sử dụng

2.1.4. Khám thực thể

• Khám bụng: Đánh giá khối u, bàng quang căng
• Khám âm đạo (nữ): Đánh giá sa tạng chậu, teo âm đạo
• Khám trực tràng (nam): Đánh giá kích thước và đặc điểm tuyến tiền liệt
• Đánh giá cơ sàn chậu và phản xạ hậu môn-cùng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm cơ bản

• Tổng phân tích nước tiểu
• Cấy nước tiểu
• Creatinin máu
• PSA (ở nam giới trên 50 tuổi)

2.2.2. Nhật ký đi tiểu

• Ghi chép trong 3-7 ngày
• Đánh giá tần suất, thể tích mỗi lần tiểu, và các triệu chứng
• Lượng nước uống vào và lượng nước tiểu ra

2.2.3. Đo lường thể tích nước tiểu tồn dư (PVR)

• Siêu âm bàng quang hoặc đặt ống thông
• PVR bình thường <50ml, đáng ngờ 50-100ml, bất thường >100ml

2.2.4. Khảo sát niệu động học

• Không bắt buộc trong chẩn đoán ban đầu
• Chỉ định khi:
  • Điều trị bảo tồn thất bại
  • Nghi ngờ bệnh lý thần kinh
  • Có triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới
  • Trước khi can thiệp phẫu thuật

2.2.5. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm hệ tiết niệu: Đánh giá bất thường cấu trúc
• CT scan hoặc MRI: Khi nghi ngờ bệnh lý thần kinh hoặc khối u

2.2.6. Nội soi bàng quang

• Chỉ định khi:
  • Tiểu máu
  • Đau bàng quang
  • Nghi ngờ u bàng quang hoặc sỏi bàng quang

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng đặc trưng
• Loại trừ các nguyên nhân khác gây triệu chứng tương tự
• Nhật ký đi tiểu hỗ trợ chẩn đoán

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Nhiễm trùng tiểu
• Sỏi bàng quang hoặc niệu quản
• U bàng quang
• Viêm bàng quang kẽ
• Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
• Sa tạng chậu

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị từng bước, bắt đầu với các biện pháp ít xâm lấn
• Kết hợp nhiều phương pháp điều trị
• Điều chỉnh theo đáp ứng và tác dụng phụ của bệnh nhân
• Mục tiêu: Cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống

3.2. Điều trị không dùng thuốc

3.2.1. Thay đổi lối sống

• Giảm cân nếu thừa cân, béo phì: Mục tiêu giảm 5-10% trọng lượng cơ thể
• Hạn chế caffeine: Giảm xuống <200mg/ngày
• Hạn chế rượu: Không quá 1 đơn vị/ngày với nữ, 2 đơn vị/ngày với nam
• Cai thuốc lá
• Điều chỉnh lượng nước uống: 1.5-2 lít/ngày, tránh uống nhiều vào buổi tối

3.2.2. Tập luyện cơ sàn chậu

• Tập Kegel: 3 lần/ngày, mỗi lần 10-15 phút
• Kỹ thuật: Co cơ 5 giây, nghỉ 10 giây, lặp lại 10 lần/set
• Có thể kết hợp với biofeedback hoặc kích thích điện

3.2.3. Tập luyện bàng quang

• Tăng dần khoảng cách giữa các lần đi tiểu: Mỗi tuần tăng 15-30 phút
• Mục tiêu: Khoảng cách giữa các lần đi tiểu 3-4 giờ
• Kỹ thuật kiểm soát tiểu gấp: Thư giãn, hít thở sâu, phân tán sự chú ý

3.2.4. Liệu pháp hành vi kết hợp

• Kết hợp tập luyện cơ sàn chậu và tập luyện bàng quang
• Hướng dẫn chi tiết và theo dõi sát bởi chuyên viên

3.3. Điều trị dùng thuốc

3.3.1. Thuốc kháng cholinergic

• Oxybutynin: 5mg, 2-3 lần/ngày hoặc 5-10mg dạng giải phóng chậm, 1 lần/ngày
• Tolterodine: 2mg, 2 lần/ngày hoặc 4mg dạng giải phóng chậm, 1 lần/ngày
• Solifenacin: 5-10mg, 1 lần/ngày
• Darifenacin: 7.5-15mg, 1 lần/ngày
• Fesoterodine: 4-8mg, 1 lần/ngày
• Trospium: 20mg, 2 lần/ngày hoặc 60mg dạng giải phóng chậm, 1 lần/ngày

Tác dụng phụ: Khô miệng, táo bón, nhìn mờ, bí tiểu (hiếm gặp)

