Ngộ độc Insulin hoặc Quá liều Insulin Nặng

Ngộ độc Insulin hoặc Quá liều Insulin Nặng: Insulin Toxicity or Massive Insulin Overdose

Tác giả: Steven J. Walsh, MD – Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng. Bản quyền Elsevier BV. Bảo lưu mọi quyền.

I. TÓM TẮT

Những điểm chính:

Quá liều insulin có thể dẫn đến hạ đường huyết có ý nghĩa lâm sàng
Các bác sĩ lâm sàng có thể gặp nhiều tình huống gây ngộ độc insulin, bao gồm:
- Quá liều vô tình qua đường tĩnh mạch hoặc dưới da
- Tiêm tĩnh mạch vô tình khi dự định tiêm dưới da
- Sử dụng đồng thời các thuốc thúc đẩy hạ đường huyết
- Quá liều có chủ ý để tự gây hại
Cách tiếp cận ngộ độc insulin dựa trên việc phát hiện tình trạng hạ đường huyết hiện tại hoặc dự đoán sắp xảy ra và tình trạng hạ đường huyết não (còn gọi là thiếu đường não, mức glucose não thấp) liên quan
Các triệu chứng hạ đường huyết biểu hiện ở các mức glucose máu khác nhau ở những bệnh nhân khác nhau
Tập trung khai thác tiền sử về chi tiết quá liều (ví dụ: ý định, công thức, thời gian) và các triệu chứng hiện tại như đau đầu, choáng váng hoặc “run rẩy”
Khám lâm sàng nên đánh giá các biểu hiện của hạ đường huyết như kích động, lú lẫn và co giật
Xét nghiệm ban đầu bao gồm đo nhanh glucose máu mao mạch tại giường, sau đó là xét nghiệm điện giải đồ
Việc điều trị cho bệnh nhân đang bị ngộ độc insulin tương tự như đối với bất kỳ bệnh nhân hạ đường huyết nào khác, với mục tiêu bao gồm bảo vệ đường thở, hồi sức và điều chỉnh hạ đường huyết
Điều trị khẩn cấp cho bệnh nhân hạ đường huyết có triệu chứng bằng dung dịch dextrose tĩnh mạch
Xem xét bắt đầu truyền liên tục sau liều bolus dextrose thứ ba
Ở những bệnh nhân có khả năng tạo insulin nội sinh, việc điều trị hạ đường huyết tái phát bằng octreotide có thể hợp lý
Bệnh nhân quá liều insulin tác dụng kéo dài, những người bị hạ đường huyết tái phát, hoặc quá liều có chủ ý thường cần nhập viện
Đối với bệnh nhân đái tháo đường vô tình tiêm lượng insulin lớn hơn bình thường và không có dấu hiệu và triệu chứng hạ đường huyết, nên tiếp tục ăn uống/cho ăn bình thường; nếu bệnh nhân vẫn không có triệu chứng và không tái phát hạ đường huyết, bệnh nhân có thể được xuất viện sau 4 đến 6 giờ theo dõi
Quá liều insulin nặng có thể cần điều trị và theo dõi kéo dài, cũng như lượng lớn dextrose để điều chỉnh hạ đường huyết
Tham khảo ý kiến bác sĩ độc chất học hoặc trung tâm chống độc khu vực để được hướng dẫn cụ thể cho từng bệnh nhân về việc xử trí quá liều insulin cũng như khuyến nghị về việc sử dụng lại insulin điều trị an toàn
Đối với tất cả bệnh nhân sử dụng insulin lâu dài, tư vấn về các tương tác tiềm ẩn khi bắt đầu dùng thuốc mới

II. TỔNG QUAN LÂM SÀNG

1. Thông tin cơ bản

Thông tin nền tảng

Insulin được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1922 sau khi các nhà nghiên cứu insulin tiên phong (Frederick Banting, Charles Best, J.J.R. Macleod và J.B. Collip) chứng minh hiệu quả của chiết xuất tuyến tụy trong điều trị đái tháo đường
Giải Nobel Hóa học năm 1958 được trao cho Frederick Sanger vì đã làm sáng tỏ trình tự axit amin của insulin
Rosalyn Yalow và Solomon Berson được trao giải Nobel Sinh lý học hoặc Y học năm 1977 vì đã phát triển phương pháp xét nghiệm miễn dịch phóng xạ sử dụng insulin làm hợp chất đích
Kể từ khi được giới thiệu, nhiều công thức insulin khác nhau đã được phát triển, mỗi loại có thời gian khởi phát, thời gian đạt đỉnh và thời gian tác dụng hiệu quả khác nhau (Bảng 1)

Bảng 1. Các chế phẩm insulin thông thường.

Loại chế phẩm insulin	Tên	Khởi phát (giờ)	Đỉnh tác dụng (giờ)	Thời gian tác dụng (giờ)
Tác dụng ngắn	Aspart	< 0,25	1-3	3-5
	Lispro	< 0,25	0,5-2,5	3-6
	Regular	0,5-1	2-4	5-8
Tác dụng trung gian	NPH	1-2	4-12	14-24
Tác dụng kéo dài	Detemir	1-2	(Không xác định rõ)	6-24
	Glargine U-100	1-2	(Không xác định rõ)	20-24
	Humulin R (U-500)	0,5	4-8	24
Tác dụng rất dài	Degludec	1	9	42
	Glargine U-300	6	12-16	36
Sản phẩm kết hợp	70/30 (70% NPH, 30% regular)	0,5-1	Đỉnh đầu tiên ở 2-4 giờ, đỉnh thứ hai sau vài giờ	14-24

Chú thích: NPH, insulin isophane suspension (neutral protamine Hagedorn insulin suspension).

Dữ liệu từ Powers AC và cộng sự. Tuyến tụy nội tiết và dược lý học của đái tháo đường và hạ đường huyết. Trong: Brunton LL và cộng sự, biên tập. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. Ấn bản lần thứ 13. McGraw-Hill Education; 2018; Bosse GM. Thuốc chống đái tháo đường và thuốc hạ đường huyết/chống hạ đường huyết. Trong: Nelson LS và cộng sự, biên tập. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. Ấn bản lần thứ 11. McGraw-Hill Education; 2019; và tờ thông tin sản phẩm của các công thức insulin khác nhau.

