- Insulinoma là một khối u thần kinh nội tiết tuyến tụy hiếm gặp, có chức năng tiết ra insulin, dẫn đến hội chứng hạ đường huyết, đặc biệt là khi đói hoặc khi tập thể dục.
- Hầu hết các khối u mang tính đơn lẻ nhưng khoảng 5% -10% được báo cáo là có liên quan đến đa u tân sinh nội tiết loại 1 (MEN1).
- Hầu hết các khối u đơn độc (được báo cáo trong khoảng 90% các trường hợp); tuy nhiên, bệnh nhân MEN1 có nhiều khả năng bị nhiều khối u hơn.
- Ít hơn 10% insulinomas được báo cáo là ác tính .
Chẩn đoán
- Nghi ngờ insulinoma ở những bệnh nhân không có giải thích thay thế về hạ đường huyết, chẳng hạn như sử dụng insulin và sulfonylurea, những người có biểu hiện hạ đường huyết, đánh giá cụ thể sự hiện diện của tam chứng Whipple bệnh lý bao gồm tất cả những điều sau:
- các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý hạ đường huyết
- nồng độ glucose huyết tương <54 mg/dL (3 mmol/L) được đo tại thời điểm có triệu chứng
- giải quyết các triệu chứng sau khi sử dụng glucose và điều chỉnh hạ đường huyết
- Ở những bệnh nhân có tam chứng Whipple, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán insulinoma là xét nghiệm nhịn ăn 72 giờ (được báo cáo là chẩn đoán> 95% bệnh nhân mắc insulinoma).
- Có thể chẩn đoán xác định insulinoma ở những bệnh nhân có kết quả dương tính với nghiệm pháp nhịn ăn 72 giờ , được định nghĩa là:
- mức đường huyết <45 mg/dL (2,5 mmol/L) với các dấu hiệu hoặc triệu chứng của hạ đường huyết
- mức đường huyết <54 mg/dL (3 mmol/L) mà không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của hạ đường huyết nếu tam chứng Whipple đã được ghi nhận trước đó
- Một số bệnh nhân có thể được chẩn đoán mà không cần nhịn ăn chính thức nếu tình trạng hạ đường huyết tự phát có thể được ghi nhận qua xét nghiệm ngoại trú.
- Có thể chẩn đoán xác định insulinoma ở những bệnh nhân có kết quả dương tính với nghiệm pháp nhịn ăn 72 giờ , được định nghĩa là:
- Thực hiện các xét nghiệm máu để xác định chẩn đoán tình trạng tăng insulin nội sinh không phù hợp (chẳng hạn như do insulinoma) ở những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của hạ đường huyết.
- Xét nghiệm máu sẽ cho thấy tình trạng hạ đường huyết đáng kể nếu không có sự ức chế thích hợp trong quá trình tiết insulin sinh lý.
- Nếu điều này không thể được ghi nhận một cách tự nhiên ở môi trường ngoại trú, xét nghiệm máu được thực hiện như một phần của nghiệm pháp nhịn ăn 72 giờ để chẩn đoán nghi ngờ insulinoma.
- Các kết quả xét nghiệm máu ở bệnh nhân bị insulinoma bao gồm tất cả những điều sau:
- ghi nhận mức đường huyết <55 mg/dL (3 mmol/L)
- mức insulin ≥ 3 microunits/mL (18 pmol/L) khi lượng đường trong máu thấp
- Mức C-peptide ≥ 0,6 ng/mL (0,2 nmol/L)
- mức proinsulin ≥ 5 pmol/L
- xét nghiệm sàng lọc sulfonylurea âm tính trong huyết tương và/hoặc nước tiểu
- mức beta-hydroxybutyrate ≤ 2,7 mmol/L ( hiếm khi, một số bệnh nhân insulinoma có thể có mức beta-hydroxybutyrate> 2,7 mmol/L, đặc biệt nếu họ đã từng phẫu thuật cắt bỏ một phần trước đó và đang được đánh giá về khả năng tái phát)
- Thực hiện các nghiên cứu hình ảnh trước phẫu thuật ở tất cả các bệnh nhân có khối u thần kinh nội tiết tuyến tụy (bao gồm cả insulinoma nghi ngờ) để xác định vị trí của khối u trong tuyến tụy.
