Liệu pháp kháng tiểu cầu trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

CÁCH TIẾP CẬN LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU KÉP SỚM CỦA CHÚNG TÔI

Hầu hết bệnh nhân STEMI cấp tính nên bắt đầu điều trị bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) bằng aspirin và thuốc ức chế thụ thể P2Y ₁₂ càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán được xác định. Quản lý có thể thực hiện trong xe cứu thương hoặc khoa cấp cứu.

Liều nạp của aspirin viên nén không bao phim là 162 đến 325 mg. Viên đầu tiên nên được nhai hoặc nghiền nát để nhanh chóng đạt được nồng độ trong máu cao. Sự hấp thu nhanh hơn xảy ra với các công thức được phủ không qua ruột.

Việc lựa chọn thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ được xác định một phần bởi chiến lược tái tưới máu đã chọn.

●Đối với những bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da lần đầu, chúng tôi bắt đầu dùng ticagrelor (liều nạp 180 mg) hoặc prasugrel (liều nạp 60 mg) thay vì clopidogrel (bảng 1).

●Đối với những bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết, chúng tôi cung cấp một liều clopidogrel (300 mg ở bệnh nhân 75 tuổi trở xuống hoặc 75 mg ở bệnh nhân trên 75 tuổi).

●Đối với những bệnh nhân hiếm gặp có khả năng cần phẫu thuật ghép cầu nối động mạch vành sớm, chúng tôi không cung cấp thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ .

●Ở những bệnh nhân không được tái tưới máu, chúng tôi bắt đầu dùng ticagrelor (liều nạp 180 mg).

Đối với hầu hết bệnh nhân STEMI, chúng tôi không cho thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa trước khi chụp động mạch vành trong phòng thông tim.

Bảng 1. Liều nạp thuốc chẹn thụ thể P2Y12 tiểu cầu trong STEMI cấp tính

LÝ DO

Sự kết dính và kết tập tiểu cầu là những bước đầu tiên trong quá trình hình thành huyết khối động mạch vành gây tắc nghẽn. Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) nhằm mục đích hạn chế các bước ban đầu này. Các lợi ích bổ sung được thấy tùy thuộc vào chiến lược tái tưới máu được chọn:

●Lợi ích của liệu pháp tiêu sợi huyết bị hạn chế do không đạt được dòng chảy bình thường (Huyết khối trong nhồi máu cơ tim [TIMI] độ 3) ở 40 đến 50% các động mạch liên quan đến nhồi máu. Điều này rất quan trọng vì việc khôi phục dòng chảy bình thường có liên quan đến kết quả được cải thiện. Ngoài ra, tái tắc xảy ra ở 5 đến 15% trường hợp. Những quan sát này hỗ trợ cho giả thuyết rằng liệu pháp kháng tiểu cầu tích cực hơn (so với chỉ dùng aspirin) có thể cải thiện kết quả sau liệu pháp tiêu sợi huyết.

●Ở những bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da bằng đặt stent, huyết khối trong stent là một biến chứng nặng nề. DAPT làm giảm nguy cơ huyết khối trong stent. 

ASPIRIN CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN

Aspirin đã được chứng minh là có hiệu quả và an toàn trong điều trị cấp tính bệnh nhân STEMI, tương tự như tất cả các bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành. 

Liều nạp từ 162 đến 325 mg aspirin không bao nên được dùng càng sớm càng tốt cho bất kỳ bệnh nhân STEMI nào, bất kể chiến lược điều trị [1]. Viên đầu tiên nên được nhai hoặc nghiền nát để nhanh chóng đạt được nồng độ trong máu cao. Sự hấp thu nhanh hơn xảy ra với các công thức được phủ không qua ruột. Sau liều nạp, chúng tôi kê đơn aspirin ở liều 75 đến 81 mg một lần mỗi ngày thay vì liều cao hơn vì liều cao hơn không mang lại lợi ích gì và có nguy cơ xuất huyết cao hơn, đặc biệt là từ đường tiêu hóa [2,3]. Đối với bệnh nhân dùng ticagrelor, aspirin phải được dùng với liều ≤100 mg một lần mỗi ngày, dựa trên kết quả trong nghiên cứu PLATO [4] và như được liệt kê trong tờ hướng dẫn sử dụng của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ dành cho bệnh nhân dùng ticagrelor. thuốc.

Đối với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với aspirin , phương pháp tối ưu vẫn chưa được biết. Ở những bệnh nhân không thể giải mẫn cảm trước khi thực hiện thủ thuật, chúng tôi chỉ sử dụng thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ . Hầu hết các chuyên gia thích một trong những thuốc mạnh hơn (ví dụ prasugrel hoặc ticagrelor) hơn clopidogrel cho những bệnh nhân thường chọn clopidogrel. Khi bệnh nhân ổn định, chuyên gia dị ứng có thể đánh giá khả năng giảm mẫn cảm với aspirin. 

Điều trị bằng aspirin có thể liên quan đến tình trạng không dung nạp đường tiêu hóa, bao gồm chảy máu, dị ứng (biểu hiện chủ yếu là co thắt phế quản hoặc hen suyễn), hoặc tình trạng xuất huyết trước đó bên ngoài đường tiêu hóa trở nên trầm trọng hơn. Thông tin bổ sung liên quan đến việc sử dụng aspirin sẽ được thảo luận riêng. 

BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT

Tất cả các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết, bao gồm cả những người được lên kế hoạch can thiệp mạch vành qua da (PCI) sau tiêu sợi huyết, nên dùng thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ ngay khi xuất hiện (bảng 1). Chúng tôi thích dùng clopidogrel làm thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ ban đầu hơn là ticagrelor hoặc prasugrel do tăng nguy cơ chảy máu với hai loại sau. Cần lưu ý rằng việc điều trị trước bằng ticagrelor hoặc prasugrel là chống chỉ định tương đối với liệu pháp tiêu sợi huyết.

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên trên những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết cho thấy bằng chứng rõ ràng về lợi ích trên chụp mạch và tử vong trên lâm sàng mà không làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu nặng khi sử dụng clopidogrel sớm ở những bệnh nhân cũng được điều trị bằng aspirin [5,6]. Chúng tôi khuyến nghị dùng liều nạp clopidogrel 300 mg ở bệnh nhân từ 75 tuổi trở xuống đang được tiêu sợi huyết (dựa trên kinh nghiệm an toàn trong CLARITY-TIMI 28), nhưng không dùng liều nạp (liều đầu tiên 75 mg) ở bệnh nhân trên 75 tuổi [5].

Đối với hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết, chúng tôi không chuyển từ clopidogrel sang một trong những thuốc mạnh hơn (ví dụ prasugrel và ticagrelor). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân trải qua PCI hơn 24 giờ sau khi điều trị tiêu sợi huyết, việc chuyển sang prasugrel hoặc ticagrelor là hợp lý, đặc biệt nếu PCI cho thấy các đặc điểm nguy cơ cao. Bằng chứng hỗ trợ cho cách tiếp cận này đến từ thử nghiệm TRITON-TIMI 38 (được thảo luận dưới đây), so sánh prasugrel với clopidogrel và bao gồm khoảng 2000 bệnh nhân STEMI đã trải qua PCI sau tiêu sợi huyết. Mặc dù thử nghiệm PLATO, so sánh ticagrelor với clopidogrel, không tuyển chọn bệnh nhân được tiêu sợi huyết, chúng tôi cân nhắc sử dụng prasugrel hoặc ticagrelor dựa trên toàn bộ bằng chứng cho thấy cả hai loại này đều tốt hơn clopidogrel trong bối cảnh PCI sau STEMI.

