Kỹ thuật hút huyết khối bảo vệ đoạn xa trong stemi

Huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng mạch vành là đặc điểm sinh bệnh học đặc trưng của STEMI. Mặc dù, hút huyết khối không được khuyến cáo tiến hành thường quy. Tuy nhiên, trong những trường hợp cụ thể, chúng ta vẫn cần thực hiện kỹ thuật này.

Đánh giá mức độ huyết khối.

Gánh nặng huyết khối được chia thành 6 mức độ:

• Độ 0: Không có huyết khối.
• Độ 1: Khả năng có huyết khối.
• Độ 2: Huyết khối với đường kính lớn nhất < 1/2 đường kính lòng mạch.
• Độ 3: Huyết khối với đường kính lớn nhất > 1/2 và < 2 lần đường kính lòng mạch.
• Độ 4: Huyết khối với đường kính lớn nhất > 2 lần đường kính lòng mạch.
• Độ 5: Huyết khối gây tắc hoàn toàn mạch máu.

Bệnh nhân được phân loại thành: Nhóm có gánh nặng huyết khối thấp (độ 1,2,3) và gánh nặng huyết khối cao  (độ 4,5).

– Các dụng cụ phòng ngừa tắc mạch đoạn xa

• Tái tưới máu cơ tim không tối ưu gặp ở một số tương đối lớn bệnh nhân NMCT ST chênh lên sau can thiệp, mặc dù đã tái thông tốt dòng chảy mạch lớn thượng tâm mạc, làm ảnh hưởng tới kết cục ngắn và dài hạn.

• Một trong những lí do là thuyên tắc mạch đoạn Vì vậy, một số dụng cụ được ra đời để phòng ngừa biến chứng này.

Bảng 1. Một số dụng cụ bảo vệ đoạn xa

Dụng cụ bảo vệ đoạn xa

Một số dụng cụ bảo vệ đoạn xa đã được chứng minh lợi ích trong can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển. Một số thử nghiệm đã được tiến hành trong can thiệp mạch vành thì đầu.

– Dụng cụ bít đoạn xa

Một số dụng cụ đã được sử dụng trong can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiến như Percusurge (medtronic)  và  cho  các kết quả đáng hứa hẹn. Tuy nhiên, trong cả 2 thử nghiệm, EMERALD (501 bệnh nhân) và ASPARAGUS (341 bệnh nhân), đều không thấy cải thiện tưới máu mạch vành, thậm

chí diện nhồi máu còn tăng lên ở nhóm có sử dụng dụng cụ bít đoạn xa. Tuy nhiên, các dụng cụ này không làm tăng nguy cơ thủng mạch vành hay các biến cố cơ học khác.

Vì không chứng minh được lợi ích, các dụng cụ này không được khuyến cáo dùng trong can thiệp ở bệnh nhân NMCT ST chênh lên.

– Lưới lọc

Cũng như dụng cụ bít đoạn xa mạch vành, sử dụng lưới lọc nội mạch vành đã được chứng minh cải thiện kết cục ở một số bệnh nhân can thiệp theo chương trình cầu nối tĩnh mạch hiển. Tuy nhiên, trong bệnh cảnh NMCT ST chênh lên, lưới lọc cũng không có lợi ích và không được khuyến cáo.

– Dụng cụ bảo vệ đoạn gần

Một số hệ thống bảo vệ đoạn gần đã được đưa ra như Proxis Embolic Protection. Nhưng thực tế, hệ thống này cũng có những hạn chế của hệ thống bảo vệ đoạn xa như: Cần landing-zone với đường kính phù hợp, bảo vệ không hoàn toàn trong trường hợp nhánh đoạn gần lớn và khó thực hiện trong các trường hợp giải phẫu phức tạp như mạch xoắn vặn, vôi hóa.

Hệ thống này được đặt ở đoạn gần của mạch mục tiêu và

sẽ chặn hoàn toàn dòng máu đi vào mạch trước khi đi qua tổn thương. Không giống như dụng cụ bảo vệ đoạn xa, hệ thống này có thể hút các mảnh gây thuyên tắc bất kể kích thước và thành phần. Chúng ta sẽ cần những thử nghiệm lớn hơn trong tương lai để đánh giá lợi ích trong tưới máu cơ tim và kết cục lâm sàng của các dụng cụ này.

Do vậy, không khuyến cáo các dụng cụ này trong thực hành hiện tại.

– Dụng cụ hút huyết khối

Sử dụng dụng cụ hút huyết khối có thể khắc phục một vài nhược điểm của các dụng cụ bảo vệ đoạn xa như cần landing zone và khi đi qua tổn thương có thể gây thuyên tắc đoạn xa.

Một vài dụng cụ hút huyết khối đã được đề xuất để bảo vệ đoạn xa như: Angiojet, X-SIZER, Rescue, Export Catheter, Eliminate….

AngioJet

Một vài thử nghiệm đã được tiến hành với các dụng cụ khác nhau và kết quả còn tranh cãi. Hầu hết các kết quả âm tính được ghi nhận trong 2 nghiên cứu lớn dưới đây:

• Thử nghiệm JETSTENT: Đánh giá vai trò của Angiojet trên các bệnh nhân có gánh nặng huyết khối lớn. Kết quả cải thiện đáng kể đoạn ST (tiêu chí chính) và MACE 6 tháng mặc dù không khác biệt về diện nhồi máu trên xạ hình.
• Thử nghiệm TAPAS: Hơn 1000 bệnh nhân NMCT ST chênh lên phân nhóm thành: trước khi can thiệp  được hút huyết khối (Export Catheter) và nhóm can thiệp thông thường. Kết quả cải thiện đáng kể tưới máu cơ tim và sống còn 1 năm.
• Tóm lại, chiến lược sử dụng dụng cụ hút huyết khối vẫn nên xem xét trong trường hợp có bằng chứng huyết khối, đặc biệt các trường hợp gánh nặng huyết khối lớn. Thực tế, việc hút huyết khối là chìa khóa để tối ưu việc chọn và đặt stent vì giảm co thắt mạch (giảm việc chọn stent bé hơn so với mạch và nguy cơ áp sát kém), cũng như giảm nguy cơ huyết khối kẹt giữa mắt stent và thành mạch, có thể là nguyên nhân của stent không áp sát sau này.

Tuy nhiên, không khuyến cáo thực hiện hút huyết khối một cách thường quy.

Kỹ thuật hút huyết khối

• Sử dụng ống thông hút huyết khối nên chỉ dành cho mạch máu thủ phạm bị tắc hoặc nhánh mạch đã có dòng chảy đoạn xa và gánh nặng huyết khối cao sau khi đưa dây dẫn
• Hút huyết khối thành công cho phép quan sát tốt hơn tổn thương xơ vữa và đoạn xa tổn thương
• Nên bắt đầu hút 2 cm phía trước chỗ tắc hoặc tổn thương có huyết khối
• Nên dùng kỹ thuật đẩy chậm qua nhiều lần, dừng lại ở chỗ huyết khối và hút liên tục từ đoạn xa tới chỗ huyết khối. Làm lại từ 2 – 3 lần
• Khi rút ống thông hút huyết khối, vẫn cần đảm bảo ống thông được hút liên tục, kể cả trong guiding và sau đó, máu trong guiding cũng cần được hút
• Hút huyết khối thành công khi thấy có huyết khối trong bơm hút
• Nếu cần lực hút mạnh hơn (do mạch lớn hơn, huyết khối tổ chức hóa), có thể sử dụng ống thông hút lớn hơn (7 Fr) hoặc ống thông có phần hút áp lực âm lớn hơn.