Hướng dẫn của SOMANZ về tầm soát và xử trí nhiễm trùng huyết trong thai kỳ

THS. BS HỒ HOÀNG KIM (DỊCH)

SOMANZ (Hiệp hội Y học Sản khoa Úc và New Zealand) đã viết một tài liệu cung cấp hướng dẫn dựa trên bằng chứng cho việc tầm soát và chăm sóc phụ nữ bị nhiễm trùng huyết trong thai kỳ hoặc thời kỳ sau sinh. Hướng dẫn này dựa trên bằng chứng và kết hợp những thay đổi gần đây trong định nghĩa về nhiễm trùng huyết. Căn nguyên, đánh giá và điều trị các nguyên nhân nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, virus và không do nhiễm trùng được thảo luận. Cân nhắc về các mặt sản khoa liên quan đến điều trị gây mê và chăm sóc đặc biệt trong nhiễm trùng huyết cũng được chỉ ra. Một nhóm các bác sĩ đa ngành có kinh nghiệm trong tất cả các khía cạnh chăm sóc phụ nữ mang thai đã đóng góp vào việc xây dựng các hướng dẫn. Đây là bản tóm tắt điều hành về các hướng dẫn. K E Y W O R D S practice guideline, pregnancy, prenatal care, sepsis, septic shock

GIỚI THIỆU

Mặc dù tỷ lệ tử vong mẹ nói chung đã giảm ở Úc, tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm trùng huyết đã tăng từ 0,6 trên 100.000 người trong năm 2003– 2005 lên 0,8 trên 100.000 người trong năm 2008–2012.¹ Trong giai đoạn

2008–2012, nhiễm trùng huyết chiếm 11,4% số bà mẹ tử vong ở Úc.¹ Nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết beta (GAS – Group A beta haemolytic streptococcal) là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, dẫn đến 25% trường hợp tử vong mẹ do nhiễm trùng huyết ở cả Úc và Anh.² Ủy Ban tử vong giai đoạn chu sinh lần thứ chín: báo cáo về tử vong mẹ ở NZ ³ giữa năm 2006 và 2013 cho thấy 50% trường hợp tử vong do nhiễm trùng huyết có liên quan đến liên cầu nhóm A. Nhiễm trùng huyết tiếp tục là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ ở phụ nữ Thổ dân và Cư dân trên eo biển Torres.¹

Tại Úc, Clinical Excellence Commission đã phát triển chương trình ‘Tiêu diệt nhiễm trùng huyết’ để giảm bớt kết quả xấu do nhiễm trùng huyết bằng cách cải thiện khả năng nhận biết và quản lý điều trị.⁴ Một cách điều trị cụ thể của mẹ đã được tạo ra.⁵ Nhiễm trùng huyết có thể phát sinh bất cứ lúc nào trong thai kỳ và thường liên quan đến sự chậm trễ trong chẩn đoán. Những thay đổi sinh lý bình thường của thai kỳ có thể che dấu những dấu hiệu ban đầu của nhiễm trùng huyết. ^6,7 Người phụ nữ có một “máy theo dõi tưới máu cơ quan” duy nhất, đó là thai nhi. Người mẹ bị nhiễm trùng huyết có hoặc không kèm theo huyết động không ổn định có thể xuất hiện cùng với suy thai vì tuần hoàn tử cung – nhau thai không được điều hòa tự động.⁸ Do đó, bất kỳ suy giảm tuần hoàn nào của người mẹ do nhiễm trùng huyết có thể dẫn đến suy giảm tưới máu thai nhi. Các kế hoạch quản lý cần phải xem xét đáp ứng miễn dịch bị thay đổi của người phụ nữ và các phản ứng sinh lý bị thay đổi trong thời kỳ mang thai.⁹ Cũng cần xem xét tác động của tình trạng bệnh cũng như ảnh hưởng của việc điều trị đối với thai nhi. Sự phức tạp bổ sung của điều trị nhiễm trùng huyết ở phụ nữ cho con bú cũng cần được xem xét thích hợp.

Đây là những khuyến nghị của một nhóm làm việc đa ngành do Hiệp hội Sản khoa Úc và New Zealand (SOMANZ) triệu tập.

TÀI NGUYÊN & PHƯƠNG PHÁP

Các bằng chứng lâm sàng cho hướng dẫn này đã được các tác giả phân tích theo hệ thống GRADE (Đánh giá các khuyến nghị, phát triển và đánh giá). ^10,11 Nguyên tắc theo dõi phát triển các hướng dẫn này bao gồm: (i) một hệ thống tổng quan các bằng chứng với ít nhất các tìm kiếm sau được triển khai: thư viện Cochrane, Medline và EMBASE; (ii) các tác giả thành lập một nhóm đa lĩnh vực; (iii) hỗ trợ tài chính cho quản lý do SOMANZ cung cấp. Không ai trong số các tác giả nhận được bất kỳ khoản bồi dưỡng tài chính trực tiếp nào cho thời gian phát triển hướng dẫn này.

Khi có những quan điểm trái ngược nhau, ba tác giả (HR, LB và AM) đã xem xét chủ đề và đi đến thống nhất. Tất cả các tác giả xem xét các hướng dẫn cuối cùng.