Không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc ức chế glycoprotein (GP) IIb/IIIa cấp tính ở những bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết liều đầy đủ. Ngoài ra, chúng tôi không khuyến nghị sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết nửa liều cộng với thuốc ức chế GP IIb/IIIa làm chiến lược tái tưới máu cơ bản [7,8]. Ở PCI sau này, nó có thể được xem xét cho các tổn thương phức tạp. 

BỆNH NHÂN ĐƯỢC PCI BAN ĐẦU

Ngoài aspirin , tất cả các bệnh nhân được điều trị bằng can thiệp mạch vành qua da ban đầu (PCI) nên được dùng thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán được xác định (bảng 1). Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi điều trị bằng prasugrel hoặc ticagrelor thay vì clopidogrel . Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ ở những bệnh nhân này đến từ những bệnh nhân không có STEMI trải qua PCI.

Việc lựa chọn giữa prasugrel và ticagrelor được thực hiện sau khi tính đến các yếu tố như thực hành tại địa phương, mức độ quen thuộc và chi phí. Khi lựa chọn giữa hai điều này, chúng tôi cũng tính đến các yếu tố của bệnh nhân như tuổi, cân nặng và tiền sử đột quỵ trước đó hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua.

Thời điểm bắt đầu  –  Chúng tôi cho thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ trước khi chụp động mạch vành để chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp. Các lý do để trì hoãn việc sử dụng thuốc cho đến sau khi chụp động mạch bao gồm sự không chắc chắn về chẩn đoán hoặc liệu việc sử dụng thuốc có gây ra sự chậm trễ trong việc chuyển sang PCI hay không.

Không có bằng chứng mạnh mẽ về lợi ích sớm (chẳng hạn như giảm nhồi máu cơ tim tái phát) khi bắt đầu điều trị sớm. Những giải thích có thể bao gồm: Ở nhiều bệnh nhân, việc tái tưới máu PCI tiên phát đã được thiết lập trước khi các thuốc này có tác dụng kháng tiểu cầu tối đa, có sự khác biệt đáng kể giữa các bệnh nhân về thời gian cần thiết để giảm đáng kể và có khó khăn trong việc xác định đánh giá lợi ích sớm đối với các biến cố thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân gặp biến cố cấp tính gần đây [9-12]. _{Bằng chứng yếu ủng hộ việc sử dụng phong tỏa thụ thể P2Y 12} rất sớm đến từ thử nghiệm ATLANTIC, cho thấy giảm đáng kể huyết khối trong stent sớm, mặc dù không có sự khác biệt về độ phân giải ST hoặc kết quả lâm sàng [11].

Mặc dù việc khởi đầu sớm thuốc ức chế thụ thể P2Y ₁₂ được khuyến cáo ở bệnh nhân STEMI có kế hoạch thực hiện PCI, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy việc đạt được sự ức chế tiểu cầu sớm hơn bằng cách sử dụng viên nén nghiền nát sẽ cải thiện kết quả. Thử nghiệm COMPARE CRUSH, phân ngẫu nhiên 727 cá nhân dùng viên prasugrel dạng nghiền hoặc nguyên viên trong xe cứu thương, không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về kết quả chính về tốc độ dòng chảy TIMI 3 (bảng 2) trong động mạch liên quan đến nhồi máu (31,0 so với 32,7). phần trăm) khi chụp động mạch [13]. Ngoài ra, không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ sau 30 ngày.

Lựa chọn thuốc uống  —  Đối với bệnh nhân trải qua PCI lần đầu, chúng tôi ưu tiên prasugrel hoặc ticagrelor hơn clopidogrel dựa trên thử nghiệm TRITON-TIMI 38 và PLATO trên bệnh nhân STEMI và hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (ACS) [4,14]. Cả hai thử nghiệm này đều kết luận rằng ticagrelor hoặc prasugrel vượt trội hơn clopidogrel về tiêu chí tổng hợp chính và không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ xuất huyết nặng giữa thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂  mạnh hơn và clopidogrel:

●Prasugrel được so sánh với clopidogrel trong thử nghiệm TRITON-TIMI 38 trên 13.608 bệnh nhân ACS nguy cơ trung bình đến cao trải qua PCI, bao gồm 3534 bệnh nhân STEMI [14]. Bệnh nhân STEMI bao gồm 2438 bệnh nhân trải qua PCI tiên phát và 1096 bệnh nhân mắc STEMI và được chuyển đến PCI trung bình 38 giờ sau MI. Bệnh nhân dự định thực hiện PCI lần đầu được phân ngẫu nhiên vào prasugrel hoặc clopidogrel ngay sau khi tuyển vào (không giống như những bệnh nhân khác trong thử nghiệm mà giải phẫu mạch vành phải được biết trước khi phân nhóm ngẫu nhiên và dùng thuốc nghiên cứu). Prasugrel được dùng với liều nạp 60 mg và liều duy trì 10 mg một lần mỗi ngày trong khi clopidogrel được dùng với liều nạp 300 mg. Trong số 3534 bệnh nhân STEMI, tiêu chí chính về hiệu quả là tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc đột quỵ không tử vong xảy ra ít thường xuyên hơn đáng kể ở những bệnh nhân điều trị bằng prasugrel sau 15 tháng theo dõi (10 so với 12,4%; tỷ lệ nguy cơ [HR] 0,79; KTC 95% 0,65-0,97), chủ yếu là do giảm đáng kể tỷ lệ nhồi máu cơ tim không tử vong (7,4 so với 9,7%) [15]. Có tỷ lệ chảy máu nặng không liên quan đến CABG tương tự nhau giữa hai nhóm.

●Ticagrelor được so sánh với clopidogrel ở hơn 18.000 bệnh nhân ACS trong thử nghiệm PLATO, 38% trong số đó mắc STEMI với dự định PCI. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm liều tấn công ticagrelor 180 mg, sau đó là liều tấn công 90 mg hai lần mỗi ngày hoặc liều tấn công clopidogrel 300 mg, sau đó là liều 75 mg một lần mỗi ngày [4]. Trong số những bệnh nhân STEMI, có xu hướng tỷ lệ tiêu chí chính thấp hơn với ticagrelor sau 12 tháng (9,4 so với 10,8%; HR 0,87, KTC 95% 0,75-1,01) và tỷ lệ chảy máu nặng tương tự [16]. Trong thử nghiệm chính, tỷ lệ chảy máu tương tự nhau giữa ticagrelor và clopidogrel [4].

Ít nhất hai thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh trực tiếp prasugrel với ticagrelor :

●Trong nghiên cứu PRAGUE-18, 1230 bệnh nhân ACS (90% STEMI) được chỉ định ngẫu nhiên dùng prasugrel hoặc ticagrelor trước khi chụp động mạch chẩn đoán [17]. Nghiên cứu đã bị dừng sớm vì vô ích sau khoảng 50% số người đăng ký. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tiêu chí chính tử vong, tái nhồi máu, tái thông mạch máu mục tiêu khẩn cấp, đột quỵ hoặc chảy máu nghiêm trọng sau 30 ngày (tương ứng là 4 so với 4,1%) giữa prasugrel và ticagrelor.

