Trang chủPhác đồ Chẩn đoán và Điều trị

Phác đồ chẩn đoán và điều trị áp xe phổi

0

Phác đồ chẩn đoán và điều trị áp xe phổi

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Áp xe phổi là tình trạng hoại tử nhu mô phổi khu trú, tạo thành ổ mủ có vỏ xơ bao quanh, thường do vi khuẩn gây ra.

1.2. Dịch tễ học

  • Tỷ lệ mắc:
    • Chiếm khoảng 5-6% các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp
    • Nam giới mắc nhiều hơn nữ (tỷ lệ 3:1)
  • Phân bố:
    • Thường gặp ở độ tuổi 40-60
    • Hay gặp ở người suy giảm miễn dịch, nghiện rượu, đái tháo đường
  • Yếu tố nguy cơ:
    • Hít phải dị vật, chất nôn
    • Bệnh nha chu nặng
    • Nghiện rượu
    • Đái tháo đường
    • Suy giảm miễn dịch
    • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
    • Giãn phế quản

Phác đồ chẩn đoán và điều trị áp xe phổi

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Áp xe phổi là tình trạng hoại tử nhu mô phổi khu trú, tạo thành ổ mủ có vỏ xơ bao quanh, thường do vi khuẩn gây ra.

1.2. Dịch tễ học

  • Tỷ lệ mắc:
    • Chiếm khoảng 5-6% các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp
    • Nam giới mắc nhiều hơn nữ (tỷ lệ 3:1)
  • Phân bố:
    • Thường gặp ở độ tuổi 40-60
    • Hay gặp ở người suy giảm miễn dịch, nghiện rượu, đái tháo đường
  • Yếu tố nguy cơ:
    • Hít phải dị vật, chất nôn
    • Bệnh nha chu nặng
    • Nghiện rượu
    • Đái tháo đường
    • Suy giảm miễn dịch
    • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
    • Giãn phế quản

1.3. Sinh lý bệnh

  • Đường xâm nhập của vi khuẩn:
    1. Đường hít phải (80-90% các trường hợp):
      • Hít phải dịch tiết từ miệng họng chứa vi khuẩn
      • Hít phải dị vật có vi khuẩn bám
      • Hít phải chất nôn từ dạ dày
    2. Đường máu (5-10%):
      • Vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn xa theo máu đến phổi
      • Thường gặp trong nhiễm khuẩn huyết
    3. Lan truyền trực tiếp (5-10%):
      • Từ các ổ nhiễm khuẩn lân cận như màng phổi, trung thất
      • Từ vết thương xuyên ngực
  • Cơ chế bệnh sinh:
    1. Giai đoạn xâm nhập (24-48h đầu):
      • Vi khuẩn xâm nhập nhu mô phổi
      • Giải phóng nội độc tố và enzym
      • Kích hoạt phản ứng viêm tại chỗ
    2. Giai đoạn viêm cấp (ngày 2-4):
      • Tập trung bạch cầu đa nhân trung tính
      • Giải phóng cytokine tiền viêm
      • Phù nề và sung huyết mô phổi
      • Xuất tiết fibrin vào phế nang
    3. Giai đoạn hoại tử (ngày 4-7):
      • Enzym từ vi khuẩn và tế bào viêm phá hủy mô
      • Hoại tử lỏng hóa nhu mô phổi
      • Tạo hang chứa mủ và mô hoại tử
    4. Giai đoạn hình thành ổ áp xe (sau 7-10 ngày):
      • Cơ thể tạo vỏ xơ bao quanh ổ hoại tử
      • Hình thành màng pyogenic
      • Tổ chức xơ ngăn cách với mô lành
    5. Giai đoạn diễn biến:
      • Vỡ vào phế quản: Khạc đờm mủ hôi
      • Lan rộng: Tràn mủ màng phổi
      • Xơ hóa: Hình thành hang xơ
  • Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu:
    1. Vi khuẩn kỵ khí (40-60%):
      • Peptostreptococcus
      • Prevotella
      • Bacteroides
    2. Vi khuẩn hiếu khí (30-40%):
      • Streptococcus
      • Staphylococcus aureus
      • Klebsiella pneumoniae
    3. Nhiễm khuẩn hỗn hợp (15-20%)
      • Thường gặp ở người nghiện rượu
      • Tỷ lệ tử vong cao hơn

1.4. Phân loại

  1. Theo thời gian:
    • Cấp tính: < 6 tuần
    • Mạn tính: ≥ 6 tuần
  2. Theo vị trí:
    • Áp xe nguyên phát
    • Áp xe thứ phát (sau viêm phổi, giãn phế quản…)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