- Các kỹ thuật không xâm lấn thường được sử dụng để chẩn đoán hình ảnh ban đầu ở những bệnh nhân bị insulinoma, bao gồm bất kỳ trường hợp nào sau đây:
- Chụp cắt lớp vi tính tăng cường chất tương phản (CT) ba pha của vùng bụng (phương pháp hình ảnh được sử dụng phổ biến nhất)
- Các kỹ thuật không xâm lấn thường được sử dụng để chẩn đoán hình ảnh ban đầu ở những bệnh nhân bị insulinoma, bao gồm bất kỳ trường hợp nào sau đây:
Hình 1. CT ổ bụng một bệnh nhân nghi ngờ insulinoma, cho thấy một khối tổn thương tăng mật độ ở đầu tuỵ (mũi tên).
Alobaydun MA, Albayat AH, Al-Nasif AA, Habeeb AA, Almousa AM. Pancreatic Insulinoma: Case Report of Rare Tumor. Cureus 2019 Dec 17;11(12):e6408.
-
-
- chụp cộng hưởng từ (MRI) (ít phổ biến hơn CT nhưng có thể phát hiện các khối u nhỏ hơn)
-
Hình 2. MRI ổ bụng cho thấy u insulinoma trong thân tụy. Hình ảnh MRI trước tiêm chất cản quang có trọng số T1 (a) và sau tiêm chất cản quang (b) của ổ bụng cho thấy tổn thương tăng mật độ hình tròn trong thân tụy (đầu mũi tên). Viết tắt: MRI, hình ảnh cộng hưởng từ.
Halpin K, McDonough R, Alba P, Halpin J, Singh V, Yan Y. Vague neuroglycopenic complaints camouflage diagnosis of adolescent insulinoma: a case report. Int J Pediatr Endocrinol 2016;2016:14. Reproduced with permission from BioMed Central.
-
-
- siêu âm ổ bụng (phổ biến rộng rãi nhưng ít nhạy hơn CT hoặc MRI)
- Siêu âm nội soi được báo cáo là có độ chính xác chẩn đoán cao nhất đối với u insulinomas và có thể được sử dụng nếu kết quả không rõ ràng với các kỹ thuật không xâm lấn.
-
Hình 3. Siêu âm nội soi cho thấy u nhỏ, dạng nang trong thân tụy. Siêu âm nội soi cho thấy khối u nang trong thân tụy (ống nội soi phản xạ video Olympus GIF-130 với đầu dò xuyên tâm có thể chuyển đổi 7,5 / 12 MHz).
Sumarac-Dumanovic M, Micic D, Krstic M, et al. Pitfalls in diagnosing a small cystic insulinoma: a case report. J Med Case Rep 2007 Dec 17;1:181. Reproduced with permission from BioMed Central.
- Cân nhắc sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ có hướng dẫn của siêu âm nội soi ở một số bệnh nhân nghi ngờ có insulinoma và kết quả không rõ ràng trên xét nghiệm nhịn ăn 72 giờ và/hoặc nghiên cứu hình ảnh.
- Nếu khối u không thể xác định được vị trí trước khi phẫu thuật, việc sờ nắn tuyến tụy bằng hai ngón trong quá trình thăm dò phẫu thuật có thể xác định vị trí khối u ở hầu hết bệnh nhân. Thử nghiệm kích thích canxi động mạch chọn lọc (SACST) cũng có thể được thực hiện.
- Sự ác tính của các insulinoma được chẩn đoán không phải bằng mô học mà bằng bằng chứng về sự xâm lấn của các cơ quan xung quanh hoặc sự hiện diện của di căn.
