Khuyến cáo ESC 2019 về chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp

TỔNG QUÁT

Dịch tễ học

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), biểu hiện lâm sàng dưới dạng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc thuyên tắc phổi (PE), là hội chứng tim mạch cấp tính thường gặp thứ ba trên toàn cầu sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Trong các nghiên cứu dịch tễ học, tỷ suất phát sinh hàng năm đối với PE dao động từ 39-115 mỗi 100000 dân; đối với DVT, tỷ suất phát sinh nằm trong khoảng từ 53-162 trên 100 000 dân số. Dữ liệu cắt ngang cho thấy rằng tỷ lệ mới mắc VTE cao hơn gần tám lần ở những người trong độ tuổi ≥80 tuổi so với khi ở độ tuổi 50. Song song đó, nghiên cứu cắt dọc đã cho thấy xu hướng tỷ suất phát sinh PE hàng năm gia tăng theo thời gian.

Cùng với các khoản chi tiêu đáng kể liên quan đến bệnh viện, phòng ngừa và gián tiếp liên quan đến VTE (tổng cộng ước tính lên tới 8.5 tỷ euro trong Liên minh châu Âu), những dữ liệu này cho thấy tầm quan trọng của PE và DVT trong quá trình lão hóa dân số ở châu Âu và các khu vực khác trên thế giới. Hơn nữa những nghiên cứu đó gợi ý rằng VTE sẽ ngày càng tạo gánh nặng cho các hệ thống y tế trên toàn thế giới trong những năm sắp tới. PE có thể gây ra ≤300 000 ca tử vong mỗi năm ở Mỹ, xếp hạng cao trong số các nguyên nhân gây tử vong tim mạch. Trong sáu quốc gia châu Âu với tổng dân số 454.4 triệu người, hơn 370 000 ca tử vong liên quan đến VTE trong năm 2004, theo ước tính trên cơ sở của mô hình dịch tễ học. Trong số những bệnh nhân này, 34% tử vong đột ngột hoặc trong vài giờ sau khi xảy ra biến cố cấp tính, trước khi được điều trị hoặc trước khi việc điều trị có tác dụng. Còn những bệnh nhân khác, tử vong do PE cấp tính được chẩn đoán sau khi chết là 59% và chỉ 7% bệnh nhân trong số đó được chẩn đoán chính xác PE trước tử vong. Phân tích xu hướng theo thời gian ở dân số châu Âu, châu Á và Bắc Mỹ cho thấy tỷ suất tử vong của PE cấp tính có thể giảm. Việc có nhiều phương thức điều trị và can thiệp hiệu quả hơn và có thể là do tuân thủ tốt hơn các hướng dẫn điều trị, có thể đã tạo ra một tác động tích cực đáng kể đến tiên lượng của PE trong những năm gần đây. Tuy nhiên, cũng có một xu hướng chẩn đoán quá mức (hạ phân thùy hoặc thậm chí không tồn tại) PE trong kỷ nguyên hiện đại, và điều này có thể dẫn đến sự sụt giảm giả tạo tỷ suất tử vong bằng cách thổi phồng mẫu số, tức là tổng số trường hợp PE.

Hình 1 tóm tắt dữ liệu hiện có về xu hướng PE toàn cầu, làm nổi bật tỷ suất phát sinh tăng song song với giảm tỷ suất tử vong trong khoảng thời gian 15 năm. Ở trẻ em, các nghiên cứu đã báo cáo tỷ suất phát sinh VTE hàng năm là từ 53-57 trên 100 000 trong số các bệnh nhân nhập viện, và từ 1.4-4.9 trên 100 000 trong cộng đồng nói chung.

Các yếu tố thúc đẩy

Có một tập hợp phong phú về yếu tố môi trường và yếu tố di truyền thúc đẩy VTE; danh sách các yếu tố thúc đẩy (nguy cơ) được hiển thị trong Bảng 3. VTE được coi là hệ quả của sự tương tác giữa các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân – thường là hằng định và liên quan đến môi trường – thường là tạm thời. Vì phân loại các yếu tố nguy cơ tạm thời và hằng định đối với VTE là quan trọng trong việc đánh giá khả năng tái phát và dựa vào đó đưa ra quyết định về chống đông mạn tính, nên sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong phần 8 của phác đồ này.