3.3.2. Chất chủ vận Beta-3 adrenergic

• Mirabegron: 25-50mg, 1 lần/ngày
• Vibegron: 75mg, 1 lần/ngày

Tác dụng phụ: Tăng huyết áp, đau đầu, nhiễm trùng tiểu

3.3.3. Thuốc chống trầm cảm ba vòng

• Imipramine: 25-75mg, trước khi đi ngủ

Tác dụng phụ: Buồn ngủ, khô miệng, táo bón, rối loạn nhịp tim

3.3.4. Phối hợp thuốc

• Kháng cholinergic + Mirabegron: Khi đơn trị liệu không hiệu quả

3.4. Điều trị can thiệp

3.4.1. Tiêm Botulinum toxin A vào Cơ thành bàng quang

• Liều: 100 đơn vị cho BQTH vô căn, 200 đơn vị cho BQTH do nguyên nhân thần kinh
• Kỹ thuật: Tiêm qua nội soi bàng quang, 20 điểm tiêm
• Hiệu quả kéo dài 6-9 tháng
• Tác dụng phụ: Bí tiểu tạm thời, nhiễm trùng tiểu

3.4.2. Kích thích dây thần kinh cùng

• Đặt điện cực kích thích dây S3
• Giai đoạn thử nghiệm 2-4 tuần trước khi cấy vĩnh viễn
• Hiệu quả lâu dài, cần thay pin định kỳ (3-5 năm)
• Tác dụng phụ: Đau tại chỗ, di lệch điện cực

3.4.3. Kích thích dây thần kinh chày sau

• Phương pháp ít xâm lấn
• Có thể thực hiện tại nhà: 30 phút/ngày, 3 lần/tuần trong 12 tuần
• Hiệu quả cải thiện sau 6-8 tuần

3.5. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá đáp ứng điều trị sau 4-8 tuần
• Sử dụng bảng câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống (OAB-q SF)
• Nhật ký đi tiểu để đánh giá khách quan
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
• Điều chỉnh phác đồ điều trị nếu cần

3.6. Chiến lược điều trị theo từng bước

1. Thay đổi lối sống và tập luyện hành vi (4-8 tuần)
2. Điều trị thuốc đơn trị liệu (8-12 tuần)
3. Thay đổi thuốc hoặc phối hợp thuốc (8-12 tuần)
4. Tiêm Botulinum toxin A hoặc kích thích thần kinh
5. Phẫu thuật trong trường hợp nặng và kháng trị

4. Phòng bệnh

• Duy trì cân nặng hợp lý
• Tập luyện cơ sàn chậu thường xuyên
• Tránh các yếu tố kích thích: caffeine, rượu, thuốc lá
• Kiểm soát tốt các bệnh mạn tính: tiểu đường, tăng huyết áp

5. Tiên lượng

• Bệnh mạn tính, có thể kiểm soát nhưng khó chữa khỏi hoàn toàn
• Đáp ứng điều trị tốt: 60-70% các trường hợp
• Có thể tái phát sau khi ngừng điều trị

6. Biến chứng

6.1. Biến chứng liên quan đến bệnh

6.1.1. Tâm lý – xã hội

• Trầm cảm và lo âu
• Giảm chất lượng cuộc sống
• Hạn chế hoạt động xã hội và tình dục
• Mất ngủ do tiểu đêm

6.1.2. Thể chất

• Nhiễm trùng đường tiểu tái phát
• Tổn thương da vùng bẹn và mông do tiếp xúc thường xuyên với nước tiểu
• Té ngã (đặc biệt ở người cao tuổi) do vội vàng đi tiểu
• Suy giảm chức năng tình dục

6.1.3. Kinh tế

• Chi phí điều trị và chăm sóc cao
• Giảm năng suất lao động

6.2. Biến chứng liên quan đến điều trị

6.2.1. Biến chứng của thuốc

• Kháng cholinergic: Táo bón, khô miệng, nhìn mờ, suy giảm nhận thức (ở người cao tuổi)
• Mirabegron: Tăng huyết áp, đau đầu
• Imipramine: Rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp tư thế

6.2.2. Biến chứng của can thiệp

• Tiêm Botulinum toxin A: Bí tiểu tạm thời, nhiễm trùng tiểu
• Kích thích dây thần kinh cùng: Nhiễm trùng vết mổ, di lệch điện cực, đau tại chỗ
• Phẫu thuật: Biến chứng liên quan đến gây mê, nhiễm trùng vết mổ, tổn thương các cơ quan lân cận

7. Theo dõi và quản lý lâu dài

7.1. Kế hoạch theo dõi

7.1.1. Tần suất tái khám

• Sau 4-8 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị
• Sau đó mỗi 3-6 tháng trong năm đầu
• Hàng năm nếu tình trạng ổn định

7.1.2. Đánh giá trong mỗi lần tái khám

• Triệu chứng và mức độ cải thiện (sử dụng bảng câu hỏi chuẩn hóa như OAB-q SF)
• Tác dụng phụ của điều trị
• Tuân thủ điều trị và tập luyện
• Nhật ký đi tiểu (3-7 ngày trước khi tái khám)
• Chất lượng cuộc sống

