Liệu pháp Glucocorticoid chu phẫu ở bệnh nhân suy thượng thận

Bs Lê Đình Sáng, dịch và tổng hợp từ Dynamed

TỔNG QUAN VÀ ĐỀ XUẤT

Bệnh nhân đang điều trị steroid mãn tính có thể phát triển suy thượng thận thứ phát, có thể dẫn đến suy thượng thận cấp (adrenal crisis) (hay khủng hoảng thượng thận cấp tính) trong khi phẫu thuật nếu không được điều trị.
- Steroid liều stress trong phẫu thuật có thể là bắt buộc ở một số bệnh nhân này để tránh suy thượng thận cấp, nhưng điều này phải được cân nhắc so với các rủi ro liên quan đến việc bổ sung steroid bên ngoài.
- Phân biệt giữa những bệnh nhân cần steroid liều stress và những người có thể duy trì liều lượng thường xuyên của họ là rất quan trọng khi những bệnh nhân này trài qua phẫu thuật.
Quyết định sử dụng glucocorticoids liều stress trong phẫu thuật nên dựa trên:
- liều lượng và thời gian phơi nhiễm corticosteroid mạn tính
- mức độ stress và thời gian phẫu thuật dự kiến
- xét nghiệm thêm trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA), nếu sẵn có và khả thi.
Liệu pháp glucocorticoid liều stress quanh phẫu thuật được chỉ định trong:
- bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát, vì họ không thể tăng sản xuất cortisol để chống lại stress của phẫu thuật
- bệnh nhân bị ức chế trục HPA chức năng do sử dụng liệu pháp glucocorticoid lâu dài (trên tất cả các đường dùng thuốc)
  - Không có liều lượng hoặc thời gian steroid ngoại sinh được thiết lập phổ biến để xác định những người có nguy cơ cao bị ức chế HPA.
  - Liều lượng và thời gian thường được trích dẫn bao gồm:
    - ≥ 20 mg prednisone hoặc tương đương mỗi ngày trong > 3 tuần
    - ≥ 5 mg prednisone hàng ngày trong > 4 tuần ở người lớn
    - ≥ 10-15 mg/m² hydrocortison hoặc tương đương mỗi ngày ở trẻ em

ĐÁNH GIÁ

Không trì hoãn phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu để đánh giá chức năng trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA).
Ở những bệnh nhân được phẫu thuật theo kế hoạch có chức năng trục HPA không chắc chắn, hãy cân nhắc tham khảo xét nghiệm trục HPA.
- Có thể chỉ định xét nghiệm trục HPA ở những bệnh nhân dùng
  - Prednisolone 5-20 mg/ngày trong > 3 tuần
  - steroid trong vòng một năm trước khi phẫu thuật
- Kiểm tra cortisol huyết thanh vào sáng sớm (thường được thực hiện lúc 8 giờ sáng) 24 giờ sau liều glucocorticoid cuối cùng (điều này có thể cần lâu hơn đối với corticosteroid tác dụng lâu hơn như dexamethasone).
  - Chẩn đoán suy thượng thận có thể giúp xác định xem có cần dùng glucocorticoid liều stress trước phẫu thuật hay không.
    - Đối với mức độ < 140 nmol/L (< 5.08 mcg/dL), glucocorticoids liều stress thường được yêu cầu.
    - Đối với mức độ 140-450 nmol/L (5,08-16,3 mcg/dL), hãy xem xét một thử nghiệm kích thích adrenocorticotropin (ACTH) hoặc glucocorticoids liều stress theo kinh nghiệm.
    - Đối với mức độ > 450-550 nmol/L (> 16,3-19,9 mcg/dL), glucocorticoids liều stress là không cần thiết.
- Khuyến cáo sử dụng xét nghiệm kích thích ACTH (còn được gọi là nghiệm pháp Synacthen ngắn hoặc xét nghiệm cosyntropin) để xác nhận chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng gợi ý khi tình trạng của bệnh nhân cho phép (Khuyến cáo mạnh).
  - Xem xét xét nghiệm kích thích cosyntropin IV liều tiêu chuẩn (250 mcg) IV (30 hoặc 60 phút) so với các xét nghiệm chẩn đoán khác để chẩn đoán suy thượng thận (Khuyến cáo yếu).
  - Chẩn đoán suy thượng thận nếu nồng độ cortisol trong huyết tương đỉnh điểm của bệnh nhân < 18 mcg/dL (< 500 nmol/L) (đối với suy thượng thận nguyên phát và thứ phát).

QUẢN LÝ

Nếu có nghi ngờ về nhu cầu sử dụng glucocorticoid liều stress và xét nghiệm không có sẵn hoặc không khả thi, hãy cân nhắc sử dụng chúng, vì bằng chứng cho thấy nguy cơ thấp liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid thoáng qua.
Các tổ chức hướng dẫn đồng ý rằng hydrocortison là glucocorticoid được ưa thích để dùng liều stress trong phẫu thuật và sau phẫu thuật ở người lớn và trẻ em, nhưng khác nhau về cách họ phân loại bệnh nhân, mức độ stress phẫu thuật và do đó, liều lượng.
Cân nhắc điều chỉnh liều glucocorticoid dựa trên mức độ của tác nhân gây stress để ngăn ngừa suy thượng thận cấp (Khuyến cáo yếu).
Sau thủ thuật, nhanh chóng giảm dần hydrocortison đến liều tiền sản xuất và chuyển sang phác đồ uống 1-2 ngày sau phẫu thuật lớn, tùy thuộc vào sự ổn định lâm sàng.
Ở những bệnh nhân mang thai trong giai đoạn chuyển dạ tích cực, liều stress glucocorticoid trong phẫu thuật và sau phẫu thuật cũng giống như đối với người lớn không mang thai.
Trẻ em bị suy thượng thận sẽ cần steroid liều stress dựa trên trọng lượng và theo dõi đường huyết thường xuyên, vì chúng dễ bị các vấn đề kiểm soát đường huyết (chẳng hạn như hạ đường huyết) hơn người lớn.

Chủ đề liên quan

Suy thượng thận ở người lớn
Suy thượng thận ở trẻ em
Suy corticosteroid liên quan đến bệnh hiểm nghèo

MÔ TẢ

bệnh nhân dùng liệu pháp steroid mãn tính có thể bị suy thượng thận thứ phát, có thể dẫn đến suy thượng thận cấp trong khi phẫu thuật nếu không được điều trị¹
- steroid liều stress quanh phẫu thuật có thể được yêu cầu ở một số bệnh nhân này để tránh suy thượng thận cấp, nhưng điều này phải được cân nhắc so với các rủi ro liên quan đến việc bổ sung steroid bên ngoài tiềm ẩn
- phân biệt giữa những bệnh nhân cần steroid liều stress và những người có thể duy trì liều lượng thường xuyên của họ là rất quan trọng khi những bệnh nhân này đến phẫu thuật
quyết định sử dụng glucocorticoid liều stress trong khi phẫu thuật nên dựa trên^1,2
- liều lượng và thời gian phơi nhiễm corticosteroid mạn tính
- mức độ stress dự kiến và thời gian phẫu thuật
- xét nghiệm trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận quanh phẫu thuật, nếu được đảm bảo
bệnh nhân suy thượng thận chưa được chẩn đoán phải được xác định tại phẫu thuật để tránh suy thượng thận cấp và tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tiềm ẩn²