2. Dịch tễ học

Trung tâm Chống độc Hoa Kỳ ghi nhận 7.982 cuộc gọi liên quan đến phơi nhiễm insulin có thể xảy ra vào năm 2020; 6.882 là phơi nhiễm đơn chất
1.178 (17%) phơi nhiễm insulin đơn chất được phân loại là có tác dụng trung bình
116 (1,7%) có tác dụng nặng
3 trường hợp tử vong được ghi nhận

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

3.1. Nguyên nhân

Insulin được phân loại tốt nhất là một hormone đồng hóa; một số tác dụng xảy ra trong vòng vài phút, trong khi những tác dụng khác diễn ra trong vài giờ đến vài ngày
Thụ thể insulin được biểu hiện trên hầu hết các loại tế bào, tạo ra một loạt các đáp ứng sinh lý với insulin
Ở cấp độ phân tử và tế bào, tín hiệu insulin có một số tác dụng hạ nguồn, bao gồm:
- Kiểm soát phiên mã gen và dịch mã mRNA
- Điều hòa các phản ứng enzyme trong nhiều quá trình sinh lý
- Tạo điều kiện cho sự hấp thu các chất (bao gồm glucose) vào tế bào
Ngộ độc insulin hoặc quá liều gây hạ đường huyết thông qua việc hấp thu glucose quá mức và giảm quá trình tạo đường mới
Ở cấp độ tế bào, bản thân tình trạng hạ đường huyết dẫn đến vô số phản ứng, bao gồm:
- Thay đổi sinh lý của mô cơ tim giống hệt với các thuốc gây rối loạn nhịp tim
- Tăng phản ứng tiểu cầu
- Gây ra tình trạng viêm

3.2. Yếu tố nguy cơ

Các bác sĩ lâm sàng có thể gặp nhiều tình huống gây ngộ độc insulin, bao gồm:

Quá liều vô tình qua đường tĩnh mạch hoặc dưới da
Tiêm tĩnh mạch vô tình khi dự định tiêm dưới da
Sử dụng đồng thời các thuốc thúc đẩy hạ đường huyết (Bảng 2)
Quá liều có chủ ý
- Điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng phải nhận ra tỷ lệ trầm cảm và tự tử liên quan cao hơn ở bệnh nhân đái tháo đường

Bảng 2. Các thuốc thông thường tương tác với thuốc hạ đường huyết, dẫn đến hạ đường huyết.

Thuốc ức chế men chuyển (ACE)
Thuốc đối kháng β-adrenergic
Bromocriptine
Ethanol
Lithium
Mebendazole
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)
Pentamidine
Salicylate (aspirin, dầu wintergreen)
Theophylline
Acid valproic
Quinine/quinidine
Venlafaxine

Chú thích: Dữ liệu từ Powers AC và cộng sự. Tuyến tụy nội tiết và dược lý học của đái tháo đường và hạ đường huyết. Trong: Brunton LL và cộng sự, biên tập. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. Ấn bản lần thứ 13. McGraw-Hill Education; 2018; và Bosse GM. Thuốc chống đái tháo đường và thuốc hạ đường huyết/chống hạ đường huyết. Trong: Nelson LS và cộng sự, biên tập. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. Ấn bản lần thứ 11. McGraw-Hill Education; 2019.

4. Chẩn đoán

4.1. Cách tiếp cận chẩn đoán

Cách tiếp cận ngộ độc insulin dựa trên việc phát hiện tình trạng hạ đường huyết hiện tại hoặc dự đoán sắp xảy ra và tình trạng hạ đường huyết não (còn gọi là thiếu đường não, mức glucose não thấp) liên quan
Các triệu chứng hạ đường huyết biểu hiện ở các mức glucose máu khác nhau ở những bệnh nhân khác nhau
- Trong một nghiên cứu, mức glucose trung bình mà các triệu chứng hạ đường huyết phát triển là 68 mg/dL ở bệnh nhân không bị đái tháo đường; bệnh nhân đái tháo đường có thể phát triển các triệu chứng ở mức glucose cao hơn hoặc thấp hơn
Nhiều bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin có độ nhạy cảm với hạ đường huyết giảm thông qua một số cơ chế
- Những thay đổi mạn tính về mức glucose máu có thể dẫn đến suy giảm thần kinh tự chủ, do đó làm giảm độ nhạy với những thay đổi như vậy ở bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân đái tháo đường được kiểm soát tốt có thể duy trì hấp thu/sử dụng glucose não về cơ bản bình thường mặc dù có tình trạng hạ đường huyết theo số liệu

Chẩn đoán được gợi ý bởi các yếu tố từ tiền sử, khám lâm sàng và xét nghiệm
Khai thác tiền sử nên tập trung vào việc quá liều có chủ ý hay vô tình xảy ra hoặc nếu một kết hợp các yếu tố đã diễn ra (ví dụ: giảm ăn uống trong bối cảnh chế độ dùng insulin thông thường của bệnh nhân)
- Loại sản phẩm và thời gian sử dụng cũng quan trọng cần ghi nhận, vì thời gian khởi phát và thời gian kéo dài của các triệu chứng sẽ khác nhau đáng kể
- Các dấu hiệu và triệu chứng của hạ đường huyết ban đầu có thể không xuất hiện ở bệnh nhân đến khám ngay sau khi quá liều
Biểu hiện lâm sàng của hạ đường huyết rất đa dạng; sàng lọc hạ đường huyết ở bất kỳ bệnh nhân nào có bất thường tâm thần kinh
Các dấu hiệu hệ thần kinh trung ương (CNS) chiếm ưu thế, nhưng các biểu hiện tim phổi cũng có thể xuất hiện
- Não gần như hoàn toàn sử dụng glucose làm nguồn năng lượng; do đó, nó thường là hệ thống cơ quan đầu tiên bị ảnh hưởng bởi hạ đường huyết
- Trong các giai đoạn kéo dài của việc giảm ăn uống/đói, chẳng hạn như trong tình trạng suy dinh dưỡng mạn tính, não (giống như các mô khác) có thể sử dụng ketone có nguồn gốc từ axit béo tự do
- Các triệu chứng CNS thường có thể hồi phục nếu điều chỉnh hạ đường huyết kịp thời
Luôn lấy mẫu glucose máu mao mạch nhanh tại giường cùng với các xét nghiệm ban đầu
Chụp ECG để đánh giá loạn nhịp và đánh giá các nguyên nhân thay thế
Chẩn đoán hình ảnh không bắt buộc để chẩn đoán; tuy nhiên, các nghiên cứu hình ảnh nên được chỉ định nếu có lo ngại về viêm phổi hít, bệnh lý CNS hoặc nhiễm trùng

