Hướng dẫn từ Hội đường thở khó, Hiệp hội các bác sĩ gây mê hồi sức, Khoa Hồi sức tích cực và Đại học Hoàng Gia gây mê hồi sức
T.M. Cook, 1 K. El-Boghdadly, 2 B. McGuire, 3 A. F. McNarry, 4 A. Patel 5 và A. Higgs6
1Giáo sư, Khoa Gây mê và Hồi sức tích cực, Bệnh viện Royal United NHS Trust, Bath, Vương quốc Anh
2Chuyên gia, Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Guy và St Thomas thuộc hệ thống dịch vụ y tế quốc gia, London, Vương quốc Anh
3Chuyên gia, Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Ninewells Dundee, Vương quốc Anh
4Chuyên gia, Khoa Gây mê hồi sức, NHS Lothian, Edinburgh, Vương quốc Anh
5Chuyên gia, Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Tai mũi họng Quốc gia Hoàng gia và Đại học London thuộc hệ thống dịch vụ y tế quốc gia, London, UK
6Chuyên gia, Khoa Gây mê và Hồi sức tích cực, bệnh viện Warrington và Halton thuộc hệ thống dịch vụ y tế quốc gia, Warrington, Vương quốc Anh
TÓM TẮT:
Hội chứng hô hấp cấp nặng gây ra bởi virus corona (COVID-19) có nguy cơ lây nhiễm rất cao. Quản lý đường thở ở bệnh nhân mắc COVID-19 có nguy cơ cao cho nhân viên y tế và bệnh nhân. Chúng tôi nhắm đến việc xây dựng các nguyên tắc quản lý đường thở cho bệnh nhân mắc COVID-19 để giúp cho thao tác nhanh chóng, an toàn và chính xác. Tuyên bố đồng thuận này đã tổng hợp thành một thông báo ngắn gọn nhằm khuyến cáo về quản lý đường thở cho bệnh nhân COVID 19, dựa trên y văn đã được công bố và những thông tin mới nhất từ các nhà lâm sàng và chuyên gia. Khuyến cáo về việc ngăn ngừa sự lây nhiễm cho nhân viên y tế, việc lựa chọn nhân viên làm công việc quản lý đường thở, công tác huấn luyện, và lựa chọn thiết bị là những nội dung được thảo luận trong tài liệu này. Những nguyên tắc cơ bản của quản lý đường thở được trình bày: đặt nội khí quản cấp cứu, dự đoán nội khí quản khó, ngừng tim, chăm sóc gây mê và rút nội khí quản. Chúng tôi cung cấp số liệu để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong chăm sóc đường thở an toàn cho bệnh nhân mắc COVID-19. Khuyến cáo trong tài liệu này được thiết kế phù hợp với các chính sách của từng cơ sở y tế địa phương.
Liên hệ tác giả: T. M. Cook
Email: timcookk007@gmail.com
Từ khóa: đường thở, gây mê, coronavirus; COVID -19; chăm sóc tích cực; đường thở khó; đặt nội khí quản
Twitter: @doctimcook@elboghdadly
GIỚI THIỆU
Tuyên bố đồng thuận này đã tổng hợp thành một thông báo ngắn gọn nhằm khuyến cáo về quản lý đường thở cho bệnh nhân mắc corona virus 2019 (COVID-19). Nó áp dụng cho tất cả những người quản lý đường thở của bệnh nhân. Tuyên bố dựa trên nhiều nguồn tài liệu liên quan, mang tính thời sự hơn chính từ thông tin từ các bác sĩ lâm sàng đang làm việc tại Trung Quốc, Ý và các chuyên gia về đường thở ở Anh. Đồng thuận có thể chưa đầy đủ nhưng mục tiêu cung cấp một cái nhìn tổng quan về các nguyên tắc và không nhằm mục đích đề xuất hoặc quảng cáo các thiết bị cá nhân. Các lời khuyên trong tài liệu này được thiết kế để thích nghi với chính sách làm việc tại các tuyến địa phương. Tài liệu này không thảo luận khi nào đặt nội khí quản cho bệnh nhân, hay về y đức trong những quyết định khó khăn xung quanh việc nâng bậc chăm sóc cho bệnh nhân hoặc bồi thường cho nhân viên y tế khi phải làm việc ngoài chuyên môn của họ. Nó cũng không bàn luận về điều trị COVID-19 hay chiến lược thông khí chuyên sâu mà tập trung vào quản lý đường thở ở bệnh nhân mắc COVID-19.
Tóm tắt trong một trang (Hình 1) có thể hữu ích như một nguồn tham khảo độc lập, và các nguyên tắc về an toàn, sự chính xác và quản lý kịp thời phải luôn luôn được xem xét (Hình 2). Bản đầy đủ của tài liệu có thể có giá trị lớn hơn cả một tài liệu tham khảo khi lập kế hoạch đưa vào các dịch vụ địa phương. Lời khuyên dựa trên bằng chứng có sẵn và sự đồng thuận tại thời điểm viết, trong lúc tình hình thay đổi liên tục. Một số tài liệu tham khảo các trang web chính phủ Vương quốc Anh để cập nhật các khuyến cáo mới nhất. Những bác sĩ ở các nước khác nên chú ý rằng khuyến cáo ở nước họ có thể khác và được cập nhật thường xuyên, vì vậy họ cũng nên tham khảo hướng dẫn quốc gia của riêng nước họ.
COVID-19: SỰ CẦN THIẾT CỦA CAN THIỆP ĐƯỜNG THỞ VÀ NGUY CƠ CHO NGƯỜI QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ.
Hội chứng hô hấp cấp nặng-virút corona-2 (SARS-CoV-2), gây ra COVID-19, là virút corona gồm một chuỗi đơn ribonucleic axit và khả năng truyền nhiễm rất cao. Sư lây truyền được cho là chủ yếu bởi giọt bắn (tức là liên quan các hạt tương đối lớn lắng đọng từ không khí) và tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân hoặc các bề mặt bị ô nhiễm, thay vì lan truyền trong không khí, các hạt nhỏ hơn tồn tại trong không khí lâu hơn [1, 2]. Các thủ thuật trong quản lý đường thở ban đầu và trong đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) có thể tạo ra các hạt khí dung làm tăng nguy cơ lan truyền [1]. Nhân viên y tế điều trị bệnh nhân mắc COVID-19 tăng nguy cơ mắc bệnh[3-6].
Bệnh cảnh nổi bật gây ra bởi COVID-19 là viêm phổi do virút. Can thiệp đường thở chủ yếu là đặt nội khí quản và thiết lập thông khí có kiểm soát. Tuy nhiên, khi dịch bệnh gia tăng, sẽ có nhiều bệnh nhân trong cộng đồng mắc COVID-19 không có triệu chứng hoặc bệnh nhẹ. Những bệnh nhân này có thể nhập viện để phẫu thuật cấp cứu cho các bệnh lý khác không liên quan đến triệu chứng nhiễm COVID – 19 nói trên.
AN TOÀN CHO NHÂN VIÊN
Nồng độ virút cao nhất của SARS-CoV-2 xuất hiện trong đờm và dịch tiết đường hô hấp trên [1]. Đặt nội khí quản là một thủ thuật có nguy cơ rất cao cho người quản lý đường thở, đặc biệt là khi có phơi nhiễm với các cá thể có tải lượng virút cao và nếu nhân viên y tế (HCW) bị lây nhiễm, có thể kèm theo các bệnh lý nặng hơn [4]. Vì lý do này, những người quản lý đường thở nên được trang bị các biện pháp phòng ngừa thích hợp.
Đây rõ ràng là một khía cạnh rất quan trọng [7]. Bài viết này chủ yếu tập trung vào vấn đề quản lý đường thở, mặc dù việc bảo vệ nhân viên cũng quan trọng không kém nhưng chúng tôi sẽ không đề cập nhiều. Chúng tôi tập trung thảo luận các nội dung chính: các thủ thuật tạo khí dung và thiết bị bảo vệ cá nhân chỉ là một phần của quy trình nhằm giảm thiểu sự phơi nhiễm vi rút. Có nhiều khuyến cáo chuyên sâu được cập nhật thường xuyên về việc ngăn ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến COVID-19 [8].
CÁC THỦ THUẬT TẠO RA KHÍ DUNG
Hội chứng hô hấp cấp nặng – virus corona-2 lây lan khi hít phải chất nhiễm bệnh có chứa vi rút sống (mà có thể đi xa tới 2 mét) hoặc do tiếp xúc với bề mặt bị nhiễm. Các thủ thuật tạo ra hạt khí dung làm tăng nguy cơ lây truyền bệnh.
