Nhóm chuyên trách về chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp của Hiệp hội Tim mạch học Châu Âu
TỪ VIẾT TẮT HAY GẶP
| Từ viết tắt | Tiếng Việt |
| CO | Cung lượng tim |
| CTEPH | Tăng áp động mạch phổi do huyết khối mạn tính |
| CTPA | Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi |
| CPET | Nghiệm pháp gắng sức tim phổi |
| CUS | Nghiệm pháp ấn khi siêu âm tĩnh mạch |
| DVT | Huyết khối tĩnh mạch sâu |
| LMWH | Heparin trọng lượng phân tử thấp |
| LV | Tâm thất trái |
| MRA | Chụp cộng hưởng từ mạch máu |
| NOAC | Thuốc kháng đông không thuộc nhóm kháng vitamin K |
| PAP | Áp lực động mạch phổi |
| PE | Thuyên tắc phổi |
| PH | Tăng áp phổi |
| PESI | Chỉ số mức độ nặng của thuyên tắc phổi |
| PVR | Kháng lực mạch máu phổi |
| RA | Tâm nhĩ phải |
| RV | Tâm thất phải |
| SPECT | Chụp cắt lớp bức xạ đơn photon |
| sPESI | Chỉ số mức độ nặng của thuyên tắc phổi được đơn giản hóa |
| TOE | Siêu âm tim qua thực quản |
| TTE | Siêu âm tim qua thành ngực |
| UFH | Heparin không phân đoạn |
| VKA | Thuốc kháng vitamin K |
| VTE | Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch |
Hướng dẫn ESC 2019 về chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính được phát triển với sự hợp tác của Hội Hô hấp Châu Âu (ERS).
LỜI MỞ ĐẦU
Bảng 1. Các nhóm khuyến cáo
| Nhóm khuyến cáo | Định nghĩa | Thuật ngữ sử dụng |
| Nhóm I | Bằng chứng và/hoặc sự đồng thuận chung cho thấy điều trị hoặc thủ thuật được đề ra là hữu ích, hữu dụng và hiệu quả. | Khuyến cáo hoặc chỉ định |
| Nhóm II | Bằng chứng về mâu thuẫn và/hoặc bất đồng quan điểm về tính hữu ích/hiệu lực của các điều trị hoặc thủ thuật được đề ra. | |
| Nhóm IIa | Bằng chứng/quan điểm có xu hướng hữu ích/hiệu lực | Nên xem xét |
| Nhóm IIb | Tính hữu ích/hiệu lực ít được xác nhận thông qua bằng chứng/quan điểm | Có thể xem xét |
| Nhóm III | Bằng chứng hoặc sự đồng thuận chung cho rằng các điều trị hoặc thủ thuật thì không hữu dụng/hiệu quả, và có thể có hại trong một số trường hợp. | Không khuyến cáo |
Bảng 2. Mức độ chứng cứ
| Mức độ bằng chứng A | Dữ liệu thu thâp được từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiền hoặc phân tích gộp |
| Mức độ bằng chứng B | Dữ liệu thu thập được từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu lâm sàng lớn không ngẫu nhiên |
| Mức độ bằng chứng C | Đồng thuận quan điểm của các chuyên gia và/hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ |
MỞ ĐẦU
Có gì mới trong phác đồ 2019?
