PHÂN LOẠI CÁC KHUYẾN CÁO
| Định nghĩa | Chữ sử dụng | |
| Loại I | Chứng cứ và/hoặc đồng thuận chung đồng ý điều trị hay thủ thuật ích lợi, hữu ích, hiệu quả. | Khuyến cáo |
| Loại II | Chứng cứ đối nghịch và/hoặc quan điểm khác biệt về sử dụng, hiệu quả đối với điều trị hoặc thủ thuật. | |
| Loại IIa | Chứng cứ/quan điểm ủng hộ về sử dụng/hiệu quả. | Nên cân nhắc/ xem xét |
| Loại IIb | Hữu ích/hiệu quả ít có qua chứng cứ/quan điểm. | Có thể cân nhắc/xem xét |
| Loại III | Chứng cứ hoặc đồng thuận không thấy hữu ích/hiệu quả; vài trường hợp có thể có hại. | Không khuyến cáo |
CÁC MỨC CHỨNG CỨ
| Mức chứng cứ A | Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc phân tích tổng hợp. |
| Mức chứng cứ B | Dữ liệu từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên. |
| Mức chứng cứ C | Đồng thuận của chuyên gia và/hoặc các nghiên cứu nhỏ. |
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
| Từ viết tắt | Tiếng Anh | Tiếng Việt |
| ABI | Ankle-brachial index | Chỉ số cổ chân cánh tay |
| ACC | American College of Cardiology | Hội Tim mạch học Hoa Kỳ |
| ACS | Acute Coronary Syndrome | Hội chứng Động mạch vành cấp |
| ADA | American Diabetes Association | Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ |
| AHA | American Heart Association | Hiệp hội Tim Hoa Kỳ |
| ARNI | Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor | Ức chế thụ thể Neprilysin Angiotensin |
| ASCVD | Atherosclerotic Cardiovascular Disease | Bệnh tim mạch xơ vữa |
| BMI | Body Mass Index | Chỉ số khối cơ thể |
| BNP | B-type Natriuretic Peptide | Peptide lợi niệu type B |
| BTM | – | Bệnh tim mạch |
| BTMXV | – | Bệnh tim mạch xơ vữa |
| CABG | Coronary-Artery-Bypass-Grafting | Mổ bắc cầu chủ vành |
| CAD | Coronary Artery Disease | Bệnh động mạch vành |
| CAC | Coronary Artery Calcium | Vôi hóa động mạch vành |
| CCTA | Coronary Computed Tomography Angiography | Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành |
| CKC | – | Chẹn kênh Canxi |
| CKD | Chronic kidney disease | Bệnh thận mạn tính |
| COPD | Chronic Obstructive Pulmonary Disease | Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính |
| CRP | C-Reactive Protein | Protein phản ứng C |
| CTTA | – | Chẹn thụ thể angiotensin |
| CVD | Cardiovascular Disease | Bệnh tim mạch |
| ĐMV | – | Động mạch vành |
| ĐTĐ | – | Đái tháo đường |
| Từ viết tắt | Tiếng Anh | Tiếng Việt |
| ECG | Electrocardiogram | Điện tâm đồ |
| EF | Ejection Fraction | Phân suất tống máu |
| eGFR | Estimated glomerular filtration rate | Độ lọc cầu thận ước tính |
| ESC | European Society of Cardiology | Hiệp hội Tim châu Âu |
| ESH | European Society of Hypertension | Hiệp hội tăng huyết áp châu Âu |
| FEV | Forced Expiratory Volume | Lưu lượng khí thở ra gắng sức |
| HA | – | Huyết áp |
| HALT | – | Huyết áp liên tục |
| HATN | – | Huyết áp tại nhà |
| HATT | – | Huyết áp tâm thu |
| HATTr | – | Huyết áp tâm trương |
| HDL-C | High-Density Lipoprotein Cholesterol | Lipoprotein Cholesterol tỷ trọng cao |
| HFrEF | Heart failure with reduced ejection fraction | Suy tim với phân suất tống máu giảm |
| HFpEF | Heart failure with preserved ejection fraction | Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn |
| ICD | Implantable cardioverter defibrillator | Máy phá rung tự động |
| IMT | Intima-media thickness | Độ dày lớp trung nội mạc |
| LEAD | Lower extremity arterial disease | Bệnh động mạch chi dưới |
| LDL-C | Low density lipoprotein cholesterol | Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp |
| LVEF | Left Ventricular Ejection Fraction | Phân suất tống máu thất trái |
| MACE | Major Adverse Cardiovascular Events | Các biến cố tim mạch chính |
| MRA | Mineralocorticoid receptor antagonists | Đối kháng thụ thể mineralocorticoid |
| Từ viết tắt | Tiếng Anh | Tiếng Việt |
| MRI | Magnetic resonance imaging | Chụp cộng hưởng từ |
| NMCT | – | Nhồi máu cơ tim |
| NSTEMI | Non-ST-Elevation myocardial infarction | Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên |
| Non-HDLC | Non High Density Lipoprotein Cholesterol | Cholesterol không HDL |
| NP | Natriuretic peptide | Peptid lợi niệu |
| NYHA | New York Heart Association | Hiệp hội Tim New York |
| OSA | Obstructive Sleep Apnea | Hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn |
| PCI | Percutaneous Coronary Intervention | Can thiệp động mạch vành qua da |
| PUFA | Polyunsaturated Fatty Acids | Acid béo không bão hòa đa liên kết đôi |
| RAAS | Renin-Angiotensin-Aldosterone System | Hệ Renin Angiotensin Aldosterone |
| RCT | Randomized controlled trial | Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng |
| RN | – | Rung nhĩ |
| RR | Relative risk | Nguy cơ tương đối |
| SGLT2i | Sodium Glucose cotransporter-2 inhibitors | Ức chế đồng vận chuyển muối đường |
| THA | – | Tăng huyết áp |
| TIA | Transient Ischaemic Attack | Tai biến mạch não thoáng qua |
| ƯCMC | – | Ức chế men chuyển |
| WHO | World Health Organization | Tổ chức Y tế thế giới |
MỞ ĐẦU
Tỷ lệ mắc và tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch xơ vữa (BTMXV) vẫn còn là thách thức ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam. Tuy nhiên, tỷ lệ người có lối sống không lành mạnh và kiểm soát không tốt các yếu tố nguy cơ BTMXV vẫn còn cao, đặc biệt tình trạng này vẫn gặp ngay cả ở những người bệnh được coi là có nguy cơ cao bệnh tim mạch (BTM). Cách quan trọng nhất để ngăn bệnh tật tiến triển là thúc đẩy lối sống lành mạnh suốt cuộc đời, đặc biệt là không hút thuốc lá. Hiện nay, đã phát triển nhiều biện pháp điều trị yếu tố nguy cơ hiệu quả, an toàn và chi phí phù hợp.
Bên cạnh các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống, các yếu tố nguy cơ tim mạch mới và một số bệnh cảnh lâm sàng đã được chứng minh làm gia tăng biến cố tim mạch trong những năm gần đây. Phân tầng nguy cơ tim mạch đóng vai trò quan trọng trọng dự phòng bệnh tim mạch không chỉ đối với những người đã có tiền sử mắc bệnh tim mạch, người bệnh đái tháo đường, người bệnh thận mạn tính mà còn cho cả những người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh.
Mục đích chính của khuyến cáo này là phòng ngừa các biến cố tim mạch bằng cách giảm nguy cơ BTM. Khuyến cáo dự phòng BTMXV sẽ hỗ trợ việc ra quyết định chung của người bệnh và nhân viên y tế dựa trên đặc điểm của từng cá thể. Các đặc điểm khác biệt về tuổi, giới, giới tính, tuổi thọ, yếu tố nguy cơ, dân tộc và địa lý nên được lưu ý khi xem xét cho từng người bệnh cụ thể. Các mục tiêu điều trị nên được cá thể hóa theo cách tiếp cận từng bước. Ngoài can thiệp đối với từng cá thể cũng như các biện pháp dự phòng bệnh tim mạch trong một số bệnh cảnh lâm sàng thường gặp, chúng tôi cũng đưa ra gợi ý đối với cộng đồng về các chương trình can thiệp cộng đồng và giảm thiểu ô nhiễm môi trường để giảm nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch.
Ngân sách chăm sóc sức khỏe có giới hạn, do đó không phải lúc nào cũng có thể đạt được các tiêu chuẩn và mục tiêu của khuyến cáo. Cần phân tích về chi phí hiệu quả phù hợp với từng hoàn cảnh cụ thể khi áp dụng các biện pháp chẩn đoán và điều trị.
Hình 1. Can thiệp cá thể và can thiệp cộng đồng để giảm nguy cơ tim mạch
YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH VÀ BỆNH CẢNH LÀM TĂNG NGUY CƠ TIM MẠCH
Các yếu tố nguy cơ tim mạch
Các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống
Các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống thường gặp của BTMXV là: rối loạn lipid máu, tăng huyết áp (THA), hút thuốc lá, đái tháo đường (ĐTĐ), béo phì, giới và giới tính.
Các yếu tố nguy cơ tim mạch mới (yếu tố nguy cơ tim mạch bổ sung)
Các yếu tố nguy cơ tim mạch bổ sung đã được chứng minh làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch.
Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch mới
| 1. Các yếu tố tâm lý xã hội |
| 2. Chủng tộc |
| 3. Bất thường chẩn đoán hình ảnh (điểm vôi hóa động mạch vành, mức độ hẹp động mạch vành, độ dày lớp trung mạc động mạch cảnh, độ cứng động mạch, chỉ số ABI) |
| 4. Thể trạng suy yếu |
| 5. Tiền sử gia đình |
| 6. Di truyền |
| 7. Yếu tố kinh tế, xã hội |
| 8. Ô nhiễm từ môi trường |
| 9. Các dấu ấn sinh học trong máu và nước tiểu (lipoprotein, CRP) |
| 10. Thông số về hình thái cơ thể (BMI, vòng bụng) |
Khuyến cáo đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch mới (nguy cơ tim mạch bổ sung)
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Các triệu chứng và tác nhân stress tâm lý xã hội làm tăng nguy cơ mắc BTM nên được cân nhắc đánh giá. | IIa | B |
| Thang điểm đánh giá vôi hóa ĐMV (CAC) có thể được xem xét nhằm bổ sung phân tầng nguy cơ liên quan đến ngưỡng quyết định điều trị. Phát hiện mảng xơ vữa bằng siêu âm động mạch cảnh là một giải pháp thay thế khi không có hoặc không thể tính điểm CAC. | IIb | B |
| Đánh giá định kỳ các yếu tố nguy cơ tim mạch bổ sung như chỉ số nguy cơ di truyền, dấu ấn sinh học trong máu hoặc nước tiểu, thăm dò và chẩn đoán hình ảnh mạch máu (ngoài điểm CAC hoặc siêu âm đánh giá mảng xơ vữa động mạch cảnh) không được khuyến cáo. | III | B |
BTM = bệnh tim mạch; CAC = vôi hóa động mạch vành.