ĐỊNH NGHĨA NHIỄM TRÙNG HUYẾT TRONG THAI KỲ

Mặc dù có những tiến bộ đáng kể, sự hiểu biết về bệnh học của nhiễm trùng huyết vẫn chưa đầy đủ và hiện tại không có xét nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn vàng nào để xác nhận sự hiện diện của nhiễm trùng huyết. Nhiễm trùng huyết được định nghĩa rộng rãi là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do rối loạn điều hòa phản ứng của vật chủ đối với nhiễm trùng.¹² Chính phản ứng rối loạn điều hòa này và rối loạn chức năng cơ quan sau đó phân biệt nhiễm trùng huyết với nhiễm trùng. Các dấu hiệu lâm sàng có thể âm ỉ cho đến khi nhiễm trùng huyết tiến triển nặng, có thể xảy ra rất nhanh. Vì vậy, việc phát hiện sớm nhiễm trùng huyết là rất cần thiết để xử trí đa phương thức phù hợp nhằm đảm bảo kết quả tốt nhất cho mẹ và con. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết có thể tiến triển thành sốc nhiễm trùng, suy đa phủ tạng và tử vong.

Sốc nhiễm trùng được định nghĩa là một tập hợp con của nhiễm trùng huyết trong đó các bất thường về tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong.¹² Gần đây hơn, Điểm SOFA (liên quan đến nhiễm trùng huyết) đã được chứng minh là hữu ích trong việc xác định những bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm trùng có khả năng phải nằm ICU (Đơn vị chăm sóc đặc biệt) kéo dài hoặc tử vong tại bệnh viện.^12,13

Điểm SOFA nhanh (qSOFA) có thể được sử dụng để xác định bệnh nhân ngay tại giường bệnh chỉ bằng cách sử dụng thông tin lâm sàng.¹⁴

ĐỊNH NGHĨA NHIỄM TRÙNG HUYẾT CỦA SOMANZ

Nhận biết bệnh nhân nhiễm trùng huyết là điều tối quan trọng và là bước đầu tiên trong đánh giá và xử trí thích hợp. Lưu đồ trong Hình 1 tóm tắt các bước lâm sàng liên quan đến việc đánh giá và xử trí nhiễm trùng huyết trong thai kỳ. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng qSOFA đã được sửa đổi cho sản khoa (omqSOFA) (Bảng 1). Điểm SOFA (omSOFA) được sửa đổi cho sản khoa nên được sử dụng để đánh giá tiếp theo, kỹ lưỡng hơn.

Điểm omqSOFA

qSOFA chỉ yêu cầu dữ liệu lâm sàng để đánh giá và do đó có thể được thực hiện nhanh chóng mà không cần đợi kết quả xét nghiệm sinh hóa hoặc xét nghiệm.¹⁴ Ở bệnh nhân không mang thai, điểm này bao gồm: huyết áp tâm thu từ 100 mmHg trở xuống, nhịp hô hấp là 22/ phút hoặc lớn hơn và thay đổi tri giác; Điểm hôn mê Glasgow (GCS) nhỏ hơn ¹⁵. Đối với mỗi biến hiện tại, điểm số 1 được tính dẫn đến phạm vi điểm số từ 0–3. Điểm qSOFA lớn hơn hoặc bằng 2 có giá trị tiên đoán phân biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ tử vong trong bệnh viện cao hơn.¹⁴ Tuy nhiên, dữ liệu mà điểm số thu được là hồi cứu và xác nhận trong một quần thể không đồng nhất, với độ tuổi trung bình là 61 năm, trong đó một nửa là nam giới. Việc loại suy cho phụ nữ mang thai và sau sinh cần được thực hiện một cách thận trọng.

Hợp lý hóa kháng sinh nếu phân lập được nguồn và vi sinh. Thông báo cho nhóm chăm sóc trẻ sơ sinh về tình trạng và kết quả.

Cân nhắc việc điều trị và tác động của nhiễm trùng huyết đến việc cho con bú.

Trạng thái cơ thể của phụ nữ sẽ ảnh hưởng đến một số biến trong qSOFA. Mang thai ảnh hưởng đáng kể đến huyết áp tâm thu nhưng không ảnh hưởng đến tốc độ hô hấp¹⁵ hoặc tâm lý. Trong thời kỳ mang thai, mặc dù phụ nữ bình thường phát triển nhiễm kiềm hô hấp và nhiễm toan chuyển hóa bù, nhưng điều này không phải do tăng nhịp hô hấp.¹⁵ Nhịp hô hấp cao hơn 25 nhịp thở/ phút, so với 22/ phút theo các tài liệu đã xuất bản, đã được thống nhất bởi ủy ban viết vì nó phù hợp với giới hạn được sử dụng trên biểu đồ quan sát thai sản.

Các điểm chính 1

Tần số thở được đánh giá kém trong thực hành lâm sàng thường quy.¹⁶ Huyết áp tâm thu thường giảm 5-10 mmHg trong thai kỳ.¹⁷ Hơn nữa, một số lượng đáng kể (khoảng 15%) dân số sản khoa sẽ có huyết áp tâm thu bình thường ở bất kỳ tuổi thai nào, dưới 100 mmHg và kết quả thai kỳ bình thường.¹⁸

Với những thay đổi này, một số sửa đổi được đề xuất đối với tiêu chuẩn qSOFA khi áp dụng cho thai kỳ: omqSOFA. Sử dụng omqSOFA (Bảng 1), nhiễm trùng huyết (phân biệt với nhiễm trùng) ở phụ nữ mang thai nên được xem xét khi có hai hoặc nhiều hơn các trường hợp sau:

Huyết áp tâm thu từ 90 mmHg trở xuống

Tần số hô hấp từ 25  lần/ phút trở lên

Thay đổi tri giác (bất kỳ trạng thái nào khác ngoài ‘thức tỉnh’ trên biểu đồ quan sát của bà mẹ). GCS thường không được đánh giá chính thức như là một phần của các quan sát định kỳ tại các khoa sản.