4.2.Thăm khám

Tiền sử

Xác định xem quá liều là cố ý, vô tình hay một biến cố thuốc bất lợi (ví dụ: tương tác thuốc, thay đổi chế độ ăn)
Xác định chi tiết phơi nhiễm:
- Thời gian, liều lượng và nhận dạng công thức insulin được sử dụng
Đánh giá các nguồn đóng góp có thể, chẳng hạn như:
- Bỏ bữa ăn
- Căng thẳng thể chất bất thường
- Thuốc mới hoặc thay đổi liều
- Nhiễm trùng
Xác định bất kỳ chất nào khác mà bệnh nhân có thể đã uống/sử dụng (xem Bảng 2)
Đánh giá các triệu chứng của hạ đường huyết hiện tại hoặc sắp xảy ra, bao gồm:
- Thay đổi ý thức
- Mệt mỏi
- Choáng váng
- Đau đầu
- Run rẩy hoặc “bồn chồn”
- Chóng mặt
- Gần ngất/ngất

Khám thực thể

Các phát hiện khi khám thực thể ban đầu có thể không xuất hiện ở bệnh nhân đến khám ngay sau khi quá liều insulin
Hạ đường huyết tạo ra nhiều dấu hiệu khi khám, nhưng các bất thường CNS do hạ đường huyết não chiếm ưu thế
- Kích động
- Lú lẫn
- Mê sảng
- Ngủ gà
- Hôn mê
- Run
- Co giật
- (Các) thiếu sót thần kinh khu trú
- Hạ đường huyết là một chẩn đoán bắt chước đột quỵ đã biết
- Đổ mồ hôi
- Hạ thân nhiệt
  - Hạ thân nhiệt liên quan đến hạ đường huyết thường nhẹ (35-36°C) trừ khi có các yếu tố đồng thời như tiếp xúc môi trường, chấn thương CNS, nhiễm trùng hoặc bất thường nội tiết
Các biểu hiện tim phổi có thể bao gồm:
- Nhịp hoặc nhịp điệu không đều
  - Loạn nhịp như nhịp nhanh xoang, rung nhĩ và ngoại tâm thu có thể xảy ra do bất thường điện giải, tiết catecholamine và bệnh tim tiềm ẩn
- Ran, tiếng thở bất thường
  - Phù phổi có thể do tiết catecholamine hoặc rối loạn chức năng tim
Các phát hiện về da
- Việc khám da cẩn thận có thể thấy một vị trí tiêm insulin đau, phù nề có biểu hiện ban đỏ hoặc xuất huyết
- Một vết chích đơn độc, không giải thích được trong một bối cảnh lâm sàng phù hợp gợi ý tiêm insulin

4.3. Xét nghiệm

Đánh giá mức glucose máu, với đo nhanh glucose mao mạch tại giường theo sau bởi xác nhận bằng xét nghiệm điện giải đồ, là rất quan trọng
Các phép đo glucose huyết tương là chính xác; tuy nhiên, việc lấy chúng có thể mất thời gian
Các phép đo nhanh tại giường hiệu quả về thời gian và tương đối nhạy
Các tình trạng phổ biến có thể gây ra kết quả glucose giả tăng trên máy phân tích tại giường bao gồm uống acetaminophen, tăng bilirubin máu, tăng triglyceride máu quá mức và tăng acid uric máu
Icodextrin, được chuyển hóa thành maltose (một chất gây nhiễu ít gặp), có trong dung dịch lọc màng bụng và cũng có thể làm tăng giả kết quả glucose trên máy phân tích tại giường
- Các phép đo glucose mao mạch ở bệnh nhân lọc màng bụng có thể không chính xác vì lý do này
Các máy theo dõi glucose liên tục, sử dụng cảm biến dưới da đo glucose trong dịch kẽ, thường chính xác ở mức glucose bình thường
- Trong các tình huống mà mức glucose đang dao động, mức glucose dịch kẽ chậm hơn mức glucose máu khoảng 15 phút
- Cần đo glucose máu mao mạch để đưa ra quyết định điều trị trong những tình huống này
Không nên chờ kết quả xét nghiệm điện giải đồ; dùng kinh nghiệm để cho dextrose nếu cảm nhận lâm sàng cho thấy rằng biểu hiện của bệnh nhân có thể là do hạ đường huyết
- Các rủi ro lý thuyết tồn tại với việc dùng dextrose trong bối cảnh đột quỵ cấp tính; tuy nhiên, lợi ích của việc điều trị hạ đường huyết thường vượt trội hơn nguy cơ này
Xem xét các xét nghiệm khác:
- Xét nghiệm điện giải đồ và phospho huyết thanh, có thể cung cấp bằng chứng rằng suy thận đang góp phần gây hạ đường huyết từ insulin
- Xét nghiệm chức năng gan có thể chỉ ra bệnh gan là nguyên nhân
- Nồng độ ethanol huyết thanh có thể hữu ích trong các trường hợp uống ethanol có thể góp phần gây hạ đường huyết
- Mức C-peptide, không có sẵn nhanh chóng tại nhiều bệnh viện, có thể giúp phân biệt insulin ngoại sinh với nội sinh và do đó hỗ trợ đánh giá quá liều insulin so với các bệnh lý khác
  - Insulin nội sinh được tiết ra dưới dạng proinsulin, sau đó được phân cắt thành insulin hoạt động và C-peptide không hoạt động
  - Các chế phẩm insulin thương mại không chứa C-peptide; do đó, đặc điểm này có thể được sử dụng để phân biệt giữa sử dụng insulin nội sinh so với ngoại sinh (lén lút hoặc độc hại), chẳng hạn như trong các rối loạn giả tạo
Bảng 3 cho thấy đánh giá xét nghiệm hạ đường huyết lúc đói; các giá trị này phải được lấy ở mức glucose huyết tương dưới 55 mg/dL để có thể diễn giải đáng tin cậy

Bảng 3. Các thông số xét nghiệm trong tình trạng hạ đường huyết lúc đói.

