Lâm sàng tim mạch học: Viêm màng ngoài tim co thắt

NGUYÊN NHÂN

Viêm màng ngoài tim co thắt có thể xảy ra sau bất cứ quá trình tổn thương màng ngoài tim nào, tuy nhiên ít khi xảy ra sau viêm màng ngoài tim tái phát. Nguy cơ tiến triển thành viêm màng ngoài tim co thắt tùy thuộc vào nguyên nhân:

Bảng 8.2: Nguyên nhân và nguy cơ tiến triển thành viêm màng ngoài tim co thắt

Lao là nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim co thắt hàng đầu tại các nước đang phát triển.

Các nguyên nhân khác bao gồm : Chấn thương (có phẫu thuật hoặc không) kèm nhiễm trùng khoang màng ngoài tim, sau điều trị xạ trị…

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Bệnh cảnh của viêm màng ngoài tim co thắt thường xảy ra sau các biểu hiện của đợt viêm màng ngoài tim cấp.

Triệu chứng cơ năng

Mệt, phù chân, cổ trướng, tức nặng vùng gan do gan to.

Khó thở, thường khó thở khi gắng sức, sau có thể khó thở thường xuyên.

Triệu chứng thực thể

Các triệu chứng lâm sàng là biểu hiện của suy chức năng tâm trương do giảm khả năng giãn nở của thất phải và thất trái trong thì tâm trương, gây nên các triệu chứng của ứ trệ tuần hoàn.

Biểu hiện ở phía tim phải dễ nhận thấy hơn như: Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, có thể tràn dịch màng phổi hai bên. Trong khi đó các biểu hiện ở phía tim trái kín đáo hơn : Khó thở do tăng áp lực mao mạch phổi, ít gặp hơn là phù phổi cấp.

Dấu hiệu Kussmaul : Khi hít sâu vào tĩnh mạch cảnh nổi hơn. Do khi hít sâu, áp lực âm trong lồng ngực tăng lên, làm máu về tim nhiều hơn, nhưng thất phải lại bị hạn chế giãn nở dẫn đến ứ máu ở nhĩ phải và trào lên các tĩnh mạch cổ.

Tiếng gõ màng ngoài tim: là một âm thanh có tần số trung bình, xuất hiện sớm hơn một chút so với tiếng T3, có thể nghe thấy nhưng hiếm khi sờ thấy.

Mạch nghịch thường: thường xuất hiện khi bệnh nhân có kèm theo tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim hoặc có bệnh lý phổi đồng mắc.

CẬN LÂM SÀNG

Điện tâm đồ

Gần như luôn bất thường nhưng không đặc hiệu (điện thế thấp, sóng T dẹt/đảo ngược lan tỏa). Rung nhĩ có thể gặp trong khoảng 20% trường hợp, chủ yếu trong bệnh cảnh của viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính.

X-quang ngực

Kích thước bóng tim bình thường trong khi triệu chứng suy tim ứ dịch rõ thường gợi ý bệnh màng ngoài tim co thắt hoặc bệnh cơ tim hạn chế.

Canxi hóa màng ngoài tim là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán nhưng thường chỉ gặp ở % số trường hợp.

Hình 8.9: X-quang điển hình viêm màng ngoài tim co thắt: Vôi hóa màng ngoài tim

Siêu âm tim

Biểu hiện trên siêu âm TM và 2D :

Dày và canxi hóa màng ngoài tim: Quan sát rõ trên siêu âm TM hoặc siêu âm 2D. Bình thường màng ngoài tim dày không quá 2 mm, màng ngoài tim dày > 3-4 mm là dày có ý nghĩa trong VMNT co thắt.

Vận động bất thường của vách liên thất theo hô hấp : Trong thì hít vào, vách liên thất bị đẩy lệch sang thất trái, trong thì thở ra vách liên thất trở lại vị trí bình thường.

Dấu hiệu giật vách liên thất: Hình ảnh vách liên thất lắc qua lắc lại giữa 2 tâm thất, độc lập với nhịp hô hấp do sự khác biệt khả năng đổ đầy của 2 tâm thất. Đây là dấu hiệu quan trọng để phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế. Tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch gan giãn, ít hoặc không biến đổi theo hô hấp. Hai tâm nhĩ giãn vừa phải (nếu giãn quá to thường nghĩ đến bệnh cơ tim hạn chế).

Có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim, dấu hiệu ép thất phải hay nhĩ phải trên siêu âm

Biểu hiện trên siêu âm tim Doppler:

Giảm đổ đầy thất trái và thất phải.

Tăng vận tốc sóng E qua van 2 lá trong thì thở ra, tăng tỷ lệ E/A > 1,6.

