“Success isn‟t always about „greatness‟. It‟s about consistency”.
Dwayne “The Rock” Johnson
Ths.Bs. Phạm Hoàng Thiên (dịch)
Chúng tôi nhắc lại rằng có một cách tiếp cận đơn giản có hệ thống với khí máu động mạch là chìa khóa để hiểu các case lâm sàng. Hệ thống giải thích của chúng tôi là một cách tiếp cận bốn bước đơn giản, dựa trên bối cảnh lâm sàng cũng như thăm khám.
Trong phần ví dụ của cuốn sách này, định dạng sau được sử dụng để trả lời các câu hỏi về ABG. Nó được điều chỉnh và thay đổi cho phù hợp với từng câu hỏi riêng lẻ, nhưng quy trình tương tự được tuân theo cho tất cả tình huống. Tất cả các tính toán khi câu trả lời được thực hiện và diễn giải tiến triển hợp lý. Tiêu đề số được sử dụng như một hướng dẫn thông qua câu trả lời. Ghi chú cụ thể về các tính toán quan trọng được cung cấp trong các phụ lục.
Cân bằng acid base
Thảo luận về pH: toan máu, kiềm máu
Thảo luận về CO2: tăng/giảm CO2 máu, kiềm/toan hô hấ.
Thảo luận về bicarbonate: cao/thấp, toan/kiềm chuyển hóa.
Quyết định loại rối loạn chính. Rối loạn này luôn cùng hướng với pH.
Điều chỉnh các biến phụ thuộc theo rối loạn chính.
Nếu rối loạn chính là chuyển hóa, điều chỉnh CO2 theo HCO3 -.
Nếu rối loạn chính là hô hấp, điều chỉnh HCO3 – theo CO2 .
Nếu cả 2 loại rối loạn xảy ra cùng hướng, hãy điều chỉnh từng loại rối loạn để chứng minh chúng xảy ra độc lập.
Nếu có nhiễm toan chuyển hóa, hãy tính khoảng trống anion và tỷ số delta.
Đưa ra một phát biểu tóm tắt, ví dụ:
“RAGMA đơn thuần, hô hấp bù trừ thích hợp”. Trong thực hành lâm sàng, có một bản tóm tắt đơn giản về rối loạn toan kiềm chính trước khi phân tích những kết quả còn lại là chìa khóa quan trọng để hiểu những hệ quả của rối loạn này.
Oxygenation
Tính A-a gradient.
Nếu bạn đang làm một bài kiểm tra, hãy nắm lấy cơ hội để thảo luận về nó. Điều này có thể được tiêu chuẩn hóa qua các câu trả lời, trừ khi nó rất quan trọng đối với rối loạn toan kiềm (trong trường hợp nhiễm toan hô hấp và suy hô hấp loại I hoặc loại II).
Điện giải và các chỉ số khác
Kiểm tra điện giải và thảo luận về tất cả các bất thường dù là nhỏ nhất
Đừng quên:
Điều chỉnh Na+ theo glucose Điều chỉnh K+ theo pH
Tính tỉ số U:C
Tính áp lực thẩm thấu và khoảng trống thẩm thấu
Phân tích và tổng hợp
Đây là nơi mà danh sách chính của rối loạn toan kiềm phát huy tác dụng. Làm nổi bật những rối loạn chính trong bối cảnh lâm sàng
―Phân tích‖ cóp thể là một thuật ngữ khá mơ hồ, để làm điều này, bạn hãy tự hỏi:
Chẩn đoán/chẩn đoán phân biệt gồm những gì?
Viết danh sách thích hợp và xác định chẩn đoán có khả năng nhất cho rối loạn toan kiềm
Những xét nghiệm nào khác bạn cần để phân loại chẩn đoán phân biệt?
Glucose cho RAGMA (cho thấy có khả năng bị DKA). CT cho những BN lơ mơ.
Bộ xét nghiệm nhiễm trùng huyết nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết.
Xét nghiệm nồng độ độc chất/thuốc nếu BN dùng quá liều (đừng quên paracetamol!)
Về cơ bản, hãy tự hỏi: ―nếu mình là thầy, thầy sẽ muốn mình cho những chỉ định nào ở BN này?‖
Ý nghĩa của những phát hiện của bạn là gì??
Có khả năng tiên lượng.
Cần điều trị khẩn cấp: thuốc giải độc, O2, đặt nội khí quản, chăm sóc đặc biệt và những xử trí khác
Nếu bạn luyện tập chăm chỉ và chuẩn bị tốt tất cả những điều đó, chúng sẽ khiến bạn mất ít hơn 10 phút để viết chi tiết. Bạn sẽ có thể suy nghĩ theo cách của bạn một cách có hệ thống thông qua khí máu và ý nghĩa của nó chỉ trong vài phút trong môi trường lâm sàng.