Điểm omSOFA 

Nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết dựa trên sàng lọc, thì nên đánh giá rối loạn chức năng cơ quan đích.¹² Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là một sự thay đổi cấp tính trong tổng điểm SOFA ≥ 2 điểm do nhiễm trùng. Điểm SOFA cơ bản thường được giả định là 0 khi không có rối loạn chức năng cơ quan từ trước. Trong dân số nói chung, SOFA ≥ 2 có liên quan đến tỷ lệ tử vong chung là 10%, những dữ liệu này vẫn chưa được xác thực trong dân số sản khoa. Điểm SOFA, trong dữ liệu quan sát, được phát hiện là cao hơn đáng kể ở những phụ nữ mang thai tử vong so với những người sống sót trong cơ sở chăm sóc đặc biệt. ^19,20 Tuy nhiên, điểm SOFA chưa được xác nhận thích hợp ở các nhóm dân số mang thai và sau sinh. Các nghiên cứu tồn tại cho đến nay là nhỏ, mang tính chất hồi cứu và được thực hiện trong các môi trường có nhiều thách thức về tài nguyên, có thể hạn chế khả năng ứng dụng của chúng nói chung.

FiO2: phân suất oxi hít vào; MAP: huyết áp động mạch trung bình; PaO2: áp suất riêng phần O2 trong máu động mạch

Hướng dẫn này khuyến nghị một số sửa đổi khi áp dụng điểm SOFA cho thai kỳ (omSOFA) như đã nêu (Bảng 2).

Để chứng minh bằng chứng về rối loạn chức năng cơ quan đích, cần phải đạt được điểm ≥ 2. Do đó, điểm 3 hoặc 4 trong mỗi loại đã bị loại bỏ vì mục đích đơn giản hóa.

Trong thời kỳ mang thai, nồng độ creatinin huyết thanh giảm đáng kể với mức bình thường là 35–80 μmol/ L.²¹ Đối với các mục đích thực hành, điểm cắt creatinin huyết thanh đối với các điểm 0, 1 hoặc

2 đã được điều chỉnh thành < 90, 90– 120 hoặc > 120 μmol/ L, tương ứng.²²

Vì GCS không được đánh giá thường xuyên trên các khoa sản, nên phân loại hệ thống thần kinh trung ương đã được thay đổi để phản ánh các biểu đồ quan sát của bà mẹ trong việc sử dụng lâm sàng thường quy. Tỉnh sẽ được cho điểm 0, thức tỉnh bằng giọng nói là

1 và  khi bị kích thích đau là 2. Bất kỳ điểm nào khác 0 hoặc ‘tỉnh’ sẽ kích hoạt đánh giá qua thang điểm GCS.

Phụ nữ mang thai khỏe mạnh có thể có huyết áp trung bình dưới 70 mmHg. Do đó, điểm SOFA nên được hiểu theo bối cảnh huyết áp trước khi mắc bệnh của người phụ nữ.

ĐỊNH NGHĨA CỦA SOMANZ VỀ SHOCK NHIỄM TRÙNG

Nếu nhiễm trùng huyết tiến triển, có thể xảy ra sốc nhiễm trùng và điều này có liên quan đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong so với nhiễm trùng huyết đơn thuần.²³ Các tiêu chuẩn lâm sàng được xác nhận để xác định sốc nhiễm trùng ở bệnh nhân không mang thai bao gồm:

Hạ huyết áp cần điều trị bằng thuốc vận mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình 65 mmHg hoặc cao hơn (mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ) và

Lactate huyết thanh lớn hơn 2 mmol/ L sau khi hồi sức dịch đầy đủ.24

Không có thay đổi nào được thực hiện đối với các định nghĩa này đối thai kỳ.

Protein phản ứng C (CRP) chưa được nêu trong định nghĩa hiện tại. Nó thiếu độ nhạy và rất dễ thay đổi trong thai kỳ và không nên được sử dụng để xác định hoặc chẩn đoán nhiễm trùng huyết.²¹ Sốt, mặc dù hữu ích trong việc xác định bệnh nhân mang thai nghi ngờ nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng huyết, cũng không được đưa vào, vì nó thiếu độ nhạy²⁵ (xem phần sốt phía dưới).

Do sinh lý người mẹ dần trở lại bình thường sau sinh, chúng tôi khuyến nghị định nghĩa nhiễm trùng huyết sau sinh giống như đối với bệnh nhân không mang thai sau tuần đầu sau sinh.

Sốt trong thai kỳ

Trong một đánh giá toàn diện có hệ thống và phân tích tổng hợp về sốt trong thai kỳ ở người và các tác động đến sức khỏe con cái, Dreier và cộng sự đã báo cáo sự gia tăng tỷ lệ thai nghén bị dị tật ống thần kinh ở những bà mẹ bị sốt trong ba tháng đầu, hoặc theo khái niệm (tỷ lệ chênh lệch gộp (OR) là 2,9, khoảng tin cậy 95% (CI) 2,22–3,79). Hở hàm ếch cũng phổ biến hơn ở những bà mẹ bị sốt trong giai đoạn sớm thai kỳ (OR 1,94, KTC 95% 1,35–2,79). Dị tật tim bẩm sinh có liên quan yếu với sốt sớm ở mẹ trong thời kỳ đầu mang thai (OR 1,54, KTC 95% 1,37-1,74).