●Thử nghiệm nhãn mở ISAR-REACT 5 đã phân ngẫu nhiên 4018 bệnh nhân mắc ACS (41% STEMI) và đánh giá xâm lấn theo kế hoạch cho ticagrelor hoặc prasugrel càng sớm càng tốt sau khi phân nhóm ngẫu nhiên [18]. Tiêu chí chính (tổng hợp tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ sau một năm) xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân dùng ticagrelor (tương ứng là 9,3 so với 6,9%; HR 1,36, KTC 95% 1,09-1,70). Hạn chế của thử nghiệm so với TRITON-TIMI 38 và PLATO bao gồm thiết kế nhãn mở cỡ mẫu khiêm tốn và theo dõi qua điện thoại ở hơn 90% bệnh nhân. Trong một phân tích được chỉ định trước của phân nhóm STEMI, không có sự khác biệt về kết cục chính (lần lượt là 10,1 so với 7,9%; HR 1,31, KTC 95% 0,95-1,82) hoặc chảy máu. MI tái phát cao hơn ở nhóm dùng ticagrelor (5,3 so với 2,8%; HR 1,95, CI 95% 1,18-3,23) [19].

Chưa hiểu được lời giải thích về nguy cơ xảy ra biến cố thiếu máu cục bộ thấp hơn ở nhóm prasugrel so với ticagrelor trong thử nghiệm tổng thể ISAR-REACT 5. Cần có những nghiên cứu bổ sung để xem liệu điều này có được xác nhận hay không. Cho đến khi có thêm bằng chứng ủng hộ hoặc bác bỏ tính ưu việt của prasugrel, chúng tôi tin rằng prasugrel hoặc ticagrelor là lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân STEMI. 

Thuốc tiêm tĩnh mạch  –  Thuốc ức chế Glycoprotein (GP) IIb/IIIa và cangrelor là thuốc kháng tiểu cầu tiêm tĩnh mạch không được sử dụng thường xuyên ở bệnh nhân mắc STEMI.

Thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa  –  Đối với những bệnh nhân trải qua PCI lần đầu và được điều trị kháng tiểu cầu sớm bằng aspirin và thuốc ức chế P2Y ₁₂ , chúng tôi không thường xuyên tiêm tĩnh mạch thuốc ức chế GP IIb/IIIa [20,21]. Tuy nhiên, chúng tôi xem xét sử dụng một loại thuốc ở những bệnh nhân chưa được điều trị trước bằng thuốc ức chế thụ thể P2Y ₁₂ hoặc đối với những người có khoảng thời gian giữa việc sử dụng thuốc ức chế P2Y ₁₂ và PCI là ngắn (<30 đến 45 phút). Những bệnh nhân khác trải qua PCI lần đầu có thể được hưởng lợi từ thuốc ức chế GP IIb/IIIa bao gồm những người được phát hiện không có hoặc có dòng chảy chậm, gánh nặng huyết khối lớn hoặc được cứu trợ trong thủ thuật đối với tắc mạch xa, bóc tách động mạch vành hoặc huyết động không ổn định.

Các thử nghiệm so sánh thuốc ức chế GP IIb/IIIa với giả dược và tìm thấy bằng chứng về lợi ích đã được thực hiện trước khi sử dụng thường xuyên các thuốc ức chế P2Y ₁₂ mạnh (ví dụ, ticagrelor và prasugrel). Có một số bằng chứng ủng hộ việc sử dụng abciximab ở những bệnh nhân chưa được điều trị trước bằng thuốc ức chế P2Y ₁₂ [7]. Bằng chứng về lợi ích của tirofiban hoặc eptifibatide trong trường hợp này kém thuyết phục hơn [22-28].

Nhiều thử nghiệm hiện tại sử dụng thường xuyên chất ức chế P2Y ₁₂ đã không chứng minh được lợi ích từ việc sử dụng thường xuyên chất ức chế GP IIb/IIIa. Thử nghiệm BRIGHT cho thấy không có lợi ích gì khi bổ sung chất ức chế GP vào heparin không phân đoạn [29].

Đối với những bệnh nhân hiếm gặp mà việc sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa tại thời điểm PCI lần đầu có thể là hợp lý, chúng tôi thích dùng đường tĩnh mạch hơn. Đường nội mạch vành chưa được chứng minh là có giá trị và không được cấp phép bởi Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ, Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (eptifibatide) hoặc các nước thành viên Liên minh Châu Âu (abciximab hoặc tirofiban) [30-34].

So sánh ngẫu nhiên các kết cục tim mạch bất lợi chính khi sử dụng các thuốc này đã được thực hiện. Dữ liệu có sẵn từ các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô trung bình với các điểm cuối thay thế và các nghiên cứu quan sát cho thấy hiệu quả tương đương giữa abciximab, tirofiban và eptifibatide [8,25,26,35-42]. Các tác giả và người đánh giá của UpToDate chọn tirofiban liều cao dựa trên những lo ngại về chi phí và tính sẵn có. Đáng chú ý, abciximab không còn được bán trên thị trường ở Hoa Kỳ, Canada và hầu hết các nước Châu Âu.

Phác đồ dùng thuốc abciximab, eptifibatide và tirofiban cho bệnh nhân dựa trên chế độ dùng thuốc được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng. Thời gian điều trị phụ thuộc vào loại thuốc được chọn và là 12 giờ đối với abciximab và 18 đến 24 giờ đối với eptifibatide hoặc tirofiban:

●Tirofiban – Liều nạp 25 mcg/kg (được gọi là liều bolus cao) trong 5 phút hoặc ít hơn, sau đó phải truyền liên tục 0,15 mcg/kg/phút, kéo dài đến 18 giờ [43]. Liều tirofiban này đã cho thấy lợi ích trong các nghiên cứu nhỏ [44,45] nhưng chưa được xác nhận trong các thử nghiệm lâm sàng lớn. Chúng tôi lo ngại rằng bất kỳ liều thấp hơn nào cũng sẽ không đạt được hiệu quả phong tỏa thụ thể GP IIb/IIIa đầy đủ nếu được dùng sớm trước PCI. Liều tối ưu cho bệnh nhân không trải qua PCI trong vòng 4 giờ vẫn chưa được xác định, nhưng liều này có thể đạt được hiệu quả ức chế tiểu cầu đầy đủ [46-48].

Nếu chọn tirofiban , chúng tôi đề nghị giảm 50% liều truyền ở những bệnh nhân có độ thanh thải creatinine ước tính <60 mL/phút.

●Abciximab – Sau đó tiêm bolus 0,25 mg/kg bằng truyền liên tục 0,125 mcg/kg/phút (tối đa 10 mcg/phút), tiếp tục trong 12 giờ. Abciximab không còn có sẵn ở hầu hết các địa điểm.

●Eptifibatide – Liều nạp 180 mcg/kg (tối đa 22,6 mg) trong 1 đến 2 phút, sau đó truyền liên tục 2 mcg/kg/phút (tối đa 15 mg/giờ), tiếp tục trong 18 đến 24 giờ. . Nên tiêm liều bolus thứ hai 180 mcg/kg sau liều đầu tiên 10 phút.