Chấn thương lớn, phẫu thuật, gãy xương chi dưới và thay khớp, và chấn thương tủy sống là những yếu tố kích gợi mạnh mẽ cho VTE. Ung thư là yếu tố thúc đẩy phổ biến của VTE. Nguy cơ mắc VTE thay đổi theo các loại ung thư khác nhau; ung thư tụy, bệnh máu ác tính, ung thư phổi, ung thư dạ dày và ung thư não có nguy cơ cao nhất. Hơn nữa, ung thư là một yếu tố nguy cơ mạnh của tử vong do mọi nguyên nhân sau mắc VTE.

Thuốc tránh thai đường uống có chứa estrogen có liên quan với việc tăng nguy cơ VTE và việc sử dụng biện pháp tránh thai là yếu tố nguy cơ VTE thường gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Cụ thể hơn, thuốc tránh thai kết hợp (chứa cả estrogen và progestogen) có liên quan đến việc tăng khoảng hai đến sáu lần rủi ro VTE so với mức nền. Nói chung, nguy cơ tuyệt đối VTE vẫn còn thấp trong hơn 100 triệu người sử dụng thuốc tránh thai đường uống trên toàn thế giới, tuy nhiên, yếu tố nguy cơ VTE khác, bao gồm tăng tạo huyết khối nặng di truyền (severe inherited thrombophilia) (thảo luận trong phần 8), sẽ làm tăng nguy cơ này. Thuốc tránh thai kết hợp thế hệ thứ ba, chứa progestogens như desogestrel hoặc gestodene, có liên quan đến nguy cơ VTE cao hơn các biện pháp tránh thai đường uống kết hợp thế hệ thứ hai, có chứa progestogens như levonorgestrel hoặc norgestrel. Mặt khác, dụng cụ trong lòng tử cung giải phóng hormone và một số loại thuốc chỉ chứa progesterone (được sử dụng với liều tránh thai) không liên quan đến sự gia tăng đáng kể nguy cơ VTE; do đó, và sau khi tư vấn và đánh giá rủi ro đầy đủ, những lựa chọn này thường được đề xuất cho phụ nữ có tiền sử bản thân hoặc tiền sử gia đình từng có VTE.

Ở phụ nữ sau mãn kinh được điều trị với hormone thay thế, nguy cơ của VTE rất khác nhau tùy thuộc vào hợp chất sử dụng. Nhiễm trùng là một kích gợi VTE thường gặp. Truyền máu và các thuốc kích thích tạo hồng cầu cũng có liên quan với tăng nguy cơ VTE. Ở trẻ em, PE thường có liên quan đến DVT và hiếm khi không có yếu tố kích gợi. Bệnh lý mạn tính nghiêm trọng và đường tĩnh mạch trung tâm được coi là tác nhân kích gợi gây ra PE.

Bảng 3 :Yếu tố thúc đẩy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (dữ liệu hiệu chỉnh bởi Rogers và cộng sự và Anderson và Spencer)

VTE có thể được xem là một phần của chuỗi các bệnh lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ phổ biến như hút thuốc lá, béo phì, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp và đái tháo đường – cũng giống trong bệnh lý động mạch, đặc biệt là xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, những yếu tố này có thể là mối liên quan gián tiếp ít nhất là một phần qua trung gian biến chứng của bệnh lý động mạch vành như trong trường hợp hút thuốc lá và ung thư. Nhồi máu cơ tim và suy tim làm tăng nguy cơ PE. Ngược lại, bệnh nhân mắc VTE lại tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ, hoặc thuyên tắc động mạch ngoại biên sau đó.

Sinh lý bệnh và các yếu tố quyết định của kết cục

PE cấp tính can thiệp vào cả quá trình tuần hoàn và trao đổi khí. Thất phải (RV) suydo quá tải áp lực cấp tính được coi là nguyên nhân chính gây tử vong ở PE nặng. Áplực động mạch phổi (PAP) tăng nếu >30-50% tổng Mặt cắt ngang khu vực của giườngđộng mạch phổi bị tắc nghẽn do huyết khối. Co mạch do PE, qua giải phóng chấttrung gian là thromboxane A2 và serotonin, góp phần vào sự gia tăng ban đầu trongkháng lực mạch máu phổi (PVR) sau PE. Tắc nghẽn giải phẫu và co mạch do thiếuoxy ở vùng phổi bị ảnh hưởng dẫn đến tăng PVR và giảm tỷ lệ động mạch hoạt động.