Một đánh giá hệ thống về nguy cơ nhiễm khuẩn đối với HCWs [9], dựa trên một số tài liệu giới hạn, đã xếp hạng các thủ thuật về đường thở có nguy cơ lây nhiễm theo thứ tự giảm dần như sau: (1), đặt nội khí quản; (2), mở khí quản (và eFONA); (3), thông khí không xâm lấn (NIV); và (4), thông khí bằng mặt nạ. Các thủ thuật khác ẩn chứa khả năng tạo ra hạt khí dung bao gồm: hệ thống kết nối với máy thở bị hở trong quá trình sử dụng; rút ống khí quản; hồi sinh tim phổi (trước khi đặt ống nội khí quản); nội soi phế quản; và hút dịch trong khí quản mà không có hệ thống kín. Sự truyền nhiễm cũng có khả năng từ đường phân và máu mặc dù khả năng phát hiện vi rút trong máu là tương đối thấp [1].
CUNG CẤP OXY MŨI LƯU LƯỢNG CAO VÀ THẤP
Có nhiều tranh luận về mức độ nào của oxy mũi lưu lượng cao có thể tạo ra hạt khí dung liên quan liên quan đến lây truyền mầm bệnh [10]. Các máy thế hệ cũ có thể dẫn đến nguy cơ phơi nhiễm cao cho nhân viên. Nguy cơ lây truyền vi khuẩn được đánh giá là thấp [11], nhưng nguy cơ lây lan vi rút thì chưa được nghiên cứu. Có nhiều lý do khác nữa để không sử dụng oxy mũi lưu lượng cao trong tình trạng có quá nhiều bệnh nhân và hàng loạt ca cần thở máy. Đầu tiên, nó có thể đơn giản làm chậm trễ yêu cầu đặt nội khí quản cho bệnh nhân cần phải được hỗ trợ thông khí ở bậc cao hơn [12]. Thứ hai, sử dụng oxy rất nhiều làm tăng nguy cơ cạn kiệt nguồn oxy dự trữ, trong bối cảnh nhu cầu sử dụng oxy tăng gấp nhiều lần ở bệnh viện rong thời kì đại dịch. Với những lý do trên, thở oxy mũi lưu lượng cao gần đây không được khuyến cáo cho những bệnh nhân chuẩn bị đặt NKQ.
Thở oxy mũi lưu lượng thấp (< 5 l/p) có thể cung cấp sự oxy hóa máu lúc bệnh nhân ngừng thở và vì thế có lẽ làm chậm hoặc giảm mức độ giảm oxy máu trong quá trình đặt NKQ. Không có bằng chứng để chúng tôi tin rằng cách cung cấp oxy này có tạo ra hạt khí dung chứa vi rút. Nhưng xét về mặt cân bằng của khả năng dựa trên sự so sánh với cách cung cấp oxy lưu lượng cao thì dường như cách cung cấp oxy lưu lượng thấp không có thể gây ra việc này. Điều này không khuyến cáo thực hiện hoặc không được thực hiện trong quá trình đặt NKQ cấp cứu ở bênh nhân có những khoảng ngưng thở ngắn. Ở những bệnh nhân không có tình trạng giảm oxy máu, không có các yếu tố nguy cơ cho các khoảng ngưng thở ngắn an toàn, và bệnh nhân dự đoán đặt NKQ dễ, thì không khuyến cáo thực hiện điều này.
| TÓM TẮT VỀ ĐẶT NKQ CẤP CỨU CỦA BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN NHIỄM COVID-19
Đặt nội khí quản cho bệnh nhân nhiễm COVID-19 là một thủ thuật nguy cơ cao đối với nhân viên y tế, bất kể mức độ nặng lâm sàng của bệnh Ở bệnh nhân nhiễm COVID-19 nặng thì đây cũng là thủ thuật nguy cơ cao đối với bệnh nhân. Cần giới hạn số lượng nhân viên y tế có mặt lúc đặt NKQ: Một người đặt NKQ; một người hỗ trợ; và một người thực hiện thuốc và theo dõi bệnh nhân. Người điều hành nên ở bên ngoài phòng. Thiết kế một xe đẩy hay túi dụng cụ đặt NKQ cho bệnh nhân COVID-19 có thể sử dụng tại ICU hoặc bất kỳ nơi đâu. Mang đầy đủ dụng cụ bảo hộ cá nhân (PPE) mọi lúc. Có thể mang 2 đôi găng tay, nên mang kính bảo hộ hoặc dụng cụ bảo vệ mắt nếu có. Hạn chế chạm vào các bề mặt trong phòng để tránh lây nhiễm. Đặt NKQ trong phòng áp lực âm với hơn 12 dòng thay đổi không khí mỗi giờ khi nào có thể. Hiểu và thảo luận về kế hoạch thực hiện trước khi bước vào phòng bệnh nhân; sử dụng bảng kiểm để đạt được điều này. Mang theo lưu đồ hoặc các phương án hỗ trợ định sử dụng vào hoặc treo lên phòng bệnh nhân. Chuẩn bị dụng cụ hỗ trợ đường thở và các thuốc bên ngoài phòng nếu có thể. Sử dụng một bộ dụng cụ cấp cứu đường thở nếu có sẵn. Lên kế hoạch về cách giao tiếp trước khi vào phòng bệnh nhân. Người có kỹ năng quản lý đường thở tốt nhất nên phụ trách đường thở để tối ưu khả năng đặt nội khí quản thành công ngay lần đầu tiên. Nguyên tắc an toàn, chính xác và nhanh chóng. Đặt mục tiêu thành công ở lần đặt NKQ đầu tiên, bởi vì cố đặt nhiều lần sẽ tăng nguy cơ cho người bệnh và nhân viên. Đừng vội vã nhưng mỗi lần cố gắng thực hiện tốt nhất có thể. Sử dụng những kỹ thuật đáng tin cậy có hiệu quả, bao gồm cả gặp trường hợp khó. Kỹ thuật được chọn có thể khác nhau tuỳ theo trang thiết bị và điều kiện thực tế tại chỗ. Tuỳ theo việc huấn luyện trước đó và nguồn lực, bao gồm: Tiền oxy hóa máu (Pre-oxygenation) với mask kín và Mapleson C hoặc hệ thống gây mê vòng kín, trong khoảng 3-5 phút. Dùng đèn soi thanh quản có quay phim (Videolaryngoscopy) để đặt NKQ. Hai người hỗ trợ thông khí, giữ mask bằng hai tay kiểu V-E để kín hơn. Để sẵn dụng cụ kiểm soát đường thở trên thanh môn thế thệ thứ hai để cấp cứu đường thở, cũng có thể giúp giữ kín hơn. Luôn luôn đặt bộ lọc HME ở vị trí ống nối gắn giữa nội khí quản với dây máy thở. Giữ khô bộ lọc để tránh tắc. Tránh các thủ thuật tạo hạt khí dung, gồm có thở oxy mũi lưu lượng cao (HFNO), thông khí không xâm nhập, nội soi phế quản và hút dịch trong khí quản mà không có hệ thống khép kín. Thiết lập theo dõi đầy đủ: bao gồm dạng sóng thán đồ liên tục trước, trong và sau đặt NKQ. Đặt nội khí quản nhanh (RSI) với một người hỗ trợ đã được đào tạo giúp đè sụn nhẫn bệnh nhân có thể áp dụng. Bỏ đè sụn nhẫn nếu quá trình làm thấy khó khăn hơn. Tránh ngừng kết nối dây máy thở – xoay vặn các mối kết nối. Để tránh suy tuần hoàn: có thể sử dụng ketamine 1-2mg/kg. Dãn cơ sớm với rocuronium 1.2mg/kg hoặc suxamethonium 1.5mg/kg. Đảm bảo ức chế hoàn toàn thần kinh cơ trước khi cố gắng đặt NKQ. Để sẵn thuốc vận mạch truyền hoặc tiêm tĩnh mạch để xử trí tụt huyết áp. Tránh sử dụng thông khí qua mặt nạ trừ trường hợp cần thiết, và khi cần thực hiện thì dùng kỹ thuật thông khí với 2 người hỗ trợ, áp lực thấp, lưu lượng thấp. Đặt NKQ với ống số 7.0-8.0 (nữ) và số 8.0-9.0 (nam) có cổng hút dưới thanh môn. Đưa bóng chèn qua dây thanh môn 1-2 cm để tránh đặt vào phế quản. Xác định vị trí đặt sẽ khó khăn khi mang trang phục bảo hộ cá nhân. Bơm bóng chèn để giữ kín đường thở trước khi thông khí. Chú ý và ghi lại độ sâu. Xác định NKQ bằng dạng sóng thán đồ liên tục, sóng này cũng có thể dùng ở cả bệnh nhân ngưng tim. Kẹp ống NKQ và tạm dừng máy thở để làm các nghiệm pháp đường thở (airway manoeuvres) hoặc ngắt các kết nối. Sử dụng lưu đồ chuẩn về đặt NKQ thất bại với chỉ dẫn nếu gặp khó khăn. Giao tiếp rõ ràng: đưa ra y lệnh đơn giản; sử dụng giao tiếp vòng kín (lập lại y lệnh), sử dụng âm lượng vừa phải không la hét. Đặt ống thông mũi dạ dày sau khi đặt xong nội khí quản và bệnh nhân được thông khí an toàn. Nếu bệnh nhân chưa được xác định chẩn đoán COVID-19, lấy dịch khí quản sâu bằng dụng cụ hút đàm kín để làm vi rút học. |
Hình 1 Bảng tóm tắt trong 1 trang về đặt NKQ cấp cứu ở bệnh nhân COVID-19
| Quản lý đường thở COVID-19: SAS | |
| Safe (An toàn) | Cho nhân viên và người bệnh |
| Accurate (Chính xác) | Tránh các kỹ thuật không đáng tin cậy, không quen dùng hoặc lặp đi lặp lại |
| Swift (Nhanh chóng) | Kịp thời, không vội vã cũng không chậm trễ |
Hình 2 Các nguyên tắc trong quản lý đường thở COVID-19
CÁC HỆ THỐNG NGĂN CHẶN LÂY NHIỄM CHO NHÂN VIÊN Y TẾ, BAO GỒM DỤNG CỤ PHÒNG HỘ CÁ NHÂN (PPE)
Các dạng PPE chỉ là một phần của một hệ thống để phòng ngừa lây và nhiễm cho nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc bệnh nhân. Ngoài sử dụng PPE, các thủ thuật như khử nhiễm bề mặt và dụng cụ, tối thiểu sự tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân và các bề mặt và xử lý rác thải cẩn thận là những việc làm thiết yếu giảm nguy cơ lây nhiễm. Vi rút có thể tồn tại trong không khí trong thời gian dài và trên các bề mặt không thấm trong nhiều giờ đến vài ngày [2]. Sự quan trọng của việc vệ sinh, khử nhiễm dụng cụ và sử dụng PPE đúng cách không phải là cẩn thận quá mức. Trong đại dịch SARS, cũng được gây ra bởi một chủng vi rút corona, nhân viên y tế là đối tượng có nguy cơ nhiễm rất cao, tuy nhiên việc sử dụng PPE đúng cách làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm [13, 14].