Không thấy ảnh hưởng của sốt đối với nguy cơ sẩy thai, thai chết lưu hoặc sinh non.

Điểm chính 2

Các nghiên cứu trên người dường như khác với các nghiên cứu trên động vật khi không có mối quan hệ giữa liều lượng và phản ứng. Ở những động vật có ghi nhận nhiệt độ cao hơn 2°C có nguy cơ gây quái thai cao hơn.²⁷ Trong các nghiên cứu trên người, việc phụ thuộc vào nhiệt độ tự báo cáo có thể dẫn đến kết quả không chính xác.²⁶

Rất ít nghiên cứu có sẵn để ghi lại kết quả phát triển về lâu về dài của trẻ sơ sinh bị sốt trong thai kỳ. Trong nghiên cứu CHARGE (Rủi ro tự kỷ ở trẻ em do di truyền và môi trường), ²⁸ bà mẹ có con được chẩn đoán mắc chứng rối loạn phổ tự kỷ (ASD) hoặc chậm phát triển (DD) được hỏi hồi cứu, 2–5 năm sau khi mang thai, liệu họ có bị hay không bị cảm cúm hoặc sốt trong thai kỳ. Cả ASD và DD đều không liên quan đến bệnh cúm tự báo cáo trong thai kỳ. Tuy nhiên, cả ASD và DD đều liên quan đến báo cáo sốt khi mang thai (OR 2,12, KTC 95% 1,17–3,84 và OR 2,50, KTC 95% 1,20–5,20 tương ứng). Con của những bà mẹ dùng thuốc hạ sốt có nguy cơ mắc ASD thấp hơn (OR 1,30, KTC 95% 0,59–2,84) so với những người không dùng thuốc (OR 2,55, 95% 1,30–4,99).

Nên thận trọng khi sử dụng aspirin liều cao và các thuốc kháng viêm không steroid trong tam cá nguyệt thứ ba do nguy cơ đóng ống động mạch thai nhi sớm.²⁹ Cần cân nhắc các thuốc thay thế.

Bệnh nguyên của nhiễm trùng huyết

Mặc dù vi khuẩn phổ biến nhất trong bệnh nguyên, nhiễm trùng huyết cũng có thể do virus và các nguyên nhân khác (Bảng 3). Một số tình trạng không nhiễm trùng có thể giống nhiễm trùng huyết và cần được các bác sĩ lâm sàng xem xét (Bảng 4).

Các đánh giá trong nhiễm trùng huyết

Bệnh nhân sản khoa bị nhiễm trùng có thể có các triệu chứng không đặc hiệu và cần phải tầm soát sớm để loại trừ nhiễm trùng nặng. ³⁰ Đơn vị sản phụ cần đảm bảo các quan sát được ghi lại trên biểu đồ dành riêng cho thai phụ cho tất cả bệnh nhân sản khoa và sau sinh.³¹ Việc sử dụng các biểu đồ này đã được chứng minh là có hiệu quả phát hiện sớm hơn và do đó điều trị kịp thời phụ nữ mang thai hoặc sau sinh đang phát triển tình trạng nguy kịch.³²

Điểm chính 3

Một khi nghi ngờ nhiễm trùng, nên bắt đầu điều trị và làm sáng tỏ nguồn gốc và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng huyết qua bệnh sử, khám và điều tra. Các cuộc tầm soát nhằm xác định căn nguyên và phân tầng nguy cơ của nhiễm trùng huyết cũng như tổ chức chăm sóc thai phụ trong khu vực lâm sàng thích hợp nhất. Nhiễm trùng huyết trong thời kỳ mang thai sẽ yêu cầu các cuộc thăm khám bà mẹ như chi tiết dưới đây và đánh giá tình trạng sức khỏe của thai nhi bằng đo tim thai (CTG) và/ hoặc siêu âm. Bảng 5 liệt kê các thăm khám đầu tiên được thực hiện trong nhiễm trùng huyết, những thay đổi có thể xảy ra trong nhiễm trùng huyết và phạm vi tham chiếu thai kỳ bình thường nếu khác với trạng thái không mang thai. Hai cân nhắc quan trọng như sau.

Hai mẫu cấy máu ngoại vi nên được thực hiện ngay lập tức và tuần tự nếu có thể trước khi dùng kháng sinh. Việc lấy mẫu không được trì hoãn việc điều trị kháng sinh. Việc nuôi cấy cũng nên được lấy từ tất cả các đường catheter mạch máu (cấy máu qua catheter) và bất kỳ nguồn lây nhiễm tiềm ẩn nào khác. Xác định nguyên nhân của bệnh nhiễm trùng sẽ cho phép xác định mục tiêu của liệu pháp kháng sinh.