Điều trị insulinoma
- Tư vấn cho bệnh nhân mắc insulinoma điều chỉnh chế độ ăn uống là cần thiết để giúp ngăn ngừa hạ đường huyết liên quan đến thời gian nhịn ăn kéo dài. Ví dụ:
- ăn nhiều bữa nhỏ thường xuyên trong ngày, vào buổi tối muộn (trước khi đi ngủ) và sáng sớm, chẳng hạn như 3 giờ sáng nếu cần thiết
- tiêu thụ carbohydrate hấp thụ chậm trong ngày, chẳng hạn như tinh bột phức hợp, bánh mì nguyên hạt, khoai tây bỏ vỏ và gạo lứt
- tiêu thụ carbohydrate hấp thụ nhanh chóng trong giai đoạn hạ đường huyết, chẳng hạn như nước trái cây có bổ sung thêm glucose hoặc sucrose nếu cần để đảm bảo đưa đường huyết trở lại bình thường một cách nhanh chóng
- Tiến hành phẫu thuật cho tất cả các bệnh nhân có thể khu trú khối u và không có chống chỉ định. Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất có khả năng chữa khỏi bệnh cho những bệnh nhân bị insulinoma.
- Chống chỉ định phẫu thuật có thể bao gồm các bệnh đi kèm nghiêm trọng, nguy cơ gây mê cao, tuổi cao hơn hoặc bệnh tái phát không thể cắt bỏ sau phẫu thuật ban đầu.
- Phẫu thuật có thể được thực hiện thông qua nội soi hoặc kỹ thuật mở.
- Phẫu thuật nội soi được ưu tiên cho những bệnh nhân có khối u đơn độc, không ác tính đã được định khu thông qua các nghiên cứu hình ảnh. Trong hầu hết các trường hợp, việc chỉ cắt bỏ chọn lọc các tế bào u của insulinoma là đủ ở những bệnh nhân này, trong khi những bệnh nhân khác sẽ yêu cầu cắt bỏ rộng rãi hơn.
- Phẫu thuật mở thường được ưu tiên cho những bệnh nhân có insulinoma ác tính hoặc insulinoma liên quan đến đa u tuyến nội tiết loại 1 (MEN 1) do khả năng có nhiều khối u tăng lên, đặc biệt nếu khối u chưa được định khu qua các nghiên cứu hình ảnh.
- Trong quá trình phẫu thuật mở, tuyến tụy có thể được kiểm tra đầy đủ và sờ nắn bằng hai ngón, được báo cáo là có thể định khu tới 70% các u tuyến tụy.
- Các phát hiện liên quan đến bệnh ác tính trong quá trình thăm dò phẫu thuật bao gồm khối u mật độ cứng, thâm nhiễm mô xung quanh, và/hoặc gây giãn ống tụy.
- Thuốc thường cần thiết để giúp kiểm soát các triệu chứng hạ đường huyết và sự phát triển của khối u trước khi phẫu thuật, ở những bệnh nhân bị bệnh di căn và ở những bệnh nhân không đủ điều kiện để phẫu thuật.
- Diazoxide là một chất tương tự benzothiazide không có tính lợi tiểu thường được sử dụng cho những bệnh nhân mắc insulinoma để kiểm soát lượng glucose và các triệu chứng của hạ đường huyết.
- Liều thông thường là 50-300 mg/ngày bằng đường uống, có thể tăng lên đến 600 mg/ngày. Ở những bệnh nhân có insulinoma, có thể dùng liều cao hơn nếu dung nạp được.
- Các tác dụng ngoại ý bao gồm phù (đặc biệt ở liều cao hơn), tăng cân, buồn nôn, suy thận và rậm lông.
- Bệnh nhân dùng diazoxide có thể yêu cầu thêm thuốc lợi tiểu (như hydrochlorothiazide) để kiểm soát phù và giữ natri.
