Mô bệnh học thận ở bệnh thận do đái tháo đường

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BVQY 103, HVQY

1. Đại cương

          Biến đổi mô bệnh học thận ở bệnh nhân đái tháo đường được Kimmelstiel và Wilson mô tả lần đầu tiên năm 1936. Sau đó được khẳng định thêm bởi các công trình nghiên cứu của Fahr 1942, Spuhler và Zollinger 1943. Một loạt các nghiên cứu tử thiết và sinh thiết thận đều khẳng định rằng, biến đổi mô bệnh học thận  ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và týp 2 là tương tự nhau.

          Tổn thương dạng hạch (nodula lesion) trong cầu thận được Kimmelstiel và Wilson mô tả lần đầu (1936) được coi là tổn thương đặc trưng ở bệnh thận do đái tháo đường. Tuy nhiên một số bệnh nhân bị bệnh thận chuỗi nhẹ, viêm cầu thận gian mạch mao mạch, bệnh thận amyloid, cũng có thể thấy tổn thương dạng hạch, nhưng chẩn đoán phân biệt được bằng phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang hoặc nhuộm đặc hiệu cho amyloid.

2. Dạng tổn thương

2.1. Tổn thương cầu thận thấy được ở kính hiển vi quang học

2.1.1. Tổn thương dạng hạch

          Các hình hạch là vùng tích tụ các chất liệu bắt màu toan và PAS dương tính, tạo thành hình tròn hoặc oval, bao quanh có cấu trúc hình nang trông giống như một hạch. Các lắng đọng dạng hạch thường thấy ở cầu thận ngoại vi, và thường xuất hiện ở vùng đối diện với cực mạch cầu thận hoặc vùng giữa cầu thận. Vị trí lắng đọng dạng hạch trước đây được cho là ở trong mao mạch, gần đây người ta xác định chúng nằm ở khoang gian mạch, làm phá hủy khoang gian mạch. Chất liệu dạng hạch có cấu trúc hình lá, xếp thành lớp chồng lên nhau, thấy được khi nhuộm PAS. Thành phần của chất liệu trong cấu trúc dạng hạch chính là các chất rỉ, gồm các sản phẩm chuyển hóa glucose không cần enzym, các protein, các lipoprotein, các thành phần huyết tương. Đôi khi thấy tế bào gian mạch nằm ở giữa hạch. Tuy nhiên, tổn thương dạng hạch không phải luôn luôn có mặt, tỉ lệ gặp chỉ khoảng 12-46%, có lẽ do sự khác nhau của các lát cắt. Khi làm tử thiết, người ta gặp tỉ lệ tổn thương dạng hạch khoảng 55% số bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Nói chung tổn thương dạng hạch chỉ xuất hiện sau một thời gian dài bị bệnh đái tháo đường.

Hình trái LM. Mô bệnh học cầu thận ở bệnh nhân tổn thương thận do đái tháo đường cho thấy tổn thương dạng hạch điển hình (mũi tên) ở vùng đối diện cực mạch cầu thận và dày thành mao mạch cầu thận, cuộn mạch dính với thành nang Bowmann (ở góc 8 giờ và 3 giờ). Nhuộm PAS x 260.

Hình phải LM (85c): Tổn thương dạng hạch (mũi tên ở điểm 1 giờ) và bắt đầu hình thành dạng hạch (mũi tên ở điểm 8 giờ). Nhuộm PAS x 260 .

2.1.2. Khoang gian mạch rộng và dày thành mao mạch cầu thận         

Dày thành mao mạch cầu thận và nở rộng chất gian mạch do tích lũy chất liệu rỉ, tổn thương lan tỏa và không thấy tăng sinh tế bào. Các chất liệu tích lũy ở thành mao mạch và vùng gian mạch giống như các chất trong cấu trúc dạng hạch. Những trường hợp nặng, thành mao mạch dày nhiều và nở rộng vùng gian mạch, dẫn tới hẹp lòng mao mạch và dần dần hyalin hóa mao mạch.

Hình LM: Vùng gian mạch rộng (mũi tên đen), màng nền mao mạch dày (mũi tên trắng). Nhuộm PAS x 390.

2.1.3. Tiến triển của tổn thương cầu thận

          Thời kỳ đầu là xơ hóa lan tỏa, thành mao mạch dày, vùng gian mạch rộng, và dày thành nang Bowman (hình trái. Nhuộm PASx 390.

Bệnh tiến triển nặng thêm, thấy vùng gian mạch rộng hơn, màng nền mao mạch dày nhiều. Một thời gian sau, tổn thương tạo thành hạch rõ, số lượng hạch trong một cầu thận tăng dần và độ lớn của hạch cũng tăng (hình phải, nhuộm PAS x 390).

