Lỗi chẩn đoán: Khái niệm, tần suất, cách đo lường và giải pháp can thiệp cải tiến

QUÁ TRÌNH CHẨN ĐOÁN

Mô hình của Viện Hàn lâm Khoa học Quốc gia, Kỹ thuật và Y học Hoa Kỳ (NASEM) về quá trình chẩn đoán là mô hình được chấp nhận rộng rãi nhất. Quá trình bắt đầu với trải nghiệm triệu chứng hoặc tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và sự tham gia của họ vào hệ thống chăm sóc sức khỏe, sau đó đi vào một chuỗi sự kiện theo chu kỳ trong đó các bác sĩ thu thập, tích hợp và giải thích thông tin để hình thành chẩn đoán ban đầu. Quá trình chẩn đoán kết thúc với việc giải thích vấn đề sức khỏe cho bệnh nhân và kế hoạch quản lý [1]. Việc bệnh nhân có đáp ứng như mong đợi với một phương pháp điều trị cụ thể hay không có thể cung cấp thông tin cho quá trình chẩn đoán hoặc dẫn đến việc quay trở lại suy luận chẩn đoán.

TẦN SUẤT LỖI CHẨN ĐOÁN

Lỗi chẩn đoán là phổ biến và có thể gây ra tới hơn 500.000 trường hợp mắc bệnh và tử vong có thể phòng ngừa được mỗi năm [8] dựa trên ước tính lỗi và tỷ lệ mắc bệnh [9]. Do thực tế là phần lớn các nghiên cứu về lỗi chẩn đoán ghi nhận những lỗi dẫn đến các sự kiện bất lợi (một phần của tất cả các lỗi chẩn đoán), điều này có thể đánh giá thấp tác động thực sự của tất cả các lỗi chẩn đoán.

Các lỗi thường tồn tại và/hoặc lan truyền qua nhiều lần điều trị, môi trường hệ thống và các bác sĩ đa chuyên khoa. Xác nhận những hạn chế về đo lường, một số ước tính dựa trên dân số về tỷ lệ mắc bệnh tồn tại trong môi trường ngoại trú và nội trú [10].

• Phòng khám ngoại trú – Tỷ lệ lỗi chẩn đoán trong môi trường phòng khám ngoại trú người lớn ở Hoa Kỳ được ước tính gần 12 triệu bệnh nhân trưởng thành mỗi năm, hoặc 5% bệnh nhân trong quá trình tham gia hệ thống chăm sóc sức khỏe [11]. Điều này dựa trên ngoại suy từ ba nghiên cứu quan sát lớn về đánh giá trường hợp được kích hoạt [12-14].
• Bệnh viện – Trong số những người lớn nhập viện, các nghiên cứu về sự kiện bất lợi trước đây ước tính rằng từ 5 đến 18% bệnh nhân sẽ trải qua một sự kiện bất lợi có thể liên quan đến lỗi chẩn đoán và lên đến 50% sự kiện bất lợi dẫn đến tăng cường chăm sóc có thể chứa lỗi chẩn đoán [15,16]. Một tổng quan hệ thống về 53 nghiên cứu về chẩn đoán sai được xác định qua khám nghiệm tử thi từ nhiều thập kỷ 1966 đến 2002 cho biết ước tính hiện đại rằng ít nhất 8% tất cả các trường hợp tử vong trong bệnh viện có thể có lỗi chẩn đoán, với 4 đến 6% số ca tử vong là do lỗi chẩn đoán đó [17].
• Đơn vị chăm sóc đặc biệt – Trong đơn vị chăm sóc đặc biệt người lớn (ICU), tổng quan hệ thống về các nghiên cứu khám nghiệm tử thi từ năm 1966 đến 2011 cho thấy tỷ lệ lỗi chẩn đoán là 28%, với ước tính 8% các sự kiện lỗi chẩn đoán này dẫn trực tiếp đến tử vong của bệnh nhân [19]. Tỷ lệ lỗi cao hơn trong số bệnh nhân nguy kịch này có thể liên quan đến bệnh nhân có mức độ cấp tính cao hơn với dự trữ hạn chế hơn, nhiều nhà cung cấp, ảnh hưởng của sự bất ổn của bệnh nhân đến quá trình chẩn đoán và thiên kiến chọn lọc của khám nghiệm tử thi. Một nghiên cứu nhóm hồi cứu theo dõi một năm tiếp theo của các nhập viện ICU không phẫu thuật theo kế hoạch tại một địa điểm duy nhất đã xác định lỗi chẩn đoán trong 7% các trường hợp, tất cả đều gây ra tổn hại và một phần ba gây tổn hại nghiêm trọng [20].
• Phòng cấp cứu – Hầu hết các nghiên cứu về lỗi chẩn đoán trong phòng cấp cứu tập trung vào một chẩn đoán duy nhất và được thông báo nhiều bởi các nghiên cứu về trách nhiệm nghề nghiệp. Một tổng quan hệ thống về lỗi chẩn đoán trong phòng cấp cứu cho thấy tỷ lệ lỗi ước tính là 5,7% trong tất cả các lần đến phòng cấp cứu, tỷ lệ tổn hại là 2%, tổn hại nghiêm trọng 0,3% và tử vong 0,2%. Trong số các tình trạng lâm sàng hàng đầu liên quan đến tổn thương nghiêm trọng do chẩn đoán sai bao gồm đột quỵ, nhồi máu cơ tim, phình động mạch chủ và bóc tách, chèn ép và tổn thương tủy sống, thuyên tắc tĩnh mạch, viêm màng não/viêm não và nhiễm trùng huyết [21].
• Sản khoa – Trong sản khoa, tỷ lệ tử vong bà mẹ được ước tính là 17,3 trên 100.000 ca sinh sống vào năm 2017 tại Hoa Kỳ [22]. Trong một đánh giá hồi cứu về 207 trường hợp tử vong liên quan đến thai kỳ ở California, 41% có khả năng phòng ngừa từ tốt đến mạnh. Năm nguyên nhân gây tử vong có thể phòng ngừa hàng đầu (n = 143) là bệnh tim mạch, tiền sản giật/sản giật, xuất huyết sản khoa, thuyên tắc tĩnh mạch và thuyên tắc ối.