ĐỊNH NGHĨA

trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA) là hệ thống nội tiết thần kinh kiểm soát mức độ lưu hành của glucocorticoids (Br J Anaesth 2013 Sep;111(3):347)
ức chế trục HPA chức năng là kết quả của việc dùng glucocorticoid ngoại sinh mạn tính (bao gồm dùng tại chỗ, dạng hít, đường uống, trong khớp hoặc đường tiêm)²
suy thượng thận là một hội chứng lâm sàng đe dọa tính mạng do suy thượng thận nguyên phát hoặc bệnh lý tuyến thượng thận thứ phát do suy yếu trục tuyến dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận dẫn đến thiếu sản xuất hoặc hoạt động của glucocorticoids, có hoặc không có thiếu hụt khoáng chất (minerals) đồng thời và androgen tuyến thượng thận
- suy thượng thận nguyên phát (còn gọi là bệnh Addison) là do suy tại tuyến thượng thận
- suy thượng thận trung ương là do suy giảm điều hòa tuyến thượng thận bởi tuyến yên (suy thượng thận thứ phát) hoặc vùng dưới đồi (suy thượng thận cấp ba)
- Tham khảo – Lancet Diabetes Endocrinol 2015 Mar;3(3):216

SINH LÝ HỌC

Glucocorticoid và chức năng Cortisol

glucocorticoids đóng vai trò trong quá trình chuyển hóa carbohydrate, protein, chất béo, nước và chất điện giải³
cortisol là glucocorticoid chiếm ưu thế ở người²
- cortisol kích thích tân sinh glucose (gluconeogenesis) trong gan dẫn đến tăng lượng đường trong máu và giảm dự trữ protein³
- cortisol kích thích sản xuất catecholamine và các con đường (pathways) stress và chống viêm¹
- cortisol rất cần thiết để duy trì cung lượng tim (cardiac output) và khả năng co bóp và tăng cường trương lực mạch máu (vascular tone) ¹
sản xuất cortisol và phản ứng stress
- trục tuyến thượng thận vùng dưới đồi-tuyến yên (HPA) được kích hoạt bởi stress cấp tính¹
- hormone giải phóng corticotropin (CRH) được sản xuất ở vùng dưới đồi kích thích hormone vỏ thượng thận (ACTH) ở thuỳ trước tuyến yên¹
- ACTH sau đó kích thích sản xuất cortisol trong lớp bó (zona fasciculata) của vỏ thượng thận ¹
- giải phóng cortisol sinh lý theo nhịp sinh học, dẫn đến sản xuất²
  - 140-700 nmol/L lúc 9:00 sáng
  - 80-350 nmol/L lúc nửa đêm
- một vòng phản hồi ngược (negative feedback) điều chỉnh sản xuất cortisol bằng cách giảm bài tiết CRH và ACTH¹
- tuyến thượng thận sản xuất khoảng 8-10 mg cortisol mỗi ngày¹
- khoảng 5% cortisol là dạng hoạt động tự do (phần còn lại liên kết với protein globulin liên kết cortisol và albumin)²

Hình 1/1. Sản xuất Cortisol. Vùng dưới đồi giải phóng hormone giải phóng corticotropin (CRH) khiến tuyến yên tiết ra hormone adrenocorticotropin (ACTH). ACTH sau đó làm cho tuyến thượng thận giải phóng cortisol vào máu. Cortisol sau đó làm giảm sự giải phóng thêm ACTH và CRH thông qua một vòng phản hồi ngược. Bản quyền của Viện Quốc gia về Bệnh tiểu đường và Tiêu hóa và Bệnh thận.

Phẫu thuật như một yếu tố kích hoạt phản ứng stress

bài tiết cortisol tạm thời tăng lên để đáp ứng với stress phẫu thuật¹
tỷ lệ bài tiết cortisol nội sinh dựa trên mức độ stress phẫu thuật¹
- nông (superficial): 8-10 mg mỗi ngày (tỷ lệ bài tiết bình thường)
- nhỏ (minor): 50 mg mỗi ngày
- vừa phải (moderate) đến nặng (major): 75-150 mg mỗi ngày
bài tiết cortisol > 200 mg mỗi ngày là rất hiếm (Mayo Clin Proc 2020 Dec;95(12):2760)
cortisol trong huyết tương thường trở lại mức ban đầu trong vòng 1-2 ngày sau phẫu thuật²

Liệu pháp Glucocorticoid mãn tính và ức chế trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA)

khoảng 7 trong số 1.000 người được báo cáo dùng liệu pháp corticosteroid mãn tính theo toa²
- Những bệnh lý ở người lớn thường được kê đơn corticosteroid bổ sung bao gồm³
  - suy thượng thận cấp tính hoặc mãn tính
  - Dị ứng (allergies)
  - Hen suyễn (asthma)
  - viêm phổi hít aspiration pneumonitis)
  - phù não cerebral edema)
  - bệnh đĩa đệm cột sống thắt lưng lumbar disk diseases)
  - rối loạn tự miễn dịch (chẳng hạn như viêm khớp, bệnh collagen, viêm mắt, viêm loét đại tràng và nhược cơ)
- Những bệnh lý ở trẻ em mà glucocorticoids được quy định bao gồm²
  - Hen suyễn
  - bệnh thận
  - tình trạng viêm (chẳng hạn như viêm khớp mãn tính ở tuổi vị thành niên, bệnh viêm ruột)
  - Loạn dưỡng cơ Duchenne
liệu pháp glucocorticoid mạn tính, trên tất cả các đường dùng (đường uống, đường hít, tại chỗ, nội sọ và trong khớp) và ở liều thường được kê đơn có thể gây ức chế trục HPA (được gọi là suy thượng thận cấp ba)²
- steroid ngoại sinh dẫn đến ức chế trục HPA thông qua phản hồi ngược, dẫn đến mức CRH và ACTH thấp; điều này dẫn đến teo lớp bó (zona fasciculata) tuyến thượng thận và do đó, làm giảm sản xuất cortisol nội sinh¹
- do đó, bệnh nhân được điều trị glucocorticoid mãn tính có nguy cơ bị suy thượng thận cấp khi đến phẫu thuật do họ không có khả năng gắn kết đáp ứng cortisol đầy đủ với stress phẫu thuật¹
- sản xuất cortisol không đủ do stress phẫu thuật có thể dẫn đến²
  - mất dần âm vận mạch, và, nếu liên tục, hạ huyết áp thế đứng, hạ huyết áp nằm ngửa, và cuối cùng là sốc, có thể gây tử vong nếu không được điều trị
  - phản ứng suy yếu của thụ thể alpha-adrenergic với noradrenaline
- sau khi ngừng điều trị glucocorticoid kéo dài, quá trình phục hồi trục HPA bị ức chế có thể mất đến 1 năm¹

