Kiểm soát đau cấp tính ở người lớn

Tóm tắt

Những điểm chính

• Xác định và điều trị nguyên nhân gốc rễ rất quan trọng trong điều trị đau cấp tính
• Đau cấp tính nên được điều trị bằng cách tiếp cận đa mô thức bao gồm các chiến lược không dùng thuốc, thuốc và thủ thuật
• Các phương pháp không dùng thuốc bao gồm chườm đá/nóng, hỗ trợ tâm lý phục hồi chức năng, các chiến lược nhận thức (ví dụ: hình dung có hướng dẫn, liệu pháp âm nhạc, thư giãn, xao lãng), vật lý trị liệu, xoa bóp, sử dụng máy TENS, trong số các phương pháp điều trị khác
• Acetaminophen và NSAIDs nên được coi là điều trị đầu tay cho đau cấp tính, trừ khi có chống chỉ định
• Rất nhiều loại thuốc không opioid khác có hiệu quả trong điều trị đau cấp tính bao gồm nhưng không giới hạn ở steroid, gabapentinoid, ketamine tiêm tĩnh mạch và lidocaine tiêm tĩnh mạch
• Tối đa hóa việc sử dụng các liệu pháp không dùng thuốc và thuốc không opioid và chỉ bắt đầu sử dụng opioid cho đau cấp tính nếu lợi ích vượt trội hơn nguy cơ tiềm ẩn đối với bệnh nhân
• Tham khảo ý kiến bác sĩ gây mê hoặc dịch vụ đau cấp tính để xem xét gây tê vùng (đặc biệt là catheter ngoài màng cứng hoặc thần kinh ngoại vi)
• Phương pháp tiếp cận đa mô thức để kiểm soát đau cấp tính có thể làm giảm sự phát triển của mẫn cảm ngoại vi và trung ương, điều này có thể làm tăng nguy cơ chuyển sang đau mãn tính

TỔNG QUAN LÂM SÀNG

Các dấu hiệu và triệu chứng báo động

• Đau bụng dữ dội (lo ngại về loét dạ dày do NSAIDs)
• Hạ huyết áp hoặc thiếu máu mới khởi phát (lo ngại về xuất huyết tiêu hóa do NSAIDs)
• Suy hô hấp, an thần (xem xét naloxone trong trường hợp sử dụng opioid)
• Loạn thần cấp tính (nếu do truyền ketamine thì ngừng ketamine)
• An thần, ù tai, vị kim loại trong miệng (trong trường hợp truyền lidocaine có thể là dấu hiệu sớm của ngộ độc thuốc gây tê cục bộ có thể dẫn đến co giật hoặc suy tim mạch, trong trường hợp này ngừng lidocaine)
• Đau lưng dữ dội mới xuất hiện, các khiếm khuyết mới ở chi dưới không được giải thích bởi chính thuốc ngoài màng cứng, và/hoặc mất kiểm soát ruột hoặc bàng quang (lo ngại về tụ máu hoặc áp xe ngoài màng cứng trong trường hợp truyền ngoài màng cứng)
• Khó thở và/hoặc ngứa ran ở cánh tay (trong trường hợp ngoài màng cứng có thể là dấu hiệu của ngoài màng cứng quá cao dẫn đến suy hô hấp, trong trường hợp này ngừng truyền ngoài màng cứng)

Thông tin cơ bản

Thuật ngữ

Đau là “một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đến, hoặc giống với trải nghiệm liên quan đến, tổn thương mô thực tế hoặc tiềm ẩn,” theo định nghĩa của Hiệp hội Nghiên cứu Đau Quốc tế

Đau cấp tính thường:

• Khởi phát đột ngột
• Đáp ứng với một kích thích có hại cụ thể
• Tự giới hạn, vì nó sẽ dừng lại khi nguyên nhân cơ bản được điều trị hoặc lành
• Kéo dài ít hơn hoặc bằng 1 tháng

Đau bán cấp hiện diện trong 1 đến 3 tháng

Thông tin nền tảng

Đau cấp tính là một trong những lý do phổ biến nhất khiến bệnh nhân đến khoa cấp cứu hoặc bác sĩ chăm sóc ban đầu

Đau cấp tính không được giải quyết có thể trở thành mãn tính, điều này liên quan đến tỷ lệ bệnh tật đáng kể và tác động kinh tế xã hội

Đau cấp tính có thể có nguyên nhân rõ ràng như đau sau phẫu thuật hoặc chấn thương đụng dập nhưng có thể cần thêm việc kiểm tra để chẩn đoán và cung cấp điều trị cụ thể

Đặc điểm của cơn đau sẽ giúp chẩn đoán; các yếu tố quan trọng bao gồm:

• Vị trí
• Cường độ
• Tính chất (ví dụ: nhói, đau nhức, rát, ngứa ran, đau đâm, âm ỉ)
• Thời gian
• Các triệu chứng kèm theo như yếu hoặc tê

Đau cấp tính thường được báo cáo bằng cách sử dụng các công cụ đánh giá một chiều đã được xác nhận

• Có thể không tính đến bản chất phức tạp của cơn đau và tác động đến chức năng
• Báo cáo chủ quan của bệnh nhân về cơn đau cũng quan trọng
• Đánh giá đau khi nghỉ ngơi và trong khi vận động có thể cho bức tranh lâm sàng toàn diện hơn

Các công cụ bao gồm (Hình 1):

• NRS (thang đánh giá số) yêu cầu bệnh nhân đánh giá cường độ đau từ 0 đến 10
• VRS (thang đánh giá bằng lời) yêu cầu bệnh nhân đánh giá cơn đau bằng mô tả bằng lời từ không đau, nhẹ, trung bình đến nặng
• VAS (thang đo tương tự trực quan) yêu cầu bệnh nhân chỉ ra mức độ đau của họ trên một dải liên tục từ không đau đến đau tồi tệ nhất có thể tưởng tượng được

[Hình 1. Các công cụ đánh giá đau.]

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị

Đối với nhiều trường hợp đau cấp tính, cần điều trị nguyên nhân cơ bản

• Do đó, chẩn đoán chính xác là tối quan trọng

Bất kể nguyên nhân, điều trị đa mô thức được coi là tiêu chuẩn chăm sóc và bao gồm quản lý không dùng thuốc, liệu pháp thuốc và/hoặc thủ thuật

Các mục tiêu của quản lý đau cấp tính bao gồm:

• Giảm đau khổ
• Tạo điều kiện thuận lợi cho chức năng và tham gia vào các liệu pháp để thúc đẩy quá trình chữa lành
• Cung cấp điều trị với tác dụng phụ tối thiểu

Một số thủ thuật phẫu thuật có các giao thức ERAS (phục hồi nhanh sau phẫu thuật) liên quan bao gồm các khuyến nghị quản lý đau cụ thể

• Các yếu tố của các giao thức này có thể khác nhau tùy theo cơ sở mặc dù cải thiện phục hồi chức năng và giảm biến chứng là những mục tiêu chung

Phẫu thuật đại trực tràng

• Các giao thức ERAS cho phẫu thuật đại trực tràng nhấn mạnh giảm đau không dùng opioid bằng cách sử dụng các thuốc như acetaminophen đường uống và gabapentin/pregabalin, truyền ketamine hoặc lidocaine, hoặc gây tê ngoài màng cứng ngực hoặc phong bế mặt phẳng cơ ngang bụng, trong số các lựa chọn khác để tạo điều kiện cho khả năng vận động sớm và phục hồi chức năng ruột

Phẫu thuật cột sống

• Các giao thức ERAS cho phẫu thuật cột sống đã cho thấy thời gian nằm viện ngắn hơn với điểm đau giảm khi sử dụng acetaminophen, NSAIDs, gabapentin và truyền ketamine

Nhiều giao thức ERAS cụ thể cho thủ thuật đã được công bố có sẵn để xem xét

Chăm sóc không dùng thuốc và hỗ trợ

Chăm sóc không dùng thuốc và hỗ trợ nên được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân do tác dụng phụ tối thiểu, ít chống chỉ định và hiệu quả đã được thiết lập trên nhiều nguyên nhân gây đau khác nhau