Khí máu động mạch nên được thực hiện để xác định sự hiện diện của tình trạng thiếu oxy, tăng CO2 máu, tình trạng chuyển hóa và mức lactate. Nồng độ lactate tăng cao là một dấu hiệu của tình trạng giảm tưới máu mô với giá trị lớn hơn 2 mmol/ L có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong thai kỳ.²⁴ Vị trí lấy mẫu không ảnh hưởng đến kết quả lactate huyết thanh (ví dụ động mạch, tĩnh mạch hoặc mao mạch³³). Nếu không thể lấy được lactate động mạch, có thể lấy lacate tĩnh mạch.

Các cuộc thăm dò bổ sung có thể được yêu cầu tùy thuộc vào kết quả điều tra ban đầu và nguồn lây nhiễm có thể xảy ra. Khảo sát hình ảnh thích hợp không được ngưng chỉ vì bệnh nhân là phụ nữ đang mang thai. Mối quan tâm về việc phơi nhiễm bức xạ đối với thai nhi đang phát triển của bệnh nhân hoặc mô vú đang tăng sinh của người mẹ cần được cân bằng với nhu cầu chụp ảnh lâm sàng.³⁴

Điều trị trong giờ vàng

Điều trị nên được bắt đầu ngay khi có thực tế – lý tưởng nhất là trong giờ đầu tiên (‘giờ vàng’) khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết. Điều trị theo kinh nghiệm nên bao gồm hồi sức dịch, điều chỉnh tình trạng thiếu oxy và kháng sinh (kháng sinh hoặc kháng vi-rút nếu thích hợp). Việc kiểm soát nguồn bệnh, xem xét khu vực chăm sóc thích hợp cũng như điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cũng cần được xem xét.

ĐIỂM CHÍNH 4

Hồi sức dịch

Trong hầu hết các trường hợp, điều trị ban đầu của tình trạng hạ huyết áp trong nhiễm trùng huyết là truyền dịch. Hồi sức dịch là rất quan trọng trong nhiễm trùng huyết để tối ưu hóa khối lượng tuần hoàn và cải thiện huyết áp cũng như tưới máu mô. Dịch được ưu tiên để hồi sức là dịch tinh thể đẳng trương (thường là nước muối sinh lý 0,9%). Máu cũng có thể được sử dụng để thay thế dịch nếu có bằng chứng mất máu hoặc thiếu máu nghiêm trọng. Nếu, mặc dù đã được hồi sức bằng dịch (1–2 L), áp lực động mạch trung bình và các chỉ số khác không cải thiện, thì việc chăm sóc tích cực sẽ cần được tăng cường. Thuốc co mạch có thể được yêu cầu; ³⁵ xem phần “Các vấn đề chăm sóc đặc biệt” bên dưới.

Điều trị cho nhiễm trùng huyết do vi trùng

Khi nghi ngờ nguồn vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết trong thai kỳ hoặc sau sinh, điều trị kịp thời bằng kháng sinh trong vòng một giờ là rất quan trọng. Tỷ lệ tử vong của bà mẹ có thể tăng 8% nếu chậm trễ sử dụng thuốc kháng sinh mỗi giờ.³⁶ Sau các nguyên tắc quản lý kháng sinh được khuyến nghị ở cả Úc và New Zealand, việc lựa chọn kháng sinh cần phù hợp với tình trạng nhiễm trùng nghi ngờ, đồng thời giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ và giảm sự xuất hiện của tình trạng đề kháng kháng sinh. 37,38

Một tham vấn bác sĩ sản khoa và một bác sĩ có kinh nghiệm trong việc xử trí nhiễm trùng huyết trong thai kỳ nên tham gia vào việc chăm sóc bệnh nhân mang thai hoặc sau sinh kể từ khi được chẩn đoán hoặc nhận biết nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, không nên trì hoãn việc thăm dò, đánh giá và điều trị trong khi chờ ý kiến của chuyên gia. Khi đã xác định được nguồn nhiễm gây nhiễm trùng huyết, ưu tiên kiểm soát nguồn nhiễm và có thể bao gồm dẫn lưu áp xe hoặc chấm dứt thai kỳ.

Khi điều trị cho phụ nữ bị ức chế miễn dịch, bác sĩ nên tham gia vào việc đưa ra quyết định càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán hoặc nhận biết nhiễm trùng huyết. Điều này không nên trì hoãn việc điều trị bằng kháng sinh. Phụ nữ có thể bị ức chế miễn dịch bằng thuốc điều hòa miễn dịch để cấy ghép tạng đặc, bệnh ác tính hoặc bệnh tự miễn; nhiễm trùng mãn tính bao gồm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người hoặc các bệnh đồng mắc đáng kể như tiểu đường.

Điều trị nhiễm trùng huyết chưa rõ nguồn nhiễm

Bảng 6 tóm tắt các khuyến nghị về điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Các mô hình kháng thuốc kháng sinh và thực hành tại địa phương sẽ khác nhau, vì vậy điều quan trọng là phải tìm lời khuyên của bác sĩ chuyên khoa địa phương càng sớm càng tốt. Liệu pháp nên được tinh chỉnh vì kết quả nuôi cấy và hình ảnh xác định nguồn gốc của nhiễm trùng huyết và các tác nhân vi sinh thủ phạm của nó. 

ETG (Hướng dẫn Trị liệu bằng kháng sinh điện tử) trên toàn nước Úc có tại URL sau: https://tgldcdp.tg.org.au/guide Line? GuidelinePage = Antibiotic & frompage = etgcomplete.