Chỉ định điều trị Glucocorticoid liều stress quanh phẫu thuật

liệu pháp glucocorticoid liều stress quanh phẫu thuật được chỉ định trong

tất cả bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát, vì họ không thể tăng sản xuất cortisol để chống lại stress của phẫu thuật²

bệnh nhân có nguy cơ suy thượng thận thứ phát hoặc cấp ba do ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận chức năng (HPA) do sử dụng lâu dài liệu pháp glucocorticoid (có thể trên tất cả các đường dùng)

không có liều lượng hoặc thời gian steroid ngoại sinh được thiết lập phổ biến để xác định ức chế HPA^1,2
liều lượng và thời gian thường được trích dẫn bao gồm
- ≥ 20 mg prednisone hoặc tương đương mỗi ngày trong > 3 tuần¹
- ≥ 5 mg prednisone hàng ngày trong > 4 tuần ở người lớn²
- ≥ 10-15 mg/m² hydrocortison hoặc tương đương mỗi ngày ở trẻ em²

định lượng tương đương

Bảng 1. Glucocorticoid Liều lượng tương đương và hiệu lực (potencies)

Glucocorticoid	Liều tương đương IV hoặc uống (mg)	Hoạt động glucocorticoid	Hoạt động corticoid khoáng	Nửa đời bán thải (giờ)	Bán rã sinh học (giờ)
Hydrocortison (Cortisol)	20	1	1	1.5-3	8-12
Cortisone	25	0.8	0.8	0.5	8-12
Prednisone	5	4	0.8	2-4	18-36
Prednisolone	5	4	0.8	2-4	12-36
Methylprednisolone	4	5	0.5	2-4	18-36
Dexamethasone	0.5-0.75	30-40	0	3.5-5	36-54
Tài liệu tham khảo – J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2019 Apr;35(2):147.

liệu pháp glucocorticoid liều stress quanh phẫu thuật không được chỉ định ở những bệnh nhân dùng các phác đồ sau đây vì họ không có khả năng bị ức chế trục HPA^1,3
- bất kỳ liều glucocorticoid nào trong < 3 tuần
- < 5 mg prednisone hoặc tương đương hàng ngày nếu dùng vào buổi sáng
- < 10 mg prednisone hoặc tương đương mỗi ngày
ở những bệnh nhân được phẫu thuật theo kế hoạch có chức năng trục HPA không chắc chắn, hãy cân nhắc tham khảo xét nghiệm trục HPA¹
- có thể được chỉ định ở bệnh nhân
  - dùng prednisone 5-20 mg/ngày trong > 3 tuần
  - những người đã dùng steroid trong vòng một năm trước khi phẫu thuật
- nếu không có xét nghiệm, bác sĩ gây mê phải sử dụng phán đoán lâm sàng dựa trên tình trạng trước phẫu thuật của bệnh nhân và nguy cơ phẫu thuật
nếu có nghi ngờ về nhu cầu sử dụng glucocorticoid liều stress và xét nghiệm không có sẵn hoặc không khả thi, hãy cân nhắc sử dụng chúng vì bằng chứng cho thấy nguy cơ thấp liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid thoáng qua^1,2
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

corticosteroid liều cao, thời gian điều trị > 1 năm, và đường uống hoặc trong khớp, mỗi loại liên quan đến nguy cơ suy thượng thận cao nhất ở bệnh nhân dùng corticosteroid; tuy nhiên, suy thượng thận có thể xảy ra với bất kỳ liều lượng, thời gian hoặc đường dùng thuốc nào

TỔNG QUAN HỆ THỐNG: J Clin Endocrinol Metab 2015 Jun;100(6):2171

Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật

Bệnh sử và khám lâm sàng

xác định xem bệnh nhân có chẩn đoán suy thượng thận từ trước hay không, bao gồm cả việc họ có mang theo thẻ khẩn cấp steroid hay đeo vòng đeo tay hoặc vòng cổ cảnh báo y tế ²
ở những bệnh nhân bị suy thượng thận lâu dài có biểu hiện phẫu thuật, hãy hỏi về²
- tiền sử tự quản lý glucocorticoid
- các đợt suy thượng thận cấp trước đó
- kiến thức và kỹ năng điều chỉnh thuốc phục hồi sau phẫu thuật
đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng Cushing, chẳng hạn như béo phì trung tâm (central obesity), mặt tròn như mặt trăng (moon face), vết rạn da (striae), mụn trứng cá và rậm lông (hirsutism), có thể chỉ ra phơi nhiễm steroid siêu sinh lý (supraphysiologic) lâu dài sẽ khiến bệnh nhân có nguy cơ suy thượng thận trong phẫu thuật^1,3
đối với bất kỳ cuộc phẫu thuật theo lịch trình (mổ kế hoạch, elective surgery) nào, hãy hợp tác với bác sĩ nội tiết của bệnh nhân càng nhiều càng tốt, đặc biệt là ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như tuổi tác hoặc bệnh đi kèm²

Đánh giá chức năng trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA)

Chỉ định kiểm tra

không trì hoãn phẫu thuật khẩn cấp hoặc khẩn cấp để đánh giá chức năng trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA) (Mayo Clin Proc 2020 Dec;95(12):2760)
ở những bệnh nhân được phẫu thuật theo kế hoạch mà chức năng trục HPA không chắc chắn, hãy cân nhắc tham khảo xét nghiệm trục HPA trước phẫu thuật (xét nghiệm kích thích cortisol và/hoặc adrenocorticotropin [ACTH] vào sáng sớm)¹
có thể chỉ định xét nghiệm trục HPA trước phẫu thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ ức chế HPA trung bình hoặc không rõ ràng, bao gồm cả bệnh nhân dùng¹
- Prednisolone 5-20 mg/ngày (hoặc tương đương) trong > 3 tuần
- steroid trong vòng một năm trước khi phẫu thuật

Cortisol huyết thanh buổi sáng sớm

kiểm tra cortisol vào sáng sớm (thường được thực hiện dưới dạng 8 giờ sáng) 24 giờ sau liều glucocorticoid cuối cùng (điều này có thể cần lâu hơn đối với corticosteroid tác dụng lâu hơn như dexamethasone) (Mayo Clin Proc 2020 Dec;95(12):2760)
chẩn đoán suy thượng thận, được định nghĩa là bài tiết cortisol thấp không phù hợp ở mức ban đầu hoặc để đáp ứng với xét nghiệm kích thích, có thể giúp xác định xem có cần dùng glucocorticoid liều stress quanh phẫu thuật hay không
- đối với mức độ < 140 nmol/L (< 5,08 mcg/dL), glucocorticoids liều stress thường được yêu cầu
- đối với mức độ 140-450 nmol/L (5,08-16,3 mcg/dL), xem xét xét nghiệm kích thích adrenocorticotropin (ACTH) hoặc glucocorticoids liều stress theo kinh nghiệm
- đối với mức > 450-550 nmol/L (> 16,3-19,9 mcg/dL), glucocorticoids liều stress là không cần thiết
- Tham khảo – Ann Clin Biochem 2017 May;54(3):308
hầu hết các xét nghiệm hiện có đo nồng độ cortisol toàn phần, có liên quan chặt chẽ đến nồng độ cortisol tự do hoạt tính sinh học ở hầu hết, nhưng không phải ở tất cả bệnh nhân
- ở những bệnh nhân dùng estrogen đường uống hoặc ở phụ nữ mang thai, nồng độ globulin liên kết với cortisol tăng lên và có thể dẫn đến kết quả bình thường giả (ngừng sử dụng estrogen ≥ 6 tuần trước khi xét nghiệm suy thượng thận, nếu có thể)
- ở những bệnh nhân bị xơ gan hoặc suy thận, nồng độ globulin liên kết với cortisol thấp có thể dẫn đến kết quả thấp giả
- Tham khảo – Lancet 2014 Jun 21;383(9935):2152