Chườm đá và/hoặc nóng lên các vùng bị ảnh hưởng để giảm đau

• Không áp dụng trong thời gian quá dài hoặc khi ngủ để tránh kích ứng hoặc tổn thương da

Tham khảo ý kiến hỗ trợ tâm lý phục hồi chức năng nếu có

• Tư vấn sớm, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị chấn thương đáng kể hoặc rối loạn tâm trạng có sẵn

Khuyến nghị các chiến lược nhận thức

• Điều dưỡng, dịch vụ tư vấn tâm lý hoặc chương trình truyền hình do bệnh viện cung cấp có thể hỗ trợ bệnh nhân sử dụng các chiến lược này
• Ví dụ bao gồm:
  • Hình dung có hướng dẫn (ví dụ: khuyến khích bệnh nhân tưởng tượng đang đi bộ qua tuyết khi trải qua cảm giác nóng rát)
  • Liệu pháp âm nhạc
  • Thư giãn (ví dụ: khuyến khích thở sâu và thiền)
    • Có thể được hỗ trợ bởi các ứng dụng di động hoặc các thực hành có sẵn trước đó của bệnh nhân
  • Xao lãng (ví dụ: cung cấp một ô chữ hoặc sách tô màu)
  • Thực tế ảo
  • Thôi miên
    • Có thể hữu ích cho đau do thủ thuật nhỏ và một số bệnh nhân có thể phù hợp để được đào tạo tự thôi miên
  • Liệu pháp mùi hương
    • Hương oải hương đặc biệt có khả năng giảm đau

Nên tham gia vật lý trị liệu sớm cho cả bệnh nhân ngoại trú và nội trú

• Các kỹ thuật đặc biệt để giảm đau tồn tại cho các tình trạng cụ thể; ví dụ bao gồm:
  • Liệu pháp gương cho đau chi ma
  • Hình dung vận động từng bước cho hội chứng đau vùng phức tạp

Khuyến khích xoa bóp đối với đau cơ xương cấp tính kèm co thắt cơ

• Kê đơn liệu pháp xoa bóp cho bệnh nhân ngoại trú với các bệnh về cơ cụ thể
• Bệnh nhân có thể sử dụng gậy tự xoa bóp tại nhà như một lựa chọn thay thế cho liệu pháp xoa bóp chính thức

TENS (kích thích thần kinh qua da) có bằng chứng về lợi ích trong đau cấp tính, với một số nghiên cứu cho thấy cải thiện đau và giảm sử dụng thuốc giảm đau so với giả dược trong giai đoạn quanh phẫu thuật

• Bệnh nhân có thể mua thiết bị giá rẻ không cần đơn để sử dụng tại nhà hoặc có thể được đặt hàng trong bệnh viện hoặc cung cấp trong các buổi vật lý trị liệu
• Các miếng dán của thiết bị nên được đặt trên vùng đau, dọc theo cơ bị ảnh hưởng, hoặc ở hai bên vết mổ
• Kích thích nên được tăng lên đến cường độ tối đa có thể chịu được để có hiệu quả tốt nhất. Nếu gây đau hoặc gây co giật cơ, tức là đã đặt quá cao
• Các nhà vật lý trị liệu có thể giúp bệnh nhân tối ưu hóa cài đặt và vị trí của thiết bị
• Nên tránh TENS ở những bệnh nhân:
  • Có thiết bị điện cấy ghép như máy tạo nhịp tim
  • Mê sảng
  • Vết thương hoặc tổn thương da rộng
  • Mang thai, mặc dù TENS có thể được sử dụng an toàn với tư vấn thích hợp về vị trí và trong quá trình chuyển dạ tích cực

Xem xét hỗ trợ chăm sóc tinh thần

Liệu pháp thuốc

NSAIDs và acetaminophen (Bảng 1)

Dùng acetaminophen và NSAIDs như thuốc đầu tay, có thể là tác nhân duy nhất cho các khiếu nại đau nhẹ hoặc kết hợp với các thuốc khác cho đau nặng hơn

• Trừ khi có chống chỉ định, nên cân nhắc lên lịch acetaminophen để đảm bảo bệnh nhân dùng thuốc kịp thời

Tác dụng phụ:

• Khi sử dụng kéo dài, tất cả NSAIDs có thể gây:
  • Chảy máu đường tiêu hóa
  • Loét dạ dày
  • Rối loạn chức năng thận
  • Các biến cố tim mạch
• NSAIDs có cảnh báo đen cho việc sử dụng sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
• Các nghiên cứu đã đánh giá tác động của NSAIDs đối với chậm lành xương và đóng miệng nối. Một số bác sĩ phẫu thuật có thể thích NSAIDs được tránh sau một số phẫu thuật nhất định. Tuy nhiên, sử dụng thận trọng trong thời gian ngắn (dưới 10 ngày) ít có khả năng có tác động đáng kể về mặt lâm sàng

Steroid (Bảng 2)

Xem xét steroid toàn thân nếu bệnh nhân có thành phần viêm đáng kể gây đau không đáp ứng với NSAIDs; tuy nhiên, bằng chứng là khác nhau tùy thuộc vào chỉ định

• Corticosteroid toàn thân có thể cải thiện đau nhanh hơn do viêm rễ thần kinh cấp tính nhưng có thể không hiệu quả hơn giả dược trong đau không do viêm rễ thần kinh

Chỉ định steroid bao gồm nhưng không giới hạn ở:

• Viêm túi thanh dịch
• Viêm gân
• Đợt cấp viêm khớp nặng
• Đau rễ thần kinh cấp tính
• Đau do ung thư

Tác dụng phụ

• Tránh sử dụng steroid đồng thời với NSAIDs để tránh tác dụng phụ trên dạ dày
• Steroid liên quan đến rất nhiều tác dụng phụ khác bao gồm:
  • Tăng đường huyết
  • Tăng huyết áp
  • Tăng cảm giác thèm ăn
  • Ức chế miễn dịch
  • Ngủ kém
  • Mất ổn định tâm trạng
  • Ức chế tuyến thượng thận khi sử dụng kéo dài

Sử dụng steroid thận trọng ở những bệnh nhân:

• Đái tháo đường
• Huyết áp không kiểm soát
• Nhiễm trùng đang diễn ra
• Lo ngại về rối loạn tâm trạng kiểm soát kém hoặc tiền sử hưng cảm

Opioid (Bảng 3)

Tham khảo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của CDC về Kê đơn Opioid cho Đau cũng như bất kỳ hướng dẫn kê đơn opioid nào được công bố bởi tiểu bang của bạn để đảm bảo tuân thủ các khuyến nghị và quy tắc gần đây nhất

Opioid có hiệu quả đối với đau cấp tính từ trung bình đến nặng

• Tối đa hóa việc sử dụng các liệu pháp không dùng thuốc và thuốc không opioid và chỉ bắt đầu sử dụng opioid cho đau cấp tính nếu lợi ích vượt trội hơn nguy cơ tiềm ẩn đối với bệnh nhân
• Kê đơn liều thấp nhất có hiệu quả

Tác dụng phụ

• Kê đơn liều thấp nhất có hiệu quả để giảm thiểu tác dụng phụ bao gồm:
  • Suy hô hấp
  • An thần
  • Buồn nôn và nôn
  • Táo bón
  • Ngứa
  • Bí tiểu
  • Thay đổi trạng thái tâm thần

Thận trọng

• Theo dõi những bệnh nhân có nguy cơ bị ảnh hưởng hô hấp như những người bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn
• Giảm thiểu sử dụng đồng thời các thuốc an thần khác như benzodiazepine và thuốc Z
• Đối với những bệnh nhân được kê đơn thường xuyên những loại thuốc này, hãy cân nhắc giảm một nửa hoặc giữ nguyên liều dùng tại nhà cho đến khi tác dụng của opioid rõ ràng
• Không sử dụng opioid đường uống tác dụng kéo dài cho đau cấp tính do lo ngại về an toàn và không có khả năng điều chỉnh liều dễ dàng
• Miếng dán fentanyl có cảnh báo đen cho việc sử dụng trong đau cấp tính