Chúng tôi sẽ không bàn chi tiết về PPE ở đây. Nguyên tắc chung là nên sử dụng những dụng cụ đơn giản dễ dàng tháo bỏ mà không gây nhiễm cho người sử dụng và tránh sử dụng những dụng cụ phức tạp. PPE nên che hết toàn bộ phần trên cơ thể. Những dụng cụ này nên được tháo bỏ ngay nếu có thể. Sau khi tháo ra, cần được xử lý ngay lập tức. Một hệ thống kiểm soát, bao gồm các bảng kiểm, khuyến cáo sử dụng quy trình mặc và tháo đồ để thực hiện chính xác. PPE phải được sử dụng khi điều trị/ chăm sóc tất cả bệnh nhân COVID-19. PPE phòng ngừa tác nhân lây truyền đường không khí chỉ phù hợp tối thiểu khi quản lý đường thở của những bệnh nhân xác định nhiễm COVID-19 hoặc những bệnh nhân được xem là nhiễm bệnh. Hiệp hội Chăm Sóc Tích Cực (Intensive Care Society) đã đưa ra một tuyên bố về PPE, môt tả nhu cầu tối thiểu và lưu ý rằng dụng cụ PPE cần phải an toàn, đầy đủ và sử dụng theo phương thức đảm bảo nguồn cung cấp lâu dài [15].
Việc mang hai đôi găng tay khi đặt NKQ được cho làm tăng hiệu quả bảo vệ và tối thiểu việc nhiễm bẩn các bề mặt lên các thiết bị và xung quanh [16]. Sương mờ trên kính bảo hộ hoặc kính mắt khi sử dụng PPE là một vấn đề thực hành khi đặt NKQ xảy ra đến 80% trường hợp (giao tiếp cá nhân của Huafeng Wei, Mỹ); những biện pháp chống mờ và dụng dịch chứa iodphor hoặc xà phòng có thể làm giảm vấn đề này. Đào tạo và thực hành sử dụng PPE trước khi thực hiện trên bệnh nhân là thiết yếu để an toàn cho nhân viên y tế và cho bệnh nhân.
Theo lý tưởng, bệnh nhân nên được điều trị trong một phòng đơn, áp lực âm với tần số thay đổi không khí tốt (>12 lần thay đổi không khí mỗi giờ) để tối thiểu phơi nhiễm tác nhân lây truyền qua không khí [17]. Trên thực tế, nhiều phòng ICU không đạt được tiêu chí này, và khi chăm sóc tích cực mở rộng ra ngoài khu vực ICU, việc quản lý đường thở có thể thực hiện ở các phòng có áp lực dương (ví dụ như phòng mổ) hoặc những nơi ít có thay đổi không khí. Hầu hết các phòng mổ có áp lực dương với tần số thay đổi không khí cao. Những yếu tố này tiềm tàng nguy cơ lây nhiễm, lưu giữ hạt khí dung và vì thế nâng cao sự quan trọng của việc mang PPE thích hợp [18]. Hướng dẫn về các dụng cụ PPE sau đặt NKQ nằm ngoài phạm vi của bài viết này [8].
ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CHO CÁC BỆNH NHÂN CÓ TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH
Đây là một thủ thuật nguy cơ cao với các khó khăn về sinh lý: khoảng 10% bệnh nhân trong tình trạng thiếu oxy máu nặng (SpO2<80%) và khoảng 2% bệnh nhân có ngưng hô hấp tuần hoàn [19,20]. Các tình trạng này xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân COVID-19 nặng và dẫn tới các nguyên lý nêu ra dưới đây. Tỉ lệ đặt NKQ thành công ở lần đầu tiên thường dưới 80%, tỉ lệ đặt NKQ với trên 2 lần thử lên tới 20%. [19]. Sự gia tăng nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế trong quá trình thao tác cấp cứu đường thở nhiều lần đòi hỏi cần phải sử dụng những kỹ thuật cấp cứu đường thở chắc chắn và có tỉ lệ thành công cao trong lần can thiệp đầu tiên. Điều này cũng áp dụng tương tự cho các kĩ thuật cấp cứu đường thở khác trong trường hợp đặt NKQ lần đầu tiên thất bại.
CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGUY KỊCH TRONG MÔI TRƯỜNG THIẾU NHÂN VIÊN Y TẾ HOẶC VỚI NHÂN VIÊN Y TẾ CHƯA ĐƯỢC HUẤN LUYỆN.
Có vẻ như việc cấp cứu các tình huống nguy kịch sẽ được mở rộng tại các đơn vị khác ngoài đơn vị chăm sóc tích cực chuẩn. Điều này dẫn tới một số khác biệt trong quản lý đường thở.
Việc theo dõi nên được thực hiện theo các hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê và đặc biệt là theo dõi sóng thán đồ liên tục ở tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản và phụ thuộc máy thở, trừ khi việc này là bất khả thi. Cần lưu ý rằng ngay cả trong trường hợp bệnh nhân ngưng hô hấp tuần hoàn trong quá trình thông khí nhân tạo vẫn sẽ có các sóng thay đổi trên thán đồ – sóng nằm ngang trên thán đồ cho thấy bệnh nhân có chỉ định và nên được đặt nội khí quản cho đến khi có các bằng chứng khác (‘không có sóng = sai vị trí’) [21,22]
Chăm sóc bệnh nhân COVID-19 còn có thể tuyển thêm các nhân viên vào đội chăm sóc tích cực, những nhân viên này thường không làm việc trong môi trường này nhưng đã được tham gia các khóa huấn luyện khẩn cấp và có khả năng làm được công việc chăm sóc này cùng với các nhân viên được đào tạo bài bản. Trong bối cảnh dịch bệnh trở nên nghiêm trọng, thậm chí các tiêu chuẩn này khó có thể duy trì được. Giám đốc Y khoa đã viết thư cho tất cả các bác sĩ Vương quốc Anh để giải thích cho quy định hỗ trợ này [23]. Khi dịch bệnh đạt đỉnh, có thể việc chăm sóc bệnh nhân sẽ có sự tham gia của các nhân viên y tế đã về hưu cũng như sinh viên y khoa. Do có nhiều hậu quả tự nhiên cho cả nhân viên y tế và bệnh nhân, nhóm các nhân viên y tế không được đào tạo bài bản này không được khuyến cáo tham gia thường quy các thủ thuật quản lý đường thở cho BN COVID-19.