Nặng hơn: Tổn thương dạng hạch dần dần dẫn đến xơ cầu thận dạng hạch (mũi tên, hạch bắt màu xanh khi nhuộm trichrom x 260). Các nghiên cứu tử thiết với số lượng lớn ở những người bị đái tháo đường týp 1 trên 10 năm, thấy xơ hóa cầu thận tới 90% số bệnh nhân. Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, tỉ lệ trên là 25-51%.

          Tăng thể tích cầu thận xảy ra từ 1-6 năm sau khi được chẩn đoán đái tháo đường týp 1. Đôi khi có thể thấy một số cầu thận thiếu máu và teo, lấp đầy cầu thận là các chất liệu bắt màu toan và PAS dương tính.

          Tổn thương động mạch với hyalin hóa thành động mạch, cả động mạch đến và động mạch đi của cầu thận. Tổn thương này có tính chất đặc hiệu cao cho đái tháo đường. Bệnh nhân đái tháo đường được ghép thận, sau hai năm có thể quan sát thấy tổn thương động mạch như trên ở thận ghép.

2.2. Tổn thương ống thận và kẽ thận thấy được ở kính hiển vi quang học         

Ống thận và kẽ thận thay đổi không đặc hiệu, do tích luỹ glucogen ở tế bào ống thận trong vùng nối vỏ và tuỷ thận. Còn thấy xuất hiện không bào trong tế bào ống thận.

Hình LM x 260: Dày màng nền ống thận (mũi tên). Nhuộm PAS x 260.

2.3. Miễn dịch huỳnh quang

          Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang, thấy bắt màu hình đường kẻ dọc theo màng nền cầu thận của IgG, IgM, albumin, fibrinogen, ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1. Người ta cho rằng các chất liệu bắt màu hình đường kẻ xuất hiện là do biến đổi tính thấm của màng lọc cầu thận hơn là lắng đọng miễn dịch đặc hiệu. Bởi vì, bắt màu hình đường kẻ không chỉ thấy ở thành mao mạch cầu thận, mà còn thấy ở thành nang Bowman, ở màng nền ống thận. Biểu hiện này cũng thấy ở thận ghép cho những bệnh nhân đái tháo đường. Các sản phẩm fibrin, IgG và bổ thể, cũng thấy trong tổn thương rỉ ở cầu thận và ở thành động mạch.

Hình IFMK x260: Giai đoạn đầu do xơ cầu thận lan tỏa do đái tháo đường. Lắng đọng IgG dọc theo màng nền mao mạch cầu thận (mũi tên đen) và dọc theo màng nền ống thận (mũi tên trắng).

Hình IFM x 260: Lắng đọng IgG dọc theo màng nền ống thận (mũi tên trắng).

2.4. Kính hiển vi điện tử

          Kính hiển vi điện tử cho thấy những bệnh nhân đái tháo đường 2-5 năm, màng nền cầu thận dày, đặc biệt khi kết hợp với tổn thương dạng hạch. Khoang gian mạch giãn rộng, hyalin lấp đầy lòng mao mạch. Màng nền ống thận cũng dày lên. Hyalin hóa động mạch ở cực mạch cầu thận, lắng đọng hyalin từ dưới tế bào nội mạc động mạch lấn vào lòng động mạch.

Hình trái EM x 4600: Một phần của cầu thận cho thấy khoang gian mạch rộng, có 2 tế bào gian mạch (MC), và tăng số lượng chất gian mạch (MM), một số màng nền mao mạch dày (BM) còn số khác mỏng bình thường.

Hình phải EM x 4600: Xơ cầu thận lan tỏa do đái tháo đường tiến triển. Tăng số lượng tế bào gian mạch (MC) và tăng chất gian mạch (MM), màng nền mao mạch (BM) dày và lắng đọng đặc điện tử (D) ít ở lớp đặc.

Hình EM x 20 000: Dày manfgd nền (BM) rõ do lắng động dịch rỉ. Dày phát triển về phía tế bào biểu mô. Màng nền nguyên thủy (mũi tên). L: lòng mao mạch; U: khoang niệu.

Hình EM x 1800: Biến đổi màng nền theo kiểu viêm cầu thận màng. BM: Màng nền; U: khoang niệu; P: tế bào podocyte.

Hình EM x 11000: Khoang gian mạch giãn rộng, dày màng nền (BM), hyalin (H) lấp đầy lòng mao mạch. MM: chất gian mạch; P: podocyte; BMM: chất liệu màng nền.

Nguồn:

1. Hà Hoàng Kiệm. Thận học lâm sàng. NXB YH (2010)

2. Hà Hoàng Kiệm. ATLAS mô bệnh học các bệnh cầu thận và bệnh ống kẽ thận. NXB YH (2008)