Tình trạng lâm sàng	Insulin (huyết thanh microunits/mL)	C-peptide (huyết thanh nmol/L)	Proinsulin (huyết thanh pmol/L)	Kháng thể kháng insulin
Bình thường	< 3	< 0,2	< 5	Không có (0-15%)
Sử dụng insulin ngoại sinh	↑↑	↓	Không có	Có
U tụy tiết insulin	↑	↑	Có	Không có
Uống sulfonylurea	↑	↑	Có	Không có
Tự miễn	Tăng giả tạo	↓	Có	Có
Giảm sản xuất glucose	↓	↓	Có	Không có
U không phải tế bào β	↓	↓	Có	Không có

Trong các tình huống nghi ngờ quá liều, đánh giá nồng độ acetaminophen và salicylate huyết thanh để loại trừ các chất đồng uống phổ biến
Làm xét nghiệm thai, nếu có thể, cho mục đích sàng lọc
Nếu nghi ngờ nhiễm trùng đồng thời, lấy các xét nghiệm chỉ định (ví dụ: xét nghiệm nước tiểu, cấy máu và dịch có liên quan)

4.4. Nghiên cứu hình ảnh

Chụp hình ảnh thần kinh như CT scan có thể hữu ích để làm sáng tỏ hậu quả của hạ đường huyết hoặc các nguồn bệnh lý khác
Xem xét chụp X-quang ngực để đánh giá các biến chứng của hạ đường huyết (ví dụ: đánh giá viêm phổi hít ở bệnh nhân lơ mơ)

4.5. Thủ thuật chẩn đoán

Chỉ định làm ECG bao gồm:

Đánh giá nhịp chậm, khoảng QTc kéo dài hoặc loạn nhịp khác có thể xảy ra do hạ kali máu do hạ đường huyết và/hoặc tác dụng gây rối loạn nhịp của hạ đường huyết
Đánh giá các trường hợp uống không rõ
Điều tra các nguyên nhân thay thế cho các triệu chứng hiện tại của bệnh nhân

4.5. Chẩn đoán phân biệt

Bảng 4. Chẩn đoán phân biệt: Ngộ độc insulin.

Tình trạng	Mô tả	Phân biệt bằng
Ngộ độc sulfonylurea	• Hạ đường huyết; thường không thể phân biệt với ngộ độc insulin	• Bệnh nhân sẽ đang dùng sulfonylurea<br>• Có thể làm xét nghiệm sàng lọc sulfonylurea, nhưng thường không sẵn có ngay. Xét nghiệm này có thể hữu ích trong các trường hợp lạm dụng giả tạo
Ngộ độc meglitinide	• Hạ đường huyết; thường không thể phân biệt với ngộ độc insulin	• Bệnh nhân sẽ đang dùng meglitinide
U tuyến tụy tiết insulin	• Hạ đường huyết; thường không thể phân biệt với ngộ độc insulin	• C-peptide/proinsulin có mặt trong xét nghiệm (sử dụng insulin ngoại sinh sẽ không có proinsulin và giảm hoặc không có C-peptide)
Nhiễm trùng huyết/nhiễm trùng	• Bất thường dấu hiệu sinh tồn (sốt hoặc hạ thân nhiệt, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp), thay đổi trạng thái tâm thần, đổ mồ hôi	• Thường có thể tìm thấy nguồn nhiễm trùng; sốt và tăng bạch cầu là phổ biến
Nhiễm toan ceton do đói	• Nhịp tim nhanh (thường do giảm thể tích), thay đổi trạng thái tâm thần, hạ đường huyết thường xuất hiện	• Có tình trạng nhiễm ceton
Nhiễm toan ceton do rượu	• Nhịp tim nhanh (thường do giảm thể tích), thay đổi trạng thái tâm thần, hạ đường huyết thường xuất hiện	• Có tình trạng nhiễm ceton; có β-hydroxybutyrate

5. Điều trị

5.1. Cách tiếp cận điều trị

Việc xử trí ngộ độc insulin và hạ đường huyết liên quan tập trung vào việc điều chỉnh mức glucose máu thấp và hướng dẫn dự phòng
Xử trí ban đầu cho bệnh nhân quá liều insulin hoặc đang bị ngộ độc insulin tương tự như đối với bất kỳ bệnh nhân hạ đường huyết nào khác, với mục tiêu bao gồm:
- Bảo vệ đường thở và hồi sức nếu được chỉ định (nếu bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc trạng thái tâm thần/thần kinh của họ không đáp ứng với bổ sung dextrose)
- Tắt hoặc tháo bơm insulin
- Điều chỉnh hạ đường huyết
  - Điều trị khẩn cấp cho bệnh nhân hạ đường huyết có triệu chứng bằng dung dịch dextrose tĩnh mạch (xem Bảng 5)
  - Xem xét bắt đầu truyền liên tục sau liều bolus dextrose thứ ba
  - Ở những bệnh nhân có khả năng tạo insulin nội sinh, việc điều trị hạ đường huyết tái phát bằng octreotide có thể hợp lý
Theo dõi liên tục trạng thái tâm thần, mức glucose và mức điện giải cho đến khi xuất viện
Các trường hợp quá liều insulin rất đa dạng và việc xử trí nên được cá nhân hóa theo liều lượng và loại insulin liên quan
- Tham khảo ý kiến bác sĩ độc chất học để có khuyến nghị cụ thể cho từng bệnh nhân về tần suất đánh giá xét nghiệm và thời gian theo dõi
Quyết định nhập viện trong bối cảnh quá liều insulin rất phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố
- Bệnh nhân quá liều insulin tác dụng kéo dài hoặc rất dài, những người bị hạ đường huyết tái phát, những người cố tình quá liều, hoặc quá liều một lượng lớn insulin thường cần nhập viện
- Đối với bệnh nhân đái tháo đường vô tình tiêm lượng insulin lớn hơn bình thường và không có dấu hiệu và triệu chứng hạ đường huyết, nên tiếp tục ăn uống/cho ăn bình thường
  - Nếu bệnh nhân vẫn không có triệu chứng và không tái phát hạ đường huyết, bệnh nhân có thể được xuất viện sau 4 đến 6 giờ theo dõi

