CAN THIỆP CẢI THIỆN CHẨN ĐOÁN
Các can thiệp cải thiện chẩn đoán nên bao gồm cả hệ thống và các phương pháp tiếp cận của từng bác sĩ. Những thách thức về đo lường đã hạn chế khả năng nghiên cứu chất lượng cao, không thiên vị về các can thiệp chẩn đoán trong cả hai lĩnh vực này, thường hạn chế phân tích cho các kết quả quá trình thay thế thay vì các kết quả hướng đến bệnh nhân như bệnh tật và tử vong. Phần lớn các tài liệu nghiên cứu tập trung vào các quá trình chẩn đoán nhận thức (điện tâm đồ, chụp X quang, giải phẫu bệnh) trái ngược với các quá trình chẩn đoán lâm sàng khác, một phần do việc đo lường tiêu chuẩn vàng dễ dàng hơn.
Trong phần này, chúng tôi sẽ tập trung vào quá trình chẩn đoán lâm sàng tổng thể, tất nhiên, điều này tích hợp các lĩnh vực chẩn đoán nhận thức này [42-47]. Chúng tôi cũng sẽ tập trung vào các can thiệp cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tổng hợp thay vì các can thiệp dành riêng cho từng bệnh lý. Trong cộng đồng chẩn đoán, có tranh cãi về việc áp dụng cách tiếp theo hướng bệnh lý hoặc không theo hướng bệnh lý để cải thiện; trạng thái lý tưởng có thể là sự cân bằng của cả hai với việc đo lường các kết quả chẩn đoán cụ thể cũng như những thay đổi hệ thống rộng lớn hơn tác động đến quy trình chẩn đoán toàn cầu [48].
Hành động của hệ thống – Các hành động của hệ thống nên được thông báo bởi các nguyên nhân gốc rễ cơ bản của lỗi trong quá trình chẩn đoán (NASEM).
● Gặp gỡ bệnh nhân và bác sĩ – Những nỗ lực có thể bao gồm tăng cường tiếp cận với chăm sóc kịp thời, nâng cao tính minh bạch của hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR), đảm bảo dòng thông tin giữa bệnh nhân và chuyên gia y tế, tối ưu hóa các chiến lược giao tiếp cho trình độ hiểu biết sức khỏe của bệnh nhân và sử dụng các công cụ chẩn đoán tiêu chuẩn hóa [49,50].
- Trong một thử nghiệm của bệnh nhân đến phòng cấp cứu với các triệu chứng không đặc hiệu có thể liên quan đến bệnh tâm lý tiềm ẩn, việc sử dụng một cuộc phỏng vấn tâm thần tự quản lý được xác nhận (Đánh giá Rối loạn Tâm thần Cấp tính [PRIME-MD]) đã cải thiện chẩn đoán bệnh tâm thần so với việc bác sĩ đánh giá đơn thuần (42 so với 5 phần trăm) [50].
● Thực hiện và giải thích các xét nghiệm chẩn đoán – Những nỗ lực có thể bao gồm xây dựng các lộ trình để cho phép tiếp cận các chẩn đoán tiên tiến thích hợp, thử nghiệm các khả năng chẩn đoán mới, đảm bảo quy trình truyền đạt kết quả đáng tin cậy, sử dụng trí tuệ nhân tạo để nâng cao chẩn đoán, phát triển hỗ trợ ra quyết định lâm sàng hoặc thuật toán, hoặc cải thiện kịp thời tiếp cận với chuyên gia giải thích xét nghiệm [51-53].
- Trong một thử nghiệm đa trung tâm của 1502 bệnh nhân đến phòng cấp cứu với các chấn thương cơ xương khớp do chấn thương, báo cáo ngay lập tức về cách giải thích hình ảnh của bác sĩ nội trú được đào tạo so với báo cáo chậm trễ. Báo cáo ngay lập tức đã giảm lỗi giải thích của nhà cung cấp phòng cấp cứu và việc ghi nhớ của bệnh nhân [53].
● Chăm sóc theo nhóm (tham vấn, giới thiệu, giao tiếp) – Những nỗ lực có thể bao gồm tăng cường hợp tác nội và liên ngành trong quá trình chẩn đoán, củng cố các chương trình lấy ý kiến thứ hai chính thức, theo dõi việc hoàn thành giới thiệu, thiết lập các bàn giao có cấu trúc cao và theo dõi y tá từ xa [54-56].
- Một nghiên cứu theo dõi y tá từ xa theo thời gian thực của EHR đối với bệnh nhân có nguy cơ cao suy giảm lâm sàng, với kết quả theo dõi được truyền đạt cho các nhóm phản ứng nhanh chóng tại các bệnh viện, đã chứng tỏ tỷ lệ tử vong thấp hơn trong vòng 30 ngày ở nhóm can thiệp so với nhóm so sánh [56]. Can thiệp cũng liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ nhập khoa hồi sức cấp cứu (ICU) thấp hơn.