Thử nghiệm kích thích Adrenocorticotropin (ACTH)

Có thể sử dụng xét nghiệm kích thích ACTH ở những bệnh nhân có kết quả không rõ ràng về cortisol huyết thanh vào sáng sớm
- đối với nồng độ cortisol sau kích thích < 18 mcg/dL (500 nmol/L), glucocorticoids liều stress là bắt buộc
- đối với nồng độ cortisol sau kích thích ≥ 18 mcg/dL (500 nmol/L), glucocorticoids liều stress là không cần thiết
- Tham khảo – Mayo Clin Proc 2020 Dec;95(12):2760
Khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết về xét nghiệm kích thích ACTH⁴
- Xét nghiệm kích thích ACTH (còn được gọi là nghiệm pháp Synacthen ngắn hoặc xét nghiệm cosyntropin) được Khuyến cáo để xác nhận chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng gợi ý khi tình trạng của bệnh nhân cho phép (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội nội tiết, Bằng chứng chất lượng cao)
- chẩn đoán suy thượng thận nếu nồng độ cortisol đỉnh trong huyết tương < 18 mcg/dL (< 500 nmol/L) (đối với suy thượng thận nguyên phát và thứ phát)
- các lựa chọn xét nghiệm bao gồm xét nghiệm kích thích cosyntropin liều tiêu chuẩn hoặc liều thấp
  - xét nghiệm kích thích cosyntropin IV liều tiêu chuẩn (30 hoặc 60 phút) được ưu tiên hơn các xét nghiệm chẩn đoán khác để chẩn đoán suy thượng thận (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng mức độ thấp)
    - liều tiêu chuẩn là 250 mcg cho người lớn và trẻ em ≥ 2 năm tuổi, 125 MCG cho trẻ em < 2 năm tuổi, và 15 mg/kg cho trẻ sơ sinh
    - nồng độ cortisol được đo ở mức ban đầu, sau đó là 30 và 60 phút sau khi dùng ACTH tổng hợp
      - phản ứng cortisol với ACTH cao hơn một chút ở 60 phút sau khi kích thích so với 30 phút, nhưng không có bằng chứng nào hỗ trợ điểm thời gian này so với điểm thời gian kia
      - việc cắt bỏ phụ thuộc vào phạm vi xét nghiệm cụ thể cho các phòng thí nghiệm địa phương, thường là 18–20 mcg/dL (500–550 nmol/L)
    - xét nghiệm có thể được thực hiện bất cứ lúc nào trong ngày vì kết quả sau kích thích không bị ảnh hưởng đáng kể bởi thời gian trong ngày.
  - xem xét xét nghiệm cosyntropin liều thấp (1 mcg) để chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát chỉ khi ACTH tổng hợp bị thiếu hụt (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng mức độ thấp)
    - dự trữ cho bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát nhẹ hoặc suy thượng thận trung ương có nguồn gốc gần đây (4- 6 tuần)
    - chẩn đoán suy thượng thận nếu nồng độ cortisol đỉnh < 18 mcg/dL (< 500 nmol/L)

Glucocorticoids liều stress trong phẫu thuật

Cân nhắc và phòng ngừa trong quản lý

không trì hoãn phẫu thuật khẩn cấp hoặc khẩn cấp trong khi chờ kết quả xét nghiệm rối loạn chức năng trục HPA
- ở những bệnh nhân có chức năng trục HPA không chắc chắn, hãy sử dụng phán đoán lâm sàng dựa trên thời gian điều trị glucocorticoid mạn tính và khả năng ức chế trục HPA (Mayo Clin Proc 2020 Dec;95(12):2760)
- nếu có nghi ngờ về nhu cầu glucocorticoid, hãy cân nhắc sử dụng chúng làm bằng chứng cho thấy nguy cơ thấp liên quan đến việc sử dụng glucocorticoids liều stress tạm thời^1,2
các tổ chức hướng dẫn đồng ý rằng hydrocortison là glucocorticoid được ưa thích để dùng liều stress trong khi phẫu thuật ở người lớn (bao gồm cả ngay sau sinh) và ở trẻ em^2,4
- prednisolone được đề xuất thay thế nếu không có hydrocortison (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng mức độ ít thuyết phục)⁴
- dexamethasone nên được dành riêng như là phương sách cuối cùng khi không có glucocorticoids nào khác (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng thấp)⁴
- ở những bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát, dexamethasone không phải là một phương pháp điều trị glucocorticoid đầy đủ do thiếu hoạt tính mineralocorticoid; fludrocortison cũng sẽ cần được dùng²
khi chuẩn bị cho việc sử dụng glucocorticoid liều stress, hãy xem xét rằng các biến chứng phẫu thuật lớn và bệnh hiểm nghèo có thể dẫn đến phản ứng stress kéo dài đòi hỏi một quá trình điều trị^{dài 2}
cân nhắc rằng bệnh nhân dùng thuốc gây men gan CYP3A4 có thể có nguy cơ cao bị suy thượng thận cấp và có thể cần tăng liều hydrocortison do hydrocortison là chất nền cho CYP3A4²
ở những bệnh nhân đang điều trị glucocorticoid mạn tính, tránh sử dụng etomidate gây mê, vì nó đã được báo cáo là gây suy thượng thận ^2,3,4

Chiến lược dùng thuốc quanh phẫu thuật cho người lớn không mang thai

các tổ chức hướng dẫn đồng ý rằng hydrocortison là glucocorticoid được ưa thích để dùng liều stress trước phẫu thuật ở người lớn, nhưng khác nhau về cách họ phân loại bệnh nhân, mức độ stress phẫu thuật và liều lượng ^1,2,4
xem xét điều chỉnh liều glucocorticoid dựa trên mức độ của tác nhân gây stress để ngăn ngừa suy thượng thận cấp (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng mức độ thấp)⁴

các phương pháp tiếp cận được Khuyến cáo để sử dụng liều lượng stress trong khi phẫu thuật dựa trên mức độ stress trong phẫu thuật

Bảng 2. Phác đồ Glucocorticoid trong phẫu thuật được đề xuất dựa trên stress/quy trình phẫu thuật