5.2. Chăm sóc không dùng thuốc và hỗ trợ

Do các tác dụng lâm sàng của hạ đường huyết rất đa dạng, cần theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện tình trạng xấu đi về lâm sàng
- Thực hiện kiểm tra thần kinh thường xuyên bao gồm đánh giá khả năng bảo vệ đường thở
- Theo dõi tim phổi liên tục
Đường thở/hô hấp
- Nâng đầu giường lên 30° để giảm thiểu nguy cơ hít sặc nếu xuất hiện tình trạng ngủ gà
- Đặt nội khí quản và thở máy được chỉ định trong ngộ độc nặng biểu hiện bằng không đáp ứng với liệu pháp dextrose, suy hô hấp sắp xảy ra hoặc co giật khó kiểm soát
Thực hiện các biện pháp an toàn (ví dụ: phòng ngừa té ngã) để ngăn ngừa chấn thương thứ phát do các triệu chứng hạ đường huyết
Cung cấp theo dõi một-một khi được chỉ định (ví dụ: trong các trường hợp phơi nhiễm insulin với ý định tự gây hại)

5.3. Liệu pháp thuốc

a) Dung dịch chứa dextrose (Bảng 5)

Bệnh nhân hạ đường huyết có triệu chứng cần điều trị tĩnh mạch ngay lập tức với 0,5 đến 1 g/kg dung dịch dextrose tĩnh mạch
- Ở người lớn, sử dụng liều kinh nghiệm 50 mL dextrose 50% trong nước (một ống D50W) qua đường tĩnh mạch ngoại vi
- Đáp ứng ban đầu đôi khi sẽ cần liều lớn hơn hoặc liều thứ hai
- Xem xét bắt đầu truyền liên tục sau liều bolus dextrose thứ ba
- Khi bệnh nhân bắt đầu ăn uống qua đường miệng và hạ đường huyết được kiểm soát đầy đủ, nồng độ và tốc độ dextrose có thể được giảm dần
D50W được ưu tiên ở bệnh nhân người lớn, trong khi D25W chủ yếu được sử dụng trong các trường hợp nhi khoa và D10W ở trẻ sơ sinh
Nếu cần D20W hoặc dung dịch đậm đặc hơn, nên đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm do tính chất gây xơ hóa của dextrose đậm đặc
Khi hạ đường huyết ban đầu được điều chỉnh và trạng thái tâm thần kinh của bệnh nhân trở về mức cơ bản, các bước tiếp theo dựa trên dược động học của insulin đã dùng và khả năng tạo và tiết insulin cơ bản của bệnh nhân

b) Octreotide

Chỉ định
- Ở những bệnh nhân có khả năng tạo insulin nội sinh (tức là bệnh nhân không phụ thuộc insulin), việc sử dụng glucose ngoại sinh sẽ kích thích tuyến tụy của họ giải phóng insulin nội sinh
- Điều trị bằng dextrose trong những tình huống này thường dẫn đến cải thiện tạm thời nhưng tái phát hạ đường huyết một khi tuyến tụy của họ đáp ứng với dextrose ngoại sinh
- Điều trị bổ sung bằng octreotide là hợp lý và thường được khuyến nghị ở những bệnh nhân này; tuy nhiên, có hạn chế bằng chứng chứng minh lợi ích
Cơ chế
- Chất tương tự somatostatin bán tổng hợp ức chế giải phóng insulin từ tế bào β đảo tụy được kích thích bởi glucose thông qua các thụ thể liên kết protein G
- Dập tắt đáp ứng với dextrose ngoại sinh ở những bệnh nhân có tuyến tụy vẫn có thể sản xuất insulin
- Hầu hết bằng chứng chất lượng cao về hiệu quả tồn tại trong việc xử trí hạ đường huyết liên quan đến sulfonylurea; tuy nhiên, cơ chế hoạt động của nó có thể được ngoại suy cho quá liều insulin
- Nhiều báo cáo ca bệnh ở người mô tả việc sử dụng octreotide trong quá liều insulin
Cách dùng
- Liều octreotide được đề xuất ở người lớn là 50 mcg tiêm dưới da mỗi 6 giờ
- Thường cần ít nhất 24 giờ điều trị
- Không có khuyến nghị đồng thuận về thời gian điều trị bằng octreotide; nên tham khảo ý kiến bác sĩ độc chất học hoặc trung tâm chống độc khu vực
- Theo dõi bệnh nhân trong 6 giờ sau khi ngừng liệu pháp octreotide để xác minh rằng không xảy ra tái phát hạ đường huyết

c) Glucagon

Không được khuyến nghị làm liệu pháp đầu tay trong các cơ sở y tế trừ khi không thể thiết lập đường truyền tĩnh mạch nhanh chóng
Glucagon không tác dụng ngay lập tức và không hiệu quả ở những người có dự trữ glycogen bị tổn hại (ví dụ: người cao tuổi [từ 65 tuổi trở lên], bệnh nhân ung thư, bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu)

Các công thức carbohydrate đường uống (dung dịch, gel hoặc viên)

Không sử dụng ở bệnh nhân hạ đường huyết không rõ nguyên nhân nếu có sẵn đường truyền tĩnh mạch

Bảng 5. Liệu pháp thuốc: Liều dextrose kinh nghiệm cho hạ đường huyết có triệu chứng.

Đối tượng	Nồng độ	Liều bolus (g/kg)	Thể tích bolus (mL/kg)
Người lớn	D50W (0,5 g/mL)	0,5-1 g/kg	1-2 mL/kg
Trẻ em	D25W (0,25 g/mL)	0,5-1 g/kg	2-4 mL/kg
Trẻ sơ sinh	D10W (0,1 g/mL)	0,5-1 g/kg	5-10 mL/kg

Chú thích: D, dextrose; W, nước.

Dữ liệu từ Phần I, Phần C. Dược phẩm. A. Dextrose (glucose). Trong: Nelson LS và cộng sự, biên tập. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. Ấn bản lần thứ 11. McGraw-Hill Education; 2019:526, Bảng A-6.