• Nhi khoa – Một tổng quan hệ thống về các nghiên cứu quan sát được xác nhận bằng khám nghiệm tử thi về lỗi chẩn đoán trong đơn vị chăm sóc đặc biệt nhi khoa (PICU) và/hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt sơ sinh (NICU) đã xác định lỗi chẩn đoán chính trong 19,6% trường hợp, gần một phần tư trong số những trường hợp có thể ảnh hưởng đến khả năng sống sót [25]. Một tổng quan hệ thống tiếp theo tập trung vào các nghiên cứu về lỗi chẩn đoán trong dân số PICU nhận thấy tỷ lệ lỗi chẩn đoán từ 8 đến 12% [26]. Lỗi chẩn đoán trong môi trường ngoại trú và cấp tính chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng trong các quần thể trẻ em.

• Các tình trạng có tỷ lệ lỗi chẩn đoán cao – Lỗi chẩn đoán bao gồm một loạt chẩn đoán rộng. Ví dụ, trong một nghiên cứu ngoại trú về lỗi chẩn đoán, có tới 68 chẩn đoán duy nhất được xác định [27]. Tuy nhiên, có bằng chứng ngày càng tăng cho thấy lỗi chẩn đoán dẫn đến tổn hại có nhiều khả năng liên quan đến ba loại bệnh: ung thư, các sự kiện mạch máu và nhiễm trùng.

Trong một đánh giá hồi cứu về các khiếu nại trách nhiệm nghề nghiệp ngoại trú đã đóng cửa với lỗi chẩn đoán, ung thư được đại diện nhiều nhất (59%, cụ thể là ung thư vú và đại trực tràng) tiếp theo là chẩn đoán mạch máu (12%) [4]. Một đánh giá tiếp theo về 11.592 trường hợp trách nhiệm nghề nghiệp trên các môi trường chăm sóc từ cơ sở dữ liệu Hệ thống Tiêu chuẩn So sánh của Công ty Bảo hiểm Rủi ro Kiểm soát (CRICO) (2006 đến 2015) cho thấy 7.379 trường hợp có tổn hại nghiêm trọng, trong đó 74% là ung thư (38%), các sự kiện mạch máu (23%) hoặc nhiễm trùng (14%) [6]. Ung thư được đại diện nhiều hơn trong môi trường ngoại trú và mạch máu/nhiễm trùng trong phòng cấp cứu và môi trường nội trú. Trong các trường hợp trách nhiệm nghề nghiệp nhi khoa, nhiễm trùng là loại chẩn đoán sai sót đáng kể nhất [25,28]. Điều quan trọng cần lưu ý là dữ liệu trách nhiệm nghề nghiệp phản ánh một quần thể rất chọn lọc và có thể không đại diện cho lỗi chẩn đoán nói chung. Tuy nhiên, trong một cuộc khảo sát 310 lỗi được báo cáo bởi bác sĩ, nguyên nhân mạch máu và ung thư vẫn là những chẩn đoán bỏ sót được báo cáo phổ biến nhất cùng với phản ứng thuốc [29].

• Bất bình đẳng về chủng tộc, dân tộc và giới – Bất bình đẳng về chủng tộc, dân tộc và giới tồn tại đối với nhiều chẩn đoán phổ biến, bao gồm sa sút trí tuệ, tâm thần phân liệt và nhồi máu cơ tim cấp [30-32]. Điều này có thể đại diện cho sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố cấu trúc trong chăm sóc sức khỏe và thành kiến ngầm của các nhà cung cấp. Đánh giá và hiểu thêm về lỗi chẩn đoán là điều cần thiết cho sự bình đẳng và cải thiện.

Tóm lại, lỗi chẩn đoán là một vấn đề phổ biến và nghiêm trọng có thể gây ra nhiều hậu quả tiêu cực cho bệnh nhân, bao gồm tử vong, bệnh tật và tổn thương. Tỷ lệ mắc bệnh chẩn đoán được ước tính cao, đặc biệt là đối với các tình trạng nguy kịch như ung thư, các sự kiện mạch máu và nhiễm trùng. Lỗi chẩn đoán cũng phổ biến hơn ở các nhóm dân tộc thiểu số và phụ nữ.