Nghiệm pháp kích thích ACTH (Cosyntropin)

Cosyntropin là ACTH tổng hợp (1–24), có tiềm năng sinh học đầy đủ của ACTH nội sinh (1–39). Nó là một chất kích thích gây bài tiết nhanh chóng cortisol và aldosterone.

Đây là nghiệm pháp ban đầu được sử dụng để phân biệt suy thượng thận nguyên phát và thứ phát.

Nó không hữu ích trong chẩn đoán hội chứng Cushing. Một số giao thức được sử dụng để đánh giá đáp ứng với việc sử dụng ACTH ngoại sinh (xem bên dưới).

Nghiệm pháp này liên quan đến nồng độ ACTH trong huyết tương sinh lý và cung cấp chỉ số nhạy hơn về đáp ứng adrenocortical.

Nó được thực hiện bằng cách đo cortisol huyết thanh ngay trước và 30 phút sau khi tiêm cosyntropin tĩnh mạch với liều 1 μg/1,73 m² hoặc 0,5 μg/1,73 m².

Không có dạng sản phẩm thương mại có sẵn của cosyntropin “liều thấp”. Các lọ cosyntropin hiện có chứa 250 μg và đi kèm với nước muối vô trùng bình thường được sử dụng làm chất pha loãng. Người ta chuẩn bị dung dịch cosyntropin liều thấp tại cơ sở.

Nghiệm pháp này bao gồm đo cortisol huyết thanh ngay trước và 30 và 60 phút sau khi tiêm tĩnh mạch 250 μg cosyntropin. Liều cosyntropin này dẫn đến nồng độ ACTH trong huyết tương dược lý trong thời gian nghiệm pháp trong 60 phút.

Ưu điểm của Nghiệm pháp liều cao là cosyntropin có thể được tiêm bằng đường tiêm bắp, vì nồng độ ACTH trong huyết tương dược lý vẫn đạt được.

Cortisol nước bọt cũng có thể được đo trong nghiệm pháp này. Cortisol nước bọt tăng lên 19 ± 0,8 ng/mL (phạm vi: 8,7–36 ng/mL) 1 giờ sau khi tiêm.

Nghiệm pháp kéo dài 8 giờ, hiện hiếm khi được thực hiện, bao gồm truyền 250 μg cosyntropin liên tục trong 8 giờ trong 500 mL nước muối sinh lý đẳng trương. Một mẫu nước tiểu 24 giờ được thu thập vào ngày hôm trước và ngày truyền để xác định nồng độ cortisol hoặc 17-hydroxycorticoid và creatinine, và cortisol huyết thanh được xác định khi kết thúc truyền dịch. Nồng độ ACTH trong huyết tương là siêu sinh lý trong suốt quá trình truyền.

Bài tiết nước tiểu 17-hydroxycorticoid trong 24 giờ sẽ tăng gấp 3 đến 5 lần so với mức ban đầu vào ngày truyền ACTH.

Nghiệm pháp truyền ACTH 2 ngày tương tự như Nghiệm pháp truyền trong 8 giờ, ngoại trừ việc cùng một liều ACTH được truyền trong 8 giờ trong 2 ngày liên tiếp.

Nghiệm pháp này có thể hữu ích trong việc phân biệt suy thượng thận thứ phát và cấp ba. Thử nghiệm 1 ngày 8 giờ là quá ngắn cho mục đích này, trong khi các nghiệm pháp dài hơn bổ sung thêm rất ít thông tin hữu ích.

Bài tiết nước tiểu 17-hydroxycorticoid nên vượt quá 27 mg trong 24 giờ đầu truyền và 47 mg trong 48 giờ thứ hai.

Nghiệm pháp kích thích liều thấp: Giá trị từ 18 μg/dL trở lên, trước hoặc sau khi tiêm ACTH, là dấu hiệu cho thấy chức năng tuyến thượng thận bình thường.

Nghiệm pháp kích thích liều cao: Giá trị cortisol trong huyết thanh từ 20 μg/dL trở lên bất cứ lúc nào trong quá trình Nghiệm pháp, kể cả trước khi tiêm, là dấu hiệu cho thấy chức năng tuyến thượng thận bình thường.