Cách dùng

• Đường uống opioid được ưu tiên hơn đường tĩnh mạch do thời gian tác dụng lâu hơn với tác dụng giảm đau tương tự
• Xem xét PCA (giảm đau do bệnh nhân kiểm soát) khi cần đường tiêm
• Không sử dụng truyền nền ở người lớn chưa dùng opioid do tăng nguy cơ tác dụng phụ mà không có lợi ích giảm đau đã được chứng minh
• Giảm thiểu truyền nền ở những bệnh nhân dung nạp opioid

Thuốc chống co giật/ổn định màng (Bảng 4)

Các thuốc như gabapentin và pregabalin thường được sử dụng như một phần của chiến lược giảm đau đa mô thức, đặc biệt là trong giai đoạn quanh phẫu thuật

• Nhiều chiến lược liều lượng đã được nghiên cứu mà không có chế độ tốt nhất rõ ràng
• Thuốc có thể được kê 2 đến 3 lần mỗi ngày cho đến khi đau cấp tính đã giảm bớt hoặc dùng một liều duy nhất quanh thủ thuật

Gabapentin/pregabalin đặc biệt có lợi trong phẫu thuật cột sống, mở ngực, cắt cụt chi và thay khớp. Tác dụng phụ bao gồm:

• An thần
  • Giảm liều trong rối loạn chức năng thận (mặc dù bản thân thuốc không độc cho thận) và ở người cao tuổi
• Phù ngoại vi
• Chóng mặt
• Run

Thận trọng

• Năm 2019 FDA đã đưa ra tuyên bố cảnh báo rằng khó thở có thể xảy ra ở những bệnh nhân sử dụng gabapentin và pregabalin có các yếu tố nguy cơ về hô hấp như sử dụng đồng thời opioid hoặc các chất ức chế hệ thần kinh trung ương khác, COPD, hoặc lớn tuổi
• Giảm dần thuốc chống co giật trong 1 tuần hoặc lâu hơn ở những bệnh nhân có khuynh hướng bị co giật thay vì ngừng đột ngột
• Đối với những bệnh nhân đã dùng thuốc chống co giật cho các chỉ định khác như topiramate cho đau nửa đầu hoặc lamotrigine để ổn định tâm trạng, việc bổ sung gabapentin hoặc pregabalin có thể có lợi ích thấp trong việc giảm đau

Truyền chuyên biệt (Bảng 5)

Tham khảo ý kiến các nguồn lực bệnh viện thích hợp (dịch vụ đau cấp tính, gây mê, ICU) để xem xét truyền chuyên biệt cho đau cấp tính. Truyền ketamine cho đau cấp tính (liều thấp) có thể được thực hiện an toàn trên các tầng bệnh viện thông thường, mặc dù có thể cần sự giám sát của các dịch vụ đau cấp tính hoặc gây mê theo chính sách bệnh viện địa phương

• Xem xét yêu cầu đánh giá ketamine khi đau tiếp tục khó kiểm soát mặc dù đã sử dụng giảm đau đa mô thức

Chỉ định

• Ketamine đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân dung nạp opioid
• Đã được chứng minh có lợi trong phẫu thuật cột sống, mở ngực và nhiều phẫu thuật khác

Tác dụng phụ

• Ảo giác, ác mộng, rung giật nhãn cầu, tăng tiết nước bọt, tăng hoạt động giao cảm
• Tác dụng phụ có nhiều khả năng xảy ra ở liều cao hơn; truyền liều thấp thường được dung nạp tốt

Chống chỉ định

• Mặc dù không tuyệt đối chống chỉ định, sử dụng thận trọng ở những người có bệnh đồng mắc tâm thần kiểm soát kém như loạn thần, hưng cảm và rối loạn căng thẳng sau chấn thương
• Tránh ở những bệnh nhân có bệnh lý nội sọ đáng kể vì nó có thể làm tăng áp lực nội sọ ở liều cao hơn
• Tránh ở bệnh động mạch vành không ổn định do tăng hoạt động giao cảm

Truyền lidocaine cho đau cấp tính thường được thực hiện trên các tầng bệnh viện thông thường, mặc dù tương tự như ketamine có thể cần sự giám sát của các dịch vụ đau cấp tính hoặc gây mê theo chính sách bệnh viện địa phương

Chỉ định

• Đau sau phẫu thuật (đặc biệt có lợi cho phẫu thuật trong ổ bụng và phẫu thuật cột sống)
• Có thể hữu ích trong đau đầu migraine, viêm rễ thần kinh cấp tính, cơn đau quặn thận

Tác dụng phụ

• Chóng mặt, ù tai, tê quanh miệng, co giật, chậm dẫn truyền, nhịp tim chậm

Chống chỉ định

• Tuyệt đối chống chỉ định trong hội chứng Wolff-Parkinson-White và blốc tim nặng ở nút xoang, nút nhĩ thất hoặc trong thất
• Sử dụng thận trọng hoặc tránh ở những bệnh nhân suy gan đáng kể vì giảm thanh thải làm tăng nguy cơ ngộ độc thuốc gây tê tại chỗ
• Tránh ở những bệnh nhân có tiền sử co giật, những người không thể tự báo cáo tác dụng phụ hoặc những người đang dùng thuốc ức chế CYP1A2 và CYP3A4

• Tham khảo ý kiến bác sĩ tim mạch để đánh giá nguy cơ cho bệnh nhân đang dùng thêm các thuốc chống loạn nhịp, chẹn beta hoặc chẹn alpha-2

Truyền dexmedetomidine thường đòi hỏi theo dõi liên tục trong ICU vì chúng có thể gây an thần và thay đổi huyết động

• Do yêu cầu theo dõi, dexmedetomidine thường được dành cho các trường hợp khi đau chưa được điều trị đủ bằng các phương pháp khác

Chỉ định

• Đau sau phẫu thuật

Tác dụng phụ

• An thần, hạ huyết áp nặng, nhịp tim chậm
• Có thể gây tăng huyết áp khi ngừng

Chống chỉ định

• Tránh nếu không có sẵn theo dõi đầy đủ (ICU) hoặc lo ngại về an thần quá mức

Magnesium là một loại truyền ít được sử dụng phổ biến hơn

Chỉ định

• Không phải là thuốc giảm đau chính nhưng có thể tăng cường vai trò của các thuốc giảm đau khác được sử dụng trong giai đoạn quanh phẫu thuật
• Có thể được đưa ra như một phần của giảm đau trong phẫu thuật

Chống chỉ định

• Sẽ tăng cường tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực được sử dụng trong phòng mổ

Lưu ý rằng phần lớn tài liệu hỗ trợ việc sử dụng các liệu pháp truyền chuyên biệt đến từ các nghiên cứu về quản lý quanh phẫu thuật và có rất ít hướng dẫn cho các chiến lược liều lượng tối ưu sau phẫu thuật

Các tác nhân bổ trợ

Các tác nhân khác có thể có một số công dụng trong đau cấp tính bao gồm:

Clonidine

• Liều điển hình 0,2 đến 0,3 mg đường uống hai lần mỗi ngày
• Có thể gây hạ huyết áp và tăng huyết áp hồi ứng khi ngừng thuốc
• Tránh sử dụng đồng thời với các thuốc hạ huyết áp khác

Dextromethorphan

• Liều điển hình 30 mg đường uống mỗi 6 giờ PRN đau
• Có thể được coi là một lựa chọn đường uống của chất đối kháng thụ thể NMDA (N-methyl-D-aspartate). Tuy nhiên, dữ liệu hỗ trợ so với ketamine tiêm tĩnh mạch cực kỳ hạn chế nên nó nên được coi là một lựa chọn cuối cùng
• Có thể gây an thần

Thuốc giãn cơ (Bảng 6)

Bằng chứng về việc sử dụng thuốc giãn cơ trong đau cấp tính là không đồng nhất và do đó thường không được khuyến nghị trong các hướng dẫn thực hành

• Nếu các thuốc giảm đau khác không đủ hoặc bệnh nhân xác nhận lợi ích trước đó, chúng có thể được thử
• Do không có tác nhân nào được biết là vượt trội cho đau cấp tính, hãy lựa chọn dựa trên hồ sơ tác dụng phụ

Các tác nhân bôi ngoài da (Bảng 7)

Việc bôi thuốc ngoài da nên được cân nhắc cho đau cấp tính và ít gây lo ngại về tác dụng phụ toàn thân

Bảng 1. Liều dùng thông thường của acetaminophen và các NSAID phổ biến.