Khuyến cáo đánh giá nguy cơ bệnh lý tim mạch liên quan đến ô nhiễm không khí
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Những người có nguy cơ (rất) cao BTM có thể xem xét tránh phơi nhiễm dài hạn với các khu vực ô nhiễm không khí cao. | IIb | C |
| Những vùng người dân phơi nhiễm dài hạn với ô nhiễm không khí cao, sàng lọc (cơ hội) nguy cơ BTM có thể được cân nhắc. | IIb | C |
BTM = bệnh tim mạch.
Các bệnh cảnh lâm sàng làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch
Nhiều bệnh cảnh lâm sàng làm tăng khả năng mắc BTM hoặc dẫn đến tiên lượng lâm sàng không tốt.
Khuyến cáo đánh giá bệnh lý tim mạch trong một số bệnh cảnh lâm sàng cụ thể
| Bệnh cảnh lâm sàng | Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| CKD | Sàng lọc BTMXV và tiến triển của bệnh thận, bao gồm theo dõi sự thay đổi albumin niệu ở tất cả người bệnh CKD có hay không ĐTĐ được khuyến cáo. | I | C |
| Ung thư | Theo dõi rối loạn chức năng tim bằng chẩn đoán hình ảnh và các dấu ấn sinh học trước, trong và sau điều trị ung thư được khuyến cáo. | I | B |
| Bảo vệ tim mạch ở người bệnh nguy cơ cao đang hóa trị liệu với anthracycline (nhận liều tích lũy cao hoặc xạ trị phối hợp) có thể cân nhắc để dự phòng rối loạn chức năng tâm thu thất trái. | IIb | B | |
| Sàng lọc các yếu tố nguy cơ BTMXV và tối ưu hóa nguy cơ BTM được khuyến cáo ở người bệnh điều trị ung thư. | I | C |
| Bệnh cảnh lâm sàng | Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Múc bằng chứng |
| COPD | Khảo sát BTMXV và các yếu tố nguy cơ của BTMXV ở tất cả người bệnh COPD được khuyến cáo | I | C |
| Tình trạng viêm | Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể có thể được cân nhắc ở người có tình trạng viêm mạn tính . | IIb | B |
| Đau nửa đầu | Sự xuất hiện của đau nửa đầu có Aura nên được cân nhắc trong đánh giá nguy cơ BTM. | IIa | B |
| Tránh dùng thuốc tránh thai kết hợp có thể được cân nhắc ở phụ nữ đau nửa đầu có Aura. | IIb | B | |
| Rối loạn giấc ngủ và OSA | Ở người bệnh có BTMXV, béo phì, THA; sàng lọc thường xuyên giấc ngủ không phục hồi được khuyến cáo. Ví dụ, bằng câu hỏi: Bạn có thường xuyên khó chịu bởi việc cảm thấy buồn ngủ, khó ngủ hay ngủ quá nhiều?. | I | C |
| Nếu có vấn đề nghiêm trọng về giấc ngủ và không đáp ứng với liệu pháp điều chỉnh trong vòng 4 tuần, chuyển người bệnh đến các chuyên gia được khuyến cáo. | I | C | |
| Rối loạn tâm thần | Các rối loạn tâm thần với suy giảm chức năng nghiêm trọng hoặc giảm khả năng sử dụng hệ thống chăm sóc sức khỏe được khuyến cáo là yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ BTM tổng thể. | I | C |
| Một số bệnh lý khác | Những phụ nữ có tiền sử tiền sản giật và/hoặc THA thai kỳ, sàng lọc định kỳ THA và ĐTĐ nên được cân nhắc. | IIa | B |
| Những phụ nữ có tiền sử hội chứng buồng trứng đa nang hoặc ĐTĐ thai kỳ, sàng lọc định kỳ ĐTĐ nên được cân nhắc. | IIa | B | |
| Những phụ nữ có tiền sử sinh non hoặc thai chết lưu, sàng lọc định kỳ THA và ĐTĐ có thể được xem xét. | IIb | B | |
| Đánh giá nguy cơ BTM nên được cân nhắc ở nam giới có rối loạn cương dương. | IIa | C |
BTMXV = bệnh tim mạch do xơ vữa; CKD = bệnh thận mạn; COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; BTM = bệnh tim mạch; ĐTĐ = đái tháo đường; OSA = ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ.
PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH
Phân tầng nguy cơ tim mạch giúp xác định nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch trong vòng 10 năm hoặc trong quá trình sống lâu dài của một người cụ thể.
Có nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ tim mạch, trong hoàn cảnh tại Việt Nam, chúng tôi thấy việc áp dụng thang điểm SCORE 2 và SCORE 2-OT cho người dưới và trên 70 tuổi là đơn giản và dễ dàng áp dụng trong thực hành.
Bảng 2. Phân tầng nguy cơ tim mạch ở các nhóm đối tượng khác nhau
Các bước kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
BTM = bệnh tim mạch.
Hình 2. Các bước kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
Phân tầng nguy cơ tim mạch người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh (người khoẻ mạnh)
Những người biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh bao gồm những người không có BTMXV, ĐTĐ týp 2, hoặc bệnh nghiêm trọng kèm theo.
Thang điểm SCORE cập nhật – SCORE 2 – được sử dụng trong hướng dẫn này với mục đích ước tính nguy cơ các biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ) gây tử vong và không tử vong trong 10 năm của từng cá nhân ở những người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh trong độ tuổi 40 – 89, với các yếu tố nguy cơ không được điều trị hoặc đã ổn định trong vài năm.
Hình 3. Ước tính nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE 2 và SCORE 2-OP cho người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh (người khoẻ mạnh)
BTM = bệnh tim mạch.
Hình 3. Ước tính nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE 2 và SCORE 2-OP cho người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh (người khoẻ mạnh) (Tiếp)
Bảng 3. Phân loại nguy cơ bệnh tim mạch dựa trên SCORE 2 và SCORE 2-OP ở người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh
| < 50 tuổi | 50 – 69 tuổi | ≥ 70 tuổi | |
| Nguy cơ thấp đến trung bình: Điều trị yếu tố nguy cơ thường không được khuyến cáo | < 2,5% | < 5% | < 7% |
| Nguy cơ cao: Điều trị yếu tố nguy cơ nên được cân nhắc | 2,5 đến < 7,5% | 5 đến < 10% | 7,5 đến < 15% |
| Nguy cơ rất cao: Khuyến cáo điều trị yếu tố nguy cơ thường quy | ≥ 7,5% | ≥ 10% | ≥ 15% |
Việc phân chia dân số thành 3 nhóm tuổi riêng (<50, 50-69, và ≥70 tuổi) dẫn đến sự gia tăng không liên tục các ngưỡng nguy cơ từ thấp đến trung bình, cao và rất cao. Trên thực tế, tuổi tác sẽ tăng liên tục và việc áp dụng ngưỡng hợp lý trong thực hành lâm sàng đòi hỏi sự linh hoạt trong việc xử lý các ngưỡng nguy cơ này khi người bệnh chuyển sang nhóm tuổi tiếp theo, hoặc vừa bước qua ngưỡng tuổi gần đây.
BTM = bệnh tim mạch, HATT = huyết áp tâm thu
Hình 4. Nguy cơ tim mạch và điều trị nguy cơ tim mạch ở người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh
Phân tầng nguy cơ tim mạch và điều trị yếu tố nguy cơ ở người bệnh mắc bệnh tim mạch do xơ vữa.
Những người bệnh đã bị BTMXV, ngừng hút thuốc, áp dụng lối sống lành mạnh và điều trị các yếu tố nguy cơ được khuyến cáo ở tất cả người bệnh (BƯỚC 1). Tiếp tục điều trị yếu tố nguy cơ một cách tích cực bằng cách hướng tới các đích điều trị thấp hơn (BƯỚC 2) có lợi ở hầu hết người bệnh và phải được cân nhắc, xem xét đến nguy cơ BTM 10 năm, các bệnh đi kèm, nguy cơ lâu dài và lợi ích điều trị, tình trạng suy yếu và mong muốn của người bệnh khi đưa ra quyết định chung.
BTM = bệnh tim mạch, HATT = huyết áp tâm thu
Hình 5. Nguy cơ tim mạch và điều trị yếu tố nguy cơ tim mạch ở người bệnh có bệnh lý tim mạch do xơ vữa
Phân tầng nguy cơ tim mạch và điều trị yếu tố nguy cơ ở người bệnh đái tháo đường
Những người ĐTĐ týp 2 tổn thương cơ quan đích nặng được coi là có nguy cơ BTM rất cao, tương tự như những người BTMXV. Hầu hết các người bệnh ĐTĐ còn lại được coi là có nguy cơ BTMXV cao. Tuy nhiên, những người bệnh ĐTĐ týp 2 thời gian ngắn và được kiểm soát tốt (ví dụ: <10 năm), không có bằng chứng về tổn thương cơ quan đích, không có thêm các yếu tố nguy cơ BTMXV có thể được coi là có nguy cơ mắc BTM trung bình.
Tiếp cận điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch ở người bệnh ĐTĐ týp 2 theo các bước được áp dụng trong một quy trình tổng thể: sau BƯỚC 1, tiếp tục các mục tiêu điều trị của BƯỚC 2 là bắt buộc.
Phân tầng nguy cơ BTM ở những người có ĐTĐ týp 1 có thể dựa trên phân loại nguy cơ tương tự như đối với ĐTĐ týp 2.
Hình 6. Nguy cơ tim mạch và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch ở người bệnh đái tháo đường týp 2
ĐTĐ = Đái tháo đường, HATT = Huyết áp tâm thu, BTM = Bệnh tim mạch, LDL-C = Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp, SGLT2i = Ức chế đồng vận chuyển muối đường.
a:Tổn thương cơ quan đích nặng được định nghĩa là có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: eGFR < 45 ml/min/1,73m2 bất kể có hay không có Albumin niệu; eGFR 46 – 59 ml/min/1,73m2 và có Albumin niệu vi thể (ACR 30-300 mg/g hoặc 330 mg/mmol); Protein niệu (ACR > 300 mg/g hoặc 30 mg/mmol); sự có mặt của bệnh lý vi mạch ở ít nhất 3 vị trí (ví dụ Albumin niệu vi thể cộng với bệnh lý võng mạc cộng với bệnh lý thần kinh)
b:xem bảng các nhóm nguy cơ BTM
c: Các người bệnh có suy tim hoặc bệnh thận mạn được khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế SGLT2 và các người bệnh sau đột quỵ được khuyến cáo sử dụng GLP-1 RA.
d:Lợi ích điều trị lâu dài được thể hiện bằng thời gian sống thêm không có BTM nhờ can thiệp hoặc điều trị tích cực.