5.4. Thủ thuật điều trị

Các báo cáo ca bệnh mô tả cắt bỏ hoặc hút kim tại vị trí tiêm insulin
Những thủ thuật này chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng và hầu hết các bác sĩ độc chất học khuyên không nên thực hiện thường quy

5.5. Bệnh dai dẳng hoặc tái phát

Theo dõi trạng thái tâm thần và mức glucose mỗi 15 đến 30 phút sau khi kiểm soát ban đầu hạ đường huyết
- Nếu không có tái phát hạ đường huyết, theo dõi mỗi 1 giờ cho đến khi xuất viện là hợp lý
Đánh giá mức điện giải (bao gồm kali và phosphate) ở khoảng thời gian 4-6 giờ vì việc dùng dextrose có thể dẫn đến hạ phosphate máu và hạ kali máu (ở bệnh nhân không bị đái tháo đường)

Việc đánh giá lại các mức điện giải này cho tất cả bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng phù hợp với hạ kali máu (ví dụ: đánh trống ngực, yếu, mệt mỏi, nôn) là rất quan trọng

Tham khảo ý kiến bác sĩ độc chất học để có khuyến nghị cụ thể cho từng bệnh nhân về tần suất đánh giá xét nghiệm, vì các trường hợp quá liều insulin rất đa dạng và việc xử trí nên được cá nhân hóa theo liều lượng và loại insulin liên quan
Thời gian theo dõi được khuyến nghị sẽ được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân theo nhiều yếu tố (ví dụ: tình trạng sức khỏe tiềm ẩn dễ gây hạ đường huyết, dược động học của insulin đã dùng); nên tham khảo ý kiến bác sĩ độc chất học hoặc trung tâm chống độc khu vực để được hướng dẫn cụ thể cho từng bệnh nhân
Thời gian tác dụng/khoảng thời gian đạt đỉnh tác dụng dự kiến theo loại insulin đã dùng có thể dùng làm hướng dẫn chung trong hầu hết các trường hợp quá liều insulin
- Quá liều insulin tác dụng kéo dài hoặc rất dài dự kiến sẽ gây hạ đường huyết kéo dài/chậm, trong khi các chế phẩm insulin tác dụng ngắn dự kiến sẽ gây ra khoảng thời gian tác dụng/đạt đỉnh tác dụng ngắn hơn
- Các trường hợp quá liều insulin tác dụng ngắn dưới da dự kiến sẽ hết trong vòng 12 đến 24 giờ, tính đến hiệu ứng depot
- Các sự kiện dùng đường tĩnh mạch tác dụng ngắn dự kiến sẽ có thời gian tác dụng ngắn hơn
- Hạ đường huyết có thể bị trì hoãn đến 24 giờ sau quá liều insulin tác dụng trung gian
- Sau quá liều insulin tác dụng kéo dài, các báo cáo ca bệnh đã ghi nhận rằng hạ đường huyết có thể kéo dài đến 72 giờ hoặc lâu đến 7 ngày

5.6. Tiêu chí nhập viện

Quyết định nhập viện trong bối cảnh quá liều insulin rất phức tạp
- Nên tham khảo ý kiến bác sĩ độc chất học hoặc trung tâm chống độc khu vực do tính chất rất đa dạng của các trường hợp quá liều này
Nhập viện được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Hầu hết các trường hợp quá liều liên quan đến các chế phẩm insulin tác dụng kéo dài (ví dụ: glargine) để theo dõi và kiểm tra glucose máu định kỳ
- Bệnh nhân bị hạ đường huyết tái phát sau khi sử dụng insulin
- Bệnh nhân cố tình quá liều bằng tiêm insulin
  - Bệnh nhân không bị đái tháo đường tiêm insulin có khả năng phát triển hạ đường huyết đáng kể do không có kháng insulin
- Bệnh nhân bị quá liều lớn với bất kỳ chế phẩm insulin nào
  - Hạ đường huyết nặng và kéo dài có thể xảy ra với liều lớn của bất kỳ chế phẩm insulin nào
  - Trường hợp này phổ biến hơn với tiêm insulin dưới da; mặc dù quá liều insulin đường tĩnh mạch được dự đoán sẽ gây hạ đường huyết nhanh hơn, có rất ít kinh nghiệm được công bố với trường hợp này
Nói chung, bệnh nhân đái tháo đường phát triển hạ đường huyết do bỏ bữa ăn và sử dụng liều insulin thông thường có thể được xuất viện từ khoa cấp cứu sau thời gian theo dõi 4-6 giờ
- Điều này phụ thuộc vào việc bệnh nhân vẫn không có triệu chứng và không tái phát hạ đường huyết