Trong một số trường hợp, việc phát triển một nhóm các chuyên đặt NKQ cho bệnh nhân có thể là một giải pháp tốt, khi không bị quá tải.
NGƯỜI QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ PHÙ HỢP NHẤT
Chúng tôi đề nghị rằng bác sĩ lâm sàng phù hợp nhất là người phụ trách cấp cứu đường thở cho bệnh nhân. Điều này để chắc chắn rằng việc cấp cứu đường thở thành công đảm bảo an toàn, nhanh chóng và chính xác. Người phù hợp nhất phụ trách cấp cứu đường thở cho bệnh nhân cần đáp ứng những yêu cầu ví dụ kinh nghiệm và chuyên môn, luôn sẵn sàng trong bất kì tình huống nào, liệu họ có thuộc nhóm các bác sĩ lâm sàng tránh né việc đặt NKQ cho bệnh nhân, dự đoán được đường thở khó, đây là tình huống khẩn cấp và liệu nhóm chuyên đặt NKQ có mặt sẵn hay không. Thỉnh thoảng, có thể yêu cầu bác sĩ gây mê có kinh nghiệm thay cho bác sĩ gây mê còn thiếu kinh nghiệm hoặc bác sĩ ICU không có chuyên môn về gây mê. Tuy nhiên, không thể và không cần thiết khi cho rằng, việc đặt nội khí quản là độc quyền của một chuyên khoa. Việc phê chuẩn cần phải đặt ra.
NHỮNG NHÂN VIÊN Y TẾ NÀO KHÔNG NÊN THAM GIA QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ
Đây là một vấn đề hiện hữu và không có hướng dẫn cụ thể nào. Ở một vài nơi, các nhân viên y tế tham gia quản lý đường thở không bao gồm những người được xem là có nguy cơ cao. Các bằng chứng hiện tại cho thấy các nhân viên lớn tuổi (> 60 tuổi), có bệnh lý tim mạch, bệnh lý phổi mạn tính, đái tháo đường, ung thư và có thể bao gồm cả tăng huyết áp [4,6], là nhóm có nguy cơ cao. Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng nào cho nhóm các nhân viên suy giảm miễn dịch hoặc mang thai, nhưng việc tránh để các nhân viện này tham gia vào quá trình quản lý đường thở cho bệnh nhân COVID-19 là hợp lý.
MÔ PHỎNG
Do sự không chắc chắn các quy trình mới được thông qua, chúng tôi khuyên bạn nên thực hành mô phỏng tại chỗ thường xuyên và đầy đủ các quy trình được lập ra, nhằm làm quen và xác định các vấn đề phát sinh khác, trước khi các quy trình này được sử dụng trong các tình huống chăm sóc bệnh nhân khẩn cấp và cấp cứu.
TRANG THIẾT BỊ DÙNG MỘT LẦN VÀ TRANG THIẾT BỊ CÓ THỂ TÁI SỬ DỤNG
Trong thực hành y khoa, nên sử dụng trang thiết bị dùng một lần[24]. Tuy nhiên, ở nơi mà trang thiết bị sử dụng một lần không cùng chất lượng với loại có thể tái sử dụng đã gây tranh cãi. Cũng có thể do thiếu nguồn cung của thiết bị sử dụng một lần. Cần xem xét kỹ lợi ích và rủi ro cho bệnh nhân và nhân viên (những người tiếp xúc trực tiếp với dụng cụ, nhân viên khử khuẩn, khử nhiễm) khi quyết định dùng các thiết bị có thể tái sử dụng. Chúng tôi khuyến cáo rằng nên sử dụng các thiết bị có khả năng thành công cao, đồng thời xem xét những yếu tố nêu trên để có thể sử dụng thiết bị có hiệu quả tốt nhất. Thiết bị tái sử dụng sẽ cần được khử nhiễm thích hợp. Điều quan trọng là phải tuân thủ chính xác hướng dẫn của nhà sản xuất để khử khuẩn các thiết bị này.
KHI NÀO CẦN ĐẶT NKQ CHO BỆNH NHÂN COVID-19
Tài liệu này không khuyến cáo khi nào cần đặt NKQ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, để tránh các thao tác tạo ra hạt khí dung, việc đặt NKQ sớm là cần thiết.
NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ CHO BỆNH NHÂN NGHI NGỜ HOẶC MẮC COVID-19
Quản lý đường thở cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác định mắc COVID-19 trong tình trạng cấp cứu và không cấp cứu đều tuân theo các nguyên tắc như trong hình 1.
Chuẩn bị
Chuẩn bị về quy trình (dụng cụ dùng cho quản lý đường thở thường quy, và quản lý đường thở khó, đủ số lượng nhân viên được đào tạo phù hợp, có sẵn các bảng kiểm quy trình đặt NKQ, PPE,…) cần được thực hiện tốt trước khi tiến hành quản lý đường thở. Nếu quy trình này chưa tồn tại, chúng tôi khuyến cáo rằng nó cần được thiết lập ngay. Có thể sử dụng tài liệu từ hướng dẫn này để xây dựng quy trình.
Chuẩn bị cho nhóm và cá nhân đòi hỏi kiến thức về quy trình, các kĩ năng cần thiết, cách sử dụng PPE, đánh giá đường thở bệnh nhân để dự đoán những khó khăn và xây dựng chiến lược cấp cứu đường thở (Hình 3). Người ta chấp nhận rằng MACOCHA (Malampatti, ngưng thở khi ngủ, tắc nghẽn đường thở, sự di động cột sống cổ, mở miệng, hôn mê, giảm oxy máu, đặt nội khí quản không có bác sĩ gây mê [25]) không được sử dụng rộng rãi nhưng được xác nhận và khuyến nghị.
Thiết lập một xe hoặc một bộ đặt NKQ đóng gói sẵn cho bệnh nhân COVID-19.
Các bệnh nhân nguy kịch cần được đặt NKQ có thể ở các khoa khác ngoài ICU. Tại ICU, việc đặt NKQ sẽ thường diễn ra tại 1phòng đơn. Chuẩn bị 1 xe hoặc 1 bộ đặt NKQ đóng gói riêng có thể mang đến bệnh nhân và khử nhiễm sau khi sử dụng. Thông tin hỗ trợ (Phụ lục S1) trong tài liệu trực tuyến sẽ minh họa và cung cấp một số nội dung hướng dẫn.
Có một chiến lược cụ thể.
Chiến lược kiểm soát đường thở (kế hoạch chính, các kế hoạch cứu vãn, và khi nó được chuyển đổi) nên được đưa ra và báo cho nhóm kiểm soát đường thở trước khi bất cứ giai đoạn nào của việc quản lý đường thở diễn ra.
Hạn chế tối thiểu số lượng nhân viên cần thiết liên quan.
Đây không phải là một công việc cá nhân nhưng những nhân viên không liên quan trực tiếp đến các thủ thuật cấp cứu đường thở thì không nên ở trong phòng lúc thủ thuật đang diễn ra. Một nhóm chuẩn cần 3 người: 1 người đặt NKQ, 1 người phụ và 1 người phụ trách cho thuốc và theo dõi monitor. Một người chạy vòng ngoài cần ở bên ngoài đồng thời theo dõi quá trình và gọi trợ giúp khi cần thiết. (Hình 4)
Kiểm tra và mặc PPE phù hợp (xem bên trên).
Ngày cả trong tình huống cấp cứu bao gồm bệnh nhân ngưng hô hấp tuần hoàn, PPE cần được mặc và kiểm tra trước khi tiến hành mọi thủ thuật cấp cứu đường thở và các nhân viên y tế không nên làm gia tăng nguy cơ lây nhiễm của chính mình trong bất kì hoàn cảnh nào.
Tránh các thao tác tạo ra hạt khí dung khi có thể ở bất cứ nơi nào.
Nên sử dụng các thủ thuật phù hợp và không tạo ra khí dung. Nếu quá trình tạo hạt khí dung diễn ra, căn phòng được coi là bị ô nhiễm, nên sử dụng PPE phòng ngừa lây truyền trong không khí và phòng cần được làm sạch kỹ sau 20 phút [24]
Tập trung nhanh chóng và chính xác.
Mục tiêu là thực hiện đặt nội khí quản thành công trong lần đầu tiên. Không vội vàng mà hãy cẩn thận để có thể thực hiện tốt nhất có thể. Đặt NKQ nhiều lần có thể làm tăng rủi ro cho bệnh nhân và nhân viên.