Khuyến cáo về phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Khuyến cáo ước tính nguy cơ BTM tử vong và không tử vong trong vòng 10 năm bằng thang điểm SCORE 2 cho người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh <70 tuổi không có BTMXV, ĐTĐ, bệnh thận mạn, rối loạn Lipid máu di truyền, rối loạn Lipid máu hiếm gặp hoặc THA. | I | B |
| Khuyến cáo ước tính nguy cơ BTM tử vong và không tử vong trong vòng 10 năm bằng thang điểm SCORE 2-OP cho người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh ≥70 tuổi không có BTMXV, ĐTĐ, CKD, rối loạn Lipid máu di truyền, rối loạn Lipid máu hiếm gặp hoặc THA. | I | B |
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Nên cân nhắc đánh giá nguy cơ tim mạch lâu dài, các yếu tố nguy cơ bổ sung, tình trạng suy yếu, các thuốc đang điều trị và mong muốn của người bệnh cho người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh sau khi ước tính nguy cơ BTM tử vong và không tử vong trong vòng 10 năm. | IIa | C |
| Người bệnh có BTMXV và/hoặc ĐTĐ và/hoặc CKD từ trung bình đến nặng và/hoặc rối loạn Lipid máu di truyền hay rối loạn Lipid máu hiếm gặp hoặc THA được coi là có nguy cơ mắc BTM cao hoặc rất cao. | I | A |
| Phương pháp tiếp cận điều trị tích cực theo từng bước nhằm điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ được khuyến cáo cho những người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh có nguy cơ mắc BTM cao hoặc rất cao, cũng như người bệnh đã mắc BTMXV và/hoặc bệnh ĐTĐ, cân nhắc đến nguy cơ BTM, lợi ích điều trị các yếu tố nguy cơ, yếu tố nguy cơ bổ sung, các bệnh đi kèm và mong muốn của người bệnh. | I | B |
| Điều trị các yếu tố nguy cơ BTMXV được khuyến cáo ở người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh không bị ĐTĐ, CKD, rối loạn Lipid máu di truyền hay rối loạn Lipid máu hiếm gặp hoặc rối loạn huyết áp và nhưng kèm nguy cơ BTM rất cao (SCORE 2 ≥7,5% đối với tuổi dưới 50; SCORE 2 ≥10% đối với tuổi 50-69; SCORE 2-OP ≥15% cho độ tuổi ≥70 tuổi). | I | C |
| Điều trị các yếu tố nguy cơ BTMXV nên được cân nhắc ở những người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh không bị ĐTĐ, CKD, rối loạn Lipid máu di truyền hay rối loạn Lipid máu hiếm hoặc rối loạn HA nhưng kèm nguy cơ BTM cao (SCORE 2 2,5 đến <7,5% cho tuổi dưới 50; SCORE 2 5 đến <10% cho tuổi 50 – 69; SCORE 2-OP 7,5 đến <15% cho độ tuổi ≥70 tuổi). Cần xem xét mức độ nguy cơ BTM, nguy cơ lâu dài, lợi ích điều trị cũng như tính đến mong muốn của người bệnh. | IIa | C |
BTMXV = bệnh tim mạch do xơ vữa; BTM = bệnh tim mạch; CKD = bệnh thận mạn, ĐTĐ = Đái tháo đường.
Trao đổi/thảo luận với người bệnh về nguy cơ bệnh tim mạch
Khuyến cáo về trao đổi nguy cơ bệnh tim mạch
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Trao đổi về nguy cơ BTM và lợi ích điều trị phù hợp với nhu cầu của người bệnh được khuyến cáo. | I | C |
BTM = bệnh tim mạch.
DỰ PHÒNG NGUY CƠ TIM MẠCH Ở MỨC ĐỘ CÁ THỂ
Mục tiêu can thiệp ở các đối tượng cụ thể
Bảng 4. Mục tiêu can thiệp ở các nhóm đối tượng cụ thể
| Nhóm người bệnh | Mục tiêu dự phòng (BƯỚC 1) | Mục tiêu dự phòng bổ sung/tích cực (BƯỚC 2) |
| Những có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh | Với HA và mỡ máu: sử dụng thuốc dựa trên đánh giá nguy cơ BTM (bảng 5) hoặc HATT >160 mmHg | |
| <50 tuổi | Dừng hút thuốc lá và tối ưu hóa lối sống
HATT < 140mmHg hoặc xuống 130mmHg nếu dung nạp đượcb LDL-C <2,6 mmol/L (100 mg/dL) |
HATT < 130mmHg nếu dung nạpb
LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dL) và giảm ≥50% ở người bệnh nguy cơ cao LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dL) và giảm ≥50% ở người bệnh nguy cơ rất cao |
| 50-69 tuổi | Dừng hút thuốc lá và tối ưu hóa lối sống
HATT < 140mmHg hoặc xuống 130mmHg nếu dung nạp đượcb LDL-C <2,6 mmol/L (100 mg/dL) |
HATT < 130mmHg nếu dung nạpb
LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dL) và giảm ≥50% ở người bệnh nguy cơ cao LDL-C < 1,4 mmol/l (55 mg/dL) và giảm ≥50% ở người bệnh nguy cơ rất cao |
| ≥70 tuổi | Dừng hút thuốc lá và tối ưu hóa lối sống
HATT <140 mmHg hoặc xuống 130 mmHg nếu dung nạp đượcb LDL-C <2,6 mmol/L (100 mg/dL) |
Đối với việc quản lý các yếu tố nguy cơ cụ thể ở người bệnh ≥70 tuổi. |
| Nhóm người bệnh | Mục tiêu dự phòng (BƯỚC 1) | Mục tiêu dự phòng bổ sung/tích cực (BƯỚC 2) |
| Người bệnh có bệnh thận mạn | Dừng hút thuốc lá và tối ưu hóa lối sống
HATT <140 mmHg hoặc xuống 130 mmHg nếu dung nạp đượcb LDL-C <2,6 mmol/L (100 mg/dL) và giảm ≥50% Nếu không thì theo trường hợp có BTMXV và ĐTĐ |
HATT < 130mmHg nếu dung nạpb
LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dL) và giảm ≥50% ở người bệnh nguy cơ cao LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dL) và giảm ≥50% ở người bệnh nguy cơ rất cao. |
| Người bệnh có tăng Cholesterol máu gia đình
|
Dừng hút thuốc lá và tối ưu hóa lối sống
HATT <140 mmHg hoặc xuống 130 mmHg nếu dung nạp đượcb LDL-C <2,6 mmol/L (100 mg/dL) và giảm ≥50% Nếu không thì theo trường hợp có BTMXV và ĐTĐ |
HATT < 130mmHg nếu dung nạpb
LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dL) và giảm ≥50% ở người bệnh nguy cơ cao LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dL) và giảm ≥50% ở người bệnh nguy cơ rất cao |
| Người bệnh đái tháo đường týp 2 | ||
| Kiểm soát tốt ĐTĐ trong thời gian ngắn (<10 năm), không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích và không có yếu tố nguy cơ BTMXV | Dừng hút thuốc lá và tối ưu hóa lối sống |
| Nhóm người bệnh | Mục tiêu dự phòng (BƯỚC 1) | Mục tiêu dự phòng bổ sung/tích cực (BƯỚC 2) |
| Không có BTMXV và/ hoặc tổn thương cơ quan đích mức độ nặng | Dừng hút thuốc lá và tối ưu hóa lối sống
HATT <140 mmHg hoặc xuống 130 mmHg nếu dung nạp đượcb LDL-C <2,6 mmol/L (100 mg/dL) HbA1C <53 mmol/mol (7,0%) |
HATT < 130mmHg nếu dung nạpb
LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dL) và giảm ≥50% Thuốc ức chế SGLT2 hoặc GLP1-RA |
| Có BTMXV và/hoặc tổn thương cơ quan đích mức độ nặng | Dừng hút thuốc lá và tối ưu hóa lối sống
HATT <140 mmHg hoặc xuống 130 mmHg nếu dung nạp đượcb LDL-C <1,8 mmol/L (70 mg/dL) HbA1C <64 mmol/mol (8,0%) Thuốc ức chế SGLT2 hoặc GLP1-RA BTM: thuốc kháng tiểu cầu |
HATT < 130mmHg nếu dung nạpb
LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dL) và giảm ≥50% Thuốc ức chế SGLT2 hoặc GLP1-RA nếu không có sẵn Có thể cân nhắc sử dụng các điều trị mới: kháng tiểu cầu kép,Colchicin, Icosapent Ethyl |
| Người bệnh có BTMXV | Dừng hút thuốc lá và tối ưu hóa lối sống
HATT <140 mmHg hoặc xuống 130 mmHg nếu dung nạp đượcb Điều trị tích cực bằng các thuốc giảm Lipid máu với mục tiêu giảm ≥50% LDL-C và LDL-C <1,8 mmol (70 mg/dL) Thuốc kháng tiểu cầu |
HATT < 130mmHg nếu dung nạp b
LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dL) và giảm ≥50% Có thể cân nhắc sử dụng các điều trị mới: kháng tiểu cầu kép,Colchicin, Icosapent Ethyl, .v.v. |
aPhụ thuộc vào nguy cơ (còn lại) trong 10 năm và/hoặc lợi ích ước tính lâu dài, bệnh đi kèm và mong muốn của người bệnh. Mức độ bằng chứng về các mục tiêu tăng cường rất khác nhau. Đối với bệnh thận mạn và tăng Lipid máu gia đình, các mục tiêu LDL-C được lấy theo Hướng dẫn ESC/EAS 2019 để điều trị rối loạn Lipid máu.
bMục tiêu HATTr tại phòng khám <80 mmHg.
