TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Liệu Pháp Tiêu Sợi Huyết Trong Đột Quỵ Thiếu Máu Cục Bộ Cấp Tính (nhồi máu não)

Hector Tamez MD, MPH. Cập nhật ngày 26 tháng 8, 2024. Bản quyền Elsevier BV. Đã đăng ký bản quyền.

Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

Tóm tắt 

Lược đồ chẩn đoán và điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

Điểm Chính

• Tham khảo ý kiến bác sĩ thần kinh hoặc đội ngũ chuyên về đột quỵ để đánh giá bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính đối với liệu pháp tiêu sợi huyết
• Các thuốc tiêu sợi huyết là liệu pháp chính cho đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính có triệu chứng, đã được xác nhận trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng (hoặc 4,5 giờ kể từ lần cuối bệnh nhân được biết là khỏe mạnh hoặc ở trạng thái nền)
• Liệu pháp tiêu sợi huyết cải thiện kết quả chức năng và giảm tỷ lệ tử vong
• Nếu triệu chứng kéo dài hơn 4,5 giờ nhưng ít hơn 24 giờ hoặc có thiếu hụt thần kinh đáng kể sau liệu pháp tiêu sợi huyết, nên cân nhắc lấy huyết khối cơ học dưới sự tư vấn của chuyên gia

Dấu Hiệu và Triệu Chứng Cảnh Báo

• Thay đổi đột ngột trong khám thần kinh, suy giảm nhanh chóng trạng thái tâm thần, tăng huyết áp nhanh, buồn nôn khởi phát mới, nôn, và đau đầu cần nâng cao nghi ngờ về xuất huyết nội sọ
• Cần tham khảo ý kiến khẩn cấp của bác sĩ thần kinh và chụp CT lặp lại
• Chảy máu là một biến chứng đáng kể của các thuốc tiêu sợi huyết
• Nếu bệnh nhân trở nên không ổn định về huyết động, ngừng liệu pháp tiêu sợi huyết và cân nhắc truyền các sản phẩm máu, bao gồm huyết tương tươi đông lạnh

Thuật Ngữ

• Liệu pháp tiêu sợi huyết (hay còn gọi là tiêu huyết khối) được sử dụng để phá vỡ các cục máu đông và thiết lập tái tưới máu trong các quá trình bệnh huyết khối cấp tính như đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính

Chỉ Định

Tiêu chuẩn đủ điều kiện cho liệu pháp tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính

• Chẩn đoán lâm sàng đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính
• Thiếu hụt thần kinh dai dẳng
• Khởi phát triệu chứng trong vòng 4,5 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị (hoặc 4,5 giờ kể từ lần cuối bệnh nhân được biết là khỏe mạnh hoặc ở trạng thái nền)
• Tuổi 18 năm trở lên
• Hạ đường huyết đã được loại trừ bằng đo lường glucose máu
• Chụp CT không cản quang hoặc MRI não đã loại trừ xuất huyết nội sọ

Chống Chỉ Định

Tiêu chí loại trừ cho liệu pháp tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính

• Đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc chấn thương đầu nghiêm trọng trong 3 tháng qua
• Đột quỵ nhẹ không gây tàn tật (điểm NIHSS [Thang điểm Đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia] 0-5)
• Xuất huyết nội sọ trước đây tại bất kỳ thời điểm nào
• U não nội trục
• Ung thư đường tiêu hóa
• Xuất huyết tiêu hóa trong 21 ngày qua
• Phẫu thuật nội sọ hoặc trong cột sống trong 3 tháng qua
• Nghi ngờ xuất huyết dưới nhện
• Xuất huyết nội tạng đang hoạt động
• Nghi ngờ phình tách động mạch chủ
• Chứng rối loạn đông máu cấp tính
• Số lượng tiểu cầu dưới 100.000/mm³
• Đang sử dụng thuốc chống đông với INR lớn hơn 1,7 hoặc thời gian prothrombin hơn 15 giây hoặc thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa hơn 40 giây
• Đang sử dụng chất ức chế thrombin trực tiếp hoặc chất ức chế yếu tố Xa trực tiếp
• Bằng chứng xuất huyết trên chụp CT hoặc MRI não