Stress phẫu thuật/thủ thuật	Phác đồ dùng thuốc quanh phẫu thuật của Hiệp hội nội tiết *	Phác đồ dùng thuốc quanh phẫu thuật của Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ
Rất nhẹ, chẳng hạn như Phẫu thuật nha khoa Sinh thiết	Không áp dụng	Liều dùng hàng ngày thông thường
Trẻ vị thành niên, chẳng hạn như Sửa chữa thoát vị bẹn Nội soi đại tràng Nạo tử cung Phẫu thuật bàn tay	Hydrocortison 25-75 mg mỗi ngày trong 24 giờ (thường là 1-2 ngày)	Liều thông thường hàng ngày sau đó là Hydrocortison 50 mg IV trước khi rạch da Hydrocortison 25 mg IV mỗi 8 giờ trong 24 giờ Trở lại liều hàng ngày thông thường sau 24 giờ
Vừa phải, chẳng hạn như Mạch máu chi dưới Thay khớp toàn bộ Cắt túi mật Cắt bỏ đại tràng Cắt bỏ tử cung	Hydrocortison 25-75 mg mỗi ngày trong 24 giờ (thường là 1-2 ngày)	Liều thông thường hàng ngày sau đó là Hydrocortison 50 mg IV trước khi rạch Hydrocortison 25 mg IV mỗi 8 giờ trong 24 giờ Trở lại liều hàng ngày thông thường sau 24 giờ
Lớn, chẳng hạn như Cắt bỏ thực quản Cắt đại trực tràng toàn bộ Phẫu thuật tim mạch/mạch máu lớn Phẫu thuật mở thông hỗng tràng Chấn thương Chuyển dạ	Hydrocortison 100 mg IV, sau đó là hydrocortison 200 mg truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ (cách khác, tiêm 50 mg IV hoặc tiêm bắp mỗi 6 giờ) Truyền tĩnh mạch liên tục phù hợp với trọng lượng với 5% dextrose và 0,2% hoặc 0,45% nước muối Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, điều trị đường tĩnh mạch giảm dần nhanh chóng và chuyển sang phác đồ đường uống (methylprednisolone hoặc prednisone)	Liều thông thường hàng ngày sau đó là Hydrocortison 100 mg IV trước khi rạch Hydrocortison 200 mg IV truyền liên tục trong > 24 giờ hoặc hydrocortison 50 mg IV mỗi 8 giờ trong 24 giờ Giảm liều nửa ngày mỗi ngày cho đến liều hàng ngày thông thường Dịch tĩnh mạch liên tục với 5% dextrose và 0,2% -0,45% natri clorua
* Khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết cho bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát. PubMed33168157; Mayo Clin Proc 20201106, J Clin Endocrinol Metab 2016 Feb;101(2):364 full-text.

Hiệp hội bác sĩ gây mê, Đại học Bác sĩ Hoàng gia và Hiệp hội Nội tiết Vương quốc Anh Khuyến cáo về việc sử dụng glucocorticoid trong phẫu thuật ở người lớn không mang thai²
- ở người lớn bị suy thượng thận nguyên phát hoặc thứ phát
  - cho các phẫu thuật dưới gây mê toàn thân hoặc vùng (ví dụ: giảm khớp, nội soi, chiết xuất trứng IVF)
    - cho uống hydrocortison 100 mg IV trước khi gây mê
    - ngay sau đó với hydrocortison 200 mg IV truyền liên tục trong 24 giờ cho đến khi bệnh nhân có thể tiếp tục dùng liều glucocorticoid đường uống gấp đôi thông thường
  - cho các phẫu thuật tiêu hoá cần dùng thuốc nhuận tràng hoặc thuốc xổ
    - cung cấp chuẩn bị ruột được giám sát lâm sàng
    - cho uống hydrocortison 100 mg IV hoặc tiêm bắp khi bắt đầu làm thủ thuật
    - cân nhắc cho dùng dịch truyền tĩnh mạch và tiêm glucocorticoid trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt đối với những bệnh nhân phụ thuộc vào fludrocortisone hoặc vasopressin
- ở người lớn dùng steroid ức chế tuyến thượng thận (prednisolone ≥ 5 mg hoặc tương đương trong ≥ 1 tháng trước khi phẫu thuật)
  - cho phẫu thuật lớn hoặc trung bình
    - cho uống hydrocortison 100 mg IV khi khởi mê
    - ngay lập tức theo sau với hydrocortison 200 mg IV truyền liên tục trong 24 giờ
    - lựa chọn thay thế là dexamethasone 6-8 mg IV truyền liên tục trong 24 giờ
  - cho các quy trình ruột cần thuốc nhuận tràng hoặc thuốc xổ
    - tiếp tục dùng liều glucocorticoid thường xuyên, với tiêm tĩnh mạch nếu bệnh nhân không thể ăn hoặc uống
    - nếu lo ngại về chức năng HPA và suy thượng thận
      - cung cấp chuẩn bị ruột được giám sát lâm sàng
      - cho uống hydrocortison 100 mg IV hoặc tiêm bắp khi bắt đầu làm thủ thuật
      - cân nhắc cho dùng dịch truyền tĩnh mạch và tiêm glucocorticoid trong quá trình điều trị, đặc biệt đối với những bệnh nhân phụ thuộc vào fludrocortisone hoặc vasopressin

Chiến lược dùng thuốc quanh phẫu thuật cho bệnh nhân mang thai

các tổ chức hướng dẫn đồng ý rằng hydrocortison là glucocorticoid được ưa thích để điều trị stress trong phẫu thuật ở bệnh nhân mang thai, nhưng khác nhau về cách họ phân loại bệnh nhân, mức độ stress phẫu thuật và liều lượng^2,4
Các Khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết về quản lý glucocorticoid trong khi chuyển dạ và sinh nở ở bệnh nhân mang thai bị suy thượng thận nguyên phát⁴
- Liều lượng stress hydrocortison tương tự như liều được sử dụng trong phẫu thuật lớn được khuyến cáo trong giai đoạn chuyển dạ tích cực (Hiệp hội nội tiết Khuyến cáo mạnh mẽ, Bằng chứng chất lượng thấp)
- khi bắt đầu chuyển dạ tích cực (giãn cổ tử cung > 4 cm và/hoặc co thắt cứ sau 5 phút trong giờ cuối cùng) cho dùng hydrocortison 100 mg IV
- tiếp theo với hydrocortison 200 mg IV truyền liên tục trong 24 giờ hoặc 50 mg IV hoặc tiêm bắp mỗi 6 giờ cho đến sau khi sinh, sau đó nhanh chóng giảm dần xuống liều tiền sử dụng
Hiệp hội bác sĩ gây mê, Đại học Bác sĩ Hoàng gia và Hiệp hội Nội tiết Vương quốc Anh Khuyến cáo về sử dụng glucocorticoid trước phẫu thuật ở bệnh nhân mang thai bị suy thượng thận nguyên phát hoặc thứ phát đã biết hoặc dùng liều steroid ức chế tuyến thượng thận (prednisolone ≥ 5 mg hoặc tương đương trong ≥ 1 tháng)²
- Cho chuyển dạ (labor) và sinh con (delivery) qua đường âm đạo
  - cho hydrocortison 100 mg IV khi bắt đầu chuyển dạ
  - ngay lập tức theo sau với hydrocortison 200 mg IV truyền liên tục trong 24 giờ
  - cách khác, tiêm bắp hydrocortison 100 mg, sau đó tiêm bắp hydrocortison 50 mg tiêm bắp mỗi 6 giờ
- Cho sinh mổ (cesarean section)
  - cho uống hydrocortison 100 mg IV khi khởi mê
  - ngay lập tức theo sau với hydrocortison 200 mg IV truyền liên tục trong 24 giờ
  - cách khác, cho dùng dexamethasone 6-8 mg IV trong 24 giờ (không thích hợp cho bệnh nhân suy thượng thận)