Các biện pháp can thiệp nhằm vào lối sống
Thể dục và các hoạt động thể chất
Khuyến cáo về các hoạt động thể chất
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Khuyến cáo tập thể dục ít nhất 150-300 phút/tuần với cường độ trung bình hoặc 75-150 phút/tuần với cường độ cao đối với người trưởng thành ở mọi lứa tuổi để giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch. | I | A |
| Khuyến cáo những người trưởng thành không thể tập thể dục 150 phút/tuần với cường độ trung bình nên duy trì hoạt động thể lực phù hợp với khả năng và điều kiện sức khỏe cho phép. | I | B |
| Khuyến cáo giảm thời gian ít vận động để tham gia vào ít nhất một hoạt động nhẹ nhàng trong ngày để giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch. | I | B |
| Khuyến cáo thực hiện các bài tập tăng sức mạnh và sức bền, ngoài các bài tập hiếu khí, trong 2 ngày/tuần hoặc hơn để giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân | I | B |
| Nên xem xét các can thiệp lối sống, như giáo dục nhóm hoặc cá thể, các kĩ thuật giúp thay đổi hành vi, tư vấn qua điện thoại và sử dụng các thiết bị theo dõi hoạt động để tăng cường mức độ hoạt động thể chất. | IIa | B |
Bảng 5: Phân loại và ví dụ về cường độ hoạt động thể chất
Dinh dưỡng và đồ uống có cồn
Các khuyến cáo về dinh dưỡng và đồ uống có cồn
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Khuyến cáo chế độ ăn lành mạnh là nền tảng cho việc dự phòng bệnh tim mạch ở mọi đối tượng. | I | A |
| Khuyến cáo áp dụng chế độ ăn Địa Trung Hải hoặc tương tự để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. | I | A |
| Khuyến cáo thay thế chất béo bão hòa bằng chất béo không bão hòa để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. | I | A |
| Khuyến cáo giảm lượng muối trong khẩu phần ăn để giảm huyết áp và nguy cơ mắc bệnh tim mạch | I | A |
| Khuyến cáo chọn các loại thực phẩm có nguồn gốc thực vật, giàu chất xơ bao gồm ngũ cốc nguyên hạt, trái cây, rau, đậu và các loại hạt. | I | B |
| Khuyến cáo hạn chế đồ uống có cồn tối đa ở mức 100g/tuần. | I | B |
| Khuyến cáo ăn cá, nhất là cá béo, ít nhất 1 lần/tuần và hạn chế thịt (đã qua xử lý). | I | B |
| Khuyến cáo hạn chế sử dụng đường đơn, đặc biệt là đồ uống nhiều đường, tối đa ở mức 10% năng lượng đầu vào. | I | B |
Bảng 6. Thành phần chế độ ăn lành mạnh
| Tăng sử dụng thức ăn có nguồn gốc thực vật và hạn chế thức ăn từ động vật |
| Sử dụng axit béo bão hòa ở mức <10% tổng năng lượng trong ngày thông qua việc thay thế bằng axit không bão hòa đơn, axit béo không bão hòa đa và carbohydrates từ ngũ cốc |
| Nên giảm thiểu tối đa axit béo không bão hòa dạng Trans, không sử dụng các thực phẩm chế biến sẵn |
| < 5g muối/ngày |
| 30-45 g chất xơ/ngày, tốt nhất là từ ngũ cốc nguyên hạt |
| ≥200 g trái cây/ngày (≥2-3 suất) |
| ≥200 g rau củ/ngày (≥2-3 suất) |
| Hạn chế tối đa thịt đỏ, 350-500 g/tuần, đặc biệt là thịt đã qua xử lý |
| Khuyến cáo ăn ca 1-2 lần/tuần, hất là cá béo |
| 30 g hạt không muối/ngày |
| Nên hạn chế tối đa rượu 100g/tuần |
| Không khuyến khích đồ uống có đường như nước ngọt và nước quả |
Trọng lượng cơ thể
Khuyến cáo về trọng lượng cơ thể
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Các người bệnh thừa cân hoặc béo phì được khuyến cáo giảm cân nhằm giảm HA, giảm rối loạn Lipid máu và giảm nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 để cải thiện nguy cơ tim mạch tổng thể. | I | A |
| Trong khi có nhiều chế độ ăn giúp giảm cân, duy trì liên tục chế độ ăn lành mạnh được khuyến cáo để giảm nguy cơ bệnh tim mạch. | I | A |
| Phẫu thuật dạ dày giảm cân cho người bệnh béo phì nguy cơ cao nên được cân nhắc khi thay đổi lối sống không có hiệu quả để duy trì giảm cân. | IIa | B |
HA = Huyết áp, ĐTĐ = Đái tháo đường
Chăm sóc sức khỏe tâm thần và can thiệp tâm lý xã hội.
Khuyến cáo chăm sóc sức khỏe tâm thần và can thiệp tâm lý xã hội
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Cần tăng cường quan tâm và hỗ trợ người bệnh rối loạn tâm thần để cải thiện việc tuân thủ thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc | I | C |
| Ở người bệnh BTMXV có rối loạn tâm thần, chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa trên bằng chứng và phối hợp đa chuyên khoa được khuyến cáo. | I | B |
| Người bệnh BTMXV với căng thẳng tâm lý nên được cân nhắc trị liệu tâm lý để cải thiện kết cục tim mạch và giảm triệu chứng. | IIa | B |
| Người bệnh bệnh động mạch vành và trầm cảm trung bình đến nặng nên được cân nhắc điều trị chống trầm cảm bằng thuốc nhóm SSRI. | IIa | B |
| Sử dụng thuốc nhóm SSRI, SNRI và thuốc chống trầm cảm ba vòng cho người bệnh bị suy tim kèm trầm cảm nặng không được khuyến cáo. | III | B |
| SNRI: serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor, SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor, BTMXV = bệnh tim mạch do xơ vữa | ||
Cai hút thuốc
Khuyến cáo các chiến lược can thiệp hút thuốc lá
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Khuyến cáo bỏ thuốc lá vì hút thuốc được chứng minh là nguyên nhân gây BTMXV. | I | A |
| Ở những người hút thuốc, liệu pháp thay thế Nicotine như varenicline và bupropion riêng lẻ hoặc kết hợp nên được cân nhắc. | IIa | A |
| Bỏ hút thuốc được khuyến cáo bất kể gây tăng cân, vì tăng cân không làm giảm lợi ích BTMXV của việc bỏ hút thuốc. | I | B |
BTMXV = Bệnh tim mạch xơ vữa
Lipid máu
Khuyến cáo về tăng cường điều trị từng bước
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Tiếp cận tăng cường điều trị theo từng bước được khuyến cáo cho những người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh có nguy cơ BTM cao hoặc rất cao, người bệnh BTMXV đã được chẩn đoán và/hoặc ĐTĐ, cân nhắc đến nguy cơ BTM, lợi ích điều trị, các nguy cơ kèm theo, bệnh đi kèm và mong muốn của người bệnh. | I | C |
BTM= Bệnh tim mạch, BTMXV = Bệnh tim mạch xơ vữa,ĐTĐ = Đái tháo đường
Các chiến lược để kiểm soát Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C)
Hiện nay, Bộ Y tế Việt Nam khuyến cáo không nên dùng rosuvastatin liều 40mg/ngày cho người Việt Nam.
Các khuyến cáo về các thuốc để giảm LDL-C cho người bệnh <70 tuổi
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Statin cường độ cao đến liều tối đa có thể dung nạp để đạt LDL-C mục tiêu cho từng nhóm người bệnh nguy cơ tim mạch cụ thể được khuyến cáo. | I | A |
| Mục tiêu LDL-C sau cùnga < 1,4 mmol/L (55 mg/ dL) và giảm LDL-C ≥ 50% so với mức LDL-C ban đầu nên được cân nhắc ở người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh < 70 tuổi kèm nguy cơ tim mạch rất cao. | IIa | C |
| Mục tiêu LDL-C sau cùnga < 1,8 mmol/L (70 mg/ dL) và giảm LDL-C ≥ 50% so với mức LDL-C ban đầu nên được cân nhắc ở người có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh < 70 tuổi kèm nguy cơ cao. | IIa | C |
| Khuyến cáo điều trị giảm Lipid máu với mục tiêu LDL-C sau cùnga < 1,4 mmol/L (55 mg/dL) và giảm LDL-C ≥ 50% so với mức LDL-C ban đầu ở người bệnh có BTMXV. | I | A |
| Nếu các mục tiêu không đạt được với liều tối đa có thể dung nạp của Statin, khuyến cáo kết hợp với Ezetimibe. | I | B |
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Trong dự phòng tiên phát cho người bệnh có nguy cơ tim mạch rất cao không kèm tăng Lipid máu gia đình, nếu mục tiêu LDL-C không đạt được với liều tối đa dung nạp của Statin và Ezetimibe thì có thể cân nhắc sử dụng liệu pháp phối hợp với thuốc ức chế PCSK9. | IIb | C |
| Đối với người bệnh dự phòng thứ phát, khuyến cáo sử dụng phối hợp thuốc ức chế PCSK9 nếu không đạt được LDL-C mục tiêu với liều tối đa dung nạp của Statin và Ezetimibe. | I | A |
| Khuyến cáo sử dụng phối hợp thuốc ức chế PCSK9 cho người bệnh tăng Lipid máu gia đình có nguy cơ tim mạch rất cao (nghĩa là mắc kèm BTMXV hoặc kèm theo yếu tố nguy cơ chính khác) mà không đạt được LDL-C mục tiêu với liều tối đa dung nạp của Statin và Ezetimibe. | I | C |
| Nên cân nhắc sử dụng Ezetimibe nếu không dung nạp được với một thuốc Statin ở bất kỳ liều nào (thậm chí sau khi đã thử sử dụng lại statin). | IIa | B |
| Có thể cân nhắc sử dụng thuốc ức chế PCSK9 nếu không dung nạp được với một thuốc Statin ở bất kỳ liều nào (thậm chí sau khi đã thử sử dụng lại statin). | IIb | C |
| Nếu mục tiêu LDL-C không đạt được, có thể cân nhắc kết hợp Statin với một thuốc gắn với Axit mật. | IIb | C |
| Không khuyến cáo sử dụng liệu pháp Statin cho người bệnh nữ tiền mãn kinh dự định có thai hoặc không sử dụng biện pháp tránh thai đẩy đủ. | III | C |
BTMXV=bệnh tim mạch do xơ vữa; LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; PCSK9 = proprotein convertase subtilisin/kexin týp 9. a Nên tiếp cận theo từng bước đối với các mục tiêu LDL-C
Các chiến lược để kiểm soát Triglyceride máu
Fibrate được sử dụng chủ yếu để giảm Triglyceride, việc sử dụng thường xuyên các loại thuốc Fibrate trong dự phòng BTM không được khuyến cáo.
