Khái niệm
- Toan lactic là một rối loạn chuyển hóa cấp tính, đặc trưng bởi sự gia tăng nồng độ lactate máu. Lactate là một sản phẩm trung gian của quá trình phân giải glucose, được tạo ra bởi các tế bào trong cơ thể khi thiếu oxy.
Nguyên nhân
- Thiếu oxy (thiếu máu cục bộ): Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của toan lactic. Thiếu oxy có thể xảy ra do các tình trạng như nhồi máu cơ tim, sốc, suy hô hấp, và tắc mạch phổi.
- Tăng sản xuất lactate: Một số tình trạng có thể dẫn đến tăng sản xuất lactate, chẳng hạn như suy gan, suy thận, và nhiễm trùng.
- Giảm sử dụng lactate: Một số thuốc có thể làm giảm sử dụng lactate, chẳng hạn như metformin.
Cơ chế bệnh sinh
Khi thiếu oxy, các tế bào chuyển sang sử dụng glucose để sản xuất năng lượng. Quá trình này tạo ra nhiều lactate hơn bình thường. Lactate tích tụ trong máu, dẫn đến toan chuyển hóa.
Sinh lý bệnh học
Toan lactic gây ra toan chuyển hóa bằng cách làm giảm pH máu. pH máu bình thường là 7,35-7,45. Khi pH máu giảm xuống dưới 7,35, cơ thể sẽ cố gắng bù trừ bằng cách thải bicarbonate ra khỏi máu. Bicarbonate là một bazơ giúp trung hòa axit. Khi bicarbonate bị thải ra khỏi máu, pH máu sẽ tiếp tục giảm xuống.
Nhiễm toan lactic type A
Nhiễm toan lactic dạng A, dạng nghiêm trọng nhất, xảy ra khi axit lactic bị sản sinh quá mức trong mô thiếu máu cục bộ – là sản phẩm phụ của quá trình tạo ATP (adenosine triphosphate) kỵ khí trong quá trình thiếu oxy. Sản xuất quá mức thường xảy ra trong quá trình giảm tưới máu mô toàn cầu do sốc giảm thể tích, sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, tình trạng tệ hơn nếu gan bị giảm tưới máu gây giảm chuyển hóa latic. Nó còn xảy ra trong bệnh lý phổi gây thiếu oxy, những bệnh lý liên quan hemoglobin.
Nhiễm toan lactic type B
Toan lactic type B xảy ra khi các mô được tưới máu bình thường (sinh ATP) và ít nguy hiểm hơn.
Nguyên nhân bao gồm tình trạng thiếu oxy mô tại chỗ (ví dụ như sử dụng cơ mạnh trong quá trình gắng sức, co giật, run do nhiệt), một số bệnh lý hệ thống và bẩm sinh (xem bảng Nguyên nhân gây toan chuyển hóa). Các loại thuốc bao gồm các thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside và biguanide phenformin và, ít hơn, metformin; mặc dù phenformin đã bị loại bỏ khỏi thị trường ở hầu hết các nơi trên thế giới, nhưng thuốc này vẫn có ở Trung Quốc (đưa vào dưới dạng một thành phần của một số loại thuốc độc quyền của Trung Quốc). Chuyển hóa có thể bị giảm do suy gan hoặc thiếu hụt thiamin.