Việc truyền liên tục nên giảm 50% ở những bệnh nhân có độ thanh thải creatinine ước tính <50 mL/phút.

Cangrelor  –  Cangrelor là thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ tiêm tĩnh mạch đã được so sánh với clopidogrel hoặc giả dược trong ba thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm các bệnh nhân mắc STEMI và đánh giá kết quả sau 48 giờ [49-51]. Thuốc này đôi khi được sử dụng ở bệnh nhân STEMI bị sốc tim và/hoặc khi khó sử dụng thuốc ức chế P2Y _{12 bằng đường uống.} 

Thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép  –  Hầu hết bệnh nhân STEMI được điều trị bằng PCI đều được xuất viện khi điều trị DAPT (aspirin cộng với một trong các thuốc sau: clopidogrel 75 mg một lần mỗi ngày; prasugrel 10 mg một lần mỗi ngày; hoặc ticagrelor 90 mg hai lần mỗi ngày). Chúng tôi điều trị bằng DAPT trong ít nhất 12 tháng trừ khi có đợt chảy máu đáng kể hoặc có nguy cơ chảy máu rất cao. Ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, liệu pháp đơn trị liệu bằng ticagrelor bắt đầu sau khoảng ba tháng có thể là một lựa chọn.

Kéo dài thời gian DAPT  —  Ở những bệnh nhân đã điều trị DAPT thành công trong 12 tháng, chúng tôi tiếp tục điều trị thêm 36 tháng nữa. Cách tiếp cận này dựa trên các nghiên cứu được trình bày dưới đây, cũng như một số bằng chứng gián tiếp từ các thử nghiệm ở bệnh nhân ổn định. 

Đối với những bệnh nhân sẽ tiếp tục dùng ticagrelor (và aspirin) lâu hơn 12 tháng, chúng tôi giảm liều từ 90 mg hai lần mỗi ngày xuống 60 mg hai lần mỗi ngày. 

Bằng chứng về lợi ích của DAPT dài hơn đến từ các thử nghiệm DAPT và PEGASUS-TIMI 54:

●Thử nghiệm DAPT đã so sánh 18 tháng điều trị DAPT (aspirin cộng với clopidogrel hoặc prasugrel) với aspirin đơn thuần ở những bệnh nhân được đặt stent đã dùng DAPT trong 12 tháng mà không có biến chứng lớn [52]. Khoảng 10% trong số gần 10.000 bệnh nhân bị STEMI. Tỷ lệ cho từng tiêu chí chính của huyết khối trong stent và các biến cố tim mạch và mạch máu não nặng (tổng hợp tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ) thấp hơn khi tiếp tục điều trị bằng P2Y ₁₂ (0,4 so với 1,4%; HR 0,29, 95% CI 0,17-0,48 và 4,3 so với 5,9%; HR 0,71, CI 95% 0,59-0,85, tương ứng). Tuy nhiên, tỷ lệ tiêu chí an toàn chính là chảy máu vừa hoặc nặng, áp dụng tiêu chí GUSTO (bảng 3), đã tăng lên khi tiếp tục DAPT (2,5 so với 1,6%, p = 0,001). Thử nghiệm này sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. 

●PEGASUS-TIMI 54 phân ngẫu nhiên 21.162 bệnh nhân có tiền sử MI (53% STEMI) trước đó từ 1 đến 3 năm (thời gian trung bình là 1,7 năm) vào một trong hai liều ticagrelor (90 hoặc 60 mg hai lần mỗi ngày) hoặc giả dược [53]. Tất cả bệnh nhân tiếp tục dùng aspirin . Tiêu chí chính về hiệu quả (tổng hợp tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ) xảy ra với ticagrelor ít thường xuyên hơn so với giả dược sau 3 năm (lần lượt là 7,85, 7,77 và 9,04%; HRs 0,85, KTC 95% 0,75-0,96 và 0,84, 95). %KTC 0,74-0,95). Tỷ lệ tiêu chí chính về an toàn của chảy máu nặng TIMI (bảng 3) cao hơn ở nhóm ticagrelor 90 và 60 mg (lần lượt là 2,6, 2,3 và 1,06%; p<0,001 cho mỗi liều so với giả dược), nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ xuất huyết nội sọ gây tử vong và không tử vong (lần lượt là 0,63, 0,71 và 0,60%).

Rút ngắn thời gian điều trị DAPT  –  Hai thử nghiệm sau đây so sánh 6 tháng với 12 tháng điều trị DAPT sau PCI cho ACS. Có những hạn chế đáng kể đối với các nghiên cứu, bao gồm việc sử dụng clopidogrel ở một số lượng đáng kể bệnh nhân. Ngoài ra, cỡ mẫu nhỏ của mỗi loại không đủ để cho thấy sự không thua kém đối với các biến cố thiếu máu cục bộ. Hai thử nghiệm này không làm thay đổi khuyến cáo của chúng tôi về điều trị DAPT ít nhất 12 tháng trừ khi có một đợt chảy máu đáng kể hoặc có nguy cơ chảy máu rất cao:

●Thử nghiệm SMART-DATE đã cố gắng đánh giá sự an toàn của DAPT trong thời gian ngắn hơn sau ACS. Trong SMART-DATE, 2712 bệnh nhân mắc ACS (khoảng 38% STEMI) đã trải qua PCI được chỉ định ngẫu nhiên vào DAPT 6 hoặc 12 tháng hoặc lâu hơn với aspirin và thuốc ức chế P2Y ₁₂ (clopidogrel trong 80%) [54]. Tiêu chí kết hợp chính (tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ lúc 18 tháng) xảy ra với tỷ lệ tương tự ở hai nhóm (lần lượt là 4,7 và 4,2%; HR 1,13, KTC 95% 0,79-1,62). Tiêu chí phụ của nhồi máu cơ tim tự phát xảy ra thường xuyên hơn đáng kể ở nhóm 6 tháng (1,8 so với 0,8%; HR 2,41, KTC 95% 1,15-5,05).

●Thử nghiệm DAPT-STEMI phân ngẫu nhiên 870 bệnh nhân STEMI đã trải qua PCI với stent phủ thuốc zotarolimus và những người không có biến cố sau sáu tháng DAPT dùng aspirin hoặc DAPT thêm sáu tháng [55]. Mặc dù không có sự khác biệt trong kết quả tổng hợp chính, quy mô nghiên cứu nhỏ ngăn cản mọi diễn giải có ý nghĩa.

Bỏ aspirin để điều trị lâu dài  –  Một chiến lược thay thế để rút ngắn thời gian DAPT là bỏ aspirin và tiếp tục dùng thuốc P2Y ₁₂ . Cách tiếp cận này đã được nghiên cứu trong thử nghiệm GLOBAL LEADERS và Chạng vạng. Chiến lược này được sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao và được trình bày riêng. 

BỆNH NHÂN KHÔNG ĐƯỢC TÁI TƯỚI MÁU

Chúng tôi cung cấp liệu pháp ức chế thụ thể P2Y ₁₂ cùng với aspirin cho những bệnh nhân STEMI không được tái tưới máu. Chúng tôi thích dùng ticagrelor hơn clopidogrel ; Prasugrel không được chứng minh là tốt hơn clopidogrel ở những bệnh nhân được điều trị nội khoa sau hội chứng mạch vành cấp. Chúng tôi điều trị trong một năm dựa trên các thử nghiệm CURE và PLATO [56]. 