Khuyến cáo điều trị thuốc ở người bệnh tăng Triglycerid máu
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Statin được khuyến cáo là thuốc hàng đầu điều trị để làm giảm nguy cơ BTM ở người bệnh có nguy cơ tim mạch cao kèm tăng Triglyceride [Triglyceride > 2,3 mmol/L (200 mg/dL)]. | I | A |
| Người bệnh sử dụng Statin đã đạt được LDL-C mục tiêu nhưng Triglyceride > 2,3 mmol/L (200 mg/dL), có thể cân nhắc Fenofibrate hoặc Bezafibrate. | IIb | B |
| Người bệnh có nguy cơ (rất) cao với Triglyceride > 1,5 mmol/L (135 mg/dL) mặc dù đã điều trị Statin và thay đổi lối sống, có thể cân nhắc n-3 PUFA (Icosapent Ethyl 2 x 2g/ ngày) kết hợp cùng với Statin. | IIb | B |
LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; PUFA = axit không bão hòa đa
Điều trị rối loạn lipid máu ở một số đối tượng đặc biệt
Khuyến cáo điều trị rối loạn Lipid máu ở người lớn tuổi (≥70 tuổi)
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Điều trị Statin được khuyến cáo cho người cao tuổi mắc BTMXV tương tự như ở người trẻ. | I | A |
| Có thể cân nhắc khởi đầu điều trị với Statin để dự phòng tiên phát cho người cao tuổi ≥ 70 tuổi có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao. | IIb | B |
| Khuyến cáo khởi đầu điều trị Statin với liều thấp nếu người bệnh có suy thận và/hoặc có khả năng tương tác thuốc. | I | C |
Khuyến cáo điều trị rối loạn Lipid máu ở người bệnh ĐTĐ
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Người bệnh ĐTĐ týp 2 có nguy cơ rất cao (ví dụ: được chẩn đoán BTMXV và/hoặc có tổn thương cơ quan đích mức độ nặng) được khuyến cáo sử dụng liệu pháp giảm Lipid máu cường độ cao để giảm ít nhất ≥ 50% LDL-C và nồng độ LDL-C < 1,4 mmol/L (55 mg/dL). | I | A |
| Người bệnh ĐTĐ týp 2 > 40 tuổi có nguy cơ cao được khuyến cáo điều trị giảm Lipid máu để giảm ít nhất ≥ 50% LDL-C và nồng độ LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL). | I | A |
| Liệu pháp Statin có thể được cân nhắc cho người bệnh ≤ 40 tuổi có ĐTĐ týp 1 hoặc 2 có bằng chứng tổn thương cơ quan đích và/hoặc nồng độ LDL-C > 2,6 mmol/L, miễn là không có kế hoạch mang thai. | IIb | C |
| Nếu LDL-C mục tiêu không đạt được, nên cân nhắc Statin phối hợp với Ezetimibe. | IIa | B |
BTMXV=bệnh tim mạch do xơ vữa
Khuyến cáo điều trị rối loạn Lipid máu ở người bệnh bệnh thận mạn giai đoạn 3-5
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Sử dụng Statin hoặc kết hợp Statin/Ezetimibe được khuyến cáo ở người bệnh suy thận mạn chưa lọc máu, giai đoạn 3-5. | I | A |
| Người bệnh đã điều trị Statin, Ezetimibe, hoặc kết hợp Statin/Ezetimibe tại thời điểm bắt đầu lọc máu, nên cân nhắc tiếp tục sử dụng các thuốc này, đặc biệt ở các người bệnh mắc BTMXV. | IIa | C |
| Không khuyến cáo sử dụng liệu pháp statin cho các người bệnh mắc bệnh thận mạn có lọc máu mà không có BTMXV. | III | A |
BTMXV=bệnh tim mạch do xơ vữa
Tăng huyết áp
Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp xin xem chi tiết tại khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam cập nhật năm 2022.
Bảng 7. Chẩn đoán tăng huyết áp theo ngưỡng huyết áp đo tại phòng khám
| PHÂN LOẠI | HA tâm thu
(mmHg) |
HA tâm trương
(mmHg) |
|
| Bình thường | < 130 | và | < 85 |
| HA bình thường – cao
(Tiền tăng huyết áp) |
130 – 139 | và/hoặc | 85 – 89 |
| Tăng huyết áp độ 1 | 140 – 159 | và/hoặc | 90 – 99 |
| Tăng huyết áp độ 2 | ≥ 160 | và/hoặc | ≥ 100 |
| Cơn tăng huyết áp | ≥ 180 | và/hoặc | ≥ 120 |
| Tăng huyết áp tâm thu đơn độc | ≥ 140 | và | < 90 |
Bảng 8. Ngưỡng huyết áp phòng khám cho điều trị tăng huyết áp theo nhóm tuổi
| Nhóm tuổi | Ngưỡng HATT cần điều trị thuốc | Ngưỡng HATTr cần điều trị
(mmHg)* |
|
| THA không có bệnh đồng mắc
(mmHg) |
THA có bệnh đồng mắc
(mmHg) |
||
| 18 – 69 | ≥ 140 | ≥ 130 | ≥ 90** |
| 70 – 79 | ≥ 140 | ≥ 140 | ≥ 90 |
| ≥ 80 | ≥ 160 | ≥ 160 | ≥ 90 |
| HATTr (mmHg) | ≥ 90 | ≥ 90** | |
* THA không có bệnh đồng mắc; ** ≥ 85mmHg cho bệnh nhân 18-69 tuổi có THA nguy cơ cao, Đái tháo đường, Bệnh thận mạn, Bệnh mạch vành, Đột quỵ/TIA. Bệnh đồng mắc: Bệnh mạch vành (BMV); Đái tháo đường (ĐTĐ); Suy tim; Bệnh thận mạn (BTM); TIA: Thiếu máu não thoáng qua.
Bảng 9. Mục tiêu huyết áp phòng khám trong điều trị tăng huyết áp theo nhóm tuổi
| Nhóm tuổi
(năm) |
Ranh giới đích HATT theo HAPK (mmHg) | |
| THA không có bệnh đồng mắc | THA có bệnh đồng mắc | |
| 18 – 69 | 120 – < 140 mmHg | 120 – < 130 mmHg |
| Có thể hạ thấp HATT hơn nữa nếu dung nạp | ||
| ≥ 70 | <140 mmHg, nếu dung nạp được hạ xuống 130mmHg
Có thể hạ thấp HATT hơn nữa nếu dung nạp |
|
| Đích HATTr
(mmHg) |
< 80 mmHg cho tất cả bệnh nhân* | |
*THA + ĐTĐ týp 2 / BMV: Mục tiêu HATTr ở bệnh nhân > 65 tuổi không điều trị tái tưới máu là 70 – 79mmHg Bệnh đồng mắc: Bệnh mạch vành; Đái tháo đường; Suy tim; Bệnh thận mạn; TIA: Thiếu máu não thoáng qua.
Tóm tắt các khuyến cáo về quản lý THA trên lâm sàng
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Phân độ tăng huyết áp | ||
| Huyết áp được khuyến cáo chia thành các mức độ: huyết áp bình thường, bình thường – cao, THA từ độ 1, độ 2 dựa trên con số huyết áp đo tại phòng khám. | I | C |
| Chẩn đoán tăng huyết áp | ||
| Chẩn đoán tăng huyết áp được khuyến cáo dựa vào:
Đo huyết áp nhiều lần tại phòng khám trong nhiều hơn một lần khám hoặc Đo huyết áp ngoài phòng khám bằng thiết bị đo huyết áp lưu động 24 giờ hoặc đo huyết áp tại nhà trong tình huống phù hợp. |
I | C |
| Đánh giá tổn thương cơ quan đích | ||
| Khuyến cáo đánh giá tổn thương cơ quan đích bằng định lượng Creatinin huyết thanh, mức lọc cầu thận, điện giải đồ, tỷ lệ Albumin niệu/Creatinin niệu, điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho tất cả người bệnh. Siêu âm tim được khuyến cáo cho những người bệnh có bất thường trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo hoặc có dấu hiệu/triệu chứng của rối loạn chức năng thất trái. Soi đáy mắt được khuyến cáo thực hiện cho người bệnh THA độ 2 hoặc THA kèm theo ĐTĐ. | I | B |
| Khởi trị bằng thuốc đối với tăng huyết áp | ||
| Đối với THA độ 1, khuyến cáo bắt đầu điều trị dựa theo nguy cơ bệnh tim mạch, ước tính lợi ích lâu dài và sự xuất hiện tổn thương cơ quan đích. | I | C |
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Khuyến cáo điều trị bằng thuốc cho người bệnh THA độ 2. | I | A |
| Điều trị tăng huyết áp: Thay đổi lối sống | ||
| Thay đổi lối sống được khuyến cáo cho người có mức huyết áp bình thường – cao trở lên. | I | A |
| Điều trị tăng huyết áp: Điều trị bằng thuốc | ||
| Kết hợp 2 thuốc điều trị tăng huyết áp được khuyến cáo cho hầu hết người bệnh khi khởi trị, tốt nhất là sử dụng dạng viên uống kết hợp. Ngoại trừ trường hợp già yếu ≥ 80 tuổi, THA độ I kèm nguy cơ tim mạch thấp (đặc biệt huyết áp tâm thu < 150 mmHg). | I | B |
| Khuyến cáo ưu tiên kết hợp ƯCMC hoặc CTTA với chẹn kênh Calci hoặc lợi tiểu. Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng (ƯCMC, CTTA, Chẹn Beta, Chẹn kênh Calci, lợi tiểu Thiazide/Thiazid-like). | I | A |
| Trong trường hợp huyết áp không thể kiểm soát bằng 2 thuốc, khuyến cáo kết hợp thêm thuốc thứ 3, các dạng kết hợp thường là ƯCMC hoặc CTTA + Chẹn kênh Calci + lợi tiểu, tốt nhất là sử dụng viên uống phối hợp. | I | A |
| Trong trường hợp huyết áp không thể kiểm soát bằng 3 thuốc, khuyến cáo kết hợp thêm với Spironolactone. Trường hợp không dung nạp với Spironolactone, có thể sử dụng các thuốc lợi tiểu khác như Amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu, thuốc chẹn Beta, thuốc chẹn Alpha, hoặc Clonidine. | I | B |
| Kết hợp giữa ƯCMC và CTTA không được khuyến cáo | III | A |
Đái tháo đường
Khuyến cáo điều trị người bệnh đái tháo đường
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Sàng lọc | ||
| Khi tầm soát ĐTĐ ở những người có hoặc không có BTMXV nên cân nhắc đánh giá HbAlc hoặc đường huyết lúc đói. | IIa | A |
| Thay đổi lối sống | ||
| Thay đổi lối sống được khuyến cáo bao gồm ngừng hút thuốc, ăn ít chất béo bão hòa, chế độ ăn nhiều chất xơ, thể dục và rèn luyện tăng cường sức mạnh. | I | A |
| Giảm lượng ăn vào được khuyến cáo để giảm trọng lượng cơ thể, ngăn ngừa hoặc làm chậm sự tăng cân. | I | B |
| Biện pháp giảm cân bằng sử dụng chế độ ăn giảm calo sau đó duy trì chế độ ăn và cân nặng mức hợp lý nên được cân nhắc ở giai đoạn sớm ở người mới mắc đái tháo đường để giảm tổn thương của bệnh. | IIa | A |
| Mục tiêu đường huyết | ||
| Để giảm nguy cơ BTM và các biến chứng vi mạch của bệnh ĐTĐ, HbAlc mục tiêu <7,0% (53 mmol/ mol) được khuyến cáo cho phần lớn người lớn mắc bệnh ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2. | I | A |
| Nên cân nhắc các mục tiêu HbAlc ít nghiêm ngặt hơn đối với những người bệnh bị ĐTĐ lâu năm và người cao tuổi. | IIa | B |