7.1.3. Xét nghiệm định kỳ

• Tổng phân tích nước tiểu: Mỗi 6-12 tháng
• Siêu âm đường tiết niệu: Hàng năm
• Đo thể tích nước tiểu tồn dư: Khi có dấu hiệu bất thường

7.2. Điều chỉnh điều trị

7.2.1. Tăng cường điều trị

• Khi đáp ứng không đủ: Tăng liều, thay đổi thuốc hoặc phối hợp thuốc
• Xem xét can thiệp nâng cao (tiêm Botulinum toxin A, kích thích thần kinh) nếu điều trị nội khoa thất bại

7.2.2. Giảm điều trị

• Khi triệu chứng cải thiện rõ rệt và ổn định: Giảm liều hoặc ngừng thuốc từ từ
• Duy trì các biện pháp không dùng thuốc (tập luyện cơ sàn chậu, kiểm soát lối sống)

7.3. Quản lý các bệnh đồng mắc

• Kiểm soát tốt các bệnh lý nền: Đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thần kinh
• Đánh giá và điều trị trầm cảm, lo âu nếu có
• Xem xét điều chỉnh các thuốc có thể làm nặng thêm triệu chứng BQTH

7.4. Giáo dục bệnh nhân

• Cung cấp thông tin về diễn tiến tự nhiên của bệnh
• Hướng dẫn cách nhận biết dấu hiệu cần tái khám sớm
• Khuyến khích duy trì lối sống lành mạnh và tập luyện đều đặn
• Hỗ trợ tâm lý và tư vấn về các vấn đề xã hội, tình dục nếu cần

7.5. Phòng ngừa tái phát

• Duy trì cân nặng hợp lý
• Tập luyện cơ sàn chậu thường xuyên
• Tránh các yếu tố kích thích: caffeine, rượu, thuốc lá
• Kiểm soát tốt các bệnh mạn tính

7.6. Quản lý đặc biệt cho người cao tuổi

• Đánh giá toàn diện: Chức năng nhận thức, khả năng vận động, tình trạng dinh dưỡng
• Cân nhắc kỹ lưỡng khi sử dụng thuốc kháng cholinergic
• Phòng ngừa té ngã
• Hỗ trợ chăm sóc tại nhà nếu cần

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về Tiết niệu, Bộ Y tế Việt Nam, 2020.
2. Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL, et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline. J Urol. 2019;202(3):558-563.
3. Nambiar AK, Bosch R, Cruz F, et al. EAU Guidelines on Assessment and Nonsurgical Management of Urinary Incontinence. Eur Urol. 2018;73(4):596-609.
4. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):4-20.
5. Abrams P, Cardozo L, Wagg A, Wein A. (Eds). Incontinence 6th Edition 2017. Tokyo: International Continence Society, 2017.
6. Chapple CR, Sievert KD, MacDiarmid S, et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2013;64(2):249-256.
7. Nitti VW, Khullar V, van Kerrebroeck P, et al. Mirabegron for the treatment of overactive bladder: a prespecified pooled efficacy analysis and pooled safety analysis of three randomised, double-blind, placebo-controlled, phase III studies. Int J Clin Pract. 2013;67(7):619-632.
8. Burkhard FC, Bosch JLHR, Cruz F, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults. European Association of Urology 2020.
9. Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP. Diagnosis and Treatment of Overactive Bladder (Non-Neurogenic) in Adults: AUA/SUFU Guideline Amendment 2019. J Urol. 2019;202(3):558-563.
10. Wagg A, Cardozo L, Nitti VW, et al. The efficacy and tolerability of the β3-adrenoceptor agonist mirabegron for the treatment of symptoms of overactive bladder in older patients. Age Ageing. 2014;43(5):666-675.
11. Drake MJ, Chapple C, Esen AA, et al. Efficacy and Safety of Mirabegron Add-on Therapy to Solifenacin in Incontinent Overactive Bladder Patients with an Inadequate Response to Initial 4-Week Solifenacin Monotherapy: A Randomised Double-blind Multicentre Phase 3B Study (BESIDE). Eur Urol. 2016;70(1):136-145.
12. Khullar V, Amarenco G, Angulo JC, et al. Efficacy and tolerability of mirabegron, a β(3)-adrenoceptor agonist, in patients with overactive bladder: results from a randomised European-Australian phase 3 trial. Eur Urol. 2013;63(2):283-295.
13. Corcos J, Przydacz M, Campeau L, et al. CUA guideline on adult overactive bladder. Can Urol Assoc J. 2017;11(5):E142-E173.
14. Nitti VW, Chapple CR, Walters C, et al. Safety and tolerability of the β3 -adrenoceptor agonist mirabegron, for the treatment of overactive bladder: results of a prospective pooled analysis of three 12-week randomised Phase III trials and of a 1-year randomised Phase III trial. Int J Clin Pract. 2014;68(8):972-985.
15. Stewart F, Gameiro LF, El Dib R, Gameiro MO, Kapoor A, Amaro JL. Electrical stimulation with non-implanted electrodes for overactive bladder in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD010098.