Khuyến cáo của chúng tôi về việc sử dụng liệu pháp ức chế thụ thể P2Y ₁₂ được hỗ trợ bởi nghiên cứu COMMIT/CCS-2, chứng minh lợi ích của liệu pháp clopidogrel so với giả dược sau 28 ngày. Trong COMMIT/CCS, khoảng một nửa số bệnh nhân không được tái tưới máu [6,57].

Sự ưu tiên của chúng tôi đối với ticagrelor xuất phát từ nghiên cứu PLATO, trong đó kết quả của ticagrelor tốt hơn so với clopidogrel ở nhóm bệnh nhân không trải qua tái thông mạch vành. 

Chúng tôi không khuyến nghị sử dụng thuốc ức chế glycoprotein IIb/III ở bệnh nhân STEMI không được điều trị tái tưới máu:

●Thử nghiệm TETAMI đã phân ngẫu nhiên 1224 bệnh nhân bị STEMI cấp tính không được tái tưới máu vào nhóm tirofiban hoặc giả dược [58]. Sau 30 ngày, không có sự khác biệt đáng kể về tiêu chí tổng hợp gồm tử vong, tái nhồi máu hoặc đau thắt ngực tái phát (tương ứng là 16,6% so với 16,4%). Như đã thảo luận trước đây, những bệnh nhân tham gia thử nghiệm PRISM (UA/NSTEMI) được điều trị về mặt y tế sẽ được hưởng lợi từ tirofiban nếu họ có troponin dương tính.

CÓ THỂ CABG SỚM

Hầu hết bệnh nhân STEMI cấp tính sẽ được điều trị khẩn cấp bằng can thiệp mạch vành qua da (PCI) thay vì phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG). Tuy nhiên, một số bệnh nhân hiếm gặp sẽ cần CABG khẩn cấp. Hầu hết trong số này sẽ được dùng aspirin và thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ trước khi chụp động mạch chẩn đoán dưới dạng chăm sóc tiêu chuẩn. Đối với những bệnh nhân hiếm gặp không được điều trị bằng thuốc ức chế thụ thể P2Y ₁₂ , một số cộng tác viên của chúng tôi có thể thêm thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa tiêm tĩnh mạch nếu phẫu thuật bị trì hoãn hơn vài giờ.

Mặc dù chúng tôi khuyên bạn nên dừng thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ trước CABG ở hầu hết bệnh nhân, nhưng bất kỳ nguy cơ chảy máu quá mức nào do việc sử dụng thuốc ức chế thụ thể P2Y ₁₂ gần đây ở một số ít bệnh nhân sẽ hoặc có thể cần CABG sớm phải được cân nhắc với tác động có hại của việc trì hoãn hoặc trì hoãn. không thực hiện liệu pháp đó [59]. Trong phân tích phân nhóm của thử nghiệm CURE [60], những bệnh nhân mắc ACS đã trải qua CABG được điều trị bằng clopidogrel có tỷ lệ kết cục thiếu máu cục bộ bất lợi thấp hơn so với những người không trải qua.

Trong những trường hợp mà CABG có thể được biết là cần thiết (đã biết về giải phẫu mạch vành) hoặc có thể, và nhóm phẫu thuật tim lồng ngực không thoải mái khi phẫu thuật cho bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế thụ thể P2Y ₁₂ , thì việc trì hoãn sử dụng các loại thuốc này cho đến sau khi chụp động mạch được thực hiện là hợp lý. Nếu quyết định PCI, nên sử dụng thuốc chẹn thụ thể P2Y _{12 .} Ở những bệnh nhân được điều trị bằng CABG sớm mà không dùng thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ đường uống , việc bắt đầu sớm thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa hoặc cangrelor có thể hữu ích. Tuy nhiên, chiến lược này chưa được đánh giá chính thức. 

Nguy cơ chảy máu liên quan đến CABG ở bệnh nhân dùng thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ được đánh giá trong hai nghiên cứu sau:

●Khả năng xuất huyết nặng hoặc đe dọa tính mạng trong vòng 7 ngày sau CABG tăng không đáng kể ở những bệnh nhân trong thử nghiệm CURE đã dùng clopidogrel trong vòng 5 ngày trước CABG (9,6 so với 6,3% với giả dược), nhưng không xảy ra ở những người đã ngừng sử dụng CABG. clopidogrel ≥5 ngày trước CABG (4,4 so với 5,3%) [60]. Phát hiện này được hỗ trợ bởi một số nghiên cứu quan sát [61-65]. 

●Trong các thử nghiệm TRITON-TIMI 38 [14] và PLATO [4] về liệu pháp ức chế thụ thể P2Y ₁₂ , nguy cơ xuất huyết nặng liên quan đến CABG tăng đáng kể khi dùng prasugrel (13,4 so với 3,2%) nhưng không tăng đáng kể ở nhóm dùng ticagrelor (7,4 so với 7,9%). so với clopidogrel . 

Đối với những bệnh nhân có thể chờ phẫu thuật, việc ngừng sử dụng thuốc trong khoảng 5 ngày sẽ làm mất tác dụng kháng tiểu cầu của thuốc ức chế thụ thể P2Y _{12 .} 

SỬ DỤNG P2Y12

Liều lượng  –  Sau đây là chế độ dùng thuốc cho thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ ở bệnh nhân STEMI (bảng 1). Các phác đồ này giống hệt với các phác đồ được sử dụng trong thử nghiệm PLATO và TRITON-TIMI 38.

Đối với prasugrel , chúng tôi cung cấp liều tấn công 60 mg và liều duy trì 10 mg mỗi ngày một lần ở hầu hết bệnh nhân. Giảm liều duy trì xuống 5 mg một lần mỗi ngày (và tiếp tục dùng aspirin) sau một tháng có thể được xem xét ở bệnh nhân châu Á như một lựa chọn để giảm cường độ điều trị kháng tiểu cầu kép và giảm nguy cơ chảy máu. Các chuyên gia của chúng tôi cũng sẽ xem xét giảm liều xuống 5 mg, một lần mỗi ngày ở những bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên hoặc nặng dưới 60 kg, như đã được đánh giá trong thử nghiệm TRILOGY. 

Người Đông Á được biết là có nguy cơ chảy máu cao hơn mức trung bình và nguy cơ huyết khối thấp hơn mức trung bình. Trong thử nghiệm HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS, 2338 bệnh nhân Đông Á mắc hội chứng mạch vành cấp đang trải qua can thiệp mạch vành qua da (PCI) được chỉ định ngẫu nhiên dùng 5 hoặc 10 mg prasugrel mỗi ngày sau một tháng với liều 10 mg mỗi ngày [66]. Tất cả các bệnh nhân đều nhận được aspirin 100 mg mỗi ngày từ khi thực hiện PCI cho đến khi kết thúc nghiên cứu. Những điều sau đây đã được tìm thấy sau một năm:

●Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (lần lượt là 10 so với 14 biến cố; 0,9 so với 1,2%, tỷ lệ nguy cơ [HR] 0,71, KTC 95% 0,32-1,60) hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong (7 so với 8). sự kiện tương ứng; 0,6 so với 0,7 phần trăm, HR 0,87, KTC 95% 0,32-2,40).