Sự gia tăng đột ngột PVR dẫn đến giãn thất phải, làm thay đổi tính chất co bóp của cơ tim thất phải thông qua cơ chế Frank – Starling. Sự gia tăng áp suất và thể tích RV dẫn đến sự tăng sức căng của thành thất và gây giãn cơ thất. Thời gian co của RV bị kéo dài, trong khi kích hoạt thể dịch thần kinh dẫn đến kích thích co bóp (inotrope) và nhịp tim (chronotrope). Cùng với co mạch hệ thống, các cơ chế bù trừ này làm tăng PAP, cải thiện dòng chảy qua các giường mạch máu phổi bị tắc nghẽn và do đó tạm thời ổn định huyết áp (HA) hệ thống. Tuy nhiên, phạm vi thích ứng ngay lập tức có giới hạn vì thay đổi đột ngột, không có thích nghi trước, thành RV mỏng không có khả năng điều chỉnh PAP trung bình >40 mmHg.

Kéo dài thời gian co RV vào kỳ đầu tâm trương bên tâm thất trái (LV) dẫn đến vách liên thất bị đẩy lệch sang trái. Tâm thất hoạt động không đồng bộ có thể trầm trọng hơn bởi sự nặng lên của block nhánh phải. Do đó, việc đổ đầy LV bị cản trở trong đầu kỳ tâm trương và điều này có thể dẫn đến giảm cung lượng tim (CO) và góp phần tụt huyết áp hệ thống và làm rối loạn huyết động.

Như đã mô tả ở trên, kích hoạt quá mức thần kinh thể dịch trong PE có thể là kết quả của cả căng thành RV bất thường và sốc tuần hoàn. Việc tìm thấy sự xâm nhập lớn của các tế bào viêm trong cơ tim RV của bệnh nhân đã chết trong vòng 48 giờ do PE cấp tính có thể được giải thích bởi nồng độ epinephrine tăng cao được giải phóng khi ‘viêm cơ tim’ do PE. Phản ứng viêm này có thể giải thích rối loạn huyết động thứ phát đôi lúc xảy ra 24-48 h sau PE cấp tính, mặc dù PE tái phát sớm có thể là một sự giải thích khác trong những trường hợp này.

Cuối cùng, mối liên quan giữa nồng độ lưu hành cao trong máu của các dấu ấn sinh học trong tổn thương cơ tim và kết cục sớm bất lợi cho thấy thiếu máu RV rất có ý nghĩa về sinh lý bệnh trong PE giai đoạn cấp tính. Mặc dù nhồi máu RV sau PE không phổ biến, nhưng rất dễ có khả năng mất cân bằng giữa cung và cầu oxy dẫn đến tổn thương các tế bào cơ tim, và làm giảm thêm sức co bóp. Hạ huyết áp hệ thống là một yếu tố quan trọng trong quá trình này, dẫn đến giảm áp lực đẩy vành cho RV đang bị quá tải.

Suy hô hấp trong PE chủ yếu là hậu quả của rối loạn huyết động. CO thấp dẫn đến sự mất bão hòa máu tĩnh mạch trộn. Các khu vực giảm lưu lượng trong các động mạch phổi bị tắc nghẽn, kết hợp với các vùng tăng lưu lượng trong giường mao mạch được tưới máu bởi các mạch phổi không bị tắc nghẽn, dẫn đến bất tương hợp thông khí/tưới máu, góp phần gây thiếu oxy máu. Trong khoảng một phần ba số bệnh nhân, có thể phát hiện shunt phải-trái qua lỗ thông bầu dục bằng siêu âm tim , shunt này được tạo ra bởi sự chênh áp đảo chiều giữa tâm nhĩ phải (RA) và tâm nhĩ trái, và có thể dẫn đến thiếu oxy máu nặng, và một nguy cơ thuyên tắc não nghịch thường và đột quỵ. Cuối cùng, ngay cả khi chúng không ảnh hưởng đến huyết động, thuyên tắc nhỏ nhánh xa có thể tạo ra các vùng xuất huyết phế nang dẫn đến ho ra máu, viêm màng phổi, và tràn dịch màng phổi, nhưng thường nhẹ. Biểu hiện lâm sàng này được gọi là ‘nhồi máu phổi’. Hậu quả của nó đối với trao đổi khí thường nhẹ, ngoại trừ ở những bệnh nhân đã có bệnh tim mạch từ trước.