Chú thích: COX-2, cyclooxygenase 2; GERD, bệnh trào ngược dạ dày thực quản.

Bảng 2. Chiến lược liều dùng mẫu của các steroid thường dùng cho đau cấp tính.

Bảng 3. Các thuốc opioid thường dùng với liều khởi đầu được đề xuất.

Chú thích: SL, dưới lưỡi; SNRI, chất ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine; SSRI, chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc; TCA, thuốc chống trầm cảm ba vòng.

Bảng 4. Chiến lược liều dùng thuốc chống co giật.

Bảng 5. Truyền IV để giảm đau.

Bảng 6. Ví dụ về liều dùng và tác dụng phụ của thuốc giãn cơ.

Bảng 7. Lựa chọn các tác nhân bôi ngoài da và cách sử dụng.

Các thủ thuật điều trị

Gây tê vùng thần kinh trung tâm hoặc ngoại vi có thể được thực hiện kết hợp với các phương thức không dùng thuốc và dùng thuốc được liệt kê ở trên để tăng cường giảm đau và có khả năng giảm thiểu việc sử dụng opioid

Tham khảo ý kiến của bác sĩ gây mê, dịch vụ đau cấp tính, chẩn đoán hình ảnh can thiệp, hoặc bác sĩ lâm sàng hoặc dịch vụ tư vấn được đào tạo thích hợp là phù hợp để xem xét và đặt các Phong bế thần kinh

Phong bế thần kinh trung tâm (ngoài màng cứng, tủy sống hoặc kết hợp tủy sống/ngoài màng cứng)

Cung cấp giảm đau hiệu quả ở ngực, bụng, chậu hoặc chi dưới tùy thuộc vào mức độ đặt

• Có thể được sử dụng như một phần của gây mê phẫu thuật và/hoặc để giảm đau liên tục bên ngoài phẫu thuật (ví dụ: kiểm soát đau cho gãy xương sườn)

Tiêm tủy sống cho phép đưa trực tiếp thuốc gây tê tại chỗ có hoặc không có opioid vào hệ thần kinh trung ương

• Phù hợp nhất cho gây mê phẫu thuật và không chỉ để giảm đau

Gây tê ngoài màng cứng liên quan đến việc đặt một catheter để cho phép đưa liên tục thuốc gây tê tại chỗ có hoặc không có opioid

• Có thể cung cấp giảm đau liên tục

Gây tê kết hợp tủy sống-ngoài màng cứng được sử dụng nếu cần cả khởi phát nhanh của gây mê phẫu thuật và giảm đau kéo dài

Vùng được bao phủ bởi một catheter ngoài màng cứng phụ thuộc vào:

• Mức độ đặt
• Tốc độ và thể tích thuốc được truyền
• Tư thế của bệnh nhân
• Chiều cao của bệnh nhân

Mật độ của phong bế hoặc tê được cảm nhận bởi bệnh nhân phụ thuộc vào nồng độ thuốc gây tê tại chỗ được kê đơn và thể tích

Khi sử dụng catheter ngoài màng cứng để kiểm soát đau, các nồng độ thấp hơn được sử dụng để ngăn chặn phong bế vận động, nếu không có thể gây ra nguy cơ té ngã cho bệnh nhân

• Nên thực hiện kiểm tra thần kinh kỹ lưỡng cho bệnh nhân có catheter ngoài màng cứng thắt lưng trước khi cho phép đi lại
• catheter ngoài màng cứng ngực thường không liên quan đến yếu chân và không nên ngăn cản đi lại (còn được gọi là “catheter ngoài màng cứng đi bộ”)
• Tuy nhiên, nếu sự lan rộng của catheter ngoài màng cứng quá cao, bệnh nhân có thể bị tê ở cánh tay
• Tùy thuộc vào nồng độ thuốc gây tê tại chỗ, bệnh nhân cũng có thể bị yếu ở chi trên hoặc cơ liên sườn và trở nên khó thở

Tác dụng phụ

• Các tác dụng phụ dự kiến như hạ huyết áp cũng có thể hạn chế liều thuốc gây tê tại chỗ có thể được sử dụng
• Bí tiểu thường gặp với catheter ngoài màng cứng thắt lưng, mặc dù một số bệnh nhân có thể đi tiểu với nồng độ thuốc gây tê tại chỗ thấp hơn thường được sử dụng để giảm đau
• catheter ngoài màng cứng ngực ít có khả năng liên quan đến bí tiểu và không cần sử dụng catheter Foley

Catheter ngoài màng cứng có thể có tốc độ truyền liên tục đơn giản hoặc liều bolus ngắt quãng xác định, hoặc được lập trình để có PCEA (gây tê ngoài màng cứng do bệnh nhân kiểm soát) cho phép bệnh nhân nhấn nút để tự dùng một liều bolus nhỏ thuốc qua catheter ngoài màng cứng trong một khoảng thời gian xác định

• Nếu bệnh nhân có PCEA với opioid trong catheter ngoài màng cứng, thông thường an toàn nhất là tránh dùng thêm opioid qua các đường khác
• Nếu kiểm soát đau không đủ, nên loại bỏ opioid khỏi catheter ngoài màng cứng và bệnh nhân có thể nhận thêm opioid qua đường uống hoặc IV

Không nên truyền lidocaine IV cho bệnh nhân đang nhận gây tê vùng thần kinh trung tâm do nguy cơ ngộ độc thuốc gây tê tại chỗ

Chống chỉ định của gây tê vùng thần kinh trung tâm bao gồm:

• Bệnh nhân từ chối
• Rối loạn đông máu
• Hướng dẫn chống đông máu nghiêm ngặt tồn tại để giảm thiểu nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng, có thể dẫn đến liệt nếu không được xác định và điều trị nhanh chóng

• Nhiễm trùng, cả toàn thân hoặc tại vị trí chọc
• Mất ổn định huyết động
  • Phong bế giao cảm từ catheter ngoài màng cứng sẽ làm tăng khả năng hạ huyết áp
• Gãy mỏm ngang, gãy cột sống hoặc các bất thường giải phẫu khác ảnh hưởng đến khả năng dự đoán đáng tin cậy mức độ của tủy sống hoặc tiếp cận khoang ngoài màng cứng dựa trên phản hồi xúc giác bằng kỹ thuật mất sức cản

Thận trọng

• Theo dõi bệnh nhân có catheter ngoài màng cứng để phát hiện đau lưng dữ dội mới xuất hiện, thay đổi trong kiểm tra thần kinh không được giải thích bởi thuốc được truyền qua catheter ngoài màng cứng, và đỏ hoặc sưng tại vị trí đặt catheter ngoài màng cứng
• Bệnh nhân không thể tự báo cáo hoặc dễ dàng được theo dõi các triệu chứng liên quan đến biến chứng của catheter ngoài màng cứng có thể không phù hợp với phương thức điều trị này

Phong bế thần kinh ngoại vi

Lý tưởng trong quản lý một vùng đau cục bộ vì chúng liên quan đến việc tiêm thuốc gây tê tại chỗ vào quanh dây thần kinh hoặc trong một mặt phẳng nơi dự kiến có dây thần kinh để giảm cảm giác trong một phân bố cụ thể

Phong bế thần kinh ngoại vi đạt được các mục tiêu khác nhau bằng cách sử dụng các nồng độ và liều lượng khác nhau của thuốc gây tê tại chỗ

• Một thuốc gây tê tại chỗ rất loãng có thể chỉ “làm dịu” cơn đau trong khi một thuốc gây tê tại chỗ đậm đặc có thể đạt được tê hoàn toàn với phong bế vận động trong một khoảng thời gian (thường dự định cho gây mê phẫu thuật hơn là giảm đau)

Thời gian của một Phong bế thần kinh ngoại vi có thể được kéo dài bằng cách:

• Tăng liều thuốc gây tê tại chỗ (thể tích và/hoặc nồng độ)
• Đặt một catheter lưu
  • Một số cơ sở có thể có tùy chọn gửi bệnh nhân về nhà với một bơm truyền di động để tiếp tục sử dụng catheter trong vài ngày
• Thêm các chất bổ trợ dược lý vào thuốc gây tê tại chỗ được tiêm như clonidine, dexmedetomidine, dexamethasone hoặc magnesium
  • Mặc dù những chất này thường được đưa vào quanh dây thần kinh, vẫn có thể có một số hấp thu toàn thân có thể gây ra các tác dụng phụ như hạ huyết áp hoặc tăng đường huyết
• Sử dụng các sản phẩm mới như bupivacaine liposome, mặc dù bằng chứng thay đổi đối với các chỉ định khác nhau

Chống chỉ định bao gồm:

• Bệnh nhân từ chối
• Rối loạn đông máu
  • Phong bế thần kinh ngoại vi nguy cơ thấp vẫn có thể được thực hiện nếu vị trí có thể nén được và lợi ích vượt trội hơn nguy cơ tiềm ẩn
• Nhiễm trùng, cả toàn thân hoặc tại vị trí chọc

Các cân nhắc đặc biệt cho các phong bế cụ thể

• phong bế liên bậc thang gây liệt nửa cơ hoành dẫn đến khả năng giảm oxy ở những bệnh nhân có chức năng phổi suy giảm
• Lo ngại về nguy cơ té ngã với Phong bế thần kinh tọa hoặc thần kinh đùi (thường không thích hợp để thực hiện hai bên ở bệnh nhân di động)
  • Khuyến nghị sử dụng nạng
• Hạ huyết áp nhẹ sau các phong bế cạnh cột sống

Bệnh dai dẳng hoặc tái phát

Đau cấp tính kéo dài quá 3 tháng được coi là đau mãn tính

Đau kéo dài sau phẫu thuật là phổ biến với ước tính từ 10% đến 50%

Các thủ thuật liên quan đến nguy cơ cao hơn về đau kéo dài sau phẫu thuật bao gồm:

• Mở ngực
• Phẫu thuật tim
• Mở xương ức
• Phẫu thuật vú
• Cắt cụt chi
• Sửa chữa thoát vị

Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

• Lo âu và/hoặc trầm cảm trước phẫu thuật
• Mức độ thảm họa hóa cao
• Đau tồn tại trước phẫu thuật
• Đau cấp tính đáng kể trong 3 đến 4 ngày đầu sau phẫu thuật
• Phẫu thuật liên quan đến chia cắt hoặc kéo dài dây thần kinh
• Tuổi trẻ hơn
• Giới tính nữ
• Khuynh hướng di truyền

Sự chuyển đổi từ đau cấp tính sang mãn tính là một quá trình phức tạp liên quan đến cả mẫn cảm ngoại vi và trung ương

• Xác định các yếu tố nguy cơ và sử dụng cách tiếp cận đa mô thức sớm có thể giúp chống lại sự mẫn cảm

Các can thiệp tâm lý quanh phẫu thuật có thể hiệu quả trong việc giảm chuyển đổi sang đau bán cấp và mãn tính

Tiêu chí nhập viện

Nhập viện nội trú vì đau nên dựa trên nguyên nhân cơ bản và liệu có cần nhập viện để điều trị hoặc kiểm tra thêm hay không

Một số ít bệnh nhân có thể cần nhập viện nội trú nếu họ không thể đạt được giảm đau đầy đủ với thuốc giảm đau đường uống hoặc có lo ngại về an toàn do tác dụng phụ của thuốc

Các cân nhắc đặc biệt

Người cao tuổi

Sử dụng giao thức ADD (đánh giá sự khó chịu trong sa sút trí tuệ) (Hình 2) hoặc các công cụ đánh giá đặc biệt khác cho bệnh nhân sa sút trí tuệ

[Hình 2. Giao thức ADD.]

Người cao tuổi dễ bị tác dụng phụ hơn, đặc biệt là từ opioid, gabapentinoid và NSAIDs

• Cân nhắc sử dụng opioid hiệu lực thấp như hydrocodone-acetaminophen làm tác nhân đường uống hoặc nalbuphine làm tác nhân IV
• Tránh sử dụng morphine do giảm thanh thải thận ở bệnh nhân lớn tuổi
• Cân nhắc giảm liều thuốc giảm đau

Lưu ý rằng cả đau và thuốc giảm đau đều có thể góp phần gây mê sảng

Bệnh nhân có đau mãn tính

Khi điều trị đau cấp tính ở bệnh nhân có đau sẵn có, xác định mức độ đau cơ bản và tình trạng chức năng của bệnh nhân; không có khả năng bạn sẽ có thể cải thiện điều này trong tình huống đau cấp tính

Đảm bảo bệnh nhân nhận được thuốc giảm đau tại nhà của họ, bao gồm cả opioid tác dụng kéo dài

• Xác nhận với bệnh nhân lần cuối cùng họ dùng thuốc trước khi kê đơn
• Đối với các chất được kiểm soát, kiểm tra chương trình giám sát thuốc kê đơn của tiểu bang và hồ sơ nhà thuốc để xác nhận đơn thuốc và sự tuân thủ của bệnh nhân

Đối với bệnh nhân dùng nhiều liều tramadol hàng ngày, việc ngừng đột ngột có thể cảm thấy tương tự như cai thuốc từ một SSRI (chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc)

• Trong trường hợp này, tramadol có thể được lên lịch và điều trị tương tự như một opioid tác dụng kéo dài

Các sản phẩm buprenorphine nên được tiếp tục tương tự như bất kỳ opioid tác dụng kéo dài nào khác, trừ khi có sự gián đoạn đáng kể trong việc nhận nó (48-72 giờ)

• Nếu có sự gián đoạn đáng kể, có thể cần cảm ứng lại hoặc cảm ứng vi lượng để bắt đầu lại thuốc và tham khảo ý kiến chuyên gia về đau là thích hợp
• Các opioid chủ vận hoàn toàn có thể được đưa ra để điều trị đau ở bệnh nhân đang dùng buprenorphine với hiệu quả tốt, trái với hiểu biết trước đây về buprenorphine

Đối với bệnh nhân được kê đơn miếng dán fentanyl hoặc buprenorphine mãn tính, cân nhắc thay thế miếng dán nếu không rõ khi nào nó được thay đổi lần cuối hoặc nếu nó có thể đã tiếp xúc với nhiệt độ cực đoan ảnh hưởng đến hấp thu (chẳng hạn như dưới chăn sưởi trong phòng mổ)

Không nên sử dụng opioid tác dụng kéo dài để điều trị đau cấp tính

Bệnh nhân rối loạn sử dụng chất gây nghiện

Methadone

• Bệnh nhân dùng methadone để điều trị rối loạn sử dụng opioid nên được tiếp tục methadone sau khi liều lượng đã được xác nhận với phòng khám của họ
• Xác nhận với bệnh nhân lần cuối cùng họ dùng methadone
• Nếu không thể xác nhận liều do giờ làm việc của phòng khám, hợp lý để bắt đầu 30 mg đường uống hàng ngày, vì đây là liều khởi đầu phổ biến cho methadone
• Đối với bệnh nhân nội trú, methadone có thể được dùng một liều hàng ngày hoặc chia thành các liều mỗi 6 giờ hoặc mỗi 8 giờ
  • Liều chia có thể có một số lợi thế trong điều trị đau do cửa sổ giảm đau 6 giờ của methadone và cũng cho phép thêm an toàn bằng cách cho phép giữ lại các liều ở những bệnh nhân bị bệnh nặng
  • Một số bệnh nhân có thể thích dùng một liều hàng ngày
• Bệnh nhân có thể cần tăng liều opioid để điều trị đau cấp tính do dung nạp opioid

Buprenorphine-naltrexone dưới lưỡi (SL)