Khái niệm mới/được sửa đổi vào năm 2019
| Chẩn đoán |
| Giá trị ngưỡng của D-dimer được điều chỉnh theo tuổi hoặc theo xác suất lâm sàng có thể được sử dụng thay thế cho giá trị ngưỡng cố định. |
| Cung cấp thông tin cập nhật về liều lượng bức xạ khi sử dụng chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CTPA) và xạ hình phổi để chẩn đoán thuyên tắc phổi (PE) (Bảng 6). |
| Đánh giá nguy cơ |
| Cung cấp một định nghĩa rõ ràng về huyết động không ổn định và PE nguy cơ cao (bảng 4). |
| Khuyến cáo đánh giá độ nặng của PE và nguy cơ sớm liên quan đến PE, bên cạnh đánh giá bệnh đồng mắc/yếu tố thúc đẩy và nguy cơ tử vong chung. |
| Một lưu ý rằng ở những bệnh nhân ‘nguy cơ thấp’ dựa trên thang điểm nguy cơ lâm sàng có thể hiện diện rối loạn chức năng thất phải (RV) và ảnh hưởng đến dự hậu sớm. |
| Điều trị trong giai đoạn cấp tính |
| Đã sửa đổi cẩn thận ở phần hỗ trợ huyết động và hô hấp cho PE nguy cơ cao (Phần 6.1). |
| Một lưu đồ chi tiết về quản lý PE nguy cơ cao được đề xuất (Phần bổ sung Hình 1). |
| NOAC được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong điều trị chống đông ở bệnh nhân đủ điều kiện dùng NOAC; VKA là một lựa chọn thay thế cho NOAC. |
| Lưu đồ xử trí điều chỉnh theo nguy cơ (Hình 6) đã được sửa đổi để cân nhắc đến độ nặng lâm sàng của PE, yếu tố thúc đẩy/bệnh đi kèm và sự hiện diện của rối loạn chức năng RV. |
| Điều trị mạn tính sau 3 tháng đầu |
| Các yếu tố nguy cơ tái phát VTE được phân loại theo nguy cơ tái phát cao, trung bình hoặc thấp (bảng 11). |
| Các chỉ định tiềm năng cho sử dụng chống đông kéo dài đã được thảo luận, bao gồm sự hiện diện của một yếu tố nguy cơ sự kiện PE nhẹ thoáng qua hoặc có thể hồi phục, bất kỳ yếu tố nguy cơ dai dẳng nào, hoặc không xác định được yếu tố nguy cơ nào. |
| Các thuật ngữ như PE/VTE ‘bị kích gợi’ và ‘không bị kích gợi’ không còn được dùng trong phác đồ này, vì nó có khả năng gây hiểu nhầm và không hữu ích cho việc ra quyết định kéo dài thời gian sử dụng thuốc chống đông máu. |
| Thang điểm tái phát VTE được trình bày và thảo luận song song với thang điểm chảy máu cho bệnh nhân đang điều trị chống đông (Phần bổ sung lần lượt Bảng 13 và 14). |
| Nên cân nhắc giảm liều apixaban hoặc rivaroxaban sau 6 tháng đầu điều trị trong trường hợp sử dụng chống đông kéo dài. |
| PE trong ung thư |
| Edoxaban hoặc rivaroxaban nên được coi là một thay thế cho LMWH, nên thận trọng với những bệnh nhân bị ung thư dạ dày ruột do tăng nguy cơ chảy máu với NOAC. |
| PE trong thai kỳ |
| Một lưu đồ chẩn đoán chi tiết được đề xuất cho nghi ngờ PE trong thai kỳ (Hình 7). |
| Cung cấp thông tin cập nhật về hấp thụ bức xạ liên quan đến các kỹ thuật được sử dụng để chẩn đoán PE trong thai kỳ (Bảng 12). |
| Di chứng lâu dài |
| Một mô hình tích hợp chăm sóc bệnh nhân sau PE được đề xuất để đảm bảo chuyển tiếp tối ưu từ bệnh viện sang chăm sóc tại cộng đồng. |
| Khuyến cáo trong chăm sóc bệnh nhân đã bao trùm cả các triệu chứng sau PE và giới hạn chức năng chứ không chỉ CTEPH. |
| Một lưu đồ bao quát mới được đề xuất để theo dõi bệnh nhân sau PE cấp tính (Hình 8). |
CTEPH = Tăng áp động mạch phổi do huyết khối mạn tính; CTPA = chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi; LMWH = heparin trọng lượng phân tử thấp; NOAC = thuốc kháng đông không thuộc nhóm kháng vitamin K; PE = thuyên tắc phổi; RV = tâm thất phải; VKA = thuốc kháng vitamin K; VTE = thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Thay đổi trong khuyến cáo 2014-19
| Khuyến cáo | 2014 | 2019 |
| Điều trị tiêu sợi huyết được khuyến cáo cho bệnh nhân có huyết động xấu hơn. | IIa | I |
| Phẫu thuật lấy huyết khối hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng catheter nên được coi là lựa chọn thay thế điều trị tiêu sợi huyết cứu mạng ở bệnh nhân xấu đi về huyết động. | IIb | IIa |
| Đo D-dimer và những nguyên tắc dự đoán lâm sàng nên được cân nhắc để loại trừ PE trong mang thai hoặc thời kỳ sau sinh. | IIb | IIa |
| Đánh giá tiếp theo về nguy cơ CTEPH có thể được cân nhắc cho những người sống sót sau PE không có triệu chứng. | III | IIb |
Xem Bảng 1 để biết ý nghĩa của màu trong các ô.