Theo quan điểm sinh lý bệnh được đề cập ở trên, suy RV cấp tính, được định nghĩa là một hội chứng tiến triển nhanh chóng với sung huyết hệ thống do giảm làm đầy và/hoặc giảm lưu lượng tống ra của RV, là một yếu tố quan trọng quyết định độ nặng lâm sàng và kết cục trong PE cấp tính. Theo đó, các triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu của suy RV và mất ổn định huyết động cho thấy nguy cơ cao tử vong sớm (lúc nằm viện hoặc trong 30 ngày). PE nguy cơ cao được định nghĩa bởi rối loạn huyết động và các biểu hiện lâm sàng được thể hiện trong Bảng 4.

Bảng 4 Định nghĩa huyết động không ổn định, trong đó mô tả thuyên tắc phổi cấp nguy cơ cao (một trong những biểu hiện lâm sàng sau lúc vào viện)

HA: huyết áp

Là một tình huống đe dọa tính mạng ngay lập tức, PE nguy cơ cao đòi hỏi chẩn đoán (khi nghi ngờ) và chiến lược điều trị cấp cứu (khi xác nhận hoặc nếu mức độ nghi ngờ là đủ cao), như được nêu trong phần 7. Tuy nhiên, không có rối loạn huyết động cũng không loại trừ được rối loạn chức năng RV giai đoạn đầu (và có thể tiến triển), và do đó, tăng nguy cơ sớm liên quan đến PE. Trong dân lớn này, đánh giá thêm (được nêu trong phần 5 và 7) là cần thiết để xác định mức độ nguy cơ và điều chỉnh các quyết định quản lý phù hợp.

CHẨN ĐOÁN

Việc nâng cao nhận thức về bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và tiếp cận ngày càng dễ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, chủ yếu là chụp cắt lớp vi tính (CT) mạch máu phổi (CTPA), đã tạo ra một xu hướng cho các bác sĩ lâm sàng bắt đầu nghi ngờ và tiến hành chẩn đoán PE thường xuyên hơn trong quá khứ. Thái độ thay đổi này được minh họa bằng tỷ lệ chẩn đoán xác định PE trên bệnh nhân trải qua quá trình chẩn đoán: tỷ lệ này thấp tới 5% trong các nghiên cứu chẩn đoán ở Bắc Mỹ thời gian gần đây, trái ngược hoàn toàn với tỷ lệ hiện mắc khoảng 50% được báo cáo vào đầu những năm 1980. Do đó, điều quan trọng là khi đánh giá chiến lược chẩn đoán PE không xâm lấn trong kỷ nguyên hiện đại, cần đảm bảo khả năng loại trừ PE một cách an toàn trong dân số bệnh nhân đương thời với một xác suất bệnh trước khi có cận lâm sàng khá thấp. Ngược lại, xét nghiệm dương tính cần có độ đặc hiệu thích hợp để đưa ra chỉ định cho điều trị chống đông máu.

Biểu hiện lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng của PE cấp tính thường không đặc hiệu. Ở hầu hết các trường hợp, nghi ngờ PE khi bệnh nhân khó thở, đau ngực, tiền ngất hoặc ngất, hoặc ho ra máu. Rối loạn huyết động là một dạng biểu hiện lâm sàng hiếm gặp nhưng quan trọng, vì nó chỉ ra PE trung tâm hoặc PE diện rộng với huyết động dự trữ giảm nghiêm trọng. Ngất có thể xảy ra, và có liên quan khi tỷ lệ hiện hành rối loạn huyết động và rối loạn chức năng RV cao. Ngược lại, theo kết quả của một nghiên cứu gần đây, PE cấp tính có thể là một phát hiện thường gặp ở những bệnh nhân có biểu hiện ngất (17%), ngay cả khi đã có một giải thích khác cho tình trạng ngất.

