Khám, chẩn đoán bệnh nhân phù

Phù là tình trạng tích tụ dịch bất thường trong mô kẽ hoặc các khoang của cơ thể. Đây là một triệu chứng thường gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau. Việc tiếp cận chẩn đoán đúng nguyên nhân gây phù đóng vai trò quan trọng trong điều trị hiệu quả.

I. Cơ chế sinh lý bệnh gây phù

Phù xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa các lực Starling tại mao mạch, dẫn đến tích tụ dịch trong khoang gian bào. Có 4 cơ chế chính gây phù:

1. Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch:
   • Suy tim
   • Tăng áp lực tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch sâu, suy tĩnh mạch mạn)
2. Giảm áp lực keo huyết tương:
   • Giảm tổng hợp albumin (xơ gan, suy dinh dưỡng)
   • Mất albumin (hội chứng thận hư, bệnh đường ruột mất protein)
3. Tăng tính thấm thành mạch:
   • Viêm (nhiễm trùng, dị ứng)
   • Chấn thương
4. Giữ muối và nước:
   • Suy thận
   • Tăng aldosterone thứ phát (xơ gan, suy tim)

II. Hỏi bệnh

1. Thời gian xuất hiện và diễn biến của phù:
   • Thời điểm bắt đầu xuất hiện phù
   • Phù xuất hiện đột ngột hay từ từ
   • Phù tăng dần hay dao động
2. Vị trí và đặc điểm của phù:
   • Vị trí phù: mặt, chi, bụng, toàn thân
   • Phù một bên hay hai bên đối xứng
   • Phù mềm hay cứng, có lõm khi ấn không
   • Phù có kèm đau không
3. Các yếu tố làm thay đổi mức độ phù:
   • Thay đổi theo thời gian trong ngày
   • Liên quan đến tư thế, vận động
   • Ảnh hưởng của chế độ ăn (mặn, nhạt)
4. Các triệu chứng đi kèm:
   • Khó thở, mệt mỏi
   • Đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực
   • Tiểu ít, tiểu nhiều, tiểu đêm
   • Đau bụng, buồn nôn, nôn
   • Sốt, đau khớp
5. Tiền sử bệnh lý:
   • Bệnh tim mạch: suy tim, tăng huyết áp
   • Bệnh thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư
   • Bệnh gan: xơ gan, viêm gan
   • Bệnh nội tiết: suy giáp, Cushing
6. Tiền sử dùng thuốc:
   • Corticosteroid
   • Thuốc chẹn kênh canxi
   • Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)
7. Tiền sử gia đình:
   • Bệnh lý di truyền liên quan đến phù

III. Khám thực thể

1. Quan sát tổng quát:
   • Tình trạng phù: vị trí, mức độ, đối xứng
   • Màu sắc da, niêm mạc
   • Tình trạng khó thở, tư thế bệnh nhân
2. Đánh giá phù:
   • Ấn vào vùng phù để đánh giá độ lõm
   • Đo vòng chi để so sánh và theo dõi
3. Khám tim mạch:
   • Đo huyết áp, nhịp tim
   • Nghe tim: tiếng thổi, nhịp ngựa phi
   • Tĩnh mạch cổ nổi
4. Khám phổi:
   • Nhịp thở, kiểu thở
   • Gõ phổi: đục ở đáy phổi (tràn dịch màng phổi)
   • Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ
5. Khám bụng:
   • Gan to, áp lực tĩnh mạch cổ tăng (suy tim phải)
   • Báng bụng
   • Lách to
6. Khám chi:
   • Dấu hiệu viêm tĩnh mạch sâu
   • Các biến dạng khớp, dấu hiệu viêm khớp

IV. Xét nghiệm và cận lâm sàng chẩn đoán

1. Xét nghiệm máu:
   • Công thức máu: thiếu máu, tăng bạch cầu
   • Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-, HCO3-
   • Chức năng thận: ure, creatinine
   • Protein máu, albumin
   • Men gan: AST, ALT, GGT
   • NT-proBNP (trong nghi ngờ suy tim)
   • Hormone tuyến giáp: TSH, FT4
2. Xét nghiệm nước tiểu:
   • Tổng phân tích nước tiểu
   • Protein niệu 24 giờ
   • Tỷ số protein/creatinine niệu
3. Chẩn đoán hình ảnh:
   • X-quang ngực thẳng
   • Siêu âm tim
   • Siêu âm ổ bụng
   • CT scan ngực, bụng (nếu cần)
4. Các xét nghiệm khác (tùy trường hợp):
   • Điện tâm đồ
   • Đo chức năng hô hấp
   • Sinh thiết thận (trong nghi ngờ bệnh cầu thận)