Chiến lược dùng thuốc quanh phẫu thuật cho trẻ em

các tổ chức hướng dẫn đồng ý rằng hydrocortison là glucocorticoid được ưa thích để dùng liều stress trong phẫu thuật ở trẻ em, nhưng khác nhau về cách họ phân loại bệnh nhân, mức độ stress phẫu thuật và liều lượng^2,4
Các khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết về quản lý glucocorticoid quanh phẫu thuật ở trẻ em bị suy thượng thận nguyên phát⁴
- đối với phẫu thuật lớn với gây mê toàn thân, chấn thương hoặc tình trạng cần chăm sóc đặc biệt
  - cho dùng hydrocortison 50 mg/m² IV, sau đó là hydrocortison 50-100 mg/m²/ngày chia liều mỗi 6 giờ
  - cho dịch truyền tĩnh mạch liên tục phù hợp với trọng lượng với 5% dextrose và 0,2% hoặc 0,45% nước muối
  - giảm dần nhanh chóng và chuyển sang liệu pháp thay thế bằng đường uống khi tình trạng lâm sàng cho phép
- đối với stress phẫu thuật nhẹ hoặc trung bình, hãy tiêm hydrocortison 50 mg/m² tiêm bắp, hoặc hydrocortison ở liều thay thế gấp đôi hoặc gấp ba
Hiệp hội các bác sĩ gây mê, Đại học Bác sĩ Hoàng gia và Hiệp hội Nội tiết Vương quốc Anh Khuyến cáo về quản lý glucocorticoid trước phẫu thuật ở trẻ em bị suy thượng thận²
- đối với thủ thuật nhỏ không cần gây mê toàn thân, liều hydrocortison trước phẫu thuật vào buổi sáng gấp đôi
- đối với tiểu phẫu cần gây mê toàn thân
  - tiếp tục liều hydrocortison thường xuyên cho đến khi phẫu thuật
  - cho uống hydrocortison 2 mg/kg IV hoặc tiêm bắp khi gây mê
- cho phẫu thuật lớn dưới gây mê toàn thân hoặc vùng
  - tiếp tục liều hydrocortison thường xuyên cho đến khi phẫu thuật
  - cho dùng hydrocortison 2 mg/kg IV khi gây mê
  - ngay sau đó với truyền hydrocortison IV liên tục dựa trên trọng lượng trong 24 giờ
    - nếu ≤ 22 lbs (10 kg), hãy cho 25 mg
    - nếu 23-44 lbs (11-20 kg), hãy cho 50 mg
    - nếu > 44 lbs (20 kg), hãy cho 100 mg cho bệnh nhân trước tuổi dậy thì và 150 mg cho bệnh nhân tuổi dậy thì
trẻ em bị suy thượng thận sẽ cần steroid liều stress dựa trên trọng lượng và theo dõi đường huyết thường xuyên vì chúng dễ bị các vấn đề kiểm soát đường huyết (chẳng hạn như hạ đường huyết) hơn người lớn²
- giảm thiểu thời gian nhịn ăn trước phẫu thuật (không bao giờ quá 6 giờ) và kiểm tra đường huyết hàng giờ nếu nhịn ăn quá 4 giờ
- ưu tiên bệnh nhân suy thượng thận trong danh sách phẫu thuật
ở trẻ em bị suy thượng thận (thường là thứ phát) và đái tháo nhạt, duy trì cân bằng chất lỏng nghiêm ngặt và thay thế cortisol đầy đủ để tránh hạ natri máu²

Hiệu quả của Glucocorticoids liều stress trong phẫu thuật

hydrocortison 200 mg IV truyền liên tục trong 24 giờ được báo cáo giúp duy trì mức cortisol lưu hành nhất quán hiệu quả hơn so với sử dụng bolus không liên tục trong thời gian stress lớn ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát (J Clin Endocrinol Metab 2020 Jul 1;105(7):2262full-text)

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

corticosteroid liều stress thường quy trong khi phẫu thuật có thể không làm giảm nguy cơ hạ huyết áp hoặc suy tuyến thượng thận cấp ở những bệnh nhân được điều trị bằng corticosteroid điều trị mạn tính được dùng liều corticosteroid thông thường hàng ngày

TỔNG QUAN HỆ THỐNG: Arch Surg 2008 Dec;143(12):1222
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

hydrocortison liều thấp trong phẫu thuật có vẻ hiệu quả như hydrocortison liều cao trong phẫu thuật để ngăn ngừa hạ huyết áp sau phẫu thuật ở những bệnh nhân được điều trị bằng corticosteroid điều trị mạn tính có phẫu thuật đại trực tràng lớn

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Ann Surg 2014 Jan;259(1):32
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

hydrocortison trước phẫu thuật liên quan đến thời gian bán hủy kéo dài ở bệnh nhân suy thượng thận, có thể là do khối lượng phân phối tăng và giảm độ thanh thải so với các đối chứng khỏe mạnh

THỬ NGHIỆM KHÔNG NGẪU NHIÊN: J Clin Endocrinol Metab 2020 Mar 1; 105 (3) :d oi: 10.1210/clinem/dgaa042