| HbAlc mục tiêu <6,5% (48 mmol/ mol) nên được xem xét khi mới chẩn đoán hoặc trong giai đoạn đầu của ĐTĐ týp 2 ở những người không già yếu và không mắc BTMXV. | IIa | B |
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Điều trị tăng đường huyết và bệnh tim mạch do xơ vữa/ nguy cơ tim mạch | ||
| Metformin được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay ở hầu hết người bệnh đái tháo đường không có BTMXV, bệnh thận mạn hoặc suy tim trước đó sau khi đánh giá chức năng thận. | I | B |
| Nên cân nhắc sử dụng Metformin trừ khi có chống chỉ định ở người bệnh ĐTĐ týp 2 kèm BTMXV. | IIa | B |
| Cần chú ý để tránh hạ đường huyết và tăng cân quá mức. | IIa | B |
| Ở người bệnh ĐTĐ týp 2 kèm BTMXV, thuốc ức chế GLP-1 RA hoặc ức chế SGLT2 với những lợi ích đã được chứng minh được khuyến cáo sử dụng để giảm tử vong tim mạch và tử vong chung. | I | A |
| Ở người bệnh ĐTĐ týp 2 kèm tổn thương cơ quan đích, thuốc ức chế SGLT2 hoặc GLP-1RA với những lợi ích đã được chứng minh có thể được cân nhắc sử dụng để giảm tử vong tim mạch và tử vong chung trong tương lai. | IIb | B |
| Ở người ĐTĐ týp 2 kèm bệnh thận mạn, việc sử dụng thuốc ức chế SGLT2 được khuyến cáo để cải thiện BTMXV và/hoặc biến cố tim- thận. | I | A |
| Ở người bệnh ĐTĐ týp 2 kèm suy tim có phân suất tống máu giảm, thuốc ức chế SGLT2 với những lợi ích đã được chứng minh được khuyến cáo sử dụng để giảm nhập viện do suy tim và tử vong do bệnh tim mạch. | I | A |
| Ở những người bệnh ĐTĐ týp 2 nhưng không có BTMXV, suy tim hoặc bệnh thận mạn, việc sử dụng thuốc ức chế SGLT2 hoặc GLP-1RA nên được xem xét dựa trên các rủi ro ước tính trong tương lai (ví dụ: với điểm rủi ro ADVANCE hoặc mô hình DIAL) đối với BTM hoặc bệnh lý tim – thận. | IIa | B |
BTMXV = Bệnh tim mạch do xơ vữa, ĐTĐ = Đái tháo đường, BTM = Bệnh tim mạch
Liệu pháp chống huyết khối
Khuyến cáo cho liệu pháp chống huyết khối
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Sử dụng Aspirin 75-100 mg hàng ngày được khuyến cáo để dự phòng thứ phát bệnh lý tim mạch. | I | A |
| Sử dụng Clopidogrel 75mg hàng ngày được khuyến cáo như một lựa chọn thay thế cho Aspirin để dự phòng thứ phát bệnh lý tim mạch. | I | B |
| Sử dụng Clopidogrel 75mg hàng ngày có thể được cân nhắc sử dụng hơn dùng Aspirin ở người bệnh được chẩn đoán BTMXV. | IIb | A |
| Kết hợp sử dụng thuốc ức chế bơm Proton được khuyến cáo ở người bệnh sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao. | I | A |
| Ở người bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch cao hoặc rất cao, liều thấp Aspirin có thể được cân nhắc để dự phòng tiên phát nếu không có chống chỉ định rõ ràng. | IIb | A |
| Sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu không được khuyến cáo ở người bệnh có nguy cơ bệnh lý tim mạch thấp/vừa do làm tăng nguy cơ chảy máu lớn | III | A |
BTMXV = Bệnh tim mạch do xơ vữa
Liệu pháp chống viêm
Khuyến cáo về liệu pháp chống viêm
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Sử dụng Colchicine liều thấp (0,5mg đường uống) có thể cân nhắc trong dự phòng thứ phát bệnh lý tim mạch, đặc biệt khi các yếu tố nguy cơ khác không được kiểm soát triệt để hoặc nếu các biến cố tim mạch tái phát dù đã điều trị tối ưu. | IIb | A |
Phục hồi chức năng tim mạch và chương trình dự phòng tim mạch
Khuyến cáo về phục hồi chức năng tim mạch
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Tham gia tư vấn y tế, thực hiện các chương trình phục hồi chức năng tim mạch, dự phòng toàn diện, đa ngành ở người bệnh sau mắc BTMXV kèm hoặc không kèm tái thông mạch máu, người bệnh suy tim (đa số là suy tim phân suất tống máu giảm) được khuyến cáo để cải thiện tiên lượng người bệnh. | I | A |
| Nên cân nhắc sử dụng các biện pháp để tăng cường khả năng phục hồi chức năng tim mạch và dự phòng tim mạch (ví dụ: tin nhắn nhắc nhở qua mạng internet hoặc tin nhắn tự động hoặc các chương trình chăm sóc sức khoẻ có sự tham gia của điều dưỡng hoặc chuyên gia y tế. Các chương trình này nên được tiến hành sớm sau khi người bệnh xuất viện). | IIa | B |
| Có thể cân nhắc thực hiện các biện pháp can thiệp phục hồi chức năng tim mạch tại nhà, chăm sóc sức khỏe qua điện thoại hoặc thiết bị từ xa để tăng cường sự tham gia của người bệnh và tuân thủ lâu dài các hành vi lành mạnh. | IIb | B |
BTMXV = Bệnh tim mạch do xơ vữa
DỰ PHÒNG TIM MẠCH Ở MỘT SỐ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP
Bệnh động mạch vành
Khuyến cáo cho người bệnh mắc bệnh lý động mạch vành
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Aspirin 75-100mg hằng ngày được khuyến cáo ở những người bệnh tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc tái tưới máu động mạch vành. | I | A |
| Aspirin 75 – 100 mg hằng ngày có thể được cân nhắc pử những người bệnh không có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc tái tưới máu động mạch vành, nhưng có bằng chứng rõ ràng của bệnh mạch vành trên hình ảnh. | IIb | C |
| Ở người bệnh hội chứng vành cấp, liệu pháp kháng tiểu cầu kép với thuốc ức chế P2Y12 kết hợp Aspirin được khuyến cáo trong vòng 12 tháng, trừ khi có chống chỉ định như nguy cơ chảy máu rất cao. | I | A |
| Ở người bệnh hội chứng động mạch vành mạn tính, Clopidogrel 75mg kết hợp với Aspirin hằng ngày được khuyến cáo trong vòng 6 tháng đầu sau đặt stent động mạch vành bất kể loại stent, trừ trường hợp người bệnh có nguy cơ hoặc tái phát chảy máu đe doạ tính mạng, thời gian sử dụng ngắn hơn (1-3 tháng). | I | A |
| Sử dụng thêm 1 loại thuốc chống huyết khối (thuốc ức chế P2Y12 hoặc Rivaroxaban liều thấp) cùng với Aspirin để dự phòng thứ phát lâu dài nên được cân nhắc ở người bệnh có nguy cơ cao mắc biến cố thiếu máu cục bộ và không có nguy cơ chảy máu cao. | IIa | A |
| Sử dụng thêm 1 loại thuốc chống huyết khối cùng với Aspirin để dự phòng thứ phát lâu dài có thể được cân nhắc ở người bệnh có nguy cơ trung bình mắc biến cố thiếu máu cục bộ và không có nguy cơ chảy máu cao. | IIb | A |
| Ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể) được khuyến cáo ở người bệnh có bệnh lý đặc biệt kèm theo (VD suy tim, THA hoặc ĐTĐ). | I | A |
| Chẹn beta giao cảm được khuyến cáo ở người bệnh suy tim có rối loạn chức năng thất trái hoặc suy tim tâm thu. | I | A |
| Ở người bệnh được chẩn đoán BTMXV, giảm Lipid đường uống với đích LDL-C < 1,4 mmol/L (55 mg/dL) và giảm ≥ 50% LDL-C so với mức trước điều trị được khuyến cáo. | I | A |
BTMXV = Bệnh tim mạch do xơ vữa, THA = Tăng huyết áp, ĐTĐ: Đái tháo đường
Suy tim
Khuyến cáo về các can thiệp dùng thuốc và không dùng thuốc cho người bệnh suy tim có triệu chứng (NYHA II-IV) có phân suất tống máu giảm (phân suất tống máu thất trái < 40%) với những lợi ích đã được chứng minh trên kết quả lâm sàng, bao gồm cả tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Khuyến cáo người bệnh suy tim tham gia chương trình phục hồi chức năng tim mạch toàn diện để giảm nguy cơ tử vong và nhập viện do suy tim. | I | A |
| Phục hồi chức năng tim mạch dựa trên tập luyện (EBCR) được khuyến cáo ở người bệnh HFrEF ổn định, có triệu chứng để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim. | I | A |
| Sàng lọc bệnh lý tim mạch và không phải tim mạch đồng mắc ở người bệnh suy tim được khuyến cáo, nếu có nên điều trị ngay với các can thiệp an toàn và hiệu quả, không chỉ để cải thiện triệu chứng mà còn giúp cải thiện tiên lượng. | I | A |
| Thuốc ƯCMC được khuyến cáo, kết hợp cùng chẹn beta giao cảm và MRA, ở người bệnh HFrEF có triệu chứng, để giảm nguy cơ tử vong và nhập viện do suy tim. | I | A |
| Thuốc chẹn beta giao cảm được khuyến cáo, kết hợp cùng ƯCMC (hoặc ARNI) và MRA, ở người bệnh HFrEF ổn định, có triệu chứng, để giảm nguy cơ tử vong và nhập viện do suy tim. | I | A |
| Thuốc MRA được khuyến cáo với người bệnh HFrEF đang được điều trị ƯCMC (hoặc ARNI) và chẹn beta giao cảm, để giảm nguy cơ tử vong và nhập viện do suy tim. | I | A |
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Sacubitril/Valsartan được khuyến cáo là lựa chọn thay thế ƯCMC ở người bệnh HFrEF, để giảm nguy tử vong và nhập viện do suy tim. | I | B |
| Thuốc Chẹn thụ thể Angiotensin được khuyến cáo để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim hoặc tử vong tim mạch ở người bệnh HFrEF có triệu chứng, không dung nạp với ƯCMC và/hoặc ARNI (người bệnh cũng nên điều trị chẹn beta giao cảm và MRA). | I | A |
| Dapagliflozin hoặc Empagliflozin được khuyến cáo, bên cạnh điều trị tối ưu với ƯCMC (hoặc ARNI), chẹn beta giao cảm và MRA, ở người bệnh HFrEF, để giảm nguy cơ tử vong và nhập viện do suy tim. | I | A |