• Bệnh nhân dùng buprenorphine-naltrexone SL để điều trị rối loạn sử dụng opioid nên tiếp tục dùng thuốc để ngăn ngừa mất ổn định của nghiện
• Đơn thuốc buprenorphine-naltrexone nên được xác nhận bằng cách sử dụng chương trình theo dõi kê đơn của tiểu bang và hồ sơ nhà thuốc
• Xác nhận với bệnh nhân khi nào họ dùng thuốc lần cuối
• Nếu đã qua hơn 48 đến 72 giờ kể từ liều cuối cùng và các opioid chủ vận hoàn toàn khác đã được dùng, việc tiếp tục các liều buprenorphine vừa phải-cao có thể gây ra hội chứng cai; trong trường hợp này, bệnh nhân sẽ cần phải trải qua một cảm ứng hoàn chỉnh khác hoặc cảm ứng vi lượng nếu đang nhận opioid chủ vận hoàn toàn
• Đối với bệnh nhân đang dùng liều buprenorphine cao hơn và có tiền sử đau sau phẫu thuật khó kiểm soát khi dùng buprenorphine, cân nhắc giảm liều xuống 16 mg mỗi ngày hoặc ít hơn để tối ưu hóa sự sẵn có của thụ thể μ opioid
• Tương tự như methadone, việc chia buprenorphine-naloxone thành liều mỗi 6 giờ hoặc mỗi 8 giờ sẽ tận dụng tốt hơn cửa sổ giảm đau của thuốc
• Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn sẽ có lợi ích giảm đau khi thuốc ở trạng thái ổn định nếu dùng hàng ngày hoặc hai lần mỗi ngày (lịch dùng thuốc điển hình để quản lý nghiện); nên xem xét sở thích của bệnh nhân
• Đau có thể được điều trị đầy đủ ở bệnh nhân đang dùng buprenorphine mặc dù các giả định trước đây rằng không thể
  • Nên sử dụng cách tiếp cận đa mô thức như với bất kỳ bệnh nhân nào
  • Các opioid chủ vận hoàn toàn có thể được sử dụng thành công để điều trị đau
    • Bắt đầu ở liều điển hình và tăng dựa trên hiệu quả, tương tự như bất kỳ bệnh nhân dung nạp opioid nào
  • Ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao, cân nhắc bổ sung thêm buprenorphine-naloxone SL như một lựa chọn thay thế cho opioid chủ vận hoàn toàn

Bệnh nhân có rối loạn sử dụng opioid đang hoạt động và không tham gia điều trị

• Cân nhắc đề nghị bắt đầu liệu pháp hỗ trợ thuốc
• Liều khởi đầu của methadone thường là 30 mg đường uống hàng ngày (dung dịch methadone)
  • Cho tất cả cùng một lúc nếu bệnh nhân đang trải qua cai nghiện cấp tính; nếu không có thể cho chia liều như 10 mg đường uống mỗi 8 giờ
• Một số hệ thống bệnh viện có thể giúp tạo điều kiện cho các cuộc hẹn nhập viện tại các phòng khám methadone sau khi xuất viện
  • Nếu bệnh nhân không thể được thiết lập tại một phòng khám methadone sau khi xuất viện, không kê đơn viên nén methadone
    • Kê đơn methadone cho MOUD (thuốc điều trị rối loạn sử dụng opioid) bên ngoài trung tâm điều trị là vi phạm pháp luật
  • Nếu bệnh nhân sẽ không thể tiếp cận phòng khám methadone sau khi xuất viện, buprenorphine có thể là một lựa chọn tốt hơn cho MOUD vì nó có thể được kê đơn và cấp phát từ một nhà thuốc thông thường
• Các sản phẩm buprenorphine có thể được bắt đầu thông qua cảm ứng truyền thống nếu bệnh nhân trải qua cai nghiện hoặc cảm ứng vi lượng nếu đang nhận opioid khác cho đau cấp tính
• Khi liều buprenorphine của bệnh nhân tăng lên, việc sử dụng opioid chủ vận hoàn toàn của họ cho đau cấp tính nên giảm

Naltrexone

• Do tương tác giữa naltrexone và opioid, bệnh nhân dùng naltrexone để điều trị rối loạn sử dụng rượu hoặc opioid nên tạm dừng thuốc này trong khi cần dùng thuốc opioid cho đau cấp tính và thảo luận khi nào nên tiếp tục với bác sĩ kê đơn của họ

Rối loạn sử dụng methamphetamine

• Bệnh nhân thường xuyên sử dụng methamphetamine có thể khó điều trị khi đang trải qua cai methamphetamine
• Có thể cần giảm liều thuốc giảm đau do an thần

Bệnh nhân mang thai

Acetaminophen nên được coi là tác nhân đầu tay

NSAIDs có thể được sử dụng trong tam cá nguyệt đầu và đầu tam cá nguyệt thứ hai của thai kỳ nhưng nên tránh sau 20 tuần do nguy cơ gây vấn đề thận dẫn đến ít nước ối

Việc sử dụng opioid ngắn hạn hạn chế là chấp nhận được, mặc dù nó có thể gây suy hô hấp

Ketamine IV chống chỉ định trong điều trị đau cấp tính khi mang thai, mặc dù nó có thể được sử dụng như một phần của gây mê trong quá trình sinh

Tính an toàn của lidocaine IV trong thai kỳ chưa rõ ràng do các nghiên cứu hạn chế trong quần thể này

Các kỹ thuật gây tê vùng an toàn và thường được ưa thích hơn các liệu pháp toàn thân

Nên khuyến khích các liệu pháp không dùng thuốc như:

• Châm cứu
• Xoa bóp
• Vật lý trị liệu (bao gồm vật lý trị liệu sàn chậu)
• Chườm nóng và lạnh
• Thiền/chánh niệm

Bệnh nhân cho con bú

Acetaminophen và NSAIDs nên được coi là tác nhân đầu tay

Việc sử dụng opioid trong khi cho con bú có thể gây buồn ngủ và ức chế hệ thần kinh trung ương ở trẻ sơ sinh

• Morphine liều thấp có thể được ưa thích hơn các opioid khác

Tránh meperidine

• Trẻ sơ sinh có chuyển hóa suy giảm và sinh khả dụng đường uống cao hơn người lớn
• Chất chuyển hóa hoạt tính normeperidine gây ức chế hệ thần kinh trung ương nhiều hơn ở trẻ sơ sinh so với người lớn

Tránh tramadol

• Chuyển hóa nhanh thành M1 (O-desmethyltramadol) có thể gây suy hô hấp đe dọa tính mạng ở trẻ sơ sinh

Tránh codeine

• Chuyển hóa nhanh thành morphine có thể gây suy hô hấp đe dọa tính mạng ở trẻ sơ sinh

Nên khuyến khích các liệu pháp không dùng thuốc như:

• Châm cứu
• Xoa bóp
• Vật lý trị liệu (bao gồm vật lý trị liệu sàn chậu)
• Chườm nóng và lạnh
• Thiền/chánh niệm

Bệnh nhân nặng

Các rào cản giao tiếp như an thần, mê sảng hoặc sự hiện diện của các thiết bị đường thở làm cho việc đánh giá đau trở nên khó khăn ở bệnh nhân nặng

• CPOT (Công cụ Quan sát Đau Chăm sóc Tích cực) sử dụng quan sát biểu hiện khuôn mặt và chuyển động cơ thể để ngoại suy mức độ đau (Bảng 8)

Khó khăn trong đánh giá tác dụng phụ của điều trị ở bệnh nhân đặt nội khí quản/an thần sẽ ảnh hưởng đến các lựa chọn điều trị

• Các Phong bế thần kinh ngoại vi như cơ dựng sống hoặc răng cưa trước có hồ sơ rủi ro thấp hơn so với giảm đau ngoài màng cứng
• Các triệu chứng ngộ độc thuốc gây tê tại chỗ có thể không được phát hiện sớm trong quá trình truyền lidocaine
• Opioid có thể được sử dụng tự do hơn khi bệnh nhân được đặt nội khí quản vì đường thở được bảo vệ
  • Khám phá các lựa chọn khác khi gần rút nội khí quản
• Nên cân nhắc cẩn thận lợi ích so với rủi ro tùy từng trường hợp

Bảng 8. Công cụ Quan sát Đau Chăm sóc Tích cực CPOT.

Chú thích: CPOT, Công cụ Quan sát Đau Chăm sóc Tích cực.