Điều trị nhiễm trùng huyết do tác nhân vi rút – cúm

Thuốc ức chế Neuraminidase được khuyến cáo để điều trị cúm.³⁹ Oseltamivir (liều điều trị: 75 mg viên nang hai lần mỗi ngày trong năm ngày) có nhiều dữ liệu về an toàn sản khoa hơn zanamivir và là tác nhân được lựa chọn trong thai kỳ.⁴⁰ Có tỷ lệ truyền qua nhau thai thấp, ước tính khoảng từ 1 đến 14% nồng độ ở mẹ trong các nghiên cứu truyền dịch ex vivo.⁴¹ Trong bối cảnh đại dịch cúm H1N1, điều trị kháng vi rút sớm (bắt đầu < 2 ngày) ở phụ nữ mang thai có liên quan đến việc giảm 84% số lần nhập viện ICU.⁴²

Dự phòng thuyến tắc huyết khối

Cả thai kỳ và nhiễm trùng huyết đều là những yếu tố nguy cơ độc lập đối với huyết khối tĩnh mạch.⁴³ Vì vậy, việc phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch là cực kỳ quan trọng. Heparin không phân đoạn (UH) và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) đã được sử dụng rộng rãi trong thai kỳ và đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng lớn là có hiệu quả trong việc phòng ngừa huyết khối tắc mạch.⁴⁴

Xem xét thuốc cho thai phụ và cho con bú

Mặc dù hầu hết các loại thuốc kháng sinh được tìm thấy trong sữa mẹ của phụ nữ đang cho con bú, nhưng liều lượng tương đối cho trẻ sơ sinh nói chung là nhỏ. Trẻ sơ sinh bú sữa mẹ cần được theo dõi các tác dụng phụ như tiêu chảy, nôn trớ, phát ban hoặc tưa miệng khi mẹ đang điều trị bằng kháng sinh. 

Vui lòng tham khảo ETG để được tư vấn về việc sử dụng kháng sinh ở các bà mẹ cho con bú, URL: https: //tgldcdp.tg.org.au.acs. hcn.com.au/quicklinks?type=Pregnancyandbreastfeeding.

Điểm chính 5

Thời điểm và phương thức chấm dứt thai kỳ

Thời điểm sinh sẽ được xác định bởi: (i) sự hiện diện của nhiễm trùng huyết trong lòng tử cung; (ii) bản chất của nhiễm trùng huyết ở mẹ và đáp ứng với các nỗ lực hồi sức ban đầu; và (iii) tuổi thai và tình trạng thai nhi.

Trong trường hợp nhiễm trùng huyết trong lòng tử cung, việc chấm dứt thay kỳ luôn phải được xem xét bất kể tuổi thai. Corticosteroid nên được xem xét đối với sự trưởng thành phổi của thai nhi nhưng quyết định này cần được cân bằng với sự khẩn cấp của việc sinh.⁴⁵

Nhiễm trùng huyết trong lòng tử cung nên được nghi ngờ khi mẹ bị sốt, vỡ ối hoặc các thủ thuật trong tử cung gần đây như chọc dò nước ối, nhịp tim mẹ nhanh ⁴⁶, nhịp tim nhanh của thai nhi, đau tử cung hoặc tiết dịch âm đạo khó chịu. Mặc dù sự khởi phát của viêm màng đệm có thể không cụ thể và ngấm ngầm, nhưng tình trạng xấu đi nhanh chóng có thể xảy ra.

Trong các trường hợp nhiễm trùng huyết ngoài tử cung, nên cân nhắc các nỗ lực điều trị nhiễm trùng huyết cho mẹ và kéo dài thời gian mang thai khi thai đủ tháng, mặc dù có thể chấm dứt thai kỳ như một biện pháp nỗ lực cải thiện hồi sức cho mẹ. Nên theo dõi sức khỏe của thai nhi trong thời gian mẹ bị nhiễm trùng huyết bằng phương pháp phù hợp với thai kỳ nhất.

Vai trò của bác sĩ gây mê trong xử trí nhiễm trùng huyết ở mẹ

Vai trò của bác sĩ gây mê trong việc xử trí nhiễm trùng huyết ở mẹ bao gồm:

Hồi sức ban đầu và ổn định bệnh nhân

Chuyển bệnh nhân (đến khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc chăm sóc đặc biệt)

Chăm sóc nội khoa trong khi sinh

Gây mê để điều trị phẫu thuật nhiễm trùng huyết

Vận chuyển bệnh nhân

Đội ngũ vận chuyển phải có kinh nghiệm trong việc đảm bảo đường thở, thông khí, hồi sức và các quy trình cấp cứu dự kiến khác. Việc bàn giao toàn diện nên diễn ra tại cơ sở tiếp nhận. Trách nhiệm chuyển viện trong và giữa các bệnh viện thường thuộc về bác sĩ gây mê để cung cấp

Tiêu chuẩn chăm sóc như được nêu trong tài liệu chuyên môn của

Trường Cao đẳng Gây mê Úc và New Zealand, Hướng dẫn Vận chuyển Bệnh nhân bệnh nặng PS52 (2015). Các hướng dẫn này nêu rõ, ‘mức độ chăm sóc được cung cấp trong quá trình vận chuyển phải nhằm mục đích ít nhất là tương đương tại điểm chuyển tuyến và phải chuẩn bị cho bệnh nhân nhập viện các dịch vụ tiếp nhận’.⁴⁷

ĐIỂM CHÍNH 6

Gây tê tủy sống

Nhiễm trùng huyết cơ bản là một yếu tố nguy cơ cho các biến chứng nhiễm trùng của gây tê vùng. Mối quan tâm lớn nhất là nhiễm trùng quanh cột sống và tủy sống, biểu hiện như viêm màng não hoặc chèn ép dây thứ phát sau hình thành áp xe với khả năng thiếu hụt thần kinh vĩnh viễn.