Sử dụng các kỹ thuật được chứng minh hiệu quả trên bệnh nhân, bao gồm khi gặp khó khăn.
Các kỹ thuật có thể khác nhau dựa trên thực hành thực tế và dụng cụ có sẵn. Tại các đơn vị được đào tạo bài bản, cần chuẩn bị: a. Bộ dụng cụ (Hình 5);
Đèn soi thanh quản có quay phim để đặt nội khí quản;
1 người bóp bóng qua mask, người thứ hai cố định mask bằng 2 tay với kĩ thuật VE (Hình 6);
Một thiết bị hỗ trợ đường thở trên thanh môn thế hệ thứ hai (SGA) để cấp cứu khi cần (ví dụ: I-gel, Ambu Aura Gain, LMA ProSeal, LMA protect,.)
Hình 3 Thang điểm MACOCHA và tiên lượng đặt NKQ khó. [23].
Hình 4: Cách bố trí nhân sự khi cần đặt nội khí quản cho bệnh nhân nhiễm Covid19 [20]
Người thực hiện thủ thuật đường thở nên là người thành thạo về kỹ thuật kiểm soát đường thở.
Không thực hiện các kỹ thuật chưa rành hoặc chưa được huấn luyện.
Như các lý do đã kể trên, thời điểm này không phải là lúc thử nghiệm kỹ thuật mới.
Đảm bảo tất cả các bộ dụng cụ kiểm soát đường thở đã có sẵn trong phòng bệnh trước khi việc đặt nội khí quản diễn ra.
Những dụng cụ bao gồm xe đẩy, các dụng cụ hỗ trợ đường thở và các loại lưu đồ xử trí cấp cứu bằng hình ảnh, bảng hướng dẫn kèm với lưu đồ cứu vãn.
Monitor theo dõi sinh hiệu có chức năng đo thán đồ liên tục.
Máy hút sẵn sàng.
Máy thở sẵn sàng.
Kiểm tra đường truyền tĩnh mạch.
Sử dụng bảng kiểm đặt nội khí quản
( hình 7, tham khảo thêm phần Thông tin hỗ trợ, mục lục 52). Bảng kiểm giúp chuẩn bị dụng cụ được đầy đủ, người phụ trách phải kiểm tra thường xuyên và kiểm tra lại trước khi đến phòng bệnh.
Nếu có khó khăn, hãy xem lại các lưu đồ xử trí cấp cứu dạng hình ảnh (hình 8).
Khi can thiệp đường thở gặp trở ngại, sự căng thẳng khiến nhận thức chúng ta quá tải và khó để làm việc tiếp một cách tối ưu. Lưu đồ dạng hình ảnh giúp cả nhóm tập trung vào làm những việc cần thiết và chính xác nhất. Hiện có 2 lưu đồ theo hướng dẫn của Hiệp hội Đường Thở Khó (DAS) 2018 – là hướng dẫn đặt nội khí quản cho những bệnh nhân nặng, đã được lược giản cho phù hợp với tình hình hiện tại. Đây là khuyến cáo đáng tin cậy để giúp bác sĩ ra quyết định nhanh chóng và chính xác.
Sử dụng từ ngữ rõ ràng và giao tiếp “vòng kín”:
Giao tiếp khi nhân viên y tế mặc PPE thường sẽ khó nghe, đặc biệt với nhân viên ở khu vực ngoài. Nên ra y lệnh đơn giản, nói to và rõ, tránh la hét. Khi nhận được yêu cầu, hãy đáp lại rằng bạn đã hiểu. Nếu các thành viên trong nhóm không nhận rõ nhau, nên có bảng tên lớn dán phía trước để mọi người nhận biết nhau.
Hình 5: Ví dụ về bộ dụng cụ cấp cứu đường thở (kit dump mat). Bộ dụng cụ mở đường thở trước cổ có thể không cần chuẩn bị sẵn vì tăng nguy cơ phơi nhiễm, nhưng nên được để ở vị trí sẵn sàng.
Hình 6 (a) Kỹ thuật giữ mask 2 người – 2 tay với tư thế tay V – E; người thứ hai sẽ bóp bóng. (b) Tư thế C – E nên tránh. Đăng tải với sự cho phép của Dr A. Matioc.
KỸ THUẬT GÂY MÊ VÀ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CẤP CỨU
Kỹ thuật đặt nội khí quản nhanh (RSI) có vẻ được chấp thuận. Ấn sụn nhẫn khi đặt nội khí quản hiện vẫn còn tranh cãi, nên chỉ áp dụng kỹ thuật này khi người hỗ trợ đã được đào tạo và phải ngưng ngay nếu thấy ấn sụn nhẫn khiến việc đặt nội khí quản khó khăn hơn.
Đảm bảo cung cấp oxy đầy đủ cho bệnh nhân từ 3 -5 phút trước khi đặt nội khí quản, sử dụng mask có kích cỡ phù hợp và kín khít với mặt. Dùng hệ thống vòng kín là tối ưu (ví dụ: thông khí vòng kín trong gây mê) và thông khí có thở lại (ví dụ: dây Mapleson’s C (‘Waters’)) thích hợp hơn mask có túi vì ngăn rò rỉ khí thở ra chứa virút phát tán trong phòng bệnh.
Gắn đầu lọc khuẩn có chức năng làm ấm và ẩm không khí (HME filter) vào giữa ống nối thở và co nối máy thở. Tránh việc thở máy không xâm lấn. Thở oxy mũi lưu lượng cao không được khuyến cáo.
Điều chỉnh tư thế bệnh nhân, bao gồm: kê cao đầu ở bệnh nhân béo phì hoặc nằm đầu cao theo tư thế Trendelenburg đảo ngược để giữ đường thở an toàn tuyệt đối trong thời gian bệnh nhân ngưng thở.
Khi bệnh nhân kích động, có thể tạm thời trì hoãn đặt nội khí quản.
Trường hợp bệnh nhân nguy cơ tim mạch không ổn định, Ketamine 1 – 2 mg/kg được khuyến cáo. Rocuronium 1,2mg/kg để ức chế thần kinh cơ được khuyến cáo sử dụng sớm. Những loại thuốc này giảm thiểu thời gian ngưng thở khi can thiệp đường thở và hạn chế nguy cơ bệnh nhân ho tạo giọt bắn. Nếu dùng Suxamethonium, liều dùng nên là 1,5mg/kg.
Lưu ý: nên cố gắng ức chế thần kinh cơ hoàn toàn cho bệnh nhân trước khi đặt nội khí quản. Có thể sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại biên để đánh giá độ giãn cơ ngay lập tức hoặc chờ sau khi cho thuốc giãn cơ 1 phút.
Thuốc vận mạch cần được chuẩn bị sẵn sàng và có thể bolus hoặc truyền tĩnh mạch trong trường hợp bệnh nhân tụt huyết áp.
Sau khi đã chắc chắn bệnh nhân mê hoàn toàn, để tránh bệnh nhân ho, có thể cho bệnh nhân thở CPAP nếu cố định CPAP tốt để giảm thiểu việc bóp mask. Bóp mask để giúp hỗ trợ thông khí và đề phòng giảm oxy máu khi có chỉ định. Đặt ống thông miệng hầu để giữ thông đường thở. Thực hiện với bóp mask với 2 người – 2 tay và giữ mask thật kín bằng kỹ thuật V – E, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì. Khi thông khí với mask có túi, lưu lượng oxy và áp lực đường thở tối thiểu cần duy trì để đạt mục tiêu này.
Sau khi bệnh nhân mê sâu, nếu bóp bóng mask khó khăn có thể thay thế bằng một SGA trước khi đặt nội khí quản.
Đèn soi thanh quản nên dùng như là một dụng cụ nhằm đạt được việc đặt NKQ thanh công ngay từ lần đầu tiên. Với những người đã được huấn luyện đầy đủ, điều này cũng giống như dùng đèn soi thanh quản có quay phim.
Trong trường hợp sử dụng bất kỳ dụng cụ nào, cần tối đa hóa khoảng cách giữa người đặt nội khí quản và đường thở của bệnh nhân.
Khuyến cáo nên sử dụng đèn nội soi thanh quản có màn hình chiếu tách biệt để tăng khoảng cách giữa người đặt và đường thở bệnh nhân.
Nếu đặt nội khí quản bằng đèn nội soi thanh quản quay phim và sử dụng lưỡi đèn Macintosh, có thể dùng thêm bougie nếu cần.
Nếu đặt nội khí quản bằng đèn nội soi thanh quản quay phim và sử dụng lưỡi đèn hyperangulated (lưỡi đèn cực cong), bắt buộc phải có nòng nội khí quản.