Trong một số trường hợp, PE có thể không có triệu chứng hoặc được phát hiện tình cờ trong quá trình chẩn đoán bệnh một bệnh khác.

Khó thở có thể là cấp tính và nghiêm trọng đối với PE trung tâm; còn PE ngoại vi nhỏ, nó thường nhẹ và có thể thoáng qua. Ở những bệnh nhân bị suy tim hoặc có bệnh phổi từ trước, khó thở ngày càng nặng có thể là triệu chứng duy nhất của PE. Đau ngực là triệu chứng thường gặp của PE và thường là do kích thích màng phổi do thuyên tắc đoạn xa gây nhồi máu phổi. Đối với PE trung tâm, đau ngực có thể có đặc điểm đau thắt ngực điển hình, khả năng là phản ánh thiếu máu RV và cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng mạch vành cấp tính hoặc bóc tách động mạch chủ.

Ngoài các triệu chứng, kiến thức về các yếu tố thúc đẩy VTE rất quan trọng trong việc xác định xác suất lâm sàng của bệnh, tăng theo số lượng các yếu tố thúc đẩy xuất hiện; tuy nhiên, khoảng 40% bệnh nhân PE không có yếu tố thúc đẩy nào được tìm thấy. Thiếu oxy máu là thường gặp, nhưng ≤40% bệnh nhân có độ bão hòa oxy động mạch bình thường (SaO2) và 20% có độ chênh oxy phế nang – động mạch bình thường. Giảm thán khí cũng thường gặp. X-quang ngực thường bất thường và mặc dù hình ảnh của nó thường không đặc hiệu trong PE, nó có thể hữu ích trong việc loại trừ các nguyên nhân gây khó thở hoặc đau ngực khác. Thay đổi điện tâm đồ cho thấy căng RV – như sóng T đảo ngược ở chuyển đạo V1 – V4, hình dạng QR ở V1, hình dạng S1Q3T3 và block nhánh phải không hoàn toàn hoặc hoàn toàn – thường được tìm thấy trong các trường hợp PE nặng, ở trường hợp nhẹ hơn, sự bất thường duy nhất có thể chỉ là nhịp nhanh xoang, hiện diện trong 40% bệnh nhân. Cuối cùng, rối loạn nhịp nhĩ, thường xuyên nhất là rung nhĩ, có thể liên quan đến PE cấp tính.

Đánh giá xác suất lâm sàng (tiền cận lâm sàng)

Bảng 5: Nguyên tắc dự đoán lâm sàng Geneva sửa đổi cho thuyên tắc phổi

TTP: thuyên tắc phổi; HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Sự kết hợp của các triệu chứng cơ năng và thực thể với sự hiện diện các yếu tố thúc đẩy VTE cho phép phân loại bệnh nhân nghi ngờ PE thành các phân loại khác nhau về xác suất lâm sàng hoặc xác suất tiền xét nghiệm, tương ứng với tỷ suất hiện hành thực tế của PE đã được chẩn đoán xác định. Đánh giá tiền cận lâm sàng có thể được thực hiện bằng cách tự phán đoán lâm sàng (theo kinh nghiệm) hoặc bằng cách sử dụng các thang điểm dự đoán. Vì xác suất sau cận lâm sàng (tức là sau khi có kết quả hình ảnh học) của PE không chỉ phụ thuộc vào các đặc điểm của chính cận lâm sàng chẩn đoán mà còn về xác suất tiền cận lâm sàng cho nên đây là bước quan trọng trong tất cả các lược đồ chẩn đoán cho PE.

Giá trị của đánh giá lâm sàng theo kinh nghiệm đã được xác nhận trong nhiều nghiên cứu hàng loạt lớn. Đánh giá lâm sàng thường bao gồm các cận lâm sàng phổ biến như X-quang ngực và điện tâm đồ để chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên, vì phán đoán lâm sàng thiếu chuẩn hóa, một số thang điểm lâm sàng dự đoán rõ ràng, chi tiết đã được phát triển. Trong số này, các thang điểm dự đoán được sử dụng thường xuyên nhất là thang điểm Geneva cải tiến (Bảng 5) và thang điểm Wells (xem Dữ liệu bổ sung Bảng 1). Cả hai thang điểm dự đoán đã được đơn giản hóa để nỗ lực sử dụng chúng trong thực hành lâm sàng, phiên bản đơn giản hóa cũng đã được xác thực.