Thay thế Glucocorticoid sau phẫu thuật

Khuyến cáo cho người lớn không mang thai

Hiệp hội Nội tiết khuyến cáo nên giảm nhanh hydrocortison đến liều tiền phẫu thuật và chuyển sang phác đồ uống 1-2 ngày sau khi phẫu thuật lớn, tùy thuộc vào sự ổn định lâm sàng⁴
Hiệp hội bác sĩ gây mê, Đại học Bác sĩ Hoàng gia và Hiệp hội Nội tiết Vương quốc Anh Khuyến cáo về liệu pháp glucocorticoid sau phẫu thuật ở người lớn không mang thai²
- ở người lớn bị suy thượng thận nguyên phát hoặc thứ phát
  - sau khi phẫu thuật lớn dưới gây mê toàn thân hoặc vùng
    - ở những bệnh nhân không thể ăn hoặc uống hoặc bị nôn mửa sau phẫu thuật, hãy truyền liên tục hydrocortisone 200 mg IV trong 24 giờ (cách khác, tiêm bắp hydrocortison 50 mg mỗi 6 giờ)
    - ở những bệnh nhân hồi phục nhanh chóng, tiếp tục sử dụng hydrocoron đường ruột với liều gấp đôi liều điều trị trước phẫu thuật trong 24 giờ
    - ở những bệnh nhân không hồi phục nhanh chóng, hãy tiếp tục sử dụng hydrocortison đường ruột với liều gấp đôi liều điều trị trước phẫu thuật trong 48 giờ hoặc lên đến 1 tuần sau phẫu thuật
  - sau khi làm thủ thuật đường ruột cần thuốc nhuận tràng hoặc thuốc xổ, tiếp tục hydrocortison đường ruột với liều gấp đôi liều điều trị trước phẫu thuật trong 24 giờ
- ở người lớn dùng steroid ức chế tuyến thượng thận (prednisolone ≥ 5 mg hoặc tương đương trong ≥ 1 tháng)
  - sau cuộc phẫu thuật lớn (đại phẫu)
    - ở những bệnh nhân không thể ăn hoặc uống, hãy truyền liên tục hydrocortison 200 mg IV trong 24 giờ (cách khác, tiêm hydrocortison 50 mg tiêm bắp mỗi 6 giờ)
    - với sự phục hồi không biến chứng, tiếp tục glucocorticoid đường ruột với liều gấp đôi liều điều trị trước phẫu thuật trong 48 giờ
    - với sự phục hồi phức tạp, tiếp tục glucocorticoid đường ruột với liều điều trị gấp đôi trước phẫu thuật trong tối đa 1 tuần
  - sau phẫu thuật trung bình (trung phẫu), tiếp tục glucocorticoid đường ruột ở liều gấp đôi liều trước phẫu thuật trong 48 giờ, sau đó tiếp tục liều điều trị thông thường nếu phục hồi không biến chứng
  - sau khi làm thủ thuật ruột cần thuốc nhuận tràng hoặc thuốc xổ
    - tiếp tục dùng liều glucocorticoid bình thường trong khi phẫu thuật (sử dụng liều IV tương đương nếu dùng đường uống kéo dài bằng đường uống)
    - điều trị như đối với suy thượng thận nguyên phát nếu lo ngại về chức năng trục HPA hoặc suy thượng thận

Khuyến cáo cho bệnh nhân mang thai/sau sinh

Hiệp hội Nội tiết khuyến cáo nên giảm nhanh hydrocortison đến liều trước khi mang thai sau khi sinh⁴
Hiệp hội bác sĩ gây mê, Đại học Bác sĩ Hoàng gia và Hiệp hội Nội tiết Vương quốc Anh Khuyến cáo về quản lý glucocorticoid sau phẫu thuật ở bệnh nhân mang thai/sau sinh bị suy thượng thận nguyên phát hoặc thứ phát đã biết hoặc dùng liều steroid ức chế tuyến thượng thận (prednisolone ≥ 5 mg hoặc tương đương trong ≥ 1 tháng)²
- sau khi chuyển dạ và sinh con qua đường âm đạo, tiếp tục hydrocortison đường ruột với liều gấp đôi liều điều trị trước phẫu thuật trong 48 giờ
- sau khi sinh mổ
  - ở những bệnh nhân không thể ăn hoặc uống hoặc bị nôn mửa sau phẫu thuật, hãy truyền liên tục hydrocortisone 200 mg IV trong 24 giờ (cách khác, tiêm bắp hydrocortison 50 mg mỗi 6 giờ)
  - với sự phục hồi nhanh chóng, không biến chứng, tiếp tục hydrocortison đường ruột ở mức gấp đôi liều điều trị trước phẫu thuật trong 24 giờ (48 giờ đối với bệnh nhân dùng liều steroid ức chế tuyến thượng thận)
  - ở những bệnh nhân không hồi phục nhanh chóng, hãy tiếp tục sử dụng hydrocortison đường ruột với liều gấp đôi liều điều trị trước phẫu thuật trong 48 giờ hoặc lên đến 1 tuần sau phẫu thuật

Khuyến cáo cho trẻ em

Hiệp hội Nội tiết khuyến cáo nên giảm nhanh hydrocortison đến liều tiền sản xuất và chuyển sang phác đồ uống 1-2 ngày sau khi phẫu thuật lớn, tùy thuộc vào sự ổn định lâm sàng⁴
Hiệp hội bác sĩ gây mê, Đại học Bác sĩ Hoàng gia và Hiệp hội Nội tiết Vương quốc Anh Khuyến cáo về quản lý glucocorticoid sau phẫu thuật ở trẻ em²
- sau khi phẫu thuật lớn dưới gây mê toàn thân hoặc vùng
  - cho dùng hydrocortison 2 mg/kg IV hoặc tiêm bắp mỗi 4 giờ hoặc truyền liên tục dựa trên các Khuyến cáo dựa trên trọng lượng dưới đây
  - nếu có bằng chứng không ổn định hoặc nhiễm trùng huyết, hãy truyền liên tục hydrocortison IV liên tục dựa trên cân nặng trong 24 giờ
    - nếu ≤ 22 lbs (10 kg), hãy cho 25 mg mỗi 24 giờ
    - nếu 23-44 lbs (11-20 kg), hãy cho 50 mg mỗi 24 giờ
    - nếu > 44 lbs (20 kg), hãy cho 100 mg mỗi 24 giờ đối với bệnh nhân tiền sản xuất và 150 mg mỗi 24 giờ đối với bệnh nhân tuổi dậy thì
  - sau khi ổn định, chuyển sang dùng liều uống hydrocortison thông thường gấp đôi trong 48 giờ, sau đó giảm xuống liều thông thường trong ≤ 1 tuần
  - nếu thích hợp (chẳng hạn như đối với bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát), hãy thêm fludrocortisone sau khi đã thiết lập được cho ăn qua đường ruột
- sau khi tiểu phẫu cần gây mê toàn thân và sau khi cho ăn qua đường ruột đã được thiết lập
  - gấp đôi liều hydrocortison thông thường và tiếp tục trong 24 giờ
  - nếu thích hợp (chẳng hạn như đối với bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát), hãy thêm fludrocortisone
- sau khi thủ tục nhỏ không cần gây mê toàn thân, cho dùng liều hydrocortison trước phẫu thuật thông thường
- kiểm tra đường huyết mỗi giờ cho đến khi lượng tiêu thụ qua đường ruột tiếp tục

Biến chứng và suy tuyến thượng thận cấp

Biến chứng của Glucocorticoids liều stress quanh phẫu thuật

các biến chứng tiềm ẩn của glucocorticoid liều stress trước phẫu thuật bao gồm²
- Giữ natri và giữ nước
- Chậm lành vết thương (impaired wound healing)
- tăng tỷ lệ nhiễm trùng
- tăng nguy cơ loét dạ dày tá tràng (peptic ulceration)
- tăng đường huyết do glucocorticoid
- hạ kali máu
các biến chứng hiếm gặp của glucocorticoid trong phẫu thuật bao gồm³
- tăng huyết áp trầm trọng hơn
- loét do stress gây ra
- rối loạn tâm thần