Nếu không có đèn nội soi thanh quản quay phim, dùng lưỡi đèn Macintosh và bougie (bougie gắn sẵn trong nội khí quản hoặc đặt riêng) là lựa chọn thích hợp nhất.
Khi dùng bougie hoặc nòng nội khí quản, cần cẩn trọng khi rút ra để tránh dịch tiết “tung tóe” lên những người hỗ trợ.
Lựa chọn nội khí quản số 7 – 8 cho nữ, số 8 – 9 cho nam, hoặc phù hợp với tình trạng hiện có. Nếu có thể, sử dụng ống nội khí quản có kênh hút dịch trên cuff.
Khi đặt nội khí quản, cố gắng giữ ống nội khí quản trong tầm mắt, đặt cuff sâu 1 – 2cm dưới dây thanh âm, tránh đặt quá sâu vào khí quản.
Bơm đầy bóng chèn bằng không khí đến khi áp suất bóng chèn là 20-30 cmH2O ngay sau khi đặt ống nội khí quản.
Chắc chắn ống nội khi quản bình thường.
Chỉ bắt đầu thở máy sau khi bơm đã bơm bóng chèn. Đảm bảo không có rò rỉ khí.
Xác nhận đặt nội khí quản bằng dạng sóng thán đồ liên tục.
Xác nhận độ sâu chính xác của nội khí quản có thể khó khăn.
Việc nghe tim rất khó khăn khi mặc PPE để phòng ngừa từ đường không khí và có khả năng gây nguy cơ lây nhiễm cho ống nghe và nhân viên, vì vậy không được khuyến khích.
Nên theo dõi độ nở của thành ngực hai bên với thông khí.
Siêu âm phổi hoặc X-quang ngực có thể cần thiết nếu có nghi ngờ về thông khí phổi hai bên.
Khi vị trí chính xác được thiết lập độ sâu của ống nội khí quản được ghi chép lại nổi bật
Đặt ống thông mũi dạ dày sau khi đặt ống nội khí quản hoàn tất và thông khí được thiết lập để giảm thiểu sự cần thiết phải can thiệp sau này.
Nếu bệnh nhân chưa được xác nhận là COVID-19 dương tính, hãy lấy dịch khí quản sâu bằng cách hệ thống hút đàm kín để xét nghiệm COVID-19. Một số mẫu bệnh phẩm từ đường thở trên là âm tính giả.
Một hình ảnh trực quan về đặt NKQ nên để ở vị trí dễ quan sát trong phòng bệnh nhân (xem thêm Thông tin hỗ trợ, Phụ lục S3).
Hình 7: Bảng kiểm đặt nội khí quản cấp cứu cho bệnh nhân nhiễm Covid19 [20]
KHÓ KHĂN KHÔNG MONG ĐỢI
Lưu đồ cơ bản cho đặt nội khí quản có thể tuân thủ một cách hữu ích theo hướng dẫn DAS 2018 đơn giản hóa để đặt nội khí quản cho bệnh nhân nặng (Hình 8a và 8b) hoặc phương pháp Vortex (Hình 8c).
Nếu có khó khăn với đặt nội khí quản, điều này cần được quản lý theo lưu đồ cứu vãn tiêu chuẩn với sự chú ý sau:
Chuyển đổi nhanh chóng qua lưu đồ phù hợp, xem xét giảm thiểu số lần thử ở mỗi kỹ thuật.
Khai báo khó khăn hoặc thất bại cho đội ở mỗi giai đoạn.
Thông khí bằng mặt nạ có thể được trì hoãn ban đầu và SGA thế hệ 2 được sử dụng thay thế giữa các nỗ lực trong nội soi thanh quản. Điều này có thể làm giảm việc tạo hạt khí dung do cải thiện mức độ kín của đường thở.
Nếu cần một FONA khẩn cấp, cần tuân thủ hướng dẫn DAS 2018 đơn giản hóa (Hình 8b). Kỹ thuật ống nội khí quản – bougie – dao mổ (The scalpel bougie-tube technique – SBTT) đặc biệt ưa thích ở bệnh nhân COVID-19 do nguy cơ tạo hạt khí dung với quá trình cung cấp oxy liên quan đến thở cannula. Để cải thiện tính đơn giản, chúng tôi chỉ cung cấp sự lựa chọn của kỹ thuật SBTT. Nếu một kỹ thuật khác thông qua và đào tạo đặc biệt trong khoa của bạn, điều này cũng có thể phù hợp.
Khi có vấn đề, một tình huống đường thở khó nên được ghi nhận lại, hiển thị và truyền đạt rõ ràng cho nhân viên khi thay đổi ca (một ví dụ về phiếu cảnh báo đường thở tại ICU được trình bày trong Phụ lục S4 bổ sung).
DỰ ĐOÁN ĐƯỜNG THỞ KHÓ KHĂN
Việc lựa chọn kỹ thuật kiểm soát đường thở trong dự đoán đường thở khó sẽ phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân và do đó nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này.
Nhiều kỹ thuật để quản lý đường thở khó khăn sẽ bao gồm các thủ thuật có nguy cơ tạo hạt khí dung xem ở trên. Trong khi có các báo cáo từ các quốc gia khác sử dụng đặt ống nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh cần lưu ý rằng:
Vấn đề của đường thở sẽ cần được xem xét cẩn thận để giảm thiểu tạo ra các hạt khi dung và ho.
Các kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm (dù là đơn lẻ, thông qua ống dẫn SGA hoặc dùng nội soi thanh quản có quay phim (Videolaryngoscopy), nên được gọi là đặt nội khí quản ống mềm bằng video) có khả năng tạo ra hạt khí dung và do đó không là lựa chọn đầu tiên.
Các kỹ thuật thay thế trong đặt nội khí quản khó bao gồm đặt nội khí quản thông qua SGA. Kỹ thuật này bao gồm đặt NKQ vào lòng ống của mask thanh quản (với sự hỗ trợ của soi phế quản ống mềm hoặc mù) hoặc với (hướng dẫn bằng video và một ống thông nội khí quản Aintree (Aintree intubation catheter – AIC).
QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ SAU KHI ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN VÀ XỬ LÝ SỰ CỐ
Sử dụng bộ lọc HME gần bệnh nhân, thay vì dây thở ẩm được làm nóng (vòng ướt) nhưng chú ý bộ phận này không bị ướt và bị tắc.
Theo dõi cẩn thận áp suất bóng chèn để tránh rò rỉ đường thở. Nếu sử dụng áp lực đường thở cao, đảm bảo áp lực bóng chèn lên khí quản ít nhất 5 cmH2O trên áp lực đỉnh đường thở (PIP). Áp lực bóng chèn lên khí quản có thể cần phải tăng lên trước bất kỳ thao tác huy động phế nang nào để đảm bảo không có rò rỉ khí.
Theo dõi và ghi lại độ sâu của ống nội khí quản ở mỗi ca trực để giảm thiểu rủi ro di lệch.
Quản lý nguy cơ dịch chuyển ống khí quản. Đây là một rủi ro trong quá trình tái định vị bệnh nhân bao gồm: tư thế nằm sấp; xoay trở bệnh nhân; đặt ống thông mũi dạ dày; hút dịch khí quản; và vệ sinh răng miệng. Áp lực bóng chèn lên khí quản và độ sâu ống khí quản nên được kiểm tra và điều chỉnh đúng trước và sau thực hiện các thủ thuật này. Có nguy cơ dịch chuyển ống nội khí quản trong quá trình dùng thuốc an thần và nên được xem xét khi thực hiện (ví dụ: thời gian, sự hiện diện của điều dưỡng, v.v.).
Hút dịch. hút dịch nội khí quản kín là bắt buộc ở những nơi có sẵn.
Rò rỉ bóng chèn nội khí quản. Nếu rò rỉ bóng chèn tăng để tránh tạo hạt khí dung quanh hầu họng trong khi thở oxy 100% và chuẩn bị để đặt lại nội khí quản. Ngay trước khi đặt lại ống nội khí quản, tạm dừng máy thở.
Can thiệp đường thở. Vật lý trị liệu và bóp bóng, vận chuyển, tư thế nằm sấp, xoay trở bệnh nhân, thay đổi vị trí ống. Nếu can thiệp cần ngắt kết nối máy thở với ống nội khí quản trước khi can thiệp đường thở:
Đảm bảo an thần đầy đủ.
Cân nhắc việc thuốc ức chế thần kinh cơ.
Tạm dừng máy thở để dừng cả thông khí và dòng khí
Kẹp ống nội khí quản
Tách vòng thông khí với HME vẫn được gắn vào bệnh nhân.