Bất kể bảng điểm nào được sử dụng, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán xác định PE có thể dự kiến khoảng 10% trong phân loại xác suất thấp, 30% trong phân loại xác suất trung bình và 65% trong phân loại xác suất cao. Khi sử dụng cách phân loại hai mức độ, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán xác định PE là 12% ở nhóm không có khả năng PE và 30% ở nhóm có khả năng PE. Một nghiên cứu tiến cứu so sánh trực tiếp giữa các thang điểm này đã xác nhận khả năng chẩn đoán tương tự nhau.

Tránh lạm dụng các cận lâm sàng chẩn đoán thuyên tắc phổi

Tìm kiếm PE ở mọi bệnh nhân bị khó thở hoặc đau ngực có thể dẫn đến chi phí cao và các biến chứng của các cận lâm sàng không cần thiết. Tiêu chí loại trừ thuyên tắc phổi (PERC) được phát triển cho bệnh nhân khoa cấp cứu với mục đích lựa chọn những bệnh nhân, trên căn cứ lâm sàng, có khả năng mắc PE thấp đến mức thậm chí không nên bắt đầu công việc tiến hành chẩn đoán. Chúng bao gồm tám biến lâm sàng liên quan có ý nghĩa đến việc loại trừ PE: (1) tuổi <50 tuổi; (2) mạch <100 nhịp mỗi phút; (3) SaO2 >94%; (4) không sưng một chân; (5) không ho ra máu; (6) không có chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây; (7) không có tiền sử VTE; và (8) không sử dụng hormone uống. Kết quả của một nghiên cứu tiến cứu về tính xác thực, và những nghiên cứu ngẫu nhiên về quản lý không thua kém, đề xuất loại trừ PE an toàn ở những bệnh nhân với xác suất lâm sàng thấp, kèm theo, đáp ứng tất cả các tiêu chí của PERC qui định. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh PE chung thấp trong các nghiên cứu này không hỗ trợ tính tổng quát của kết quả.

Xét nghiệm D-dimer

Nồng độ D-dimer tăng lên trong huyết tương khi có sự hiện diện của huyết khối cấp tính do kích hoạt đồng thời đông máu và tiêu sợi huyết. Giá trị tiên đoán âm của xét nghiệm D-dimer thì cao và mức D-dimer bình thường thì ít có khả năng PE hoặc DVT cấp tính. Mặt khác, giá trị tiên đoán dương của nồng độ D-dimer tăng là thấp và vì thế xét nghiệm D-dimer không hữu ích để chẩn đoán xác định PE. D-dimer cũng thường tăng cao ở bệnh nhân ung thư, ở bệnh nhân nhập viện, ở bệnh nhiễm trùng nặng hoặc bệnh lý viêm và khi mang thai. Do đó, số bệnh nhân mà D-dimer phải được đo để loại trừ PE (số BN cần được xét nghiệm) tăng từ 3 trong mẫu chung của khoa cấp cứu lên ≥10 ở các tình huống cụ thể được liệt kê phía trên.

Vì nhiều nơi có xét nghiệm D-dimer, các bác sĩ lâm sàng nên nhận thức về hiệu suất chẩn đoán của xét nghiệm được sử dụng trong bệnh viện mình. Xét nghiệm định lượng miễn dịch liên kết enzyme (ELISA) hoặc các xét nghiệm có nguồn gốc ELISA có độ nhạy chẩn đoán ≥95%, và có thể được sử dụng để loại trừ PE ở những bệnh nhân có xác suất tiền cận lâm sàng thấp hoặc trung bình. Trong khoa cấp cứu, ELISA D-dimer âm tính kết hợp với xác suất lâm sàng có thể loại trừ bệnh mà không cần làm thêm cận lâm sàng khác ở khoảng 30% bệnh nhân nghi ngờ PE. Các kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ thuyên tắc huyết khối trong 3 tháng là <1% ở những bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp hoặc trung bình không điều trị dựa trên kết quả xét nghiệm âm tính.