  • Triệu chứng:
    • Sốt 38.5-39.5°C
    • Ho khạc đờm mủ (thường > 100 mL/ngày)
    • Đờm có mùi hôi thối
    • Đau ngực
    • Khó thở
    • Gây sút cân
    • Ra mồ hôi đêm
  • Dấu hiệu:
    • Ran nổ, ran ẩm vùng tổn thương
    • Hội chứng đông đặc
    • Rung thanh tăng
    • Có thể có hội chứng hang

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

  • Công thức máu:
    • Bạch cầu > 12 × 10⁹/L
    • Tăng bạch cầu đa nhân trung tính
    • Thiếu máu trong trường hợp mạn tính
  • CRP > 100 mg/L
  • Procalcitonin tăng
  • VS tăng
  • Cấy máu (khi sốt cao)
  • Điện giải đồ, chức năng gan thận
  • HIV (trong trường hợp nghi ngờ)

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

  • X-quang phổi:
    • Hình mờ đậm có ranh giới rõ
    • Có thể thấy mức nước-hơi
  • CT scan ngực:
    • Tổn thương dạng khối có hoại tử trung tâm
    • Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ áp xe
    • Phát hiện các tổn thương đi kèm
  • Siêu âm ngực: Hỗ trợ chọc hút, dẫn lưu

2.2.3. Các xét nghiệm khác

  • Cấy đờm và kháng sinh đồ
  • Soi đờm tìm vi khuẩn kháng cồn kháng toan
  • Nội soi phế quản:
    • Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh
    • Tìm dị vật, u gây tắc nghẽn

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

  1. Lâm sàng:
    • Sốt
    • Ho khạc đờm mủ hôi
    • Đau ngực
  2. Cận lâm sàng:
    • X-quang/CT: Tổn thương dạng ổ hoại tử ± mức nước-hơi
    • Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng, CRP tăng
  3. Vi sinh:
    • Cấy đờm dương tính

2.4. Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Đặc điểm phân biệt
U phổi hoại tử – Tiền sử hút thuốc lá

– Tổn thương không đáp ứng kháng sinh

– Sinh thiết xác định
Lao phổi – Diễn biến âm ỉ

– AFB (+)

– Đáp ứng kém với kháng sinh thông thường
Nấm phổi – Thường ở người suy giảm miễn dịch

– Cấy nấm (+)

– CT có hình ảnh đặc hiệu

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

  1. Kháng sinh đường tĩnh mạch liều cao
  2. Điều trị hỗ trợ
  3. Vật lý trị liệu hô hấp
  4. Can thiệp khi cần thiết
  5. Điều trị nguyên nhân và bệnh nền

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

  • Vỗ rung vùng ngực
  • Tập thở
  • Dẫn lưu tư thế
  • Dinh dưỡng đầy đủ
  • Cai thuốc lá
  • Kiểm soát đường huyết nếu có đái tháo đường

3.2.2. Điều trị nội khoa

  1. Kháng sinh: Điều trị ít nhất 4-6 tuần a) Điều trị kinh nghiệm:
    • Vi khuẩn kỵ khí + hiếu khí:
      • Amoxicillin-clavulanate: 1.2g TM mỗi 8h
      • hoặc Ampicillin-sulbactam: 3g TM mỗi 6h
      • ± Metronidazole: 500mg TM mỗi 8h
    • Nghi ngờ tụ cầu:
      • Oxacillin: 2g TM mỗi 4h
      • hoặc Vancomycin: 15-20 mg/kg TM mỗi 12h (nếu nghi MRSA)

    b) Điều chỉnh theo kháng sinh đồ

  2. Điều trị hỗ trợ:
    • Giảm đau: Paracetamol 1g × 3-4 lần/ngày
    • Hạ sốt khi cần
    • Bù nước điện giải
    • Dinh dưỡng

3.2.3. Điều trị can thiệp

Chỉ định:

  • Không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 72h
  • Ổ áp xe > 6cm
  • Có biến chứng

Phương pháp:

  1. Dẫn lưu qua da:
    • Dưới hướng dẫn CT/siêu âm
    • Theo dõi lượng dịch dẫn lưu
  2. Phẫu thuật:
    • Cắt thùy phổi
    • Chỉ định khi:
      • Dẫn lưu thất bại
      • Nghi ngờ ung thư
      • Biến chứng nặng

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

  1. Giai đoạn cấp:
    • Kháng sinh tĩnh mạch
    • Điều trị hỗ trợ tích cực
    • Can thiệp sớm nếu cần
  2. Giai đoạn mạn:
    • Kháng sinh kéo dài
    • Tập trung điều trị nguyên nhân
    • Phòng ngừa tái phát