| Vericiguat có thể được cân nhắc ở người bệnh HFrEF có triệu chứng, với tình trạng suy tim tiến triển mặc dù đã điều trị tối ưu thuốc UCMC (hoặc ARNI), chẹn beta giao cảm và MRA, để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim hoặc tử vong tim mạch. | IIb | B |
| Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo ở người bệnh HFrEF với dấu hiệu và/hoặc triệu chứng sung huyết để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim. | I | C |
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Ivabradine nên được cân nhắc ở người bệnh LVEF ≤ 35%, có triệu chứng, nhịp xoang và tần số tim lúc nghỉ ≥ 70 chu kỳ/phút mặc dù đã điều trị chẹn beta giao cảm với liều theo bằng chứng (hoặc liều tối đa có thể dung nạp được), ƯCMC (hoặc ARNI), MRA, để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim hoặc tử vong tim mạch. | IIa | B |
| Ivabradine nên được cân nhắc ở người bệnh LVEF ≤ 35%, có triệu chứng, nhịp xoang và tần số tim lúc nghỉ ≥ 70 chu kỳ/phút, không dung nạp hoặc có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm, để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim hoặc tử vong tim mạch. Người bệnh cũng nên điều trị ƯCMC (hoặc ARNI), MRA. | IIa | C |
| Hydralazine và Isosorbide dinitrate có thể được cân nhắc ở người bệnh HFrEF có triệu chứng, không dung nạp được thuốc ƯCMC, Chẹn thụ thể Angiotensin, hoặc ARNI (hoặc nếu có chống chỉ định) để giảm nguy cơ tử vong. | IIb | B |
| Digoxin có thể được cân nhắc ở người bệnh HFrEF có triệu chứng, nhịp xoang mặc dù đã điều trị tối ưu thuốc ƯCMC (hoặc ARNI), chẹn beta giao cảm và MRA để giảm tỷ lệ nhập viện (do mọi nguyên nhân và suy tim). | IIb | B |
Bệnh lý mạch máu não
Khuyến cáo về bệnh lý mạch máu não
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Ở người bệnh có biến cố mạch máu não, khuyến cáo thay đổi lối sống kết hợp với điều trị thuốc thích hợp. | I | A |
| Ở những người bệnh đột quỵ thiếu máu não hoặc TIA, khuyến cáo dự phòng bằng thuốc chống huyết khối, lựa chọn thuốc chống huyết khối dựa trên cơ chế xảy ra biến cố. Sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo với người bệnh bị nhồi máu não hoặc TIA không do huyết khối buồng tim, và sử dụng thuốc chống đông được khuyến cáo với với người bệnh bị nhồi máu não hoặc TIA do huyết khối buồng tim. | I | A |
| Ở những người bệnh đột quỵ thiếu máu não hoặc TIA không do huyết khối buồng tim, khuyến cáo dự phòng bằng Aspirin đơn thuần, hoặc Dipyridamole kết hợp Aspirin, hoặc Clopidogrel đơn trị liệu. | I | A |
| Ở những người bệnh đột quỵ thiếu máu não diện nhỏ hoặc TIA, liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép với Aspirin kết hợp Clopidogrel hoặc Aspirin kết hợp Ticagrelor nên được cân nhắc trong 3 tuần sau biến cố cấp tính. | IIa | A |
| Ở những người bệnh đột quỵ não hoặc TIA, khuyến cáo hạ huyết áp khi huyết áp 140/90 mmHg hoặc cao hơn. | I | A |
Bệnh động mạch chi dưới
Khuyến cáo về bệnh động mạch chi dưới: liệu pháp điều trị tối ưu
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Khuyến cáo bỏ hút thuốc lá ở tất cả các người bệnh mắc bệnh động mạch chi dưới. | I | B |
| Khuyến cáo thực hiện chế độ ăn uống lành mạnh và hoạt động thể chất ở tất cả các người bệnh mắc bệnh động mạch chi dưới. | I | C |
| Với người bệnh có triệu chứng đau cách hồi:
Luyện tập thể dục có giám sát được khuyến cáo |
I | A |
| Luyện tập thể dục không có giám sát được khuyến cáo khi luyện tập thể dục có giám sát không khả thi hoặc không sẵn có | I | C |
| Kháng kết tập tiểu cầu được khuyến cáo ở người bệnh bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng. | I | C |
| Người bệnh mắc bệnh động mạch chi dưới và THA, khuyến cáo kiểm soát huyết áp < 140/90 mmHg. | I | A |
| Người bệnh mắc bệnh động mạch chi dưới và ĐTĐ, khuyến cáo kiểm soát đường huyết chặt chẽ. | I | A |
| Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể nên được cân nhắc là liệu pháp đầu tay với người bệnh mắc bệnh động mạch chi dưới và THA. | IIa | B |
| Người bệnh ĐTĐ và bệnh động mạch chi dưới mạn tính có triệu chứng mà không có nguy cơ chảy máu cao, có thể cân nhắc kết hợp Rivaroxaban liều thấp (2,5mg x 2 lần/ngày) và Aspirin (100mg x 1 lần/ngày). | IIb | B |
Bệnh thận mạn tính
Khuyến cáo về điều trị người bệnh bệnh thận mạn tính
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Khuyến cáo điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở người bệnh ĐTĐ, THA và albumin niệu. Các thuốc này nên được tăng liều đến ngưỡng tối đa có thể dung nạp được. | I | B |
| Thuốc ức chế SGLT2 đã được chứng minh cải thiện tiên lượng, nên được cân nhắc để dự phòng tiến triển xấu đi của thận và tử vong ở người bệnh bệnh thận mạn tính. | IIa | B |
| Không khuyến cáo phối hợp điều trị thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể | III | C |
Rung nhĩ
Khuyến cáo về thay đổi lối sống và quản lý các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đồng mắc ở người bệnh rung nhĩ
| Khuyến cáo | Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng |
| Phát hiện, quản lý các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đồng mắc được khuyến cáo như là một phần quan trọng của điều trị rung nhĩ. | I | B |
| Khuyến cáo thay đổi lối sống không lành mạnh và điều trị có mục tiêu những bệnh lý đồng mắc để giảm gánh nặng rung nhĩ và mức độ triệu chứng. | I | B |
| Khuyến cáo kiểm soát huyết áp tốt ở người bệnh rung nhĩ có THA để giảm nguy cơ tái phát rung nhĩ, nguy cơ đột quỵ và chảy máu. | I | B |
| Với người bệnh béo phì kèm theo rung nhĩ, giảm cân kết hợp với quản lý các yếu tố nguy cơ khác nên được cân nhắc để giảm tỷ lệ rung nhĩ; giảm tiến triển, tái phát và triệu chứng rung nhĩ. | IIa | B |
| Tư vấn và quản lý tránh lạm dụng rượu nên được xem xét để dự phòng rung nhĩ và ở người bệnh rung nhĩ cân nhắc liệu pháp chống đông đường uống. | IIa | B |
| Hoạt động thể chất nên được cân nhắc để dự phòng biến cố hoặc tái phát rung nhĩ, trừ khi sức khỏe không thể tập thể dục quá gắng sức. | IIa | C |
CÁC CHÍNH SÁCH CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG
Các biện pháp can thiệp tại cộng đồng
Khuyến cáo chung về chính sách can thiệp ở cấp độ quần thể
Các chính sách và phương pháp can thiệp ở cấp độ quần thể đối với hoạt động thể lực, chế độ ăn uống, hút thuốc và uống rượu trong các yêu cầu, quy định về truyền thông và giáo dục, thông tin và quảng cáo, ưu đãi về kinh tế thiết lập tại trường học, nơi làm việc và cộng đồng tuân theo các mức khuyến cáo khác nhau.
Hoạt động thể lực
Chính sách về hoạt động thể lực
| Cấp độ | Hoạt động | Mức khuyến cáo | Mức chứng cứ | |
| Phương pháp | Vai trò của chính quyền | Khuyến cáo lập kế hoạch xây dựng đô thị/ cảnh quan bao gồm tăng làn đường dành cho người đi bộ và người đi xe đạp. | I | C |
| Truyền thông và giáo dục | Các chiến dịch truyền thông và giáo dục tập trung thông qua các phương tiện (ứng dụng, áp phích, tờ rơi, biển quảng cáo) có thể cân nhắc sử dụng. | IIb | ||
| Các chương trình giáo dục ngắn hạn hướng tới cộng đồng, thúc đẩy lối sống lành mạnh như đi bộ nên được xem xét thực hiện. | IIa | C | ||
| Thông tin và quảng cáo | Nên cân nhắc sử dụng các lời nhắc/hướng dẫn để khuyến khích sử dụng cầu thang bộ. | IIa | B | |
| Thực hiện các bài tập tăng cường sức khỏe theo y lệnh bác sĩ, tương tự như kê đơn thuốc, nên được cân nhắc. | IIa | C | ||
| Ưu đãi về kinh tế | Tăng thuế nhiên liệu nên được cân nhắc để tăng các hoạt động vận chuyển cá nhân. | IIa | C | |
| Ưu đãi giảm thuế cho các cá nhân mua dụng cụ tập thể dục, hoặc thành viên của các câu lạc bộ sức khỏe có thể được cân nhắc. | IIb | C | ||
| Có thể cân nhắc khuyến khích tài chính ở những cá nhân tăng hoạt động thể chất/thể dục hoặc giảm cân. | IIb | C | ||
| Có thể cân nhắc giảm thuế cho người lao động, hỗ trợ các chương trình chăm sóc sức khỏe dinh dưỡng, phòng ngừa thuốc lá. | IIb | C |
| Cấp độ | Hoạt động | Mức khuyến cáo | Mức chứng cứ | |
| Thiết lập | Trường học | Khuyến cáo tăng tính sẵn có và không gian ở sân chơi trường học cho các hoạt động thể dục và thể thao. | I | C |
| Các giờ giải lao thường xuyên trong lớp học nên được cân nhắc. | IIa | B | ||
| Nên xem xét tăng cường đi bộ đến trường, bao gồm tăng cường các tuyến xe buýt có tuyến đường đi bộ được giám sát. | IIa | C | ||
| Có thể cân nhắc tăng số lượng và thời lượng các lớp học thể dục, với các bài thể dục được sửa đổi để triển khai một cách phù hợp | IIb | B | ||
| Nơi làm việc | Các chương trình chăm sóc sức khỏe toàn diện của công ty với chương trình dinh dưỡng và tập thể dục dưới sự giám sát y tế nên được cân nhắc. | IIa | B | |
| Các chương trình chăm sóc sức khỏe doanh nghiệp khuyến khích tập thể dục trong thời gian làm việc, bao gồm tăng cường đi cầu thang bộ, kết hợp sử dụng thang máy bỏ qua một số tầng, có thể được cân nhắc. | IIa | C | ||