Rất khó để định lượng chính xác nguy cơ nhiễm trùng sau khi giảm đau thần kinh và gây mê do sự khác biệt lớn về tỷ lệ được báo cáo trong y văn; Từ một tỷ lệ ước tính của áp xe tủy sống/ ngoài màng cứng sau khi giảm đau ngoài màng cứng là 1 trường hợp vào năm 1930 đến 1,1 trường hợp nhiễm trùng trên 100.000 ca phong bế thần kinh.⁴⁸ Tuy nhiên, gây tê ngoài màng cứng có nguy cơ biến chứng nhiễm trùng cao hơn so với kỹ thuật tê tủy sống.⁴⁹

Mặc dù nguy cơ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương thấp, có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nhiễm vi khuẩn nào, quyết định tiến hành phong bế thần kinh ở bệnh nhân sốt hoặc bệnh nhân nhiễm trùng phải được cân nhắc cẩn thận và đưa ra từng trường hợp cụ thể. ^50–52

Trừ những trường hợp đặc biệt nhất, không nên thực hiện phong bế thần kinh trung ương ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng toàn thân không được điều trị.

Bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng toàn thân có thể được gây tê tủy sống một cách an toàn, với điều kiện liệu pháp kháng sinh thích hợp được bắt đầu trước khi chọc dò màng cứng và bệnh nhân có đáp ứng với điều trị; việc đặt catheter ngoài màng cứng hoặc trong khoang vẫn còn nhiều tranh cãi.

Gây tê tủy sống có thể được thực hiện một cách an toàn ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn thoáng qua mức độ thấp sau khi chọc dò màng cứng.

Gây mê toan thân

Bệnh nhân sản khoa nhiễm trùng thường có biểu hiện không ổn định về huyết động và có nhu cầu oxy chuyển hóa lớn hơn (không chỉ do mang thai). Trong thực tế, các vấn đề liên quan đến việc gây mê bao gồm:

A – Đường thở: trì hoãn làm rỗng dạ dày làm tăng nguy cơ trào ngược và hít sặc. Khuyến cáo rằng phụ nữ được chỉ định trước khi điều trị dự phòng kháng acid kháng histamine kết hợp (ví dụ như ranitidine sủi bọt 150 mg). Khởi mê nhanh cũng được khuyến khích.

B – Thở: Khuyến cáo phụ nữ được cung cấp oxy đầy đủ trước khi khởi mê. Khả năng giảm dữ trữ chức năng với sự không phù hợp thông khí/ tưới máu tăng lên. Các chiến lược thông khí được khuyến nghị để duy trì oxy và giảm thiểu tổn thương phổi nên được áp dụng.

C – Tuần hoàn: Nên tránh chèn ép động mạch chủ bằng cách nghiêng tử cung một bên, đảm bảo hồi sức đủ dịch bao gồm sử dụng các chế phẩm máu thích hợp và nếu cần, hỗ trợ co bóp. Thuốc chủ vận alpha adrenergic (đặc biệt là noradrenaline) là những thuốc được lựa chọn để duy trì dòng chảy máu tại tử cung.

Điểm chính 7

Nhập ICU

Hồi sức ban đầu đầy đủ và điều trị nhiễm trùng huyết có thể giúp ổn định và ngăn ngừa sự tiến triển và xấu đi, tránh nhu cầu chăm sóc đặc biệt. Tuy nhiên, như đã nêu, cần sớm cân nhắc việc thiết lập địa điểm chăm sóc thích hợp nhất cho những phụ nữ này. Các chỉ định nhập ICU sẽ khác nhau tùy thuộc vào nguồn lực và chuyên môn của địa phương. Tốt hơn hết là nên có ý kiến và/ hoặc nhập ICU trước khi phát triển các biến chứng nặng như suy cơ quan hoặc biến chứng của sốc. Nếu có bất kỳ mối lo ngại nào về mặt lâm sàng thì cần cân nhắc sớm việc nâng cấp mức độ chăm sóc. Bảng 7 đưa ra các thuật ngữ chung khi cần lấy ý kiến của ICU và việc nhập vào ICU.

CÁC ĐIỂM CHÍNH 8

TÀI LIỆU THAM KHẢO

AIHW: Humphrey MD, Chughtai A, Macaldowie A et al. Maternal deaths in Australia 2008–2012. In: AIHW., (ed.). Vol. Maternal deaths series no. 5. Cat. no. PER 70. Canberra; 2015.

Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G et al. Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom.[Erratum appears in BJOG. 2015;122(5):e1]. BJOG 2011; 118 (Suppl 1): 1–203.

Perinatal and Maternal Mortality Review Committee. Ninth Annual Report of the Perinatal and Maternal Mortality Review Committee: Reporting mortality 2013. In: PMMRC, (ed.) Wellington, New Zealand: Health Quality & Safety Commission; 2015.