Good luck!
Phân tích khí máu như thế nào là tốt nhất?
Begin by addressing the central acid/base imbalance
Hãy đặt kết quả khí máu vào bối cảnh lâm sàng. Điều này thường cung cấp cho bạn chẩn đoán và đồng thời thiết lập sự phân tích của bạn, nhưng hầu hết đều bỏ qua nó rồi cho đây là một khí máu khó diễn giải. Sau đây là 2 ví dụ từ thực tế:
Example 1.
―Một người đàn ông béo phì 59 tuổi được chỉ định 5 mg morphin tiêm tĩnh mạch để giảm đau bụng. Ba mươi phút sau, GCS của ông đã giảm xuống còn 12 và các xét nghiệm được thực hiện.‖ (VAQ 2009.2)
Ngay trước khi nhìn vào các con số, bạn cần lưu ý các tín hiệu sau:
- Béo phì – có khả năng ngưng thở khi ngủ, có thể là ứ CO2 mãn tính
- IV morphin và giảm GCS gây giảm thông khí cấp tính và toan hô hấp cấp trên nền mạn. Điều này tạo ra sự cần thiết phải điều chỉnh HCO3- cho cả tình trạng ứ CO2 cấp tính và mãn tính.
- Đây là một lỗi do điều trị. Điều này và cả việc xử trí nên được đề cập khi phân tích.
Không có gì đáng ngạc nhiên khi những quan sát này chính xác là những gì khí máu tiết lộ..
Example 2.
―Một BN nam 45 tuổi bị ĐTĐ type 1 được đưa vào cấp cứu vì suy giảm nhận thức‖ (VAQ 2010.1)
Các bạn có thể suy ra ngay lập tức:
- Chẩn đoán DKA và mong đợi RAGMA, Tỷ số Delta ~ 1 và tăng đường huyết nặng
- Khả năng nhiễm toan lactic đồng thời do sốc / nhiễm trùng huyết
- Có thể hạ natri máu. Na + nên được điều chỉnh theo glucose
- Sự cần thiết phải hồi sức và truyền insulin và nguy cơ phù não phải được chú ý.
Put on some window dressing as you work
Đừng bao giờ bỏ quên những vấn đề nhỏ, vì có thể sẽ dẫn đến phân tích và diễn giải sai kết quả khí máu trong bối cảnh lâm sàng, bao gồm:
- Sự bù trừ thích hợp cho rối loạn chính
- A-a gradient
- Điện giải:
- Điều chỉnh Na+ theo glucose
- Điều chỉnh K+ theo pH
- Nhận xét về Cl- nếu nó thấp. Nhận xét tiêu chuẩn của tôi là “electrical equilibration for RAGMA”
- Tính tỉ số Urea:Creatinine. Có thể gợi ý cho suy thận trước thận
- Tính áp lực thẩm thấu
Xem thêm ở phần phụ lục 2 và 3. Thể hiện quan điểm
Sử dụng tính từ. pH 7.26 và 6.9 đều là ―toan máu‖. Một là toan máu
―nhẹ‖, một là ―đe dọa tính mạng‖. Bạn muốn là một chuyên gia, hãy chứng minh điều đó.
Thể hiện sự tinh tế: MUDPILES
Có một cách giải thích tinh tế để truyền đạt sự hiểu biết, không viết ra dài dòng. MUDPILES (nguyên nhân của RAGMA) thể hiện gần như tất cả nguyên nhân nhiễm toan lactic. Viết ―MUDPILES‖ như một danh sách chẩn đoán biệt cho RAGMA là thể hiện trí tuệ như rút tiền từ máy
―ATM machine‖.
Chỉ có 4 nguyên nhân quan trọng của RAGMA[1]:
- DKA
Mất nước nặng nề (buồn nôn và nôn nặng, trẻ nhỏ)
- Lactic acid[2]
- type A: giảm tưới máu mô (shock, thiếu máu, mất máu, tắc động mạch mạc treo tràng trên…)
- type B1: suy gan, nhiễm trùng huyết
- type B2: do thuốc (tất cả các loại thuốc MUDPILES)
- type B3: inborn errors of metabolism.
- Suy thận tăng ure máu
- Salicylates
Thay vì chỉ nhắc lại một danh sách, hãy viết điều gì đó lên giấy thể hiện sự hiểu biết của bạn về chúng. Những ý kiến chuyên môn được đặc trưng bởi sự rõ ràng và tinh tế.
Kraut JA and Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc Neprhol 2007; 2:162-174
Kriesberg RA. Lactate homeostasis and lactic acidosis. Ann Intern Med 1980; 92: 227-37
BÌNH LUẬN