| Nên cân nhắc việc quảng bá các trung tâm thể dục/phòng tập thể dục tại nơi làm việc. | IIa | C | ||
| Cộng đồng | Các nhà cung cấp chăm sóc dịch vụ sức khỏe nên cân nhắc việc khảo sát và đánh giá tập thể dục trong mọi cơ sở y tế nhằm thúc đẩy nó. | IIa | C | |
| Nên cân nhắc cải thiện khả năng tiếp cận không gian, cơ sở vật chất và nơi tập thể dục. | IIa | C | ||
| Cải thiện thẩm mỹ khu phố, cộng đồng để tăng cường hoạt động ở người trưởng thành nên được cân nhắc. | IIa | C |
Chế độ ăn
Chính sách can thiệp cộng đồng về chế độ ăn uống
| Cấp độ | Hoạt động | Mức khuyến cáo | Mức chứng cứ | |
| Phương pháp | Vai trò của chính quyền | Ban hành các chính sách pháp luật về thành phần của thực phẩm và đồ uống nhằm giảm năng lượng riêng, muối, chất béo bão hòa, hàm lượng đường (bổ sung) để giới hạn kích cỡ khẩu phần ăn, được khuyến cáo. | I | B |
| Thực hiện quy định về ngưỡng tối đa của chất béo chuyển hóa sản xuất công nghiệp hoặc loại bỏ chúng, được khuyến cáo. | I | A | ||
| Tạo điều kiện thuận lợi để tích hợp và lồng ghép chính sách với các hoạt động của chính quyền (địa phương), các tổ chức phi chính phủ, ngành công nghiệp thực phẩm, bán lẻ, dịch vụ ăn uống, trường học, nơi làm việc và các bên liên quan khác nhằm thúc đẩy chế độ ăn uống lành mạnh, ngăn ngừa thừa cân, được khuyến cáo. | I | C | ||
| Ban hành chính sách pháp luật hạn chế tiếp thị nhằm vào trẻ em những thực phẩm nhiều chất béo, đường và/hoặc muối, đồ ăn vặt, đồ uống có cồn và đồ uống không cồn chứa nhiều đường (ví dụ: trên truyền hình, internet, phương tiện truyền thông xã hội, trên bao bì thực phẩm), được khuyến cáo. | I | C | ||
| Truyền thông và giáo dục | Cải tiến thực phẩm, đi kèm với truyền thông và giáo dục, nên được cân nhắc để tạo ra nhận thức của người tiêu dùng về chất lượng dinh dưỡng của thực phẩm. | IIa | C | |
| Thông tin và quảng cáo | Ghi nhãn dinh dưỡng bắt buộc đối với thực phẩm đóng gói theo quy định được khuyến cáo. | I | C | |
| Xây dựng độc lập và chặt chẽ các tiêu chí về dinh dưỡng nên được cân nhắc nhằm hỗ trợ yêu cầu về sức khỏe và biểu tượng trước bao bì. | IIa | C | ||
| Ghi nhãn dinh dưỡng bắt buộc đối với thực phẩm không đóng gói, bao gồm cả trong nhà hàng, bệnh viện và nơi làm việc nên được xem xét. | IIa | C | ||
| Ưu đãi về kinh tế | Các chiến lược định giá và trợ giá được khuyến cáo để thúc đẩy lựa chọn thực phẩm, đồ uống lành mạnh hơn. | I | B | |
| Đánh thuế đối với thực phẩm, đồ uống nhiều đường và chất béo bão hòa, đồ uống có cồn được khuyến cáo. | I | B | ||
| Thiết lập | Trường học | Ở tất cả các trường học, trường mầm non và trung tâm chăm sóc trẻ ban ngày, một chính sách toàn diện, chặt chẽ được khuyến cáo để thúc đẩy chế độ ăn uống lành mạnh. | I | B |
| Trang bị nước uống, thực phẩm lành mạnh trong trường học và các máy bán hàng tự động được khuyến cáo. | I | B | ||
| Nơi làm việc | Ở tất cả các công ty, một chính sách sức khỏe và giáo dục dinh dưỡng nhất quán, toàn diện được khuyến cáo nhằm tăng cường nhận thức cho người lao động. | I | B | |
| Tăng cường cung cấp nước uống và cải thiện chất lượng dinh dưỡng thực phẩm được phục vụ và/hoặc bán tại nơi làm việc, trong các máy bán hàng tự động nên được xem xét. | IIa | C | ||
| Cộng đồng | Quy định về vị trí, mật độ các cửa hàng kinh doanh thức ăn nhanh, rượu bia và cơ sở dịch vụ ăn uống khác nên được cân nhắc. | IIa | C |
Hút thuốc lá
Chính sách can thiệp cộng đồng về hút thuốc lá và các sản phẩm thuốc lá
| Cấp độ | Hành động | Mức khuyến cáo | Mức chứng cứ | |
| Phương pháp | Vai trò của chính quyền | Cấm hút thuốc lá nơi công cộng được khuyến cáo để ngăn chặn tình trạng hút thuốc và và thúc đẩy cai nghiện thuốc lá. | I | A |
| Cấm hút thuốc lá nơi công cộng, nơi làm việc, nhà hàng và quán bar được khuyến cáo để bảo vệ mọi người khỏi hút thuốc lá thụ động. | I | A | ||
| Cấm bán sản phẩm thuốc lá cho thanh thiếu niên được khuyến cáo. | I | A | ||
| Cấm các máy bán thuốc lá tự động được khuyến cáo. | I | A | ||
| Hạn chế quảng cáo, tiếp thị và bán thuốc lá không khói được khuyến cáo. | I | A |
| Cấp độ | Hành động | Mức khuyến cáo | Mức chứng cứ | |
| Phương pháp | Vai trò của chính quyền | Cấm hoàn toàn quảng cáo khuyến mại các sản phẩm thuốc lá được khuyến cáo. | I | B |
| Giảm mật độ các cửa hàng bán lẻ thuốc lá trong khu dân cư, gần trường học, bệnh viện được khuyến cáo. | I | B | ||
| Hài hòa giữa việc bán hàng qua biên giới và bán hàng miễn thuế đối với tất cả các sản phẩm thuốc lá được khuyến cáo. | I | B | ||
| Hạn chế về quảng cáo, tiếp thị và bán thuốc lá điện tử nên được cân nhắc. | IIa | A | ||
| Giáo dục và truyền thông | Điện thoại và các đường dây trực tuyến cung cấp dịch vụ hỗ trợ và tư vấn cai nghiện được khuyến cáo. | I | A | |
| Giáo dục và truyền thông là một phần của chiến dịch đa phương nhằm giảm hút thuốc, tăng tỷ lệ bỏ thuốc lá, giảm tỷ lệ hút thuốc lá thụ động được khuyến cáo. | I | A | ||
| Các chiến dịch truyền thông và giáo dục tập trung đơn thuần vào việc giảm hút thuốc, tăng tỷ lệ bỏ thuốc lá, giảm tỷ lệ hút thuốc lá thụ động nên được xem xét. | IIa | B | ||
| Thông tin và quảng cáo | Các cảnh báo bằng hình ảnh và chữ viết trên bao bì thuốc lá được khuyến cáo sử dụng. | I | B | |
| Bao bì thuốc lá tiêu chuẩn hóa được khuyến cáo. | I | B | ||
| Ưu đãi về kinh tế | Mức thuế khác nhau với những sản phẩm chứa hàm lượng nicotin khác nhau được khuyến cáo dựa trên mức độ nguy cơ. | I | B |
| Thiết lập | Trường học | Cấm hút thuốc trong trường học, trường mầm non và trong các cơ sở giữ trẻ để tránh hút thuốc lá thụ động được khuyến cáo. | I | A |
| Giáo dục và khuyến khích lối sống lành mạnh, bao gồm cuộc sống không thuốc lá, nên được xem xét ở tất cả các trường học. | IIa | B | ||
| Nơi làm việc | Cấm hút thuốc lá ở nơi làm việc nhằm giảm hút thuốc thụ động và tăng tỷ lệ bỏ thuốc được khuyến cáo. | I | A | |
| Các chính sách ngăn chặn hút thuốc lá và cai nghiện thuốc lá tại nơi làm việc được khuyến cáo. | I | A | ||
| Cộng đồng | Nhân viên y tế, người chăm sóc và nhân viên trường học làm gương bằng cách không hút thuốc hoặc sử dụng các sản phẩm thuốc lá tại nơi làm việc được khuyến cáo. | I | A | |
| Khuyến cáo các bậc phụ huynh không hút thuốc lá khi có trẻ em. | I | A | ||
| Khuyến cáo phụ nữ mang thai không hút thuốc lá trong thai kỳ. | I | A | ||
| Khuyến cáo các bậc phụ huynh không hút thuốc trong ô tô và tại nhà riêng. | I | A | ||
| Nên cân nhắc các quy định cụ thể về địa điểm được phép hút thuốc. | IIa | B |
Uống rượu
Chính sách can thiệp cộng đồng với đối tượng lạm dụng rượu
| Cấp độ | Hoạt động | Mức khuyến cáo | Mức chứng cứ | |
| Phương pháp | Vai trò của chính quyền | Điều chỉnh sự cung ứng đồ uống có cồn, bao gồm: độ tuổi hợp pháp tối thiểu có thể mua, giảm mật độ cửa hàng, hạn chế về thời gian và địa điểm bán hàng được khuyến cáo. | I | B |
| Khuyến cáo hạ thấp nồng độ cồn trong hơi thở khi kiểm tra lái xe ngẫu nhiên hoặc kiểm tra an toàn, nhằm đối phó với việc uống rượu bia khi lái xe. | I | B | ||
| Khuyến cáo thực hiện các lệnh cấm và hạn chế quảng cáo đồ uống có cồn hoặc khuyến khích đồ uống có cồn. | I | C | ||
| Truyền thông và giáo dục | Thông tin giáo dục giúp nâng cao nhận thức về tác hại của đồ uống có cồn có thể được cân nhắc. | IIb | B | |
| Thông tin và quảng cáo | Thông tin trên nhãn đồ uống có cồn về hàm lượng calo và cảnh báo sức khỏe những tác hại của rượu có thể được cân nhắc. | IIb | B | |
| Ưu đãi về kinh tế | Thuế và giá tối thiểu với đồ uống có cồn được khuyến cáo. | I | B
|
|
| Thiết lập | Trường học | Ở tất cả trường học bao gồm trường mầm non, trung tâm hướng nghiệp, giáo dục toàn diện có thể được cân nhắc để ngăn chặn lạm dụng rượu | IIb | B |
| Nơi làm việc | Tại mọi công ty, chính sách sức khỏe và dinh dưỡng được thống nhất toàn diện, bao gồm cả việc hạn chế uống quá nhiều đồ uống có cồn, được khuyến cáo. | I | B | |
| Cộng đồng | Khuyến cáo các biện pháp hỗ trợ, tuyên truyền nhằm ngăn ngừa và giảm thiểu việc sử dụng đồ uống có cồn tại các cơ sở | I | B | |
| Ban hành các chính sách quản lý liên quan đến phục vụ đồ uống có cồn nên được cân nhắc để giảm bớt hậu quả tiêu cực trong sử dụng đồ uống có cồn. | IIa | B | ||
| Nên cân nhắc quy hoạch về vị trí và mật độ các cửa hàng bán/cơ sở cung cấp đồ uống có cồn. | IIa | C |
Các chính sách can thiệp vào ô nhiễm môi trường
Khuyến cáo về chính sách can thiệp vào ô nhiễm môi trường
| Mức khuyến cáo | Mức bằng chứng | |
| Khuyến cáo áp dụng các biện pháp để giảm ô nhiễm không khí, bao gồm giảm khí thải và các chất ô nhiễm không khí, giảm sử dụng nhiên liệu hóa thạch và hạn chế Carbon Dioxide, để giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật do bệnh lý tim mạch. | I | C |
BÌNH LUẬN