6. Cân nhắc đặc biệt

6.1.Quá liều insulin nặng

“Quá liều insulin nặng” liên quan đến tình huống bệnh nhân cố tình tiêm một lượng rất lớn (thường là hàng trăm đơn vị) insulin
Điều này cũng có thể do lỗi của bệnh nhân vì thị lực suy giảm hoặc tính toán sai về độ pha loãng
Không có tiêu chí cụ thể nào tồn tại về việc cấu thành quá liều insulin “nặng”
Quá liều insulin nặng có thể cần thời gian điều trị và theo dõi kéo dài, cũng như lượng lớn dextrose để điều chỉnh hạ đường huyết
Các tình huống quá liều liên quan đến lượng lớn insulin có vấn đề vì một số lý do:
- Cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để truyền dextrose đậm đặc hoặc kéo dài do tác dụng gây xơ hóa của chúng
- Truyền dextrose thể tích lớn có thể gây quá tải thể tích, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường và nhiều bệnh đồng mắc
- Tổn thương gan có thể xảy ra với thể tích lớn dextrose khi các tế bào gan bị quá tải glucose
Mặc dù không có bằng chứng mạnh mẽ, các chuyên gia cho rằng octreotide có ích trong tình huống này, đặc biệt ở bệnh nhân không bị đái tháo đường (tức là người mà tuyến tụy vẫn sản xuất insulin)
- Octreotide dập tắt đáp ứng của tuyến tụy với việc sử dụng dextrose ngoại sinh
- Một số chuyên gia đề xuất sử dụng cùng liều người lớn (50 mcg tiêm dưới da mỗi 6 giờ) như trong ngộ độc sulfonylurea
Corticosteroid đã được đề xuất như một liệu pháp bổ trợ trong tình huống này
- Cơ chế hoạt động chưa được làm sáng tỏ đầy đủ; tuy nhiên, corticosteroid gây kháng insulin, điều này sẽ có lợi về mặt lý thuyết trong quá liều insulin
- 100 mg hydrocortisone tĩnh mạch mỗi 6 giờ đã được cho là liều thích hợp; tuy nhiên, dữ liệu hỗ trợ điều này có chất lượng tương đối thấp
Thuốc chẹn kênh canxi có thể có lợi ích về mặt lý thuyết trong các trường hợp bệnh nhân không bị đái tháo đường đã quá liều một lượng lớn insulin và tất cả các lựa chọn dựa trên bằng chứng đã được tối đa hóa mà không có đáp ứng đầy đủ của bệnh nhân
- Giải phóng insulin từ tuyến tụy là một quá trình phụ thuộc canxi; do đó, thuốc chẹn kênh canxi sẽ có lợi về mặt lý thuyết trong việc làm giảm đáp ứng này
- Không có khuyến nghị cụ thể nào về loại thuốc hoặc liều lượng; tuy nhiên, các báo cáo giai thoại đề xuất các tác nhân không phải dihydropyridine (verapamil hoặc diltiazem) ở liều điều trị, để giảm thiểu nguy cơ nhịp tim chậm và hạ huyết áp về mặt lý thuyết
- Cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc chẹn kênh canxi (ví dụ: nhịp tim chậm, hạ huyết áp) và cân nhắc lợi ích so với nguy cơ trước khi sử dụng
Cắt bỏ phẫu thuật vùng da chứa và xung quanh depot insulin (trong quá liều nặng dưới da) chưa được nghiên cứu kỹ nhưng đã được mô tả
- Có thể dẫn đến các biến chứng như hoại tử da và vết thương lành chậm
- Hầu hết các chuyên gia khuyên không nên thực hiện thủ thuật như vậy

7. Theo dõi

Tiên lượng

Trong bối cảnh điều trị và chăm sóc hỗ trợ kịp thời, dự kiến sẽ hồi phục hoàn toàn
Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do hạ đường huyết có khả năng liên quan đến thời gian và mức độ nghiêm trọng của đợt hạ đường huyết cũng như chính nguyên nhân

Giới thiệu

Tham khảo ý kiến bác sĩ độc chất học hoặc trung tâm chống độc khu vực để được hướng dẫn về việc xử trí quá liều insulin cũng như khuyến nghị về việc sử dụng lại insulin điều trị an toàn sau khi quá liều
Sắp xếp đánh giá tâm thần cho bệnh nhân có độc tính được coi là do cố tình uống

8. Sàng lọc và phòng ngừa

Phòng ngừa

Đối với tất cả bệnh nhân sử dụng insulin lâu dài, tư vấn về các tương tác tiềm ẩn khi bắt đầu dùng thuốc mới
Thực hiện đánh giá thuốc định kỳ, theo dõi các tương tác thuốc, cho bệnh nhân dùng insulin

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Banting FG et al. Pancreatic extracts in the treatment of diabetes mellitus: preliminary report. CMAJ. 1922;12:141-146.

2.Powers AC et al. Endocrine pancreas and pharmacotherapy of diabetes mellitus and hypoglycemia. In: Brunton LL et al, eds. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 13th ed. McGraw-Hill Education; 2017.

3.Humulin R: highlights of prescribing information. Eli Lilly and Company; November 2019.

4.Insulin degludec injection, solution. Package insert. Novo Nordisk Pharma; July 2022.

5.Insulin glargine U-300–insulin glargine injection, solution; Insulin glargine U-300 Max–insulin glargine injection, solution. Package insert. Sanofi-Aventis US; December 2023.

6.Gummin DD et al. 2022 Annual Report of the National Poison Data System (NPDS) from America’s Poison Centers: 40th Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2023;61(10):717-939.

7.Nordin C. The proarrhythmic effect of hypoglycemia: evidence for increased risk from ischemia and bradycardia. Acta Diabetol. 2014;51(1):5-14.

8.Iqbal A et al. Effect of hypoglycemia on inflammatory responses and the response to low-dose endotoxemia in humans. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(4):1187-1199.

9.AbdElmageed RM et al. Risk of depression and suicide in diabetic patients. Cureus. 2022;14(1):e20860.

10.Bosse GM. Antidiabetics and hypoglycemics/antiglycemics. In: Nelson LS et al, eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 11th ed. McGraw-Hill Education; 2019.

11.Boyle PJ et al. Plasma glucose concentrations at the onset of hypoglycemic symptoms in patients with poorly controlled diabetes and in nondiabetics. N Engl J Med. 1988;318:1487-1492.

12.Boyle PJ et al. Brain glucose uptake and unawareness of hypoglycemia in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1995;333(26):1726-1731.

13.Cryer PE. Mechanisms of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. N Engl J Med. 2013;369:363-372.

14.Posner J et al. Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma. 4th ed. Oxford University Press; 2007.

15.Goyal N et al. Type 1 diabetes mellitus and type 2 diabetes mellitus. In: Tintinalli JE et al, eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. McGraw-Hill Education; 2020.

16.Seibert DG. Reversible decerebrate posturing secondary to hypoglycemia. Am J Med. 1985;78:1036-1037.

17.Wallis WE et al. Hypoglycemia masquerading as cerebrovascular disease (hypoglycemic hemiplegia). Ann Neurol. 1985;18:510-512.

18.Kedes LH et al. Hypothermia: a clue to hypoglycemia. N Engl J Med. 1964;271:785-787.

19.Strauch BS et al. Hypothermia in hypoglycemia. JAMA. 1969;210:345-346.

20.Leak D et al. The mechanism of arrhythmias during insulin-induced hypoglycemia. Am J Heart. 1962;63:688-691.

21.Ortega E et al. Hypoglycemia and pulmonary edema: a forgotten association. Diabetes Care. 2000;23(7):1023-1024.

