Khám phản xạ

Ðại cương

Phản xạ (PX) là sự  đáp ứng của hệ thần kinh đối với kích thích bên ngoài hoặc bên trong thông qua hệ thần kinh trung ương. Cơ sở của PX là vòng cung  PX gồm nơron cảm giác  và nơron vận động. Có 2 loại PX:

PX có điều kiện: PX này rất phức tạp và thông qua vỏ não như Pavlov đã từng mô tả.

PX không điều kiện: PX này thông qua tủy sống bao gồm PX gân xương và PX da niêm mạc.

Các loại phản xạ

Phản xạ da và niêm mạc

PX kết mạc mắt ( V1, VII) 

Dùng bông gòn vuốt nhọn quẹt vào kết mạc mắt nhưng tránh để bệnh nhân nhìn thấy. Bình thường gây chớp mắt. Nếu chớp mắt nhẹ hay không chớp mắt  là giảm hoặc mất PX,  thường do u góc cầu tiểu não hay bệnh lý mỏm xương đá.

PX hầu họng (IX,X) 

Dùng đè lưỡi kích thích thành sau họng hai bên , bình thường gây buồn nôn. Khi mất PX này một bên là có tổn thương dây IX,X thường do bệnh lý lỗ rách sau, u nền não. Còn mất PX này hai bên có thể do hystérie hoặc tổn thương thật sự cả hai bên.

PX da bụng (D8-9, D10, D11-12)

Bệnh nhân nằm ngửa hai chân chống lên, dùng kim không nhọn vạch từ ngoài vào trong đối xứng hai bên trên, ngang và dưới rốn. Bình thường kích thích bên nào thì rốn lệch về phía bên đó hoặc thấy cơ bụng bên đó giật. Giảm hoặc mất PX này gặp trong tổn thương tháp hay tổn thương rễ thần kinh D8-12. Khó đánh giá khi bụng nhẻo, quá mập và bụng báng quá căng lúc đó PX này có thể mất  nhưng không có ý nghĩa bệnh lý.

PX da bìu (D12-L2)

Bệnh nhân nằm ngửa hai chân chống lên hơi ngửa ra ngoài dùng kim vạch từ dưới lên trên ở 1/3 mặt trên trong của đùi. Bình thường kích thích bên nào thì tinh hoàn bên đó nâng lên. Nếu không nâng lên hay nâng lên yếu là có tổn thương tháp.

Hình 1.21: Vùng và hướng kích thích khi khám phản xạ da bụng và da bìu

PX da lòng bàn chân(L5-S2)

Bệnh nhân nằm hai chân duỗi thẳng dùng kim vạch dọc bờ ngoài lòng bàn chân từ gót đến hết nếp gấp lòng bàn chân một cách từ từ. Bình thường tất cả các ngón gấp xuống.

Khi kích thích như vậy nếu ngón cái duỗi ra từ từ, một cách trịnh trọng và các ngón khác xòe ra như nan quạt đó là dấu Babinski(+) gặp trong tổn thương tháp.

Nên chú ý những trường hợp Babinski (+) giả sau đây:

Ngón cái cụp xuống trước rồi mới duỗi ra sau.

Hình 1.22. Phản xạ da lòng bàn chân bình thường (các ngón gấp xuống)  

Hình 1.23. Dấu Babinski (+): ngón chân cái duỗi ra  

Kích thích quá mạnh làm rụt chân đột ngột nên ngón cái  như duỗi ra.

Trong một số trường hợp viêm tủy xám vùng thắt lưng cùng chỉ tổn thương nhóm cơ gấp các ngón chân nên khi kích thích thì chỉ còn lại các cơ duỗi hoạt động vì thế ngón cái duỗi ra nhưng khi bảo bệnh nhân gấp ngón chân thì không làm được.

Sau khi Babinski phát hiện dấu duỗi ngón chân cái thì một số tác giả khác kích thích nơi khác nhau ở chân  nếu có duỗi ngón chân cái gọi là dấu tương đương (+):

Dấu Oppenheimn là vuốt dọc xương chày từ trên xuống dưới.

Dấu Gordon là bóp vào cơ dép.

Dấu Schaeffer là bóp vào gân gót.

Dấu Chadock là vạch dưới mắt cá ngoài.

Dấu Meige là vạch ở gan bàn chân phía trong từ sau ra trước.

Dấu Lê Văn Thành bật ngược ngón chân giữa lên.

Hình 1.24.Dấu Oppenheimn (+)  

PX hậu môn (S4-5)

Bệnh nhân nằm ngửa dơ hai chân lên hay tư thế gối ngực. Kích thích da quanh hậu môn hai bên bình thường gây co rúm hậu môn. Giảm hay mất PX này là do tổn thương tháp hay chóp cùng đuôi ngựa.

Phản xạ gân xương

Dùng búa PX có trọng lượng đã quy định tránh dùng ống nghe hay tay không. Phải gõ đối xứng  với cường độ đều nhau (dùng trọng lượng búa là chính). Không được lên gân.