- Các chất tương tự somatostatin (SSAs) ngăn chặn insulin và giải phóng glucagon thông qua kích hoạt thụ thể somatostatin 2 (SSTR), và có thể được sử dụng như:
- điều trị đầu tay ở những bệnh nhân bị insulinoma ác tính (do tác dụng chống tăng sinh của chúng)
- điều trị bậc hai ở những bệnh nhân bị insulinoma và các triệu chứng kháng trị với diazoxide
- Diazoxide là một chất tương tự benzothiazide không có tính lợi tiểu thường được sử dụng cho những bệnh nhân mắc insulinoma để kiểm soát lượng glucose và các triệu chứng của hạ đường huyết.
- Các cân nhắc bổ sung để quản lý bệnh di căn:
- Ở những bệnh nhân bị insulinoma ác tính, phẫu thuật hiếm khi có thể chữa khỏi và việc quản lý thường cần dùng thuốc kháng hormone và kháng u lâu dài để kiểm soát các triệu chứng và sự phát triển của khối u.
- Hóa trị , ngoài các loại thuốc để kiểm soát đường huyết và khối u và phẫu thuật cắt bỏ khối u khi có thể, được chỉ định ở những bệnh nhân có insulinoma ác tính, đặc biệt là những người có khối u phân loại cao.
- Hóa trị nhắm mục tiêu phân tử (chẳng hạn như everolimus hoặc sunitinib) có thể được sử dụng cho những bệnh nhân có u di căn không thể chữa khỏi với hóa trị liệu truyền thống, hoặc như một giải pháp thay thế cho các liệu pháp vị trí và hóa trị liệu truyền thống.
- Liệu pháp hạt nhân phóng xạ thụ thể peptit (PRRT) đã được sử dụng cho các khối u thần kinh nội tiết tuyến tụy di căn dạ dày, bao gồm cả những khối u đã di căn xa, và có thể giúp kiểm soát hạ đường huyết ở một số bệnh nhân bị insulinoma.
Chủ đề liên quan
- Gastrinoma
- Đa u tân sinh nội tiết loại 1 (MEN1)
- Hạ đường huyết ở người lớn – Phương pháp tiếp cận bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường
BS LÊ ĐÌNH SÁNG, lược dịch từ Dynamed.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Guidelines
United States Guidelines
- National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guideline on neuroendocrine tumors can be found at NCCN website (free registration required)
Canadian Guidelines
- Cancer Care Ontario (CCO) program in evidence-based care guideline on systemic therapy of incurable gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours can be found at CCO 2016 Dec PDF
- Cancer Care Ontario (CCO) evidence-based guideline on radionuclide therapy for neuroendocrine malignancies can be found at CCO 2011 Aug 15
- Alberta Health Services (AHS)
- AHS guideline on systemic therapy for well and moderately differentiated unresectable pancreatic neuroendocrine tumours can be found at AHS 2015 Feb PDF
- AHS clinical practice guideline on somatostatin analogues for management of neuroendocrine tumours can be found at AHS 2015 Mar PDF
European Guidelines
- European Society for Medical Oncology (ESMO) clinical practice guideline on diagnosis, treatment, and follow-up of neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors can be found in Ann Oncol 2020 Jul;31(7):844, commentary can be found in Ann Oncol 2020 Sep;31(9):1260
- European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) consensus guidelines on
- pathology: diagnosis and prognostic stratification can be found in Neuroendocrinology 2017;105(3):196
- biochemical markers can be found in Neuroendocrinology 2017;105(3):201
- radiological, nuclear medicine and hybrid imaging examinations can be found in Neuroendocrinology 2017;105(3):212
- pre- and perioperative therapy in patients with neuroendocrine tumors can be found in Neuroendocrinology 2017;105(3):245
- surgery for small intestinal and pancreatic neuroendocrine tumours can be found in Neuroendocrinology 2017;105(3):255
- biotherapy and novel targeted agents can be found in Neuroendocrinology 2017;105(3):266
- chemotherapy in patients with neuroendocrine tumors can be found in Neuroendocrinology 2017;105(3):281