22.Yu S et al. Acute cardiogenic pulmonary edema induced by severe hypoglycemia–a rare case report. Int J Cardiol. 2013;168(3):e94-e95.

23.Mishriki YY. Hypoglycemia-induced neurogenic-type pulmonary edema: an underrecognized association. Endocr Pract. 2004;10(5):429-431.

24.Kroll HR et al. Significant hypoglycemia secondary to icodextrin peritoneal dialysate in a diabetic patient. Anesth Analg. 2007;104:1473-1474.

25.Kumar G et al. Correlation of capillary and venous blood glucometry with laboratory determination. Prehosp Emerg Care. 2004;8:378-383.

26.Cryer PE et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:709-728.

27.Dewaal CM et al. Octreotide for the treatment of intentional insulin aspart overdose in a non-diabetic patient. CJEM. 2018;20(4):643-647.

28.Groth CM et al. Octreotide for the treatment of hypoglycemia after insulin glargine overdose. J Emerg Med. 2013;45(2):194-198.

29.Alberti KG et al. Inhibition of insulin secretion by somatostatin. Lancet. 1973;2:1299-1301.

30.Campbell IW et al. Suicidal insulin overdose managed by excision of insulin injection site. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;285:408-409.

31.Levine DF et al. Managing suicidal insulin overdose. BMJ. 1982;285:944-975.

32.McIntyre AS et al. Local excision of subcutaneous fat in the management of insulin overdose. Br J Surg. 1986;73:538.

33.Miller DW et al. Hypophosphatemia in the emergency department therapeutics. Am J Emerg Med. 2000;18:457-461.

34.Munck O et al. Suicide attempted with insulin. Dan Med Bull. 1963;10:139-141.

35.Brvar M et al. Poisoning with insulin glargine. Letter. Clin Toxicol (Phila). 2005;43(3):219-220.

36.Martin FI et al. Attempted suicide by insulin overdose in insulin-requiring diabetics. Med J Aust. 1977;1:58-60.

37.Warriner D et al. Acute hepatic injury following treatment of a long-acting insulin analogue overdose necessitating urgent insulin depot excision. Diabet Med. 2012;29(2):232-235.

38.Tariq K et al. Role of steroids in refractory hypoglycemia due to an overdose of 10,000 units of insulin glargine: a case report and literature review. AACE Clin Case Rep. 2018;4(1):70-74.

BẢNG Chú giải thuật ngữ Y học chuyên ngành Anh – Việt:

Insulin (in-su-lin): Insulin
Hypoglycemia (hai-pou-glai-si-mi-a): Hạ đường huyết
Hyperglycemia (hai-pơ-glai-si-mi-a): Tăng đường huyết
Glucose (glu-cous): Glucose
Dextrose (dex-trous): Dextrose
Glucagon (glu-ca-gon): Glucagon
Octreotide (oc-tri-ou-taid): Octreotide
Sulfonylurea (sun-fo-nil-iu-ri-a): Sulfonylurea
Meglitinide (me-gli-ti-naid): Meglitinide
Insulinoma (in-su-li-nou-ma): U tiết insulin
Ketoacidosis (ki-tou-a-si-dou-sis): Nhiễm toan ceton
Proinsulin (prou-in-su-lin): Proinsulin
C-peptide (si-pep-taid): C-peptide
Glycogen (glai-cou-gen): Glycogen
Catecholamine (ca-te-cou-la-min): Catecholamine
Hydrocortisone (hai-drou-cor-ti-son): Hydrocortisone
Verapamil (ve-ra-pa-mil): Verapamil
Diltiazem (dil-ti-a-zem): Diltiazem
Neuroglycopenia (niu-rou-glai-cou-pi-ni-a): Hạ đường huyết não
Hypophosphatemia (hai-pou-fos-fa-ti-mi-a): Hạ phosphate máu
Diabetes mellitus (dai-a-bi-tis me-li-tus): Đái tháo đường
Pancreas (pan-cri-as): Tuyến tụy
Beta cells (bi-ta sens): Tế bào beta
Hypokalemia (hai-pou-ka-li-mi-a): Hạ kali máu
Tachycardia (ta-ki-car-di-a): Nhịp tim nhanh
Bradycardia (bra-di-car-di-a): Nhịp tim chậm
Arrhythmia (a-rith-mi-a): Loạn nhịp tim
Hypotension (hai-pou-ten-shen): Hạ huyết áp
Diaphoresis (dai-a-fo-ri-sis): Đổ mồ hôi nhiều
Hypothermia (hai-pou-ther-mi-a): Hạ thân nhiệt
Seizure (si-zhur): Co giật
Coma (cou-ma): Hôn mê
Delirium (di-li-ri-um): Mê sảng
Hepatic (he-pa-tic): Thuộc về gan
Renal (ri-nal): Thuộc về thận
Pulmonary edema (pul-mo-na-ri i-di-ma): Phù phổi
Aspiration pneumonitis (as-pi-rei-shen niu-mo-nai-tis): Viêm phổi hít
Electrolyte imbalance (i-lec-tro-lait im-ba-lans): Mất cân bằng điện giải
Autonomic failure (o-to-no-mic fei-lơ): Suy giảm thần kinh tự chủ
Factitious disorder (fac-ti-shus dis-or-dơ): Rối loạn giả tạo
Toxicology (toc-si-co-lo-gi): Độc chất học
Pharmacokinetics (far-ma-co-ki-ne-tics): Dược động học
Bolus (bou-lus): Liều bolus
Infusion (in-fiu-zhun): Truyền
Subcutaneous (sub-cu-tei-ni-us): Dưới da
Intravenous (in-tra-vi-nus): Tĩnh mạch
Central venous catheter (sen-tral vi-nus ca-the-tơ): Catheter tĩnh mạch trung tâm
Glucometer (glu-co-me-tơ): Máy đo đường huyết
Continuous glucose monitoring (con-ti-niu-us glu-cous mo-ni-to-ring): Theo dõi glucose liên tục
Depot effect (de-po i-fect): Hiệu ứng depot

Thuật toán tiếp cận chẩn đoán và điều trị quá liều/ngộ độc Insulin (Người dịch):

Ngộ độc Insulin hoặc Quá liều Insulin Nặng

BÌNH LUẬN

Để lại một bình luận Hủy