Ngưỡng D-dimer điều chỉnh theo tuổi

Độ đặc hiệu của D-dimer trong trường hợp nghi ngờ PE giảm dần theo tuổi đến ~10% ở những bệnh nhân >80 tuổi. Việc sử dụng các ngưỡng cắt theo độ tuổi có thể cải thiện hiệu suất xét nghiệm D-dimer ở người cao tuổi. Một nghiên cứu tiến cứu về điều trị đa quốc gia đã đánh giá một ngưỡng cắt điều chỉnh theo tuổi được xác thực trước đây (tuổi x 10 mg/L, cho bệnh nhân ở độ tuổi >50) trong một nhóm nghiên cứu gồm 3346 bệnh nhân. Bệnh nhân có giá trị D-dimer điều chỉnh theo tuổi bình thường thì không làm CTPA; họ không được điều trị và theo dõi trong thời gian 3 tháng. Trong số 766 bệnh nhân ≥75 tuổi, 673 có xác suất lâm sàng không cao. Sử dụng ngưỡng cắt D-dimer điều chỉnh theo tuổi (thay vì “tiêu chuẩn” 500 mg/L) tăng số lượng bệnh nhân có thể loại trừ PE từ 6.4 lên đến 30%, mà không có kết quả âm tính giả.

Ngưỡng giới hạn D-dimer tương ứng với xác suất lâm sàng

Một thử nghiệm tiến cứu về quản lý đã sử dụng quy tắc quyết định lâm sàng  ‘YEARS’, bao gồm ba yếu tố lâm sàng của thang điểm Wells (xem phần dữ liệu bổ sung Bảng 1) – triệu chứng cơ năng đặc trưng của DVT, ho ra máu, và ít có khả năng bị bệnh lý khác ngoài PE – cộng với nồng độ D-dimer. PE được coi là loại trừ ở những bệnh nhân không có yếu tố lâm sàng nào kèm mức dộ D-dimer <1000 ng/mL, hoặc ở những bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn một yếu tố lâm sàng kèm mức độ Ddimer <500 ng/mL. Tất cả bệnh nhân khác được cho làm CTPA. Trong số 2946 bệnh nhân (85%) mà PE đã được loại trừ và không được điều trị, 18 [0.61%, khoảng tin cậy 95% (CI) 0.36-0.96%] được chẩn đoán VTE có triệu chứng trong 3 tháng theo dõi. Tránh chỉ định CTPA trong 48% bệnh nhân khi sử dụng lược đồ này, so với 34% nếu sử dụng thang điểm Wells và ngưỡng D-dimer cố định là 500 ng/mL.

Xét nghiệm D-dimer tại giường

Trong một số tình huống, đáng chú ý là trong cộng đồng hoặc chăm sóc ban đầu, xét nghiệm D-dimer tại chỗ có thể có lợi thế hơn so với việc giới thiệu bệnh nhân đến một phòng thí nghiệm trung tâm để xét nghiệm D-dimer. Điều này có thể đặc biệt áp dụng cho các vùng sâu vùng xa nơi việc tiếp cận chăm sóc sức khỏe bị hạn chế. Tuy nhiên, các xét nghiệm tại giường có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm thấp hơn so với D-dimer được làm trong phòng thí nghiệm. Trong một tổng quan hệ thống và phân tích gộp, độ nhạy của các xét nghiệm D-dimer tại giường là 88% (95% CI 83-92%) trong khi xét nghiệm D-dimer truyền thống làm tại phòng thí nghiệm có độ nhạy ít nhất 95%. Do đó, chỉ nên xét nghiệm D-dimer tại giường ở những bệnh nhân có xác suất tiền cận lâm sàng thấp. Trong những tình huống này, PE có thể loại trừ ở 46% bệnh nhân nghi ngờ PE mà không tiến hành làm chẩn đoán hình ảnh (với tỷ lệ thất bại 1.5%), như đề xuất của một nghiên cứu tiến cứu về chăm sóc ban đầu tại Hà Lan.