Phác đồ chẩn đoán và điều trị adenoma tuyến giáp độc

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Adenoma tuyến giáp độc (toxic thyroid adenoma) hay còn gọi là bướu giáp đơn nhân độc, là một khối u lành tính của tuyến giáp có khả năng sản xuất hormone tuyến giáp một cách tự chủ, không phụ thuộc vào sự điều hòa của TSH.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Chiếm khoảng 5-10% các trường hợp cường giáp
• Phân bố: Thường gặp ở người trung niên và cao tuổi, nữ giới nhiều hơn nam giới
• Yếu tố nguy cơ: Thiếu iốt, tiền sử xạ trị vùng cổ

1.3. Phân loại

Không có phân loại cụ thể cho adenoma tuyến giáp độc. Tuy nhiên, có thể phân biệt theo mức độ chức năng:

• Adenoma độc: Gây cường giáp rõ ràng về mặt lâm sàng và sinh hóa
• Adenoma độc bù trừ: Chỉ gây cường giáp cận lâm sàng (TSH giảm nhưng FT4, FT3 bình thường)

2. Cơ chế sinh lý bệnh, bệnh sinh và sinh học phân tử

2.1. Sinh lý bình thường của tuyến giáp

• Trục Dưới đồi – Tuyến yên – Tuyến giáp (Hypothalamus-Pituitary-Thyroid, HPT) điều hòa chức năng tuyến giáp
• TSH kích thích tổng hợp và giải phóng hormone tuyến giáp (T3, T4)
• Cơ chế phản hồi âm điều chỉnh sản xuất TSH

2.2. Cơ chế bệnh sinh của adenoma tuyến giáp độc

Sơ đồ này minh họa cơ chế bệnh sinh của adenoma tuyến giáp độc, từ đột biến gen ban đầu đến biểu hiện lâm sàng cuối cùng. Nó bao gồm các bước chính sau:

2.2.1. Đột biến kích hoạt thụ thể TSH (TSHR)

• Đột biến điểm trong gen TSHR dẫn đến hoạt hóa liên tục của thụ thể
• Kích hoạt đường tín hiệu cAMP mà không cần sự hiện diện của TSH
• Dẫn đến tăng tổng hợp hormone tuyến giáp và tăng sinh tế bào tuyến giáp

2.2.2. Đột biến protein G kích hoạt (GNAS)

• Đột biến gen GNAS mã hóa tiểu đơn vị α của protein G
• Kích hoạt liên tục adenylate cyclase, tăng cAMP nội bào
• Hậu quả tương tự như đột biến TSHR

2.3. Sinh học phân tử và di truyền

2.3.1. Gen TSHR

• Vị trí: 14q31.1
• Cấu trúc: 10 exon, mã hóa cho một protein 764 amino acid
• Các đột biến thường gặp: L629F, M453T, I486F, I568T

2.3.2. Gen GNAS

• Vị trí: 20q13.32
• Cấu trúc: 13 exon, mã hóa cho protein Gsα
• Đột biến thường gặp: R201C, R201H

2.3.3. Cơ chế phân tử

1. Đột biến kích hoạt → Thay đổi cấu trúc protein
2. Protein bất thường → Hoạt hóa liên tục đường tín hiệu cAMP
3. Tăng cAMP → Kích thích tổng hợp hormone tuyến giáp và tăng sinh tế bào
4. Hình thành khối u tự chủ, sản xuất hormone không phụ thuộc TSH

2.4. Hậu quả sinh lý bệnh

• Tăng sản xuất T3 và T4 từ khối u
• Ức chế tiết TSH qua cơ chế phản hồi âm
• Ức chế chức năng mô tuyến giáp bình thường xung quanh
• Biểu hiện cường giáp khi khối u đủ lớn để sản xuất hormone vượt quá nhu cầu

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

• Triệu chứng cường giáp: Sút cân, đánh trống ngực, vã mồ hôi, run tay, mệt mỏi
• Khối u tuyến giáp: Sờ thấy khối đơn độc, di động, không đau
• Có thể không có triệu chứng trong giai đoạn đầu (cường giáp cận lâm sàng)

