Tổng quan lâm sàng: Nhân (Nốt) Tuyến Giáp

Biên tập: Mazzaglia, Peter J., MD. Phát hành ngày 1 tháng 1, 2025.

Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHÂN TUYẾN GIÁP

Thuật toán chẩn đoán và điều trị nhân tuyến giáp. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

ĐỊNH NGHĨA

Một sự phát triển bất thường của mô tuyến giáp được phát hiện qua khám thực thể hoặc chẩn đoán hình ảnh, và cuối cùng được xác nhận bằng siêu âm tuyến giáp.

MÃ ICD-10CM

• E04.1 Nhân tuyến giáp đơn độc không nhiễm độc hoặc nang
• E04.9 Bướu giáp không nhiễm độc
• E05.1 Nhiễm độc giáp với nhân tuyến giáp đơn độc nhiễm độc
• E05.2 Nhiễm độc giáp với bướu giáp đa nhân nhiễm độc
• E05.11 Nhiễm độc giáp với nhân tuyến giáp đơn độc nhiễm độc kèm cơn cường giáp hoặc bão giáp

DỊCH TỄ HỌC & NHÂN KHẨU HỌC

• nhân tuyến giáp hiện diện ở khoảng 50% dân số.
• Chỉ 5% dân số có nhân có thể sờ thấy được.
• Tỷ lệ mắc nhân tuyến giáp tăng sau 45 tuổi. Chúng phổ biến hơn ở phụ nữ với tỷ lệ 4:1.
• Phần lớn các nhân (khoảng 95%), bất kể kích thước, đều lành tính.

KHÁM LÂM SÀNG & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• Giải phẫu: Đặc điểm của nhân bao gồm kích thước, độ chắc (từ mềm đến cứng như đá), tính di động, sự hiện diện của một hay nhiều nhân, và sự hiện diện của hạch cổ to. Các phát hiện thực thể bổ sung cần tìm kiếm bao gồm lồi mắt, gợi ý bệnh Basedow (Graves), lệch khí quản, và khàn tiếng gợi ý rối loạn chức năng dây thần kinh quặt ngược thanh quản thường liên quan đến ác tính tiến triển.
• Sinh lý: Các triệu chứng nhiễm độc giáp có thể thấy với nhân nhiễm độc hoặc bướu giáp đa nhân nhiễm độc bao gồm đánh trống ngực, lo âu, mất ngủ, giảm cân và không dung nạp nhiệt. Các dấu hiệu nhiễm độc giáp bao gồm run, mí mắt trễ xuống, nhịp tim nhanh, nói gấp gáp và bồn chồn.

NGUYÊN NHÂN

• Hầu hết các nhân đều lành tính. Chúng có thể đơn độc hoặc đa nhân. Tiền sử gia đình dương tính là phổ biến. Thiếu iốt hiếm khi là nguyên nhân hình thành nhân ở các nước phát triển, nơi muối được bổ sung iốt.
• Các yếu tố nguy cơ ác tính bao gồm tiền sử gia đình mắc ung thư tuyến giáp và tiền sử chiếu xạ đầu và cổ. Các chỉ báo ác tính: nhân tăng kích thước đáng kể, bệnh lý hạch vùng, cố định vào các mô lân cận, tuổi rất trẻ hoặc rất già khi khởi phát, triệu chứng xâm lấn tại chỗ (khó nuốt, khàn tiếng, đau cổ), giới tính nam.
• Hội chứng di truyền: MEN II dẫn đến ung thư tuyến giáp dạng tủy, và hội chứng Cowden dẫn đến u nang tuyến giáp. Các nguyên nhân hội chứng khác bao gồm phức hợp Carney, hội chứng Gardner và đa polyp tuyến gia đình.

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• U tuyến giáp lành tính có chức năng hoặc không có chức năng
• Nang tuyến giáp lành tính
• Ung thư tuyến giáp
• Bướu giáp đa nhân
• Nang ống giáp-lưỡi (khối ở đường giữa cổ ngang mức xương móng)
• Nang biểu bì (khối dưới da chắc có thể di động)
• Laryngocele (khối ở cổ bên trên)
• Khối u cổ không thuộc tuyến giáp (u lympho hoặc di căn hạch bạch huyết)
• Nang khe mang (khối ở cổ bên, thường có đường rò dẫn lưu)

ĐÁNH GIÁ (HÌNH 1)

Khám lâm sàng hữu ích nếu có dấu hiệu rõ ràng của cường giáp hoặc ác tính, nhưng những trường hợp này không phổ biến. Chẩn đoán thường dựa vào xét nghiệm, nghiên cứu hình ảnh và tế bào học.