Đảo ngược thủ thuật này sau khi kết nối lại
Tránh ngắt kết nối. đẩy và xoắn (push – twist) tất cả các kết nối nhằm tránh nguy cơ mất kết nối bất ngờ
Ngắt kết nối bắt ngờ. Tạm dừng máy thở. Kẹp ống nội khí quản. Kết nối lại nhanh chóng và tháo kẹp ống nội khí quản.
Rút ống nội khí quản đột ngột. Điều này nên được quản lý như thông thường, nhưng người quản lý đường thở nên có trang bị PPE đầy đủ trước khi tiếp xúc bệnh nhân, bất kể tình trạng lâm sàng khẩn cấp.
Mở khí quản. Đây là một thủ thuật rủi ro cao do tạo hạt khí dung, cần nên tính toán để trì hoãn mở khí quản cho đến khi bệnh COVID-19 được giải quyết.
NGUY CƠ TẮC NGHẼN BỘ LỌC TRAO ĐỔI NHIỆT VÀ ẨM
Cần tránh tích cực làm nóng và làm ẩm “các dây máy thở ướt” (wet circuits) sau khi đặt nội khí quản để tránh tải lượng vi rút có trong ống dẫn dây máy thở. Về mặt lý thuyết sẽ giảm nguy cơ lây nhiễm của phòng nếu có ngắt kết nối dây máy thở bất ngờ. Có nguy cơ tắc bộ lọc nếu nó ướt. Điều này sẽ gây ra tắc nghẽn bộ lọc và có thể làm cho tình trạng bệnh nhân xấu đi.
Xem xét bộ lọc HME có bị ướt và bị tắc hay không nếu bệnh nhân xấu đi hoặc khó thông khí. Nếu bộ lọc HME ở dưới ống nội khí quản hoặc co nối máy thở (catheter mount), chất lỏng ngưng tụ có thể bão hòa HME. Điều này đặc biệt có thể xảy ra nếu cả HME và dây máy thở ướt được sử dụng đồng thời.
RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN
Nhiều khoa ICU thường xuyên rút nội khí quản cho bệnh nhân và sau đó sử dụng oxy mũi lưu lượng cao ngay lập tức đến 24 giờ. Điều này khó khả thi hoặc không phù hợp ở những bệnh nhân mắc COVID-19. Do đó, rút ống khí quản có thể trì hoãn, trừ khi áp lực của nhu cầu giường bệnh và yêu cầu xử trí khác.
Cần nỗ lực để hạn chế ho và tiếp xúc với dịch tiết nhiễm bệnh tại thời điểm này.
Thực hiện vật lý trị liệu thích hợp và hút đàm nhớt như bình thường trước khi rút ống.
Chuẩn bị và kiểm tra tất cả các thiết bị cần thiết cho mặt nạ hoặc oxy lưu lượng thấp (<5 l/p) qua canula trước khi rút ống.
Sau khi rút ống, đảm bảo bệnh nhân ngay lập tức đeo khẩu trang cũng như mặt nạ oxy hoặc canula mũi
Trong quá trình gây mê, các loại thuốc để giảm ho tại cấp cứu bao gồm dexmedetomidine, lidocaine và opioids. Giá trị của chúng chưa được chứng minh trong chăm sóc tích cực và cần được cân bằng chống lại tác động bất lợi đối với đường hô hấp, chức năng thần kinh cơ và huyết áp. Vì những lý do này, việc sử dụng thường xuyên thì không cần.
Mặc dù SGA có thể được coi là cầu nối rút ống nội khí quản để giảm thiểu ho nhưng điều này liên quan đến thủ thuật thứ hai và khả năng gặp trở ngại về đường thở sau khi đặt SGA nên không được chọn lựa là thủ thuật đầu tiên
Tương tự như vậy, việc sử dụng một ống thông trao đổi đường thở (airway exchange catheter – AEC) thì là chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân mắc COVID-19 do khả năng ho, v.v.
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ TRONG NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN
Hiệp hội Hồi sức Vương quốc Anh đã chính thức ban hành các báo cáo về việc cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn ở bệnh nhân mắc COVID-19 [35].
Nhân viên y tế trong suốt quá trình thực hiện các thủ thuật kiểm soát đường thở để cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn phải đối mặt với nguy cơ cao lây nhiễm. “PPE tối thiểu yêu cầu phải có để tiến hành thăm khám bệnh nhân, ép tim ngoài lồng ngực hay thiết lập monitor để theo dõi phát hiện nhịp bất thường có khả năng gây ngưng hô hấp tuần hoàn gồm mặt nạ FFP3, thiết bị bảo vệ mắt, tấm tạp dề bằng nhựa, và găng tay” [35].
Tránh việc nghe và cảm nhận nhịp thở bằng cách đặt tai và má sát với miệng bệnh nhân.
Việc đặt nội khí quản có bóng chèn nên được ưu tiên sớm khi người quản lý đưởng thở được huấn luyện bài bản có mặt.
Trước khi đặt nội khí quản, đặt dụng cụ hỗ trợ hô hấp trên thanh môn (SGA) có khả năng giúp phổi thông khí tốt hơn và làm giảm nguy cơ tạo ra hạt khí dung so với việc sử dụng thông khí bằng mặt nạ.
Khi không có người quản lý đưởng thở được huấn luyện bài bản, cấp cứu viên được quyền sử dụng bất kì kĩ thuật thông khí nào mà họ đã được đào tạo. Ưu tiên hàng đầu vẫn là đặt SGA so với việc sử dụng thông khí qua mặt nạ để giảm thiểu tạo ra hạt khí dung.
SGA với áp lực tạo độ kín cao nên được ưu tiên sử dụng hơn SGA với áp lực tạo độ kín thấp.
Thường sẽ là một SGA thế hệ thứ 2 ở những cơ sở y tế được trang bị sẵn.
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ TRONG GÂY MÊ
Mặc dù nằm ngoài mục tiêu chính của tài liệu này để xác định bệnh nhân nào cần đề phòng, bên cạnh đó còn có những điểm đáng được lưu tâm như một số bệnh nhân dù không có bất kỳ biểu hiện triệu chứng nào ra ngoài lại là những người mang mầm bệnh [36-39], và ngược lại những người biểu hiện triệu chứng là những đối tượng mang nguy cơ truyền nhiễm cao. Trong lúc đại dịch toàn cầu này diễn ra, cần có một ngưỡng giới hạn rất thấp để xem xét liệu rằng bệnh nhân này có nguy cơ nhiễm bệnh không, và ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, nó có thể trở nên cần thiết để ứng xử với các can thiệp đường thở.
Việc đưa ra các quyết định liên quan tới việc kiểm soát đường thở nên được đảm nhận dựa trên các nguyên tắc cơ bản đã được mô tả bên trên.
Kiểm soát đường thở cần phải thao tác nhanh chóng, an toàn và chính xác.
Khả năng có ngưỡng thấp hơn về nguy cơ nhiễm bệnh khi áp dụng các kĩ thuật kiểm soát đường thở bằng SGA so với thông khí qua mặt nạ cũng như ống nội khí quản.
Trong trường hợp sử dụng SGA, thông khí tự phát nên được ưu tiên sử dụng hơn thông khí kiểm soát nhằm tránh tình trạng rò rỉ.
Lựa chọn thuốc điều trị khác nhau tuỳ tình trạng lâm sàng, từ nhóm bệnh nhân nặng phải đặt nội khí quản, và đặc biệt nhóm có tiên lượng cực kỳ xấu cho đến nhóm bệnh nhân có tổng trạng tốt, ketamine không phải là thuốc lựa chọn đầu tay.
Lưu ý rằng việc đặt nội khí quản khi so sánh với sử dụng SGA ghi nhận có tần suất gây ho nhiều hơn sau khi rút nội khí quản. Áp dụng một số cách sau đây để tránh nguy cơ gây ho
Sử dụng SGA thay thế đặt nội khí quản
Thay thế ống khí quản bằng SGA trước khi đặt
Truyền tĩnh mạch hoặc bơm qua ống nội khí quản có bóng chèn lidocain, truyền tĩnh mạch dexmedetomidine, thuốc nhóm opioids (fenatyl, remifentanil) trước khi rút ống nội khí quản
KẾT LUẬN
Kiểm soát và quản lý những bệnh nhân đang mắc hoặc nghi ngờ nhiễm COVID-19 đòi hỏi phải cân nhắc một cách chính xác các chỉ định để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và nhân viên y tế. Độ chính xác là yếu tố tiên quyết và các bác sĩ lâm sàng nên tránh thực hiện các thủ thuật không đáng tin cậy hoặc không quen dùng hoặc lặp đi lặp lại trong mục đích kiểm soát đường thở, do đó, ưu tiên hàng đầu vẫn là an toàn, chính xác và nhanh chóng. Chăm sóc nhanh chóng có nghĩa là kịp thời, không vội vã cũng như chậm trễ. Chúng tôi đã nhấn mạnh những nguyên tắc cốt lõi để đạt được các mục tiêu đề ra, nhưng chi tiết của những nguyên tắc này có thể được thay đổi khi các chứng cứ mới được cập nhật. Lời cám ơn
Bản thảo này được N Chrimes, L Duggan, F Kelly, J Nolan và các thành viên nòng cốt của nhóm COVID -19 kiểm duyệt. KE là biên tập viên về gây mê. Cám ơn BS A Georgiou và BS Souldson cung cấp bảng kiểm. Không có tài trợ.