Điều Trị

Cách Tiếp Cận Điều Trị

• Mục tiêu chính trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính là khôi phục lưu lượng máu đến não càng sớm càng tốt để giảm thiểu tổn thương
• Tham khảo ý kiến của bác sĩ thần kinh hoặc đội ngũ chuyên về đột quỵ về việc quản lý bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính
• Chụp hình ảnh não khẩn cấp khi đến khoa cấp cứu được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cấp tính
• CT không cản quang hoặc MRI hiệu quả để loại trừ xuất huyết nội sọ cấp tính trước khi sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết cho đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính
• Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính đủ điều kiện cho liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nếu có thể bắt đầu trong vòng 4,5 giờ từ khi khởi phát triệu chứng (hoặc 4,5 giờ từ lần cuối bệnh nhân được biết là khỏe mạnh hoặc ở trạng thái nền)
• Bệnh nhân thức dậy với triệu chứng đột quỵ hoặc không rõ thời điểm khởi phát hơn 4,5 giờ có thể được cân nhắc cho liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nếu điều trị sẽ có lợi dựa trên phát hiện MRI và không có chống chỉ định; khuyến nghị tham khảo ý kiến bác sĩ thần kinh hoặc đội ngũ chuyên về đột quỵ
• Mục tiêu cho việc bắt đầu liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là thời gian từ cửa đến kim 60 phút hoặc ít hơn
• Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch chuyên dụng trước khi sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết
• Đo lường glucose máu trước khi bắt đầu liệu pháp tiêu sợi huyết để loại trừ hạ đường huyết (mức glucose máu dưới 50 mg/dL), có thể bắt chước biểu hiện đột quỵ cấp tính
• Điều chỉnh hạ huyết áp và giảm thể tích tuần hoàn để hỗ trợ tưới máu các cơ quan
• Huyết áp mục tiêu trước khi bắt đầu truyền tiêu sợi huyết là huyết áp tâm thu thấp hơn 185 mm Hg và huyết áp tâm trương thấp hơn 110 mm Hg; sau khi đạt được tái tưới máu, duy trì huyết áp ở mức 180/105 mm Hg hoặc thấp hơn
• Nếu huyết áp không đạt mục tiêu trước khi điều trị, labetalol, nicardipine, clevidipine, hoặc hydralazine đường tĩnh mạch có thể được sử dụng để cẩn thận hạ huyết áp đến phạm vi mục tiêu

Liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

• Alteplase 0,9 mg/kg, liều tối đa 90 mg, được cho trong 1 giờ, với 10% được cho dưới dạng bolus tĩnh mạch trong 1 phút
• Khuyến nghị cho bệnh nhân có thể được điều trị trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính hoặc từ khi bệnh nhân được thấy lần cuối còn khỏe mạnh hoặc ở trạng thái nền
• Cân nhắc ở bệnh nhân có thể được điều trị trong vòng 3 đến 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng hoặc từ khi bệnh nhân được thấy lần cuối còn khỏe mạnh hoặc ở trạng thái nền
• Cân nhắc ở một số bệnh nhân nhất định thức dậy với triệu chứng đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính hoặc có thời gian khởi phát không rõ ràng hơn 4,5 giờ từ lần cuối bệnh nhân được thấy còn khỏe mạnh hoặc ở trạng thái nền và cũng có phát hiện bất thường trên MRI khuếch tán phù hợp với tổn thương nhỏ hơn một phần ba vùng động mạch não giữa và không có thay đổi tín hiệu nhìn thấy được trên trình tự FLAIR; khuyến nghị tham khảo ý kiến bác sĩ thần kinh hoặc đội ngũ chuyên về đột quỵ
• Alteplase đường tĩnh mạch có thể được cho ở bệnh nhân đủ điều kiện ngay cả khi đang cân nhắc lấy huyết khối cơ học
• Alteplase đường tĩnh mạch không được khuyến nghị cho bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ nhẹ, không gây tàn tật (điểm NIHSS 0-5) có thể được điều trị trong vòng 4,5 giờ từ khi khởi phát triệu chứng hoặc từ lần cuối được thấy còn khỏe mạnh hoặc ở trạng thái nền
• Tenecteplase (liều 0,25 mg/kg bolus tĩnh mạch một lần, liều tối đa 25 mg) có thể là một lựa chọn thay thế hợp lý cho alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính không có chống chỉ định và cũng đủ điều kiện cho lấy huyết khối cơ học; khuyến nghị tham khảo ý kiến bác sĩ thần kinh hoặc đội ngũ chuyên về đột quỵ về việc sử dụng nó
• Chỉ định ngoài nhãn cho đột quỵ thiếu máu cục bộ nhưng thường được sử dụng do phương thức cho thuốc đơn giản hơn
• Tenecteplase chưa được chứng minh là vượt trội hoặc không thua kém so với alteplase nhưng có hồ sơ an toàn và hiệu quả tương tự ở bệnh nhân có suy giảm thần kinh nhẹ và không có tắc nghẽn nội sọ lớn