●Mặc dù nguy cơ xuất huyết cấp độ ≥2 của Hiệp hội nghiên cứu học thuật chảy máu (BARC) (bảng 4) thấp hơn với liều 5 mg (tương ứng là 33 so với 67 biến cố; 2,9 so với 5,9%, HR 0,48, KTC 95% 0,32-0,73), không có sự khác biệt về tỷ lệ mức độ xuất huyết BARC ≥3 (tương ứng là 9 so với 8 biến cố; p = 0,82).

Đối với ticagrelor , chúng tôi cung cấp liều tấn công 180 mg và liều duy trì 90 mg hai lần mỗi ngày. Đối với những bệnh nhân sẽ tiếp tục dùng ticagrelor sau 12 tháng kể từ khi chẩn đoán, những người đóng góp của chúng tôi sẽ giảm liều xuống 60 mg hai lần mỗi ngày. Khuyến cáo của chúng tôi về liều nạp thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ trong STEMI được tóm tắt trong bảng (bảng 1).

Chúng tôi ưu tiên dùng liều tải clopidogrel 600 mg thay vì 300 mg ở bệnh nhân STEMI trải qua PCI lần đầu (bảng 1), chủ yếu dựa trên bằng chứng từ các thử nghiệm HORIZONS AMI và CURRENT-OASIS 7 [2,67,68]. Những thử nghiệm này cho thấy giảm nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ và huyết khối trong stent với ít hoặc không có nguy cơ chảy máu quá mức ở những bệnh nhân trải qua PCI được điều trị bằng liều nạp clopidogrel 600 mg so với 300 mg.

Bệnh nhân dùng clopidogrel dài hạn  —  Cách tiếp cận của chúng tôi đối với bệnh nhân dùng clopidogrel tại thời điểm trình bày sẽ được thảo luận riêng. 

Chuyển từ ticagrelor hoặc prasugrel sang clopidogrel  —  ticagrelor hoặc prasugrel được ưu tiên hơn clopidogrel như thuốc chẹn thụ thể P2Y _{12 ban đầu ở bệnh nhân STEMI trải qua PCI}. Tuy nhiên, có tới 10% hoặc cao hơn số bệnh nhân có thể cần chuyển sang clopidogrel trước khi xuất viện, và có thể cần phải làm như vậy ở số lượng bệnh nhân tương tự sau khi xuất viện [9,69,70]. Những lý do phổ biến bao gồm tăng nguy cơ chảy máu, tác dụng phụ không chảy máu và chi phí.

Dựa trên cơ chế tác dụng và dữ liệu dược động học, chúng tôi ủng hộ cách tiếp cận sau đây cho những bệnh nhân cần được chuyển thuốc [69,71]:

●Đối với những bệnh nhân đang dùng ticagrelor , chúng tôi cho liều clopidogrel đầu tiên 12 giờ sau liều ticagrelor cuối cùng [9,72-74]. Chúng tôi cung cấp liều nạp clopidogrel 600 mg cho tất cả những bệnh nhân này.

●Đối với những bệnh nhân đã dùng prasugrel trong 5 ngày hoặc ít hơn, một số chuyên gia của chúng tôi sẽ bổ sung clopidogrel 300 mg 24 giờ sau liều prasugrel cuối cùng, trong khi những người khác thì không.

●Đối với những bệnh nhân đã dùng prasugrel trong hơn 5 ngày, chúng tôi bắt đầu dùng clopidogrel 75 mg 24 giờ sau liều prasugrel cuối cùng.

Chuyển sang dùng ticagrelor  —  Một số bệnh nhân, chẳng hạn như những bệnh nhân đã được tiêu sợi huyết, có thể cần được chuyển từ clopidogrel sang ticagrelor sớm sau STEMI. Những bệnh nhân khác có thể cần phải chuyển từ prasugrel sang ticagrelor.

Khi chuyển từ clopidogrel hoặc prasugrel sang ticagrelor sau STEMI, chúng tôi cho ticagrelor 180 mg (liều nạp) vào bất kỳ lúc nào trong vòng 24 giờ sau liều cuối cùng (clopidogrel hoặc prasugrel). Sau đó chúng tôi cho ticagrelor 90 mg hai lần mỗi ngày bắt đầu khoảng 12 giờ sau [9,53,75,76].

Thời gian  –  Chúng tôi điều trị hầu hết bệnh nhân STEMI, bất kể chiến lược tái tưới máu, bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong ít nhất một năm dựa trên các thử nghiệm CURE, TRITON–TIMI 38 và PLATO. 

Các nhận xét bổ sung về thời gian ở bệnh nhân trải qua PCI được tìm thấy ở trên. 

Vai trò của xét nghiệm di truyền  —  Chúng tôi không thực hiện xét nghiệm định kỳ đối với các kiểu gen liên quan đến tình trạng giảm phản ứng với clopidogrel . Vấn đề này được thảo luận ở nơi khác. 

BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG

Việc sử dụng liệu pháp chống đông đường uống, cũng như cả aspirin và thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ , là cần thiết ở một số bệnh nhân mắc STEMI, chẳng hạn như những người bị rung nhĩ, huyết khối thành thất trái, van tim giả hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu. Ở những bệnh nhân như vậy, nguy cơ biến chứng chảy máu tăng lên so với chỉ dùng thuốc chống đông máu đường uống hoặc liệu pháp kháng tiểu cầu kép. Cách tiếp cận liệu pháp chống huyết khối ở những bệnh nhân có thể sử dụng hai hoặc ba loại thuốc chống huyết khối sẽ được thảo luận riêng. 

KIẾN NGHỊ CỦA CÁC TỔ CHỨC KHÁC

Các khuyến nghị của chúng tôi nhìn chung nhất quán với những khuyến nghị được đưa ra trong các hướng dẫn lớn của xã hội và các cập nhật tập trung [77-81].

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Tất cả bệnh nhân – Ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI), có bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ việc bắt đầu sớm liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) bằng aspirin và thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ của tiểu cầu , bất kể chiến lược điều trị (ví dụ, tiêu sợi huyết). , can thiệp mạch vành qua da ban đầu [PCI], hoặc điều trị nội khoa). Có một vai trò hạn chế đối với liệu pháp ức chế glycoprotein (GP) IIb/IIIa tiêm tĩnh mạch ở những bệnh nhân có kế hoạch PCI tiên phát và không có vai trò nào ở những bệnh nhân đang điều trị tiêu sợi huyết hoặc những bệnh nhân không được tái tưới máu. Khuyến cáo về việc sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu ở bệnh nhân STEMI như sau.

•Đối với tất cả bệnh nhân STEMI, chúng tôi khuyên dùng aspirin càng sớm càng tốt sau khi xuất hiện (Cấp 1A).

Viên aspirin đầu tiên nên chứa 162 đến 325 mg và nên được nhai. Liều duy trì khuyến cáo của aspirin là 75 đến 81 mg/ngày; khi sử dụng ticagrelor , liều phải dưới 100 mg/ngày. 

•Đối với những bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa, nên dùng thuốc làm giảm nguy cơ chảy máu tái phát (ví dụ thuốc ức chế bơm proton). 