3.4. Theo dõi và đánh giá

  • Tần suất theo dõi:
    • Hàng ngày trong giai đoạn cấp
    • 1-2 tuần/lần sau xuất viện
    • 3-6 tháng sau khi khỏi bệnh
  • Các chỉ số cần theo dõi:
    1. Lâm sàng:
      • Nhiệt độ
      • Tính chất đờm
      • Triệu chứng cơ năng
    2. Cận lâm sàng:
      • Công thức máu, CRP mỗi 3-5 ngày
      • X-quang mỗi 1-2 tuần
      • CT kiểm tra sau 4-6 tuần
  • Đánh giá đáp ứng điều trị:
    • Tốt: Hết sốt, giảm đờm, X-quang cải thiện
    • Kém: Sốt kéo dài, đờm nhiều, tổn thương không giảm

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

  • Tốt khi:
    • Phát hiện và điều trị sớm
    • Không có bệnh nền nặng
    • Đáp ứng tốt với kháng sinh
  • Xấu khi:
    • Người già, suy giảm miễn dịch
    • Đái tháo đường không kiểm soát
    • Áp xe lớn > 6cm
    • Vi khuẩn đa kháng

4.2. Biến chứng

  • Tràn mủ màng phổi
  • Nhiễm khuẩn huyết
  • Xẹp phổi
  • Chảy máu phổi
  • Áp xe não
  • Suy hô hấp

5. Phòng bệnh

  • Điều trị tốt các bệnh răng miệng
  • Kiểm soát các bệnh nền
  • Cai nghiện rượu
  • Tiêm phòng cúm, phế cầu
  • Vệ sinh răng miệng tốt

6. Tư vấn cho người bệnh

  • Tuân thủ điều trị đầy đủ
  • Tái khám đúng hẹn
  • Bỏ thuốc lá, rượu bia
  • Vệ sinh răng miệng
  • Dinh dưỡng đầy đủ
  • Tập vật lý trị liệu đều đặn
  • Báo ngay khi có dấu hiệu bất thường

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp – Bộ Y tế 2022
  2. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th Edition, 2020
  3. Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 7th Edition, 2021
  4. Guidelines for the Management of Adult Lower Respiratory Tract Infections – European Respiratory Society, 2023

Từ khóa liên quan:

Áp xe phổi cấp tính, viêm phổi hoại tử, ổ mủ phổi, nhiễm khuẩn phổi nặng, hội chứng nhiễm trùng phổi, vi khuẩn kỵ khí phổi, đờm mủ hôi, sốt kéo dài, khó thở tiến triển, đau ngực từng cơn, tràn mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bacteroides, ho khạc đờm mủ, hình ảnh mức nước-hơi, CT scan ngực, xquang phổi thẳng, siêu âm màng phổi, bạch cầu tăng cao, CRP tăng, xét nghiệm đờm, cấy máu, kháng sinh đường tĩnh mạch, dẫn lưu mủ phổi, vật lý trị liệu hô hấp, suy hô hấp cấp, tổn thương nhu mô phổi, vỡ vào phế quản, nhiễm trùng máu, suy đa cơ quan, dị vật đường thở, trung thất viêm, giãn phế quản, lao phổi, ung thư phổi hoại tử, nấm phổi xâm lấn, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh nha chu, viêm xoang mạn, hút thuốc lá, suy dinh dưỡng, hội chứng sặc, rối loạn nuốt, giảm phản xạ ho, liệt dây thanh, bệnh thực quản, trào ngược dạ dày, phẫu thuật cắt phổi, nội soi phế quản, chọc hút mủ, kháng sinh phổ rộng, metronidazole, amoxicillin-clavulanate, vancomycin, meropenem, dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực, tập thở, kháng viêm, giảm đau, hạ sốt, bù nước điện giải, dinh dưỡng tĩnh mạch, thở oxy, thở máy xâm lấn, chăm sóc hô hấp, biến chứng não, tràn khí màng phổi, xẹp phổi, chảy máu phổi, suy tim phải, tăng áp động mạch phổi, xơ phổi, hang phổi mạn tính, di chứng hô hấp, kháng kháng sinh, nhiễm trùng bệnh viện, procalcitonin, VS tăng, giảm albumin máu, thiếu máu, suy thận cấp, toan chuyển hóa, tràn dịch đa màng, shock nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu, hôn mê nhiễm trùng, suy gan cấp, viêm nội tâm mạc, viêm cột sống, áp xe não, viêm màng não, tử vong do nhiễm trùng, phòng ngừa viêm phổi, vệ sinh răng miệng, cai rượu, kiểm soát đường huyết, phục hồi chức năng, tái khám định kỳ, tiêm phòng phế cầu, tiêm vaccin cúm, tư vấn dinh dưỡng, chế độ sinh hoạt, phòng tái phát.

Custom Sharing Buttons with Sticky Behavior

BÌNH LUẬN

WORDPRESS: 0

Để lại một bình luận