THÔNG TIN HỖ TRỢ
Phụ lục S1. A COVID-19 airway trolley and sample contents.
Phụ lục S2. Principles of airway management in a COVID-19 patient. Reproduced with permission of Dr A. Chan. Department of anaesthesia and Intensive Care, Chinese University Hong Kong [26].
Phụ lục S3. Tracheal intubation details to be displayed in or at entrance to the patient’s room. (Courtesy Royal United Hospital, Bath)
Phụ lục S4. Difficult tracheal intubation plan for communication between staff. (Courtesy Royal United Hospital, Bath)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens. Journal of the American Medical Association 2020. Epub ahead of print 11 March.
https://doi.org/10.1001/jama.2020.3786
Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosoland surface stability of HCoV-19 (SARSCoV-2) compared to SARS-CoV-1. New England Journal of Medicine 2020. Epub ahead of print 13 March.https://doi.org/10.1101/2020.03.09.20033217
Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel Coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China. Journal of the American Medical Association 2020. Epub ahead of print 7 February.
https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585
Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the Coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China. Summary of a report of 72,314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. Journal of the American Medical Association 2020. Epub ahead of print 24 February. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
The COVID-19 Task force of the Department of Infectious Diseases and the IT Service Istituto Superiore di Sanita.Integrated surveillance of COVID-19 in Italy. 2020.
https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/covid–19–infografica_eng.pdf (accessed 13/03/2020).
Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of Coronavirus disease 2019 in China. New England Journal of Medicine. 2020.Epub ahead of print 28 February.
https://doi.org/10.1056/nejmoa2002032
Cheung JCH, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, Lam KN. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respiratory Medicine 2020. Epub ahead of print 24 February.
https://doi.org/10.1016/s2213–2600(20)30084–9
Public Health England. COVID-19: infection prevention and control guidance. 2020.
https://www.gov.uk/government/publications/wuhan–novel–coronavirus–infection–prevention andcontrol/wuhan-novel-coronavirus-wn-cov-infection-preventionand-control guidance#mobilehealthcare-equipment (accessed13/03/2020).
Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS ONE 2012; 7: e35797.
Respiratory Therapy Group, Chinese Medical Association Respiratory Branch. Expert consensus on respiratory therapy related to new Coronavirus infection in severe and critical patients. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Medicine 2020, 17 Epub ahead of print.https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.002
Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, et al. Comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a randomized controlled crossover trial. Hospital Infection 2019; 101: 84–7.
Renda T, Corrado A, Iskandar G, Pelaia G, Abdalla K, Navalesi P. High-flow nasal oxygen therapy in intensive care and anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 2018; 120: 18–27.
Nicolle L. SARS safety and science. Canadian Journal of Anesthesia 2003; 50: 983–8.
Loeb M, McGeer A, Henry B, et al. SARS among critical care nurses, Toronto. Emergency Infectious Diseases 2004; 10:251–5.
Intensive Care Society. COVID-19 Information for ICS Members. 2020. https://www.ics.ac.uk/COVID19.aspx?hkey=d176e2cf–d3ba–4bc7–8435 49bc618c345a&WebsiteKey = 109 67510-ae0c-4d85-8143-a62bf0ca5f3c (accessed 13/03/2020).
Casanova LM, Rutala WA, Weber DJ, Sobsey MD. Effect of single- versus double gloving on virus transfer to health care workers’ skin and clothing during removal of personal protective equipment. American Journal of Infection Control2012; 40: 369–74.
Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for criticalcare and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Canadian Journal of Anesthesia 2020. Epub ahead of print 12 February. https://doi.org/10.1007/ s12630-020-01591-x
Li Y, Huang X, Yu IT, Wong TW, Qian H. Role of air distribution in SARS transmission during the largest nosocomial outbreak in Hong Kong. Indoor Air 2005; 15: 83–95.
Nolan JP, Kelly FE. Airway challenges in critical care. Anaesthesia 2011; 66 (Suppl. 2): 81–92.
Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia 2018; 120: 323–52.
Royal College of Anaesthetists. Capnography: No trace =Wrong place. 2018. https://www.youtube.com/watch?v=t97G65bignQ (accessed 13/03/2020).
Cook TM, Harrop-Griffiths WHG. Capnography prevents avoidable deaths. British Medical Journal 2019; 364: l439.
Chief Medical Officers of Wales, Scotland, Northern Ireland, England, National Medical Director NHSE/I, General Medical Council. Joint statement: Supporting doctors in the event of a Covid-19 epidemic in the UK. 2020. https://www.gmc–uk.org/news/news–archive/supporting–doctors–in–theevent–of–acovid19–epidemic–in–the–uk (accessed 13/03/2020).
Public Health England. Environmental decontamination, in COVID-19: infection prevention and control guidance. 2020. https://www.gov.uk/government/publications/wuhan–novelcoronavirusinfection–prevention–and–control/wuhan–novelcoronavirus–wn–cov–infection–prevention–and–control guidance#decon (accessed 13/03/2020).
De JA, Molinari N, Terzi N, et al. Early identification of patientsat risk for difficult intubation in the intensive care unit: development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013; 187: 832–9.
Chan A. Department of anaesthesia and Intensive Care, Chinese University Hong Kong. 2020. https://www.aic.cuhk.edu.hk/covid19 (accessed 13/03/2020).
Chrimes N. The Vortex approach. 2016. http://vortexapproach.org (accessed 13/03/2020).
Cook TM. The cricoid debate – balancing risks and benefits. Anaesthesia 2016; 71: 721–2.
Fei M, Blair JL, Rice MJ, et al. Comparison of effectiveness oftwo commonly used two-hand mask ventilation techniques on unconscious apnoeic obese adults. British Journal of Anaesthesia 2017; 118: 618–24.
Keller C, Brimacombe J, Kleinsasser A, Brimacombe L. The Laryngeal Mask Airway ProSeal as a temporary ventilatory device in grossly and morbidly obese patients before laryngoscope-guided tracheal intubation. Anesthesia and Analgesia 2002; 94: 737–40.
Medicines and Healthcare Regulatory Authority. Risk of using different airway humidification devices simultaneously. 2015. NHS/PSA/W/2015/012. December 2015.
https://www.england.nhs.uk/patientsafety/wp–content/uploads/sites/32/2015/12/psa humidificationdevices.pdf (accessed 13/03/2020).
Tung A, Fergusson NA, Ng N, Hu V, Dormuth C, Griesdale DEG. Medications to reduce emergence coughing after general anaesthesia with tracheal intubation: a systematic review and network meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 2020; 124: 480–95.
Glaisyer HR, Parry M, Lee J, Bailey PM. The laryngeal mask airway as an adjunct to extubation on the intensive care unit. Anaesthesia 1996; 51: 1187–8.
Laver S, McKinstry C, Craft TM, Cook TM. Use of the ProSeal LMA in the ICU to facilitate weaning from controlled ventilationin two patients with severe episodic bronchospasm. European Journal of Anaesthesiology 2006; 23: 977–8.
Resuscitation Council. Resuscitation Council UK Statement on COVID-19 in relation to CPR and resuscitation in healthcare settings. 2020.
https://www.resus.org.uk/media/ statements/resuscitationcouncil-uk-statements-on-covid-19-coronavirus-cpr-and resuscitation/covidhealthcare(accessed13/03/2020).
Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19. Journal of the American Medical Association 2020. Epub ahead of print 21 February.
https://doi.org/10.1001/jama.2020.2565
Rothe C, Schunk M, Sothmann P. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. New England Journal of Medicine 2020; 382: 970–1.
Tong ZD, Tang A, Li KF. Potential pre-symptomatic transmission of SARS-CoV-2, Zhejiang Province, China, 2020. Emerging Infectious Diseases 2020. Epub ahead of print 3 March.https://doi.org/10.3201/eid2605.200198
Nishiura H, Linton NM, Akhmetzhanov AR. Serial interval of novel coronavirus (2019 nCoV) infections. MedRxiv preprint 2020.
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.03. 20019497v2.full.pdf (accessed 13/03/2020).
BÌNH LUẬN