Biến Chứng

• Xuất huyết nội sọ xảy ra ở 2% đến 6% bệnh nhân
• Phù mạch xảy ra ở 1% đến 5% bệnh nhân nhận thuốc tiêu sợi huyết
• Bệnh nhân dùng thuốc ức chế enzyme chuyển đổi angiotensin có thể có nguy cơ cao hơn

Hiệu Quả

• Alteplase có 13% cơ hội cải thiện mà không có khuyết tật thần kinh đáng kể
• Cho thuốc tiêu sợi huyết sớm có giảm tuyệt đối khoảng 10% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân
• Tăng khả năng đi lại độc lập khi xuất viện là 10%
• Tăng khả năng xuất viện về nhà thay vì xuất viện đến cơ sở phục hồi chức năng là 8%

Cân Nhắc Đặc Biệt

Lấy Huyết Khối Cơ Học

• Nếu triệu chứng kéo dài hơn 4,5 giờ nhưng ít hơn 24 giờ, nên cân nhắc lấy huyết khối cơ học; khuyến nghị tham khảo ý kiến bác sĩ thần kinh hoặc đội ngũ chuyên về đột quỵ
• Nếu có thiếu hụt thần kinh đáng kể sau liệu pháp tiêu sợi huyết, nên cân nhắc lấy huyết khối cơ học
• Vị trí cục máu đông càng gần phần thân (ví dụ: động mạch cảnh so với động mạch não giữa xa), lợi ích của lấy huyết khối cơ học so với liệu pháp tiêu sợi huyết càng lớn

Thai Kỳ

• Điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính bằng liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (tức là alteplase đường tĩnh mạch) có thể được cân nhắc trong thai kỳ nếu lợi ích dự kiến của việc điều trị đột quỵ vừa hoặc nặng vượt trội hơn nguy cơ tăng dự kiến của chảy máu tử cung

Theo Dõi

Giám Sát

• Theo dõi trong môi trường chăm sóc tích cực ít nhất 24 giờ sau khi truyền tiêu sợi huyết
• Theo dõi huyết áp và thực hiện đánh giá thần kinh
  • Mỗi 15 phút trong quá trình truyền tiêu sợi huyết và 2 giờ sau truyền
  • Mỗi 30 phút trong giờ thứ 2 đến 8 sau truyền
  • Mỗi 60 phút trong giờ thứ 8 đến 24 sau truyền
• Duy trì huyết áp ở mức 180/105 mm Hg hoặc thấp hơn trong 24 giờ đầu sau khi truyền
• Tốt nhất là ngừng warfarin, thuốc kháng tiểu cầu, và thuốc chống đông đường uống trực tiếp trong ít nhất 24 giờ sau liệu pháp tiêu sợi huyết
• Tránh đặt đường động mạch, ống thông Foley, hoặc ống thông mũi-dạ dày trong ít nhất 24 giờ sau khi truyền thuốc tiêu sợi huyết, nếu khả thi
• Chụp CT hoặc MRI não theo dõi 24 giờ sau khi cho thuốc tiêu huyết khối để đánh giá tái tưới máu

Giới Thiệu

• Giới thiệu khẩn cấp tất cả bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính đến bác sĩ thần kinh hoặc đội ngũ đột quỵ
• Tham khảo ý kiến bác sĩ thần kinh khẩn cấp nếu thiếu hụt thần kinh đang tiến triển mặc dù đã sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết

Liên Kết Tác Giả

Hector Tamez, MD, MPH – Trưởng Khoa Tim mạch Can thiệp, Bộ môn Tim mạch, Trung tâm Y tế Beth Deaconess Israel