- peptide receptor radionuclide therapy with radiolabeled somatostatin analogs can be found in Neuroendocrinology 2017;105(3):295
- documentation and follow-up can be found in Neuroendocrinology 2017;105(3):310
- update on gastroduodenal neuroendocrine neoplasms can be found in Neuroendocrinology 2016;103(2):119
- management of patients with neuroendocrine neoplasms from the jejuno-ileum can be found in Neuroendocrinology 2016;103(2):125PDF
- management of patients with digestive neuroendocrine tumors can be found in Neuroendocrinology 2016;103(2):117
- update on functional and nonfunctional pancreatic neuroendocrine tumors can be found in Neuroendocrinology 2016;103(2):153full-text
- high grade gastro-entero-pancreatic (GEP) neuroendocrine tumors and neuroendocrine carcinomas (NEC) can be found in Neuroendocrinology 2016;103(2):186PDF
- management of distant metastatic disease of intestinal, pancreatic, bronchial neuroendocrine neoplasm (NEN) and NEN of unknown primary site can be found in Neuroendocrinology 2016;103(2):172
- update on colorectal neuroendocrine neoplasms can be found in Neuroendocrinology 2016;103(2):139
- neuroendocrine neoplasms of the appendix (excluding goblet cell carcinomas) can be found in Neuroendocrinology 2016;103(2):144PDF
- echocardiography can be found in Neuroendocrinology 2009;90(2):190
- somatostatin receptor imaging with indium 111 (111In)-pentetreotide can be found in Neuroendocrinology 2009;90(2):184
- Spanish Society for Medical Oncology (Sociedad Española de Oncología Médica [SEOM]) clinical guideline on diagnosis and treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms (GEP NENs) can be found in Clin Transl Oncol 2019 Jan;21(1):55full-text
- Nordic expert guideline on diagnosis and treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours can be found in Acta Oncol 2010 Aug;49(6):740
Review Articles
- review can be found in J Endocrinol Invest 2020 Feb;43(2):139
- review can be found in J BUON 2020 May;25(3):1302PDF
- review of pancreatic neuroendocrine neoplasms: clinicopathological features and pathological staging can be found in Histol Histopathol 2020 Dec 11:18288
- review of the role of PET/CT and therapy management of pancreatic neuroendocrine tumors can be found in Diagnostics (Basel) 2020 Dec 7;10(12):1059full-text
- review of pharmacotherapy for management of functional neuroendocrine tumor syndromes can be found in Expert Opin Pharmacother 2021 Apr;22(6):685
Patient Information
- information from Cancer Research UK
- handout on pancreatic neuroendocrine tumors from National Cancer Institute or in Spanish
- handout on pancreatic neuroendocrine neoplasms/tumors (pNENs) from National Organization for Rare Disorders
- handout on neuroendocrine tumors from EBSCO Health Library or in Spanish
- information on hypoglycemia from American Diabetes Association
References
The references listed below are used in this DynaMed topic primarily to support background information and for guidance where evidence summaries are not felt to be necessary. Most references are incorporated within the text along with the evidence summaries.
- Jensen RT, Cadiot G, Brandi ML, et al; Barcelona Consensus Conference participants. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: functional pancreatic endocrine tumor syndromes. Neuroendocrinology. 2012;95(2):98-119full-text, 2016 targeted update can be found in Neuroendocrinology 2016;103(2):153full-text
- de Herder WW, Zandee WT, Hofland J. Insulinoma. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., eds. Endotext [Internet]. South Dartmouth, MA: MDText.com, Inc.; 2020 Oct 25
- Maggio I, Mollica V, Brighi N, et al. The functioning side of the pancreas: a review on insulinomas. J Endocrinol Invest. 2020 Feb;43(2):139-48
BÌNH LUẬN