XÉT NGHIỆM

• Hormon kích thích tuyến giáp (TSH) trong huyết thanh được yêu cầu ở tất cả bệnh nhân. Nếu bị ức chế, nên xét nghiệm T4 tự do và T3 tự do và chụp cắt lớp tuyến giáp để tìm “nhân nóng”, biểu hiện của u tuyến chức năng cao. Nếu TSH bình thường hoặc tăng cao, cân nhắc sinh thiết dựa trên đặc điểm siêu âm.
• Calcitonin huyết thanh chỉ được khuyến nghị khi nghi ngờ ung thư tuyến giáp dạng tủy (MTC), chẳng hạn như bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc MEN II hoặc MTC gia đình, hoặc tiền sử u tủy thượng thận hoặc cường cận giáp.
• Nếu bệnh nhân có thể bị viêm tuyến giáp Hashimoto, kiểm tra nồng độ kháng thể kháng microsom hoặc kháng peroxidase tuyến giáp để xác nhận (xem “Viêm tuyến giáp” trong Phần I). Những bệnh nhân này thường có sự không đồng nhất rõ rệt của nhu mô tuyến giáp trên siêu âm, có thể bị nhầm lẫn với bệnh nhân.
• Phân tích phân tử mô tuyến giáp hiện có sẵn trên thị trường và có thể hữu ích khi kết quả sinh thiết hút kim nhỏ (FNA) không xác định được. Nhiều công ty cung cấp xét nghiệm này, và nhìn chung chúng có lợi như các xét nghiệm loại trừ. Chúng có thể được sử dụng để xác định một nhóm phụ bệnh nhân có khả năng ung thư thấp, do đó tránh cắt bỏ thùy tuyến giáp không cần thiết ở bệnh nhân có FNA không xác định. Các xét nghiệm này có giá trị dự đoán âm tính cao đối với các nhân không xác định về mặt tế bào học (95% đối với tổn thương không xác định hoặc tổn thương nang tuyến giáp không xác định được ý nghĩa, 94% đối với u nang tuyến giáp). Ít phổ biến hơn là tìm thấy gen có khả năng dự đoán cao về ung thư, chẳng hạn như BRAF, RET/PTC và PAX8-PPAR gamma. Sự hiện diện của đột biến RAS không hữu ích lắm, vì nó thường được tìm thấy trong u tuyến nang lành tính, u tuyến giáp dạng nang không xâm lấn với đặc điểm hạt nhân giống nhú và ung thư dạng nang.

SINH THIẾT

• Sinh thiết FNA là phương tiện tốt nhất để phân biệt giữa nhân lành tính và ác tính, nhưng nó đòi hỏi sự sẵn có của một chuyên gia tế bào học.
• Quyết định thực hiện sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm dựa trên kích thước và đặc điểm siêu âm. Hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến Giáp Hoa Kỳ đối với các nhân tuyến giáp tính tổng số đặc điểm siêu âm lành tính hoặc đáng ngờ và sau đó khuyến nghị sinh thiết hoặc theo dõi dựa trên kích thước nhân. Trường môn Chẩn đoán Hình ảnh Hoa Kỳ đã công bố hệ thống chấm điểm nhân tuyến giáp gọi là TI-RADS (hệ thống báo cáo và dữ liệu chẩn đoán hình ảnh tuyến giáp [Bảng 1]), được sử dụng theo cách tương tự. Nếu khả năng ác tính thấp, nên thực hiện siêu âm theo dõi 1 năm.

BẢNG 1. Hệ thống Chấm điểm nhân Tuyến Giáp của Trường môn Chẩn đoán Hình ảnh Hoa Kỳ: TI-RADS

Chấm điểm và Phân loại Khuyến nghị

• TR1: 0 điểm TR1: Không cần FNA (nguy cơ 0,3%)
• TR2: 2 điểm TR2: Không cần FNA (nguy cơ 1,5%)
• TR3: 3 điểm TR3: ≥1,5 cm theo dõi ở 1, 3, 5 năm, ≥2,5 cm FNA (nguy cơ 4,8%)
• TR4: 4-6 điểm TR4: ≥1,0 cm theo dõi ở 1, 2, 3, 5 năm ≥1,5 cm FNA (nguy cơ 9,1%)
• TR5: ≥7 điểm TR5: ≥0,5 cm theo dõi mỗi năm, ≥1,0 cm FNA (nguy cơ 35%)

ACR TI-RADS là hệ thống báo cáo cho các nhân tuyến giáp trên siêu âm do Trường môn Chẩn đoán Hình ảnh Hoa Kỳ (ACR) đề xuất và dựa trên cấu trúc, âm vang, hình dạng, đường viền và điểm tăng âm.