Bảng 1. Nguyên nhân của nhiễm axit chuyển hóa
|
Nguyên nhân |
Ví dụ |
|---|---|
|
Khoảng trống anion tăng |
|
| Toan ceton | Rượu (lạm dụng mạn tính)
Bệnh tiểu đường Nhịn đói Suy dinh dưỡng |
| Toan lactic (do quá trình sinh lý) | Rượu (lạm dụng mạn tính)
Thiếu oxy tiên phát do bệnh phổi Sốc |
|
Toan lactic (do độc tố ngoại sinh) |
Biguanides (hiếm trừ trường hợp suy thận cấp)
Carbon monoxide Cyanide chất ức chế nucleoside HIV sao chép ngược Sắt Isoniazid Metformin Propofol Toluene (khoảng trống anion cao lúc ban đầu, sau đó các chất chuyển hóa tiết ra giúp đưa khoảng trống anion về bình thường) |
| Thế hệ D-Lactate | Sự phát triển quá mức của vi khuẩn
Hội chứng ruột ngắn |
| Suy thận | — |
| Globin cơ niệu kịch phát | — |
| Chất độc chuyển hóa thành axit | Ethylene glycol (oxalat)
Methanol (format) Paraldehyde (acetate, chloracetate) Salicylat |
|
Khoảng trống anion bình thường (toan máu tăng clo) |
|
| Mất bicarbonate (HCO3−) qua đường tiêu hóa | Canxi clorua (CaCl2)
Mở thông đại tràng Bệnh tiêu chảy Rò ruột Ileostomy Magnesium sulfate (MgSO4) Sử dụng nhựa trao đổi ion |
|
Tiêm truyền |
Arginine
Clorua amoni (NH4Cl) Lysine Truyền nhanh natri clorua nhanh (NaCl) |
|
Mất HCO3− qua thận |
Acetazolamide
Cường cận giáp Toan hóa ống thận, loại 1, 2, và 4 bệnh lý ống kẽ thận (liên quan đến ống và/hoặc tổ chức kẽ thận, không liên quan cầu thận), |
|
Thủ thuật tiết niệu |
Ống dẫn niệu quản
Phẫu thuật nối niệu quản vào đại tràng sigma |
|
Khác |
Giảm aldosterol máu
Tăng kali máu Toluene (muộn) |
Nhiễm toan D-lactic
Toan D-lactic là một dạng đặc biệt của toan lactic, trong đó axit D-lactic được hấp thu toàn bộ, (D-lactic là sản phẩm chuyển hoá carbohydrate của vi khuẩn trong đại tràng ở những bệnh nhân nối tắt hỗng hồi tràng – cắt ruột non). Nó vẫn tồn tại trong máu vì men lactate dehydrogenase ở người chỉ có thể chuyển hóa L-lactate.
Chẩn đoán
Chẩn đoán toan lactic dựa trên các xét nghiệm máu, bao gồm:
- Đo pH máu: pH máu < 7,35 là dấu hiệu của toan chuyển hóa.
- Đo nồng độ lactate máu: Nồng độ lactate máu > 5 mmol/L là dấu hiệu của toan lactic.
- Đo khoảng trống anion: Khoảng trống anion là một giá trị ước tính lượng axit không đo được trong máu. Khoảng trống anion tăng cao trong toan lactic.
Trong toan D-lactic, khoảng trống anion thấp hơn dự kiến vì giảm bicarbonate (HCO3−), và có thể có khoảng trống thẩm thấu trong nước tiểu (độ chênh lệch giữa áp suất thẩm thấu nước tiểu ước tính và đo được). Các xét nghiệm lactate ở phòng thí nghiệm không nhạy với D-lactate. Nồng độ D-lactate rất có giá trị, và đôi khi nó giúp xác định nguyên nhân nhiễm toan ở những bệnh nhân có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn bao gồm bệnh đường ruột.
Điều trị
Điều trị toan lactic phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng và nguyên nhân gây bệnh.
- Trường hợp nhẹ:
- Bù nước và điện giải.
- Điều trị nguyên nhân gây toan lactic.
- Trường hợp nặng:
- Lọc máu ngoài cơ thể (HD).
- Tiêm tĩnh mạch natri bicarbonate.
Điều trị nguyên nhân
Điều trị các toan lactic type A và B tương tự như điều trị toan chuyển hoá khác.
Điều trị nguyên nhân là điều tối quan trọng. Trong điều trị tưới máu mô không đầy đủ, nên bỏ qua máy ép vì chúng có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ. Bicarbonate có khả năng gây nguy hiểm đối với tình trạng toan tăng khoảng trống anion, nhưng có thể được xem xét khi pH < 7,00, với độ pH mục tiêu là ≤ 7,10.
Trong toan D-lactic, điều trị bằng truyền dịch đường tĩnh mạch, hạn chế carbohydrate, và đôi khi cần thuốc kháng sinh đường uống (ví dụ, metronidazole) đối với hội chứng ruột ngắn và bicarbonate đối với nhiễm toan nặng.
Dự phòng
Dự phòng toan lactic bao gồm:
- Điều trị các bệnh lý có thể gây toan lactic.
- Tránh các thuốc có thể gây toan lactic.
Phân loại
Toan lactic có thể được phân loại theo nguyên nhân gây bệnh:
- Toan lactic type A: Nguyên nhân là do thiếu oxy.
- Toan lactic type B: Nguyên nhân không phải do thiếu oxy.
Toan lactic type A thường nặng hơn toan lactic type B.
Các biến chứng
Toan lactic có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm:
- Suy tim
- Suy hô hấp
- Ngừng tim
Tiên lượng
Tiên lượng toan lactic phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng và nguyên nhân gây bệnh. Toan lactic type A có tiên lượng xấu hơn toan lactic type B.
BÌNH LUẬN