PX gân xương chi trên

PX mỏm trâm quay (C5,6,7,8): nằm ngửa, cẳng tay hơi gấp để lên bụng hay ngồi giơ tay ra trước hơi gấp, người thầy thuốc nắm lấy các ngón tay của bệnh nhân nhẹ nhàng rồi dùng búa gõ vào mỏm trâm quay, bình thường gây gấp cẳng tay do co cơ ngửa dài.

PX gân cơ nhị đầu (C5,6): tư thế như khám PX  mỏm trâm quay nhưng người thầy thuốc phải đặt ngón tay lên cơ nhị đầu rồi mới gõ lên ngón tay đó, bình thường gây gấp cẳng tay hay có cảm giác giật dưới ngón tay.

PX gân cơ tam đầu(C6,7): bệnh nhân nằm ngửa để cẳng tay vuông góc với cánh tay  hay ngồi (đứng) giơ cánh tay ra ngang cẳng tay để thỏng rồi dùng búa gõ vào gân cơ tam đầu bình thường gây duổi cẳng tay.

Hình 1.25: Cách khám phản xạ mỏm trâm quay  

Hình 1.26: Cách khám phản xạ gân cơ nhị đầu ở tư thế nằm

Hình 1.27:Cách khám gân cơ tam đầu ở tư thế tốt nhất

PX gân xương chi dưới 

PX gân gối (L2-4): bệnh nhân nằm ngửa luồn tay dưới kheo chân bệnh nhân hơi nâng nhẹ lên hay tốt nhất là ngồi thõng hai chân không chạm đất, dùng búa gõ vào gân gối bình thường gây duỗi cẳng chân.

Hình 1.28. Cách khám phản xạ gân gối ở tư thế nằm  

Hình 1.29: Cách khám phản xạ gân gối ở tư thế ngồi thõng chân ( tư thế tốt nhất)

PX gân gót (S1): bệnh nhân nằm ngửa, đặt cẳng chân bên này lên cẳng

chân bên kia, thầy thuốc nắm lấy bàn chân đặt lên tạo một góc vuông với cẳng chân  hay tốt nhất là quỳ giơ hai cẳng chân ra khỏi mặt ghế (giường) rồi dùng búa gõ vào gân gót bình thường gây gấp bàn chân.

Thay đổi bệnh lý của PX gân xương

Tăng PX: tăng PX là giật đoạn chi mạnh, đột ngột, biên độ rộng. Có những mức độ tăng hơn như sau:

PX lan truyền: gõ ngoài vùng gây phản xạ vẫn gây PX.

PX đa động: gõ một lần giật 3-4 lần.

Rung giật bàn chân và xương bánh chè: bệnh nhân nằm ngửa thầy thuốc nắm lấy bàn chân đẩy lên rồi giữ nguyên tư thế đó hay nắm lấy xương bánh chè đẩy xuống nhanh rồi giữ nguyên tư thế đó.

Hình 1.30.Cách khám phản xạ gân gót tư thế tốt nhất

Nếu bàn chân hay xương bánh chè tự đưa lên đưa xuống là (+) và nếu giật chỉ vài cái rồi hết mặc dù còn kích thích là rung giật giả còn rung giật mãi cho tới khi nào thầy thuốc thả tay ra mới hết là rung giật thật.

Tăng PX gân xương gặp trong liệt cứng (tổn thương tháp).

Giảm hoặc mất PX gân xương: giảm là khi cơ giật yếu nên không thấy gấp hay duỗi đoạn chi. Mất PX là khi không thấy cơ giật. Khi thấy PX giảm hoặc mất lúc khám tư thế thông thường thì phải khám tư thế tốt nhất. Nếu không thấy đáp ứng thì phải dùng nghiệm pháp Jendrassick (chỉ cho chi dưới) cụ thể như sau bệnh nhân ở tư thế tốt nhất rồi bảo họ móc hai tay lại và kéo mạnh ra, đồng thời lúc đó thầy thuốc gõ vào gân gối hay gân gót nếu không thấy đáp ứng, như vậy là mất phản xạ gân xương. Lúc đó cần khám  PX bản thân cơ để xác định mất PX do cơ hay do thần kinh. Nếu PX bản thân cơ còn là do tổn thương thần kinh, còn nếu phản xạ bản thân cơ mất là do bệnh cơ  hay do hạ K⁺ máu. Giảm hay mất PX gân xương là do tổn thương thần kinh ngoại biên hay tổn thương tháp giai đoạn liệt mềm hoặc là do bệnh cơ, do rối loạn một số chất điện giải.

PX đảo ngược: chi giật ngược lại với đáp ứng thường quy, có giá trị như giảm hay mất PX.

PX chống đỡ ( PX bo co, PX tự động tủy): thường gặp ở chi dưới.  Khi kích (véo da, châm kim) ở chân thì bàn chân co vào cẳng chân, cẳng chân co vào đùi và đùi co vào bụng. Gặp trong bệnh lý chèn ép tủy từ từ hay giai đoạn muộn của viêm tủy cắt ngang. Ngoài ra còn có giá trị chẩn đoán vị trí tổn thương nếu kích thích từ dưới lên trên đến chỗ nào hết xuất hiện 3 co tức là giới hạn dưới của tổn thương tủy.

Hình 1.31. Nghiệm pháp Jendrassick