Theo dõi

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

• Tăng nhịp tim và huyết áp phù hợp với phản ứng stress trong đau cấp tính
• Tuy nhiên, điều quan trọng là không giả định rằng những tăng này là do đau
• Cũng lưu ý rằng đau có thể hiện diện mà không có những dấu hiệu này

Có thể theo dõi sự thuyên giảm của đau cấp tính bằng cách:

• Tham gia vào các liệu pháp
• Thời gian và chất lượng giấc ngủ
• Xu hướng điểm đau
• Thay đổi trong việc sử dụng thuốc giảm đau PRN

Biến chứng

Đau cấp tính kiểm soát kém làm tăng nguy cơ:

• Phát triển đau mãn tính
• Chậm trễ trong phục hồi hoặc xuất viện
• Mê sảng

Tiên lượng

Diễn biến dự kiến của đau cấp tính phụ thuộc vào nguyên nhân

Đau lưng cấp tính

• Phân tích tổng hợp về đau lưng cấp tính cho thấy cải thiện đáng kể trong 6 tuần đầu tiên sau đó cải thiện chậm hơn

Các thủ thuật phẫu thuật có thể được phân loại thành:

Dự kiến phục hồi nhanh

• NSAIDs và/hoặc acetaminophen và các liệu pháp không dùng thuốc có thể đủ
• Nếu cần opioid, khuyến nghị 3 ngày hoặc ít hơn
• Ví dụ bao gồm phẫu thuật miệng, cắt ruột thừa nội soi, sửa thoát vị bẹn, giải phóng ống cổ tay, cắt tuyến giáp, sinh thiết/cắt bỏ u vú, cắt sụn chêm, cắt tử cung qua âm đạo, trong số những thủ thuật khác

Dự kiến phục hồi trung hạn

• NSAIDs và/hoặc acetaminophen và các liệu pháp không dùng thuốc là đầu tay
• Opioid nên được kê đơn trong 7 ngày hoặc ít hơn cho đau nặng
• Các trường hợp ngoại lệ có thể cần hơn 7 ngày điều trị bằng opioid, mặc dù bệnh nhân nên được bác sĩ phẫu thuật đánh giá lại trong những tuần sau phẫu thuật và giảm dần trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật
• Ví dụ bao gồm sửa chữa dây chằng chéo trước, sửa chữa gân xoay, cắt cung sau, cắt đại tràng mở hoặc nội soi, cắt ruột non mở, cắt tử cung nội soi, cắt bỏ vú đơn giản, mổ lấy thai, trong số những thủ thuật khác

Dự kiến phục hồi dài hạn

• NSAIDs và/hoặc acetaminophen và các liệu pháp không dùng thuốc là đầu tay
• Opioid nên được kê đơn 14 ngày hoặc ít hơn cho đau nặng
• Các trường hợp ngoại lệ có thể cần hơn 14 ngày điều trị bằng opioid, mặc dù bệnh nhân nên được bác sĩ phẫu thuật đánh giá lại trước khi bổ sung opioid và giảm dần trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật
• Ví dụ bao gồm hàn xương cột sống, thay khớp gối/hông, cắt tử cung qua bụng, cắt bỏ vú triệt để có biến đổi, tạo hình hồi tràng/đại tràng hoặc đóng, mở ngực, trong số những thủ thuật khác

Giới thiệu

Tham khảo ý kiến bác sĩ gây mê hoặc dịch vụ đau chuyên biệt cho:

• Đau kiểm soát không đầy đủ
• Nguy cơ cao đau kiểm soát không đầy đủ
• Tiền sử điều trị opioid dài hạn
• Tiền sử rối loạn sử dụng chất gây nghiện
• Xem xét gây tê vùng
• Quản lý các thuốc chuyên biệt như ketamine IV hoặc lidocaine IV

Cân nhắc giới thiệu đến chuyên gia đau mãn tính khi:

• Đau cấp tính không thuyên giảm trong thời gian dự kiến mặc dù đã giải quyết nguyên nhân cơ bản
• Lo ngại về phát triển CRPS (hội chứng đau vùng phức tạp)
  • Điển hình bao gồm đau không tương xứng với sự kiện gây ra và không có chẩn đoán nào khác giải thích tốt hơn các dấu hiệu và triệu chứng
  • Các triệu chứng có thể bao gồm:
    • Tăng cảm giác đau hoặc đau khi chạm nhẹ
    • Bất đối xứng về nhiệt độ hoặc mô hình đổ mồ hôi
    • Giảm phạm vi chuyển động và/hoặc rối loạn chức năng vận động
    • Phù nề
    • Thay đổi dinh dưỡng của tóc/móng/da
  • Điều trị sớm CRPS sẽ cải thiện tiên lượng

Cân nhắc giới thiệu đến chuyên gia y học cai nghiện nếu có lo ngại về lạm dụng hoặc phụ thuộc opioid