•Hầu hết bệnh nhân STEMI cấp tính nên được bắt đầu dùng thuốc ức chế thụ thể P2Y ₁₂ cùng với aspirin càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán được xác định. Việc lựa chọn thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ được xác định một phần bởi chiến lược tái tưới máu đã chọn.

●Liệu pháp tiêu sợi huyết

•Đối với tất cả bệnh nhân STEMI sẽ được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết, chúng tôi sẽ bắt đầu dùng clopidogrel càng sớm càng tốt. Đối với những người dưới 75 tuổi, liều clopidogrel được đề xuất là 300 mg. Đối với bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên, nên dùng liều tấn công 75 mg (bảng 1).

Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng PCI hơn 24 giờ sau khi điều trị tiêu sợi huyết, chúng tôi đề nghị chuyển từ clopidogrel sang prasugrel hoặc ticagrelor (Mức độ 2C). 

Tất cả bệnh nhân được điều trị DAPT trong 12 tháng.

●Can thiệp mạch vành qua da tiên phát

•Đối với những bệnh nhân dự định thực hiện PCI tiên phát, chúng tôi khuyên dùng ticagrelor hoặc prasugrel ưu tiên hơn clopidogrel (Cấp độ 2B). Liều tấn công của ticagrelor là 180 mg và prasugrel là 60 mg (bảng 1). 

Đối với những bệnh nhân được chọn clopidogrel , chúng tôi khuyên dùng liều tấn công 600 mg thay vì bất kỳ liều nào khác (Cấp độ 1B). Sau đó chúng tôi bắt đầu với liều 75 mg mỗi ngày một lần.

Đối với những bệnh nhân không có nguy cơ chảy máu cao và không có kế hoạch phẫu thuật ngoài tim trong vòng một năm, chúng tôi điều trị bằng DAPT trong ít nhất 12 tháng. 

•Đối với hầu hết bệnh nhân trải qua PCI lần đầu và được điều trị kháng tiểu cầu sớm bằng aspirin và thuốc ức chế P2Y ₁₂ , chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng thường xuyên thuốc ức chế GP IIb/IIIa (Cấp độ 1B). 

Đối với những bệnh nhân không dùng thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ trước PCI hoặc có khoảng thời gian giữa dùng thuốc ức chế P2Y ₁₂ và PCI ngắn (<30 đến 45 phút), chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung thuốc ức chế GP IIb/IIIa hoặc cangrelor , trái ngược với việc không thêm một trong các thuốc này sau khi chụp động mạch chẩn đoán (Cấp độ 2C). Điều này đặc biệt đúng đối với những bệnh nhân có lượng huyết khối lớn và nguy cơ chảy máu thấp.

Các tác giả thường thích tirofiban hơn nếu sử dụng chất ức chế GP IIb/IIIa. 

●Không điều trị tái tưới máu – Đối với những bệnh nhân không được điều trị tiêu sợi huyết cũng như PCI lần đầu, chúng tôi khuyên dùng ticagrelor ưu tiên hơn clopidogrel hoặc prasugrel (Mức độ 2C).