Suy tuyến thượng thận cấp

suy tuyến thượng thận cấp có thể phát triển nếu liều glucocorticoid không được điều chỉnh đầy đủ trong quá trình phẫu thuật hoặc các tình trạng chấn thương khác, bao gồm chuyển dạ và sinh nở; các bệnh đi kèm như tiểu đường hoặc hen suyễn có thể làm tăng nguy cơ^1,4
đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng của suy tuyến thượng thận cấp¹
- ở bệnh nhân tỉnh táo, biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm
  - thay đổi trạng thái tâm thần
  - đau bụng
  - buồn nôn/nôn mửa
  - hạ huyết áp
- ở bệnh nhân gây mê hoặc ngay lập tức sau phẫu thuật
  - các dấu hiệu và triệu chứng có thể vắng mặt hoặc không đặc hiệu
  - tìm kiếm hạ huyết áp nặng, dai dẳng đáp ứng kém với liệu pháp truyền dịch và thuốc vận mạch
đánh giá bổ sung²
- theo dõi các dấu hiệu sinh tồn bằng huyết áp ngồi và nằm ngửa (supine) để phát hiện hạ huyết áp thế đứng
- kiểm tra natri huyết tương, có thể thấp ở bệnh nhân bị suy tuyến thượng thận cấp
- kiểm tra sốt dai dẳng
  - có thể do nhiễm trùng huyết sau phẫu thuật và không phải suy thượng thận
  - không làm giảm hoặc rút liều glucocorticoid trong khi bệnh nhân vẫn là pyrexial
- Protein phản ứng C có thể tăng ở bệnh nhân bị suy tuyến thượng thận cấp nhưng có giá trị hạn chế trong giai đoạn hậu phẫu
suy tuyến thượng thận cấp quanh phẫu thuật có thể gây tử vong và phải được xác định và điều trị kịp thời⁴
- ngay lập tức cho hydrocortison 100 mg IV (50 mg/m² cho trẻ em) sau đó là bù dịch thích hợp và hydrocortison 200 mg/ngày (50-100 mg/m² đối với trẻ em) dưới dạng truyền tĩnh mạch liên tục hoặc 50 mg IV mỗi 6 giờ trong 24 giờ (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng mức độ trung bình)
  - truyền tĩnh mạch nhanh 1.000 mL nước muối sinh lý đẳng trương trong vòng một giờ đầu tiên, sau đó là 500 mL trong giờ thứ hai
  - điều trị theo dõi tim liên tục
  - giảm liều hydrocortison xuống 100 mg/ngày vào ngày hôm sau
- đối với hạ đường huyết, cho 0,5-1 g/kg dextrose hoặc 2-4 mL/kg D25W (dung dịch dextrose 25%, liều tối đa 25 g) bằng cách truyền tĩnh mạch chậm ở mức 2-3 mL/phút (cách khác, sử dụng 5–10 mL/kg D10W [dung dịch dextrose 10%] cho trẻ em <12 tuổi)

TÀI LIỆU THAM KHẢO VÀ CÁC HƯỚNG DẪN

Guidelines

United States Guidelines

Endocrine Society clinical practice guideline on diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency can be found in J Clin Endocrinol Metab 2016 Feb;101(2):364 full-text

United Kingdom Guidelines

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland/Royal College of Physicians/Society for Endocrinology UK (AAGBI/RCP/SfE UK) guideline on management of glucocorticoids during the peri-operative period for patients with adrenal insufficiency can be found in Anaesthesia 2020 May;75(5):654, correction can be found in Anaesthesia 2020 Sep;75(9):1252, commentary can be found in Anaesthesia 2020 Oct;75(10):1395
Society for Endocrinology UK (SfE UK) practical guidance for managing patients on steroids during Ramadan can be found in Clin Endocrinol (Oxf) 2020 Aug;93(2):87

Australian and New Zealand Guidelines

Royal College of Pathologists of Australia (RCPA) Manual guideline on laboratory tests for adrenocortical insufficiency can be found at RCPA 2015 Sep
The Royal Children’s Hospital (RCH) Melbourne clinical practice guideline on adrenal crisis and acute adrenal insufficiency can be found at RCH 2016 Mar

Review Articles

reviews of perioperative glucocorticoid therapy
- review of redefining the perioperative stress response can be found in Br J Anaesth 2019 Nov;123(5):570 full-text
- review of stress-dose steroids in perioperative medicine can be found in Curr Rheumatol Rep 2016 Jul;18(7):47
- review of glucocorticoid treatment in adrenal insufficiency can be found in Front Horm Res 2016;46:196
- review of glucocorticoid replacement in adrenal insufficiency can be found in Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2015 Jan;29(1):3
- review of glucocorticoid withdrawal can be found in J Endocrinol Invest 2017 Nov;40(11):1175
reviews of adrenal insufficiency
- review of recognition and management of adrenal insufficiency can be found in Clin Med (Lond) 2017 Jun;17(3):258 full-text
- review of prevention and management of adrenal crisis can be found in Ther Adv Endocrinol Metab 2019;10:doi:10.1177/2042018819848218 full-text
- review of secondary adrenal insufficiency can be found in Minerva Endocrinol 2018 Jun;43(2):183
- review of secondary adrenal insufficiency can be found in Front Horm Res 2016;46:159
reviews specific to pediatric patients
- review of importance of physiological glucocorticoid replacement in children can be found in Arch Dis Child 2017 Feb;102(2):199 full-text
- review of endocrine and metabolic emergencies in children: hypocalcemia, hypoglycemia, adrenal insufficiency, and metabolic acidosis including diabetic ketoacidosis can be found in Ann Pediatr Endocrinol Metab 2015 Dec;20(4):179 full-text, commentary can be found in Ann Pediatr Endocrinol Metab 2016 Jun;21(2):109
- review of novel insights into adrenal insufficiency in childhood can be found in Minerva Pediatr 2014 Dec;66(6):517

MEDLINE Search

to search MEDLINE for (Glucocorticoid therapy in surgical patients) with targeted search (Clinical Queries), click therapy, diagnosis or prognosis

Patient Information

handout on treatment for adrenal insufficiency and Addison disease from National Institute of Diabetes and Digestive Kidney Diseases or in Spanish

References

General References Used

The references listed below are used in this DynaMed topic primarily to support background information and for guidance where evidence summaries are not felt to be necessary. Most references are incorporated within the text along with the evidence summaries.

Liu MM, Reidy AB, Saatee S, Collard CD. Perioperative Steroid Management: Approaches Based on Current Evidence. Anesthesiology. 2017 Jul;127(1):166-72, commentary can be found in Anesthesiology 2018 Mar;128(3):680
Woodcock T, Barker P, Daniel S, et al. Guidelines for the management of glucocorticoids during the peri-operative period for patients with adrenal insufficiency: Guidelines from the Association of Anaesthetists, the Royal College of Physicians and the Society for Endocrinology UK. Anaesthesia. 2020 May;75(5):654-63, correction can be found in Anaesthesia 2020 Sep;75(9):1252, commentary can be found inAnaesthesia 2020 Oct;75(10):1395
Chilkoti GT, Singh A, Mohta M, Saxena AK. Perioperative “stress dose” of corticosteroid: Pharmacological and clinical perspective. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019 Apr-Jun;35(2):147-52 full-text
Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):364-89 full-text