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Xét nghiệm hormone

• TSH giảm hoặc ức chế hoàn toàn
• FT4 và/hoặc FT3 tăng (có thể bình thường trong cường giáp cận lâm sàng)
• Test ức chế T3: Không ức chế được sự bắt giữ I-131 của khối u

3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm tuyến giáp: Khối đơn độc, ranh giới rõ, tăng sinh mạch
• Xạ hình tuyến giáp (I-131 hoặc Tc-99m): Khối “nóng” bắt phóng xạ mạnh, mô xung quanh ức chế

3.2.3. Sinh thiết tế bào học

• Thường không cần thiết nếu xạ hình điển hình
• Nếu thực hiện: Tế bào lành tính, giàu tế bào nang giáp

3.3. Chẩn đoán phân biệt

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

• Loại bỏ khối u hoặc ức chế chức năng của nó
• Kiểm soát tình trạng cường giáp
• Phòng ngừa biến chứng

4.2. Các phương pháp điều trị

4.2.1. Điều trị nội khoa

a. Thuốc kháng giáp tổng hợp

• Thuốc: Methimazole, Carbimazole, Propylthiouracil
• Liều:
  • Methimazole: 10-30 mg/ngày
  • Propylthiouracil: 100-300 mg/ngày chia 3 lần
• Thời gian: Thường dùng ngắn hạn để chuẩn bị cho điều trị triệt để
• Theo dõi: Xét nghiệm chức năng gan, công thức máu

b. Thuốc ức chế beta

• Thuốc: Propranolol, Atenolol
• Liều: Propranolol 40-120 mg/ngày chia 3-4 lần
• Mục đích: Kiểm soát triệu chứng cường giáp

4.2.2. Điều trị I-131

• Liều: Thường 10-20 mCi, tính toán dựa trên kích thước và mức độ bắt phóng xạ của khối u
• Chuẩn bị: Ngừng thuốc kháng giáp 3-5 ngày trước điều trị
• Hiệu quả: 80-90% sau một lần điều trị
• Theo dõi: Chức năng tuyến giáp sau 1-3 tháng

4.2.3. Phẫu thuật

• Chỉ định: Khối u lớn, triệu chứng chèn ép, nghi ngờ ác tính
• Phương pháp: Cắt thùy tuyến giáp chứa khối u
• Chuẩn bị: Điều trị bình giáp trước phẫu thuật
• Biến chứng có thể: Tổn thương dây thần kinh hồi quy, suy cận giáp

4.3. Lựa chọn phương pháp điều trị

• Dựa vào: Tuổi, kích thước khối u, mức độ cường giáp, bệnh lý kèm theo, mong muốn của bệnh nhân
• I-131: Ưu tiên cho người cao tuổi, khối u nhỏ-vừa
• Phẫu thuật: Ưu tiên cho người trẻ, khối u lớn, nghi ngờ ác tính
• Thuốc kháng giáp: Chủ yếu để chuẩn bị cho điều trị triệt để, hoặc trong một số trường hợp đặc biệt không thể điều trị triệt để

4.4. Theo dõi và đánh giá

• Xét nghiệm TSH, FT4 định kỳ: 1-3 tháng đầu, sau đó 6-12 tháng
• Siêu âm tuyến giáp: 6-12 tháng sau điều trị
• Đánh giá và điều trị suy giáp sau điều trị I-131 hoặc phẫu thuật nếu cần

5. Tiên lượng và biến chứng

5.1. Tiên lượng

• Tốt nếu được điều trị thích hợp
• Tái phát hiếm gặp sau điều trị I-131 hoặc phẫu thuật

5.2. Biến chứng

• Cường giáp không kiểm soát: Rối loạn nhịp tim, suy tim, cơn bão giáp
• Biến chứng điều trị: Suy giáp sau I-131 hoặc phẫu thuật, biến chứng phẫu thuật

6. Phòng ngừa

• Tầm soát định kỳ chức năng tuyến giáp ở người có yếu tố nguy cơ
• Bổ sung iốt đầy đủ trong khẩu phần ăn

Tài liệu tham khảo

1. Ross DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421.
2. Bahn RS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. 2011;21(6):593-646.
3. Hegedüs L. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004;351(17):1764-1771.