Nghiệm pháp kích thích kéo dài tám giờ: Cortisol huyết thanh sẽ đạt 20 μg/dL trong 30–60 phút sau khi bắt đầu truyền và vượt quá 25 μg/mL sau 6–8 giờ.

Nghiệm pháp truyền trong hai ngày: Cortisol huyết thanh sẽ đạt 20 μg/mL trong 30–60 phút sau khi bắt đầu truyền ACTH và vượt quá 25 μg/mL sau 6–8 giờ. Cả hai giá trị steroid huyết thanh và nước tiểu tăng dần sau đó, nhưng phạm vi bình thường không được xác định rõ.

Ở những người khỏe mạnh, đáp ứng cortisol là lớn nhất vào buổi sáng, nhưng ở những bệnh nhân bị suy thượng thận, phản ứng với cosyntropin là như nhau vào buổi sáng và buổi chiều. Do đó, các Nghiệm pháp kích thích ACTH nên được thực hiện vào buổi sáng để giảm thiểu nguy cơ chẩn đoán sai ở một người bình thường.

Các tiêu chí cho đáp ứng cortisol bình thường tối thiểu là 18–20 μg/dL được lấy từ phản ứng của các tình nguyện viên khỏe mạnh. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu, các điểm cắt cao hơn để chẩn đoán suy thượng thận dựa trên phản ứng Nghiệm pháp ACTH của những bệnh nhân được biết là có phản ứng bất thường với insulin.

Sự thay đổi trong các xét nghiệm cortisol tạo ra một vấn đề bổ sung với việc thiết lập các tiêu chí cho phản ứng bình thường với ACTH áp dụng cho tất cả các trung tâm. Các nghiên cứu so sánh kết quả cortisol thu được với các xét nghiệm khác nhau cho thấy độ lệch dương tính của xét nghiệm miễn dịch phóng xạ (RIA) và EIA là 10–50% so với giá trị tham chiếu thu được bằng cách sử dụng GC/MS pha loãng đồng vị.

Ở phụ nữ, phản ứng với ACTH bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng thuốc tránh thai, làm tăng nồng độ globulin liên kết cortisol.

Đáp ứng với ACTH thay đổi theo rối loạn nền. Nếu bệnh nhân bị suy tuyến yên với bài tiết ACTH thiếu hụt và suy thượng thận thứ phát, thì tuyến thượng thận bình thường về bản chất sẽ đáp ứng với nồng độ kích thích tối đa của ACTH ngoại sinh nếu được dùng trong một thời gian đủ dài. Đáp ứng có thể ít hơn ở những người bình thường và ban đầu chậm chạp do teo tuyến thượng thận do kích thích thấp mãn tính bởi ACTH nội sinh. Mặt khác, nếu bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát, bài tiết ACTH nội sinh đã tăng cao và cần có ít hoặc không đáp ứng tuyến thượng thận với ACTH ngoại sinh.

Đáp ứng rõ ràng dưới chuẩn đối với Nghiệm pháp kích thích ACTH liều thấp hoặc liều cao là chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát hoặc thứ phát, trong khi đáp ứng bình thường loại trừ cả hai rối loạn.

Giá trị cortisol trong khoảng từ 18,0 đến 25,4 μg/dL thể hiện một sự không chắc chắn trong đó bệnh nhân có thể có phản ứng bất hòa với ACTH, insulin và/hoặc metyrapone. Nồng độ cao hơn thể hiện đáp ứng bình thường trong môi trường không thuộc ICU.

Nghiệm pháp liều thấp không hợp lệ nếu có chấn thương tuyến yên gần đây và nó ủng hộ kết luận rằng nồng độ cortisol trong huyết thanh trong 30 phút <18 μg/dL cho thấy dự trữ adrenocortical bị suy yếu. Ngoài ra, Nghiệm pháp liều thấp không chỉ ra một cách đáng tin cậy sự ức chế trục vùng dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận ở trẻ sinh non có mẹ được dùng dexamethasone trong <2 tuần trước khi sinh để đẩy nhanh sự phát triển phổi của thai nhi. Xét nghiệm CRH nên được sử dụng trong tình huống này.