Khuyến cáo mới chính yếu năm 2019
| Chẩn đoán | |
| Xét nghiệm D-dimer, với ngưỡng được điều chỉnh theo độ tuổi hoặc theo xác suất lâm sàng, nên được xem là một thay thế cho ngưỡng cố định. | IIa |
| Nếu siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn (CUS) đoạn gần dương tính được sử dụng để xác định PE thì việc đánh giá nguy cơ nên được xem xét để hướng dẫn điều trị. | IIa |
| Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ đơn photon thông khí/tưới máu (V/Q SPECT) có thể được cân nhắc để chẩn đoán PE. | IIb |
| Đánh giá nguy cơ | |
| Đánh giá thất phải (RV) bằng hình ảnh hoặc xét nghiệm dấu ấn sinh học nên được cân nhắc thực hiện, ngay cả khi thang điểm PESI thấp hoặc sPESI bằng 0. | IIa |
| Thang điểm được chuẩn hóa kết hợp các yếu tố tiên lượng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm có thể được xem xét để phân tầng độ nặng của PE. | IIb |
| Điều trị giai đoạn cấp | |
| Khi thuốc chống đông đường uống được khởi động ở bệnh nhân PE đủ
điều kiện cho NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, hoặc rivaroxaban) thì NOAC là hình thức điều trị chống đông máu được khuyến cáo. |
I |
| Nên cân nhắc thành lập các đội ngũ đa chuyên khoa để xử trí trường hợp
PE nguy cơ cao và một số trường hợp PE nguy cơ trung bình, tùy thuộc vào nguồn lực và chuyên môn có sẵn trong mỗi bệnh viện |
IIa |
| ECMO có thể được xem xét, kết hợp phẫu thuật lấy huyết khối hoặc lấy huyết khối bằng catheter khi suy sụp tuần hoàn kháng trị tim. | IIb |
| Điều trị mạn tính và phòng ngừa tái phát | |
| Điều trị vô hạn định với VKA được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc hội chứng kháng thể kháng phospholipid. | I |
| Kéo dài thuốc chống đông nên được xem xét cho bệnh nhân không xác định được yếu tố nguy cơ cho sự kiện PE. | IIa |
| Kéo dài thuốc chống đông nên được xem xét cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ dai dẳng mà không phải hội chứng kháng thể kháng phospholipid. | IIa |
| Kéo dài thuốc chống đông nên được xem xét cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thoáng qua/có thể hồi phục cho sự kiện PE. | IIa |
| Nên cân nhắc giảm liều apixaban hoặc rivaroxaban sau 6 tháng đầu. | IIa |
| PE trong ung thư | |
| Edoxaban hoặc rivaroxaban nên được coi là một thay thế cho LMWH, ngoại trừ bệnh nhân bị ung thư đường tiêu hóa. | IIa |
| PE trong thai kỳ | |
| Thuyên tắc ối nên được nghĩ đến ở phụ nữ mang thai hoặc sau sinh mà không giải thích được rối loạn huyết động hoặc suy hô hấp, và có đông máu nội mạch lan tỏa. | IIa |
| Tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật lấy huyết khối nên được cân nhắc ở phụ nữ mang thai có PE nguy cơ cao. | IIa |
| NOAC không được khuyến cáo trong thai kỳ hoặc khi đang cho con bú | III |
| Chăm sóc sau PE và di chứng lâu dài | |
| Đánh giá lâm sàng thường quy 3-6 tháng sau PE cấp tính được khuyến cáo. | I |
| Một mô hình chăm sóc tích hợp sau PE cấp được khuyến cáo để đảm bảo chuyển tiếp tối ưu từ chăm sóc nội viện sang chăm sóc ngoại viện. | I |
| Khuyến cáo rằng bệnh nhân có triệu chứng kèm với hình ảnh bất tương hợp tưới máu trên xạ hình thông khí/tưới máu >3 tháng sau PE cấp nên được chuyển đến trung tâm chuyên gia về tăng áp phổi/CTEPH, sau khi tham khảo kết quả siêu âm tim, peptide natriuretic và/hoặc kết quả kiểm tra tim phổi gắng sức. | I |
CPET = nghiệm pháp gắng sức tim phổi; CUS = siêu âm với nghiệm pháp ấn; ECMO = oxy hóa màng ngoài cơ thể; PESI = chỉ số mức độ nặng của thuyên tắc phổi; RV = tâm thất phải; SPECT = chụp cắt lớp bức xạ đơn photon; sPESI = chỉ số mức độ nặng của thuyên tắc phổi được đơn giản hóa; VKA = kháng vitamin K; V/Q = (xạ hình phổi) thông khí/tưới máu.
BÌNH LUẬN