Vận tốc sóng E qua van 2 lá ở thì thở ra cao hơn thì hít vào ít nhất 25%, ở van 3 lá là 40%.

Biểu hiện trên siêu âm Doppler mô:

Tăng vận tốc vòng van 2 lá trong thì tâm trương, e’ > 8 cm/s.

Dấu hiệu đảo ngược sự thư giãn vòng van 2 lá đầu thì tâm trương: Sóng e’ đánh giá vận tốc vòng van 2 lá đầu tâm trương.

Bình thường sóng e’ ở vùng vách liên thất nhỏ hơn sóng e’ ở thành bên. trong viêm màng ngoài tim co thắt tỷ lệ này bị đảo ngược

Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ

Các hình ảnh trên CLVT và CHT có thể góp phần chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt gồm:

Hình ảnh vôi hóa màng ngoài tim có giá trị chẩn đoán cao nếu có bệnh cảnh lâm sàng gợi ý.

Hình ảnh dày màng ngoài tim ( > 3 – 4 mm).

Hình ảnh gián tiếp thể hiện giảm khả năng giãn nở của buồng tim: Vách liên thất thẳng ra, sự trào ngược thuốc cản quang (CLVT) hoặc đối quang từ (CHT) vào tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan, sự giãn các buồng nhĩ và các tĩnh mạch chủ đổ về tim.

CHT tốt hơn CLVT trong việc phân biệt dày màng tim và tràn dịch màng ngoài tim.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT VÀ BỆNH CƠ TIM HẠN CHẾ

Phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế là khó nhưng rất quan trọng vì 2 bệnh có các biện pháp điều trị khác nhau. Viêm màng ngoài tim co thắt bắt buộc phải phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.

Dưới đây là các dấu hiệu đặc trưng để phân biệt:

Bảng 8.3: Phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế

Chú thích: Vp: vận tốc lan truyền của dòng đổ đầy qua van ha lá ;CHT: Cộng hưởng từ

XỬ TRÍ

Phẫu thuật cắt bỏ mô xơ sợi gây co thắt (phẫu thuật cắt màng ngoài tim).

Điều trị nội khoa có thể có vai trò trong những trường hợp sau:

Giải quyết tạm thời các triệu chứng của suy tim tiến triển, khi mà cuộc phẫu thuật chưa hoặc không thể tiến hành được. Lưu ý, điều trị nội khoa không bao giờ được là nguyên nhân trì hoãn phẫu thuật trong mọi trường hợp.

Điều trị tích cực ban đầu giúp ngăn ngừa biến chứng VMNT co thắt do lao. Tiêm vaccin phòng lao có thể giúp giảm tỷ lệ mắc VMNT co thắt từ trên 80% xuống dưới 10%.

Sử dụng các thuốc chống viêm theo kinh nghiệm có thể có ích trong VMNT co thắt thoáng qua hoặc VMNT co thắt mới xuất hiện, nhất là khi có tăng CRP và trên CT/MRI có hình ảnh màng ngoài tim tăng sáng.

CÁC THỂ CỦA VMNT CO THẮT

Viêm màng ngoài tim co thắt – tràn dịch

Thường gặp trong viêm màng ngoài tim do lao với các dấu hiệu của tràn dịch màng tim, chèn ép tim lẫn co thắt màng ngoài tim. Ngoài ra, có thể gặp ở bệnh nhân ung thư, xạ trị hoặc viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn.

Chẩn đoán VMNT co thắt – tràn dịch khi đã dẫn lưu dịch màng tim nhưng các triệu chứng của viêm màng ngoài tim co thắt vẫn còn.

Nguyên tắc xử trí là điều trị căn nguyên và dẫn lưu dịch màng tim. Phẫu thuật cắt màng ngoài tim nếu huyết động và triệu chứng lâm sàng không cải thiện.

Viêm màng ngoài tim co thắt thoáng qua

VMNT co thắt thoáng qua được định nghĩa là VMNT co thắt có khả năng hồi phục sau một đợt điều trị nội khoa. Thường tiến triển từ VMNT cấp với sự xuất hiện của tràn dịch màng ngoài tim mức độ nhẹ.

Điều trị: Khi không có bằng chứng của VMNT co thắt mạn tính (canxi hóa màng ngoài tim, rung nhĩ, suy chức năng gan,…), và nếu huyết động ổn định, thì các bệnh nhân được chẩn đoán VMNT co thắt mới xuất hiện có thể được thử điều trị nội khoa trong vòng 2-3 tháng trước khi quyết định phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.

Viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính

VMNT co thắt kéo dài trên 3-6 tháng. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.