• FNA không được khuyến khích cho các nhân tuyến giáp <1 cm đường kính trừ khi có đặc điểm đáng lo ngại cao, chẳng hạn như lo ngại về sự liên quan đến khí quản hoặc dây thần kinh, hoặc nghi ngờ bệnh di căn.
• Sinh thiết FNA có hiệu suất rất thấp đối với các tổn thương nang tuyến giáp do thiếu vật liệu tế bào. Hầu hết các nang đơn giản không có triệu chứng có thể được theo dõi. Các nang lớn gây chèn ép, hoặc những nang có thành phần đặc đáng kể, nên được cân nhắc cắt bỏ.
• Các thuật toán nội tiết, phẫu thuật và X quang trước đây khuyến nghị sinh thiết tất cả các nhân tuyến giáp đặc trên 1 cm. Trong 5 năm qua, đã có sự chuyển đổi rõ rệt hướng đến phân tầng nguy cơ các nhân theo đặc điểm siêu âm của chúng bằng cách sử dụng hệ thống chấm điểm TI-RADS hoặc đánh giá rủi ro của Hiệp hội Tuyến Giáp Hoa Kỳ. Các nhân nguy cơ thấp hơn có thể được theo dõi bằng siêu âm trừ khi chúng vượt quá một số ngưỡng kích thước nhất định. Các nhân nguy cơ cao hơn vẫn tuân theo ngưỡng 1 cm cho sinh thiết FNA.
• Kết quả sinh thiết FNA tại hầu hết các cơ sở chăm sóc cấp ba hiện được báo cáo bằng hệ thống phân loại Bethesda. Hệ thống phân loại Bethesda (Bảng 2) ước tính xác suất ác tính theo mô học dựa trên tế bào học sinh thiết FNA và khuyến nghị điều trị.

BẢNG 2. Hệ thống Phân loại Bethesda cho nhân Tuyến Giáp

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH

• Chụp cắt lớp hấp thu iốt (Hình 2) chỉ được chỉ định ở bệnh nhân có mức TSH bị ức chế để xác định xem nhân có nhiễm độc hay không. Nếu nó nóng, không cần sinh thiết.

HÌNH 2 Chụp cắt lớp I-131 cho thấy một vùng hấp thu tăng ở thùy phải của một phụ nữ 32 tuổi với giá trị xét nghiệm chức năng tuyến giáp tăng cao và một nhân có thể sờ thấy được.

Kết quả chụp cắt lớp này phù hợp với nhân nhiễm độc hoặc hoạt động quá mức.

• Siêu âm là một phương pháp không tốn kém và hiệu quả để phân tầng nguy cơ ác tính. Hệ thống Báo cáo và Dữ liệu Chẩn đoán Hình ảnh Tuyến Giáp (TI-RADS) của Trường môn Chẩn đoán Hình ảnh Hoa Kỳ (ACR) được minh họa trong Hình 3.

HÌNH 3. Hệ thống Báo cáo và Dữ liệu Chẩn đoán Hình ảnh Tuyến Giáp của Trường Cao đẳng Chẩn đoán Hình ảnh Hoa Kỳ (ACR TI-RADS): từ vựng, mức TR và tiêu chí cho sinh thiết hút kim nhỏ.