Nguồn: Uptodate

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1988; 2:349.
2. CURRENT-OASIS 7 Investigators, Mehta SR, Bassand JP, et al. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2010; 363:930.
3. Xian Y, Wang TY, McCoy LA, et al. Association of Discharge Aspirin Dose With Outcomes After Acute Myocardial Infarction: Insights From the Treatment with ADP Receptor Inhibitors: Longitudinal Assessment of Treatment Patterns and Events after Acute Coronary Syndrome (TRANSLATE-ACS) Study. Circulation 2015; 132:174.
4. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361:1045.
5. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005; 352:1179.
6. www.commit-ccs2.org (Accessed on March 24, 2005).
7. De Luca G, Suryapranata H, Stone GW, et al. Abciximab as adjunctive therapy to reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005; 293:1759.
8. Goodman SG, Menon V, Cannon CP, et al. Acute ST-segment elevation myocardial infarction: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:708S.
9. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study. Circulation 2009; 120:2577.
10. Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) primary PCI study. J Am Coll Cardiol 2013; 61:1601.
11. Montalescot G, van ‘t Hof AW, Lapostolle F, et al. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2014; 371:1016.
12. Bellemain-Appaix A, O’Connor SA, Silvain J, et al. Association of clopidogrel pretreatment with mortality, cardiovascular events, and major bleeding among patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012; 308:2507.
13. Vlachojannis GJ, Wilschut JM, Vogel RF, et al. Effect of Prehospital Crushed Prasugrel Tablets in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Planned for Primary Percutaneous Coronary Intervention: The Randomized COMPARE CRUSH Trial. Circulation 2020; 142:2316.
14. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357:2001.
15. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:723.
16. Steg PG, James S, Harrington RA, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Circulation 2010; 122:2131.
17. Motovska Z, Hlinomaz O, Miklik R, et al. Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized PRAGUE-18 Study. Circulation 2016; 134:1603.
18. Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2019; 381:1524.
19. Aytekin A, Ndrepepa G, Neumann FJ, et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2020; 142:2329.
20. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet 2006; 367:579.
21. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, et al. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008; 358:2205.
22. Lee DP, Herity NA, Hiatt BL, et al. Adjunctive platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition with tirofiban before primary angioplasty improves angiographic outcomes: results of the TIrofiban Given in the Emergency Room before Primary Angioplasty (TIGER-PA) pilot trial. Circulation 2003; 107:1497.
23. van ‘t Hof AW, Ernst N, de Boer MJ, et al. Facilitation of primary coronary angioplasty by early start of a glycoprotein 2b/3a inhibitor: results of the ongoing tirofiban in myocardial infarction evaluation (On-TIME) trial. Eur Heart J 2004; 25:837.
24. Ernst NM, Suryapranata H, Miedema K, et al. Achieved platelet aggregation inhibition after different antiplatelet regimens during percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1187.
25. Van’t Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, et al. Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008; 372:537.
26. ten Berg JM, van ‘t Hof AW, Dill T, et al. Effect of early, pre-hospital initiation of high bolus dose tirofiban in patients with ST-segment elevation myocardial infarction on short- and long-term clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2010; 55:2446.
27. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1998; 339:436.
28. Kleiman NS, Lincoff AM, Flaker GC, et al. Early percutaneous coronary intervention, platelet inhibition with eptifibatide, and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. PURSUIT Investigators. Circulation 2000; 101:751.
29. Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trial. JAMA 2015; 313:1336.
30. Stone GW, Maehara A, Witzenbichler B, et al. Intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy in patients with large anterior myocardial infarction: the INFUSE-AMI randomized trial. JAMA 2012; 307:1817.
31. Gu YL, Kampinga MA, Wieringa WG, et al. Intracoronary versus intravenous administration of abciximab in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention with thrombus aspiration: the comparison of intracoronary versus intravenous abciximab administration during emergency reperfusion of ST-segment elevation myocardial infarction (CICERO) trial. Circulation 2010; 122:2709.
32. Shimada YJ, Nakra NC, Fox JT, Kanei Y. Meta-analysis of prospective randomized controlled trials comparing intracoronary versus intravenous abciximab in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2012; 109:624.
33. Wang Y, Wu B, Shu X. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing intracoronary and intravenous administration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients with ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2012; 109:1124.
34. Thiele H, Wöhrle J, Hambrecht R, et al. Intracoronary versus intravenous bolus abciximab during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-elevation myocardial infarction: a randomised trial. Lancet 2012; 379:923.
35. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm (Accessed on August 24, 2006).
36. Raveendran G, Ting HH, Best PJ, et al. Eptifibatide vs abciximab as adjunctive therapy during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Mayo Clin Proc 2007; 82:196.
37. Valgimigli M, Campo G, Percoco G, et al. Comparison of angioplasty with infusion of tirofiban or abciximab and with implantation of sirolimus-eluting or uncoated stents for acute myocardial infarction: the MULTISTRATEGY randomized trial. JAMA 2008; 299:1788.
38. Gurm HS, Smith DE, Collins JS, et al. The relative safety and efficacy of abciximab and eptifibatide in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: insights from a large regional registry of contemporary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2008; 51:529.
39. De Luca G, Ucci G, Cassetti E, Marino P. Benefits from small molecule administration as compared with abciximab among patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2009; 53:1668.
40. Zeymer U, Margenet A, Haude M, et al. Randomized comparison of eptifibatide versus abciximab in primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: results of the EVA-AMI Trial. J Am Coll Cardiol 2010; 56:463.
41. Akerblom A, James SK, Koutouzis M, et al. Eptifibatide is noninferior to abciximab in primary percutaneous coronary intervention: results from the SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry). J Am Coll Cardiol 2010; 56:470.
42. Valgimigli M, Tebaldi M, Campo G, et al. Prasugrel versus tirofiban bolus with or without short post-bolus infusion with or without concomitant prasugrel administration in patients with myocardial infarction undergoing coronary stenting: the FABOLUS PRO (Facilitation through Aggrastat By drOpping or shortening Infusion Line in patients with ST-segment elevation myocardial infarction compared to or on top of PRasugrel given at loading dOse) trial. JACC Cardiovasc Interv 2012; 5:268.
43. Tirofiban injection. US Food & Drug Administration (FDA) approved product information. Revised October, 2013. US National Library of Medicine. www.dailymed.nlm.nih.gov (Accessed on May 13, 2014).
44. van ‘t Hof AW, Valgimigli M. Defining the role of platelet glycoprotein receptor inhibitors in STEMI: focus on tirofiban. Drugs 2009; 69:85.
45. Schneider DJ, Herrmann HC, Lakkis N, et al. Enhanced early inhibition of platelet aggregation with an increased bolus of tirofiban. Am J Cardiol 2002; 90:1421.
46. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM) Study Investigators. A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. N Engl J Med 1998; 338:1498.
47. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 338:1488.
48. Bolognese L, Falsini G, Liistro F, et al. Randomized comparison of upstream tirofiban versus downstream high bolus dose tirofiban or abciximab on tissue-level perfusion and troponin release in high-risk acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary interventions: the EVEREST trial. J Am Coll Cardiol 2006; 47:522.
49. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm452172.htm (Accessed on June 23, 2015).
50. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2015/204958Orig1s000ltr.pdf (Accessed on June 23, 2015).
51. Franchi F, Rollini F, Rivas A, et al. Platelet Inhibition With Cangrelor and Crushed Ticagrelor in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2019; 139:1661.
52. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014; 371:2155.
53. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015; 372:1791.
54. Hahn JY, Song YB, Oh JH, et al. 6-month versus 12-month or longer dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (SMART-DATE): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2018; 391:1274.
55. Kedhi E, Fabris E, van der Ent M, et al. Six months versus 12 months dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation in ST-elevation myocardial infarction (DAPT-STEMI): randomised, multicentre, non-inferiority trial. BMJ 2018; 363:k3793.
56. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345:494.
57. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366:1607.
58. Cohen M, Gensini GF, Maritz F, et al. The safety and efficacy of subcutaneous enoxaparin versus intravenous unfractionated heparin and tirofiban versus placebo in the treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients ineligible for reperfusion (TETAMI): a randomized trial. J Am Coll Cardiol 2003; 42:1348.
59. Bavry AA, Lincoff AM. Is clopidogrel cardiovascular medicine’s double-edged sword? Circulation 2006; 113:1638.
60. Fox KA, Mehta SR, Peters R, et al. Benefits and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for non-ST-elevation acute coronary syndrome: the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events (CURE) Trial. Circulation 2004; 110:1202.
61. Chu MW, Wilson SR, Novick RJ, et al. Does clopidogrel increase blood loss following coronary artery bypass surgery? Ann Thorac Surg 2004; 78:1536.
62. Hongo RH, Ley J, Dick SE, Yee RR. The effect of clopidogrel in combination with aspirin when given before coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol 2002; 40:231.
63. Mehta RH, Roe MT, Mulgund J, et al. Acute clopidogrel use and outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 2006; 48:281.
64. Berger JS, Frye CB, Harshaw Q, et al. Impact of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes requiring coronary artery bypass surgery: a multicenter analysis. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1693.
65. Kim JH, Newby LK, Clare RM, et al. Clopidogrel use and bleeding after coronary artery bypass graft surgery. Am Heart J 2008; 156:886.
66. Kim HS, Kang J, Hwang D, et al. Prasugrel-based de-escalation of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS): an open-label, multicentre, non-inferiority randomised trial. Lancet 2020; 396:1079.
67. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet 2010; 376:1233.
68. Dangas G, Mehran R, Guagliumi G, et al. Role of clopidogrel loading dose in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty: results from the HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol 2009; 54:1438.
69. Rollini F, Franchi F, Angiolillo DJ. Switching P2Y12-receptor inhibitors in patients with coronary artery disease. Nat Rev Cardiol 2016; 13:11.
70. Bagai A, Peterson ED, Honeycutt E, et al. In-hospital switching between adenosine diphosphate receptor inhibitors in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention: Insights into contemporary practice from the TRANSLATE-ACS study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015; 4:499.
71. Price MJ, Walder JS, Baker BA, et al. Recovery of platelet function after discontinuation of prasugrel or clopidogrel maintenance dosing in aspirin-treated patients with stable coronary disease: the recovery trial. J Am Coll Cardiol 2012; 59:2338.
72. Franchi F, Rollini F, Rivas Rios J, et al. Pharmacodynamic Effects of Switching From Ticagrelor to Clopidogrel in Patients With Coronary Artery Disease: Results of the SWAP-4 Study. Circulation 2018; 137:2450.
73. Pourdjabbar A, Hibbert B, Chong AY, et al. A randomised study for optimising crossover from ticagrelor to clopidogrel in patients with acute coronary syndrome. The CAPITAL OPTI-CROSS Study. Thromb Haemost 2017; 117:303.
74. Sibbing D, Aradi D, Jacobshagen C, et al. Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet 2017; 390:1747.
75. Angiolillo DJ, Rollini F, Storey RF, et al. International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y12 Receptor-Inhibiting Therapies. Circulation 2017; 136:1955.
76. Franchi F, Faz GT, Rollini F, et al. Pharmacodynamic Effects of Switching From Prasugrel to Ticagrelor: Results of the Prospective, Randomized SWAP-3 Study. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9:1089.
77. Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM, et al. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e637S.
78. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127:529.
79. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127:e362.
80. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33:2569.
81. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2016; 68:1082.