V. Tiếp cận chẩn đoán

Dựa trên kết quả hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm, có thể phân loại phù theo cơ chế bệnh sinh:

1. Phù do giảm áp lực keo:
   • Hội chứng thận hư
   • Xơ gan
   • Suy dinh dưỡng nặng
2. Phù do tăng áp lực thủy tĩnh:
   • Suy tim
   • Tăng áp lực tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch sâu, suy tĩnh mạch mạn tính)
3. Phù do tăng tính thấm mao mạch:
   • Viêm mạch
   • Phản ứng dị ứng
4. Phù do giữ muối và nước:
   • Suy thận
   • Hội chứng Cushing

Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây phù thường gặp:

Hướng dẫn sử dụng bảng chẩn đoán phân biệt

1. Đánh giá vị trí và đặc điểm phù:
   • Phù toàn thân gợi ý nguyên nhân toàn thân như suy tim, hội chứng thận hư
   • Phù khu trú (một chi) gợi ý nguyên nhân tại chỗ như phù bạch huyết, huyết khối tĩnh mạch sâu
2. Xem xét các triệu chứng đi kèm:
   • Khó thở, orthopnea gợi ý suy tim
   • Đau bụng, vàng da gợi ý bệnh gan
3. Đánh giá tiền sử bệnh lý và yếu tố nguy cơ:
   • Tiền sử bệnh tim mạch gợi ý suy tim
   • Tiền sử viêm gan, lạm dụng rượu gợi ý xơ gan
4. Khám lâm sàng kỹ lưỡng:
   • Tìm dấu hiệu suy tim (tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi)
   • Đánh giá gan, lách to trong xơ gan
   • Tìm dấu hiệu viêm tĩnh mạch sâu
5. Xét nghiệm có mục tiêu:
   • Protein, albumin máu giảm nặng gợi ý hội chứng thận hư hoặc xơ gan
   • NT-proBNP tăng hỗ trợ chẩn đoán suy tim
   • Protein niệu nặng là dấu hiệu đặc trưng của hội chứng thận hư
6. Chẩn đoán hình ảnh:
   • Siêu âm tim đánh giá chức năng tim trong nghi ngờ suy tim
   • Siêu âm bụng đánh giá gan, tĩnh mạch chủ dưới trong xơ gan và suy tim phải
   • X-quang ngực đánh giá bóng tim, tràn dịch màng phổi
7. Đánh giá đáp ứng với điều trị:
   • Phù do suy tim thường đáp ứng tốt với lợi tiểu
   • Phù do xơ gan, phù bạch huyết thường đáp ứng kém với lợi tiểu

Lưu ý: Không phải lúc nào cũng có tất cả các dấu hiệu điển hình. Cần kết hợp nhiều yếu tố để đưa ra chẩn đoán chính xác. Trong một số trường hợp, có thể cần thêm các xét nghiệm chuyên sâu hoặc thăm dò chức năng để xác định chẩn đoán.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ely JW, Osheroff JA, Chambliss ML, Ebell MH. Approach to leg edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med. 2006;19(2):148-160.
2. Cho S, Atwood JE. Peripheral edema. Am J Med. 2002;113(7):580-586.
3. Trayes KP, Studdiford JS, Pickle S, Tully AS. Edema: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110.
4. Braunwald E, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
5. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
6. Levey AS, Coresh J, Balk E, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139(2):137-147.
7. Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med. 2004;350(16):1646-1654.
8. Hull RP, Goldsmith DJ. Nephrotic syndrome in adults. BMJ. 2008;336(7654):1185-1189.
9. Mortimer PS, Rockson SG. New developments in clinical aspects of lymphatic disease. J Clin Invest. 2014;124(3):915-921.
10. Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular health. Physiol Behav. 2010;100(1):76-81.
11. Seifter JL. Integration of acid-base and electrolyte disorders. N Engl J Med. 2014;371(19):1821-1831.
12. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200.
13. Levick JR, Michel CC. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle. Cardiovasc Res. 2010;87(2):198-210.
14. Woodcock TE, Woodcock TM. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br J Anaesth. 2012;108(3):384-394.
15. Sterns RH. Disorders of plasma sodium–causes, consequences, and correction. N Engl J Med. 2015;372(1):55-65.

THƯ VIỆN MEDIPHARM