• Siêu âm (Hình E4) hữu ích để đánh giá kích thước và số lượng nhân, cũng như đặc điểm của chúng. Những đặc điểm này bao gồm liệu nó có đặc hay nang, âm vang tương đối so với mô tuyến giáp bình thường, bờ không đều hay trơn láng, sự hiện diện của vôi hóa, hình dạng và mạch máu. Bảng 3 tóm tắt các đặc điểm siêu âm của nhân tuyến giáp lành tính và ác tính. Ba đặc điểm siêu âm có khả năng dự đoán ác tính nhất trong các nhân tuyến giáp đặc là hình dạng cao hơn rộng, vôi hóa vi thể và giảm âm, theo thứ tự đó. Giá trị dự đoán dương tính đối với ác tính tăng đều khi số lượng phát hiện siêu âm đáng ngờ tăng lên. Tuy nhiên, sinh thiết FNA vẫn cần thiết để chẩn đoán xác định. Các đặc điểm siêu âm nguy cơ rất thấp bao gồm các tổn thương nang đơn giản và nhân dạng bọt biển (có hình dạng giống bọt biển với các lớp nội dung đặc và nang). Theo dõi siêu âm là hợp lý trong những trường hợp như vậy mà không cần sinh thiết, mặc dù có thể chấp nhận sinh thiết các nhân dạng bọt biển trên 2 cm dựa trên sở thích của bác sĩ và bệnh nhân.

BẢNG 3. Đặc điểm Siêu âm Gợi ý nhân Tuyến Giáp Lành tính và Ác tính

HÌNH E4 Siêu âm thông thường và siêu âm Doppler màu.

A, Tổn thương lành tính. Siêu âm cho thấy nhân tăng âm, hình bầu dục, định rõ với dòng máu quanh nhân và dòng máu trong nhân nhẹ. B, Tổn thương ác tính. Siêu âm cho thấy một nhân có đặc điểm giảm âm không đồng nhất, vôi hóa vi thể, bờ không đều và xâm lấn vỏ tuyến giáp (mũi tên).

ĐIỀU TRỊ

Đánh giá kết quả FNA:

1. Bất kể kết quả sinh thiết, các nhân gây triệu chứng chèn ép, nhân dưới xương ức và những nhân gây lệch khí quản đều là chỉ định cho phẫu thuật cắt tuyến giáp.
2. Bảng 2 chứa hướng dẫn quản lý cho mỗi kết quả có thể sau sinh thiết FNA. Các sinh thiết không chẩn đoán được chứa tế bào không đủ và cần lặp lại, trừ khi chúng rõ ràng là tổn thương nang lành tính.
3. Các nhân lành tính có tỷ lệ sinh thiết âm tính giả 5% và nên được đánh giá lại ở 1 năm để theo dõi tăng trưởng. Nếu chúng đã phát triển hơn 3 mm, nên cân nhắc sinh thiết lại.
4. AUS/FLUS mang nguy cơ ác tính 15%. Thông thường, một sinh thiết lặp lại được thực hiện ở 3 tháng với hy vọng thu được kết quả xác định. Xét nghiệm di truyền là một điều cần xem xét.
5. Khối u dạng nang có nguy cơ cao hơn và đảm bảo cắt bỏ thùy tuyến giáp hoặc xét nghiệm di truyền. Các đặc điểm siêu âm nên hỗ trợ quyết định thực hiện xét nghiệm di truyền.
6. Nghi ngờ ác tính và ung thư tuyến giáp dạng nhú được điều trị tương tự bằng cắt bỏ thùy tuyến giáp hoặc cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ.

TIẾN TRIỂN

Thay đổi tùy theo kết quả sinh thiết FNA. Khi bệnh nhân đã có kết quả sinh thiết lành tính và siêu âm theo dõi 1 năm không cho thấy tăng trưởng đáng kể, họ không cần kiểm tra siêu âm tuyến giáp hàng năm. Họ có thể được theo dõi bằng khám cổ hàng năm. Nếu phát hiện tăng trưởng hoặc xuất hiện triệu chứng, cần chỉ định siêu âm lại.

CHUYỂN KHÁM

Chuyển khám phẫu thuật hoặc X quang để sinh thiết FNA nếu nhân đặc và trên 1 cm

KINH NGHIỆM & NHẬN XÉT

• Nhiều nhân đặc lành tính phát triển; do đó, sự tăng thể tích nhân đơn thuần không phải là yếu tố dự đoán đáng tin cậy về tính ác tính.
• Các nhân tuyến giáp được xác định tình cờ là FDG ái trên chụp cắt lớp phát xạ positron-fluorodeoxyglucose (FDG-PET) được thực hiện cho các rối loạn khác có tỷ lệ ác tính cao hơn (25%).
• Các nhân đáng ngờ cao nên được chuyển đến đánh giá phẫu thuật ngay cả khi kết quả FNA là “lành tính.”
• Hầu hết các khối u dạng nang đều lành tính, và bệnh nhân không nên được thông báo rằng họ có ác tính dựa trên kết quả tế bào học này.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Pháp-Việt về về nhân (nốt) Tuyến Giáp