1. Acute pain /əˈkjuːt peɪn/ – Đau cấp tính
2. Multimodal approach /ˌmʌltiˈməʊdl əˈprəʊtʃ/ – Cách tiếp cận đa mô thức
3. Nonpharmacologic /ˌnɒnˌfɑːməkəˈlɒdʒɪk/ – Không dùng thuốc
4. Acetaminophen /əˌsiːtəˈmɪnəfən/ – Acetaminophen (paracetamol)
5. NSAIDs /ˈenseds/ – Thuốc chống viêm không steroid
6. Gabapentinoids /ˌɡæbəˈpentɪnɔɪdz/ – Gabapentinoid
7. Ketamine /ˈketəmiːn/ – Ketamine
8. Lidocaine /ˈlaɪdəkeɪn/ – Lidocaine
9. Opioids /ˈəʊpiɔɪdz/ – Opioid
10. Regional anesthesia /ˈriːdʒənl ˌænɪsˈθiːziə/ – Gây tê vùng
11. Epidural /ˌepɪˈdjʊərəl/ – Ngoài màng cứng
12. Peripheral nerve /pəˈrɪfərəl nɜːv/ – Thần kinh ngoại vi
13. Peripheral sensitization /pəˈrɪfərəl ˌsensɪtaɪˈzeɪʃn/ – Mẫn cảm ngoại vi
14. Central sensitization /ˈsentrəl ˌsensɪtaɪˈzeɪʃn/ – Mẫn cảm trung ương
15. Chronic pain /ˈkrɒnɪk peɪn/ – Đau mãn tính
16. Gastric ulcer /ˈɡæstrɪk ˈʌlsə/ – Loét dạ dày
17. Gastrointestinal bleed /ˌɡæstrəʊɪnˈtestɪnl bliːd/ – Xuất huyết tiêu hóa
18. Respiratory depression /rɪˈspɪrətəri dɪˈpreʃn/ – Suy hô hấp
19. Sedation /sɪˈdeɪʃn/ – An thần
20. Naloxone /næˈlɒksəʊn/ – Naloxone
21. Psychosis /saɪˈkəʊsɪs/ – Loạn thần
22. Local anesthetic toxicity /ˈləʊkl ˌænɪsˈθetɪk tɒkˈsɪsɪti/ – Ngộ độc thuốc gây tê tại chỗ
23. Epidural hematoma /ˌepɪˈdjʊərəl ˌhiːməˈtəʊmə/ – Tụ máu ngoài màng cứng
24. Epidural abscess /ˌepɪˈdjʊərəl ˈæbses/ – Áp xe ngoài màng cứng
25. Noxious stimulus /ˈnɒkʃəs ˈstɪmjələs/ – Kích thích có hại
26. Subacute pain /sʌbəˈkjuːt peɪn/ – Đau bán cấp
27. Neuropathic pain /ˌnjʊərəˈpæθɪk peɪn/ – Đau thần kinh
28. Numeric rating scale /njuːˈmerɪk ˈreɪtɪŋ skeɪl/ – Thang đánh giá số
29. Verbal rating scale /ˈvɜːbl ˈreɪtɪŋ skeɪl/ – Thang đánh giá bằng lời
30. Visual analogue scale /ˈvɪʒuəl ˈænəlɒɡ skeɪl/ – Thang đo tương tự trực quan
31. Enhanced recovery after surgery /ɪnˈhɑːnst rɪˈkʌvəri ˈɑːftə ˈsɜːdʒəri/ – Phục hồi nhanh sau phẫu thuật
32. Colorectal surgery /ˌkɒləˈrektl ˈsɜːdʒəri/ – Phẫu thuật đại trực tràng
33. Spine surgery /spaɪn ˈsɜːdʒəri/ – Phẫu thuật cột sống
34. Rehabilitation psychology /ˌriːəˌbɪlɪˈteɪʃn saɪˈkɒlədʒi/ – Tâm lý phục hồi chức năng
35. Guided imagery /ˈɡaɪdɪd ˈɪmɪdʒəri/ – Hình dung có hướng dẫn
36. Music therapy /ˈmjuːzɪk ˈθerəpi/ – Liệu pháp âm nhạc
37. Hypnosis /hɪpˈnəʊsɪs/ – Thôi miên
38. Aromatherapy /əˈrəʊməˌθerəpi/ – Liệu pháp mùi hương
39. Physical therapy /ˈfɪzɪkl ˈθerəpi/ – Vật lý trị liệu
40. Mirror therapy /ˈmɪrə ˈθerəpi/ – Liệu pháp gương
41. Graded motor imagery /ˈɡreɪdɪd ˈməʊtə ɪˈmædʒəri/ – Hình dung vận động từng bước
42. Complex regional pain syndrome /kəmˈpleks ˈriːdʒənl peɪn ˈsɪndrəʊm/ – Hội chứng đau vùng phức tạp
43. Transcutaneous electrical nerve stimulation /trænsˈkjuːteɪniəs ɪˈlektrɪkl nɜːv ˌstɪmjuˈleɪʃn/ – Kích thích thần kinh qua da
44. Bursitis /bɜːˈsaɪtɪs/ – Viêm túi thanh dịch
45. Tendinitis /ˌtendɪˈnaɪtɪs/ – Viêm gân
46. Arthritis flare /ɑːˈθraɪtɪs fleə/ – Đợt cấp viêm khớp
47. Radicular pain /rəˈdɪkjələ peɪn/ – Đau rễ thần kinh
48. Cancer pain /ˈkænsə peɪn/ – Đau do ung thư
49. Adrenal suppression /əˈdriːnl səˈpreʃn/ – Ức chế tuyến thượng thận
50. Patient-controlled analgesia /ˈpeɪʃnt kənˈtrəʊld ˌænəlˈdʒiːziə/ – Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát
51. Gabapentin /ˌɡæbəˈpentɪn/ – Gabapentin
52. Pregabalin /prɪˈɡæbəlɪn/ – Pregabalin
53. Dexmedetomidine /ˌdeksməˈdetəmɪdiːn/ – Dexmedetomidine
54. Clonidine /ˈklɒnɪdiːn/ – Clonidine
55. Dextromethorphan /ˌdekstrəʊməˈθɔːfən/ – Dextromethorphan
56. Muscle relaxants /ˈmʌsl rɪˈlæksənts/ – Thuốc giãn cơ
57. Topical agents /ˈtɒpɪkl ˈeɪdʒənts/ – Thuốc bôi ngoài da
58. Neuraxial blocks /njʊəˈræksiəl blɒks/ – Phong bế thần kinh trung tâm
59. Spinal anesthesia /ˈspaɪnl ˌænɪsˈθiːziə/ – Gây tê tủy sống
60. Patient-controlled epidural analgesia /ˈpeɪʃnt kənˈtrəʊld ˌepɪˈdjʊərəl ˌænəlˈdʒiːziə/ – Giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân kiểm soát
61. Interscalene block /ˌɪntəˈskeɪliːn blɒk/ – phong bế liên bậc thang
62. Sciatic nerve block /saɪˈætɪk nɜːv blɒk/ – Phong bế thần kinh tọa
63. Femoral nerve block /ˈfemərəl nɜːv blɒk/ – Phong bế thần kinh đùi
64. Paravertebral blocks /ˌpærəˈvɜːtɪbrəl blɒks/ – phong bế cạnh cột sống
65. Persistent postsurgical pain /pəˈsɪstənt pəʊstˈsɜːdʒɪkl peɪn/ – Đau kéo dài sau phẫu thuật
66. Thoracotomy /ˌθɔːrəˈkɒtəmi/ – Mở ngực
67. Sternotomy /stɜːˈnɒtəmi/ – Mở xương ức
68. Limb amputation /lɪm ˌæmpjuˈteɪʃn/ – Cắt cụt chi
69. Hernia repair /ˈhɜːniə rɪˈpeə/ – Sửa chữa thoát vị
70. Catastrophizing /kəˈtæstrəfaɪzɪŋ/ – Thảm họa hóa
71. Assessment of discomfort in dementia /əˈsesmənt əv dɪsˈkʌmfət ɪn dɪˈmenʃə/ – Đánh giá sự khó chịu trong sa sút trí tuệ
72. Opioid tolerance /ˈəʊpiɔɪd ˈtɒlərəns/ – Dung nạp opioid
73. Serotonin syndrome /ˌserəˈtəʊnɪn ˈsɪndrəʊm/ – Hội chứng serotonin
74. Medication for opioid use disorder /ˌmedɪˈkeɪʃn fə ˈəʊpiɔɪd juːz dɪsˈɔːdə/ – Thuốc điều trị rối loạn sử dụng opioid
75. Microinduction /ˌmaɪkrəʊɪnˈdʌkʃn/ – Cảm ứng vi lượng
76. Alcohol use disorder /ˈælkəhɒl juːz dɪsˈɔːdə/ – Rối loạn sử dụng rượu
77. Methamphetamine withdrawal /ˌmeθæmˈfetəmiːn wɪðˈdrɔːəl/ – Cai methamphetamine
78. Pelvic floor physical therapy /ˈpelvɪk flɔː ˈfɪzɪkl ˈθerəpi/ – Vật lý trị liệu sàn chậu
79. Critical-Care Pain Observation Tool /ˈkrɪtɪkl keə peɪn ˌɒbzəˈveɪʃn tuːl/ – Công cụ Quan sát Đau Chăm sóc Tích cực
80. Hemidiaphragmatic paresis /ˌhemiˌdaɪəfræɡˈmætɪk pəˈriːsɪs/ – Liệt nửa cơ hoành
81. Orthopedic surgery /ˌɔːθəˈpiːdɪk ˈsɜːdʒəri/ – Phẫu thuật chỉnh hình
82. Laparoscopic surgery /ˌlæpərəˈskɒpɪk ˈsɜːdʒəri/ – Phẫu thuật nội soi
83. Inguinal hernia /ɪnˈɡwaɪnl ˈhɜːniə/ – Thoát vị bẹn
84. Carpal tunnel release /ˈkɑːpl ˈtʌnl rɪˈliːs/ – Giải phóng ống cổ tay
85. Thyroidectomy /ˌθaɪrɔɪˈdektəmi/ – Cắt tuyến giáp
86. Lumpectomy /lʌmˈpektəmi/ – Cắt bỏ u vú
87. Meniscectomy /ˌmenɪˈsektəmi/ – Cắt sụn chêm
88. Vaginal hysterectomy /ˈvædʒɪnl hɪsˈterektəmi/ – Cắt tử cung qua âm đạo
89. Anterior cruciate ligament repair /ænˈtɪəriə ˈkruːʃieɪt ˈlɪɡəmənt rɪˈpeə/ – Sửa chữa dây chằng chéo trước
90. Rotator cuff repair /rəʊˈteɪtə kʌf rɪˈpeə/ – Sửa chữa gân xoay
91. Laminectomy /ˌlæmɪˈnektəmi/ – Cắt cung sau
92. Colectomy /kəˈlektəmi/ – Cắt đại tràng
93. Small bowel resection /smɔːl ˈbaʊəl rɪˈsekʃn/ – Cắt ruột non
94. Cesarean section /sɪˈzeəriən ˈsekʃn/ – Mổ lấy thai
95. Lumbar fusion /ˈlʌmbə ˈfjuːʒn/ – Hàn xương cột sống thắt lưng
96. Hip replacement /hɪp rɪˈpleɪsmənt/ – Thay khớp hông
97. Knee replacement /niː rɪˈpleɪsmənt/ – Thay khớp gối
98. Abdominal hysterectomy /æbˈdɒmɪnl hɪsˈterektəmi/ – Cắt tử cung qua bụng
99. Modified radical mastectomy /ˈmɒdɪfaɪd ˈrædɪkl mæˈstektəmi/ – Cắt bỏ vú triệt để có biến đổi
100. Ileostomy /ˌɪliˈɒstəmi/ – Tạo hình hồi tràng