Những gì bác sĩ có thể làm để giảm lỗi chẩn đoán – Bằng chứng hiện có về việc cải thiện suy luận của bác sĩ nói chung dựa trên các nghiên cứu mô phỏng chủ yếu ở người học, và bằng chứng về tác động đến lỗi chẩn đoán hoặc sự cố bất lợi còn hạn chế. Tuy nhiên, cơ sở bằng chứng hiện có kết hợp với lý thuyết học tập người lớn và khuyến nghị của các chuyên gia xác định một số chiến lược hứa hẹn mà các bác sĩ cá nhân có thể sử dụng để giảm thiểu nguy cơ lỗi chẩn đoán trong thực hành của họ [60]. Một bài báo năm 2022 đã phác thảo năm chiến lược mà các bác sĩ có thể sử dụng để cải thiện kỹ năng chẩn đoán của mình, một số trong số này được thiết kế để áp dụng theo thời gian thực tại giường bệnh [41].
Trước khi áp dụng các chiến lược này, bác sĩ nên xác định các tình huống lâm sàng có thể có nguy cơ cao mắc lỗi chẩn đoán trong môi trường thực hành của họ, dựa trên diễn tiến lâm sàng hoặc các yếu tố khởi phát. Dấu hiệu của lỗi chẩn đoán có thể bao gồm đường đi lâm sàng bất thường (ví dụ, viêm phổi cộng đồng được cho là không cải thiện với liệu pháp kháng sinh thích hợp, có thể cho thấy chẩn đoán không nhiễm trùng như độc tính phổi do thuốc) hoặc các tương tác chăm sóc sức khỏe thường xuyên (ví dụ, xuất hiện lặp lại tại phòng cấp cứu vì đau cổ, có thể cho thấy áp xe tủy sống). Về các yếu tố khởi phát, người ta có thể xem xét bệnh nhân, nhà cung cấp và quy trình. Các yếu tố bệnh nhân có thể làm tăng nhận thức của nhà cung cấp về thiên vị hoặc lỗi bao gồm bệnh nhân thuộc nhóm dân số bị phân biệt đối xử hoặc bị kỳ thị trong lịch sử (giới tính, chủng tộc, bất ổn nhà ở, sử dụng chất) hoặc có nhiều bệnh đồng mắc hoặc rào cản giao tiếp (encephalopathy, sức khỏe tâm thần, mất niềm tin). Các yếu tố nhà cung cấp có thể làm tăng nguy cơ lỗi bao gồm thiếu kinh nghiệm với khiếu nại/chẩn đoán nhất định hoặc mức độ không chắc chắn cao. Các yếu tố hệ thống có thể bao gồm dân số đông hoặc bàn giao thường xuyên.
Một khi bác sĩ nhận ra nguy cơ mắc lỗi chẩn đoán, một hoặc nhiều chiến lược sau có thể giúp ngăn chặn lỗi [41]:
- Thúc đẩy tư duy phản biện – Các bác sĩ nên tích cực sử dụng các chiến lược như thời gian chẩn đoán để suy ngẫm về quá trình chẩn đoán của chính họ và nhận dạng chẩn đoán thay thế một cách có ý thức. Thời gian chẩn đoán nói chung sẽ bao gồm việc sử dụng các câu hỏi loại bỏ thiên vị (“Điều gì không phù hợp? Tại sao điều này không thể là điều gì khác? Chẩn đoán không được bỏ qua là gì? Tôi cần thêm thông tin gì nữa?”), Các công cụ hỗ trợ chẩn đoán phân biệt (danh sách kiểm tra hoặc trình tạo chẩn đoán phân biệt dựa trên web) và các thuật toán/quy trình chẩn đoán (ví dụ, lộ trình đau ngực nguy cơ thấp) [61]. Tư duy phản biện cũng sẽ đòi hỏi giảm tải nhận thức, vì quá trình chẩn đoán bị ảnh hưởng nhiều bởi khối lượng bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân và các gián đoạn.
- Làm cho chẩn đoán trở thành một môn thể thao đồng đội – Các bác sĩ nên tìm kiếm ý kiến từ đồng nghiệp, bao gồm cả nhóm đa ngành tham gia vào việc chăm sóc bệnh nhân, để tối đa hóa khả năng chẩn đoán chính xác. Điều này có thể có nghĩa là theo đuổi ý kiến của đồng nghiệp (đã được chứng minh là có lợi trong các lĩnh vực chẩn đoán như X quang, giải phẫu bệnh), tham vấn chuyên khoa hơn nữa hoặc tham gia các nhóm phản ứng có cấu trúc (ví dụ: nhóm chấn thương, nhóm phản ứng nhanh chóng) [55,56]. Điều quan trọng cần nhớ vai trò của bệnh nhân và gia đình trong đội này cũng vậy.
- Xem xét thành kiến – Do thiên kiến nhận thức và thành kiến ngầm là những yếu tố góp phần đáng kể vào lỗi chẩn đoán, các bác sĩ nên nhận thức được những thành kiến này và các tình huống trong đó chúng xảy ra, cũng như tìm kiếm dữ liệu về sự phân biệt trong chẩn đoán. Mặc dù các bước này rất quan trọng, nhưng các can thiệp loại bỏ thiên vị chỉ được áp dụng và có tác dụng hạn chế. Một nghiên cứu sử dụng can thiệp định hướng kiến thức đã tìm thấy việc giảm thiểu thiên kiến.
BÌNH LUẬN