Commission Clinical Excellence. Sepsis Kills, 2016. [Accessed 26 March 2017.] Available from URL: http://www.cec.health.nsw. gov.au/patientsafety-programs/adult-patient-safety/sepsis-kills/sepsis-tools

Commission Clinical Excellence. Maternal Sepsis Pathway, 2016. [Accessed 26 March 2017.] Available from URL: http://www. cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0008/292193/MaternalSepsis-Pathway-December-2016.pdf

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2012; 39: 165–228.

Cordioli RL, Cordioli E, Negrini R et al. Sepsis and pregnancy: do we know how to treat this situation? Rev Bras Ter Intensiva 2013; 25: 334– 344.

Chau A, Tsen LC. Fetal optimization during maternal sepsis: relevance and response of the obstetric anesthesiologist. Curr Opin Anaesthesiol 2014; 27: 259–266.

Mor G, Cardenas I. Immune response in pregnancy 2010. Am J Reprod Immunol 2010; 63.

Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M et al. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 1999; 318: 593–596.

Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P et al. Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ 2008; 337: a744.

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 2016; 315: 801–810.

Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on “sepsisrelated problems” of the European Society of Intensive Care Medicine.

Crit Care Med 1998; 26: 1793–1800.

Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315: 762–774.

Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory physiology in pregnancy. Clin Chest Med 2011; 32: 1–13, vii.

Cretikos MA, Bellomo R, Hillman K et al. Respiratory rate: the neglected vital sign. Med J Aust 2008; 188: 657–659.

Albright CM, Lopes V, Rouse DJ et al. The Sepsis in Obstetrics Score: a model to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2014; 211: 31–38.

Macdonald-Wallis C, Silverwood RJ, Fraser A et al. Gestationalagespecific reference ranges for blood pressure in pregnancy: findings from a prospective cohort. J Hypertens 2015; 33: 96–105.

Oliveira-Neto A, Parpinelli MA, Cecatti JG et al. Sequential organ failure assessment score for evaluating organ failure and outcome of severe maternal morbidity in obstetric intensive care. Scientific World J 2012; 2012: 172145.

Devabhaktuni P, Samavedam S, Gopal T et al. Clinical profile and outcome of obstetric ICU patients. APACHE II, SOFA, SAPS II and MPM scoring systems for prediction of prognosis. Open J Obstet Gynecol 2013; 3: 41–50.

Abbassi-Ghanavati M, Cunningham FG. Pregnancy and laboratory studies: a reference table for clinicians. Obstet Gynecol 2009; 114: 1326– 1331.

Larsson A, Palm M, Hansson L-O et al. Reference values for clinical chemistry tests during normal pregnancy. BJOG 2008; 115: 874–881.

Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML et al. Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis3). JAMA 2016; 315: 775–787.

Mohamed-Ahmed O, Nair M, Acosta C et al. Progression from severe sepsis in pregnancy to death: a UK population-based casecontrol analysis. BJOG 2015; 122: 1506–1515.

Small E, Clements CM. Defining fever: likelihood of infection diagnosis as a function of body temperature in the emergency department. Crit Care 2014; 18: P42-P.

Dreier J, Andersen AM, Berg-Beckhoff G. Systematic review and metaanalyses: fever in pregnancy and health impacts in the offspring. Pediatr Neonatol 2014; 133: 674.

Edwards M. Review: Hyperthemia and fever during Pregnancy. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2006; 76: 507–516.

Zerbo O, Iosif AN, Walker C et al. Is maternal influenza or fever during pregnancy associated with autism or developmental delays? Results from the CHARGE (Childhood Autism Risks from Genetics and Environment) Study”. J Autism Dev Disord 2013; 43: 25–33.

Koren G, Florescu A, Costei AM et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2006; 40: 824– 829.

AIHW: Johnson S, Li Z, Hilder L et al. Maternal deaths in Australia 2006– 2010. In: AIHW, (ed.). Vol. Maternal deaths series no. 4. Cat. no. PER 61. Canberra; 2014.

Friedman AM. Maternal early warning systems. Obstet Gynecol Clin North Am 2015; 42: 289–298.

Knight M, Brocklehurst P, Neilson J et al. (Eds.) on behalf of

MRBRRACE-UK. Saving Lives, Improving Mothers’Care – Lessons Learned to Inform Future Maternity Care From the UK and Ireland Confidential Enquiries Into Maternal Deaths and Morbidity 2009–12. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit. University of Oxford, 2014.

Bakker J, Nijsten MW, Jansen TC. Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients. Ann Intensive Care 2013; 3: 1–8.

Lowe S. Diagnostic radiography in pregnancy: risks and reality. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004; 44: 191–196.

Fernandez-Perez ER, Pendem S, Farmer JC. Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005; 33: S286–S293.

Kumar A, Roberts D, Wood KE et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589–1596.

Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Antimicrobial Stewardship Clinical Care Standard. Sydney: ACSQHC, 2014.

Thompson I. Antimicrobial stewardship in New Zealand: Scoping research, 2013. [Accessed 24 March 2017.] Available from URL: https://www.hqsc.govt.nz/assets/Infection-Prevention/PR/ Antimicrobialstewardship-report.pdf

World Health Organisation. WHO position paper on influenza vaccines – November 2012. Wkly Epidemiol Rec 2012; 47: 461–476.

Beigi RH, Pillai VC, Venkataramanan R et al. Oseltamivir for the treatment of H1N1 influenza during pregnancy. Clin Pharmacol Ther 2015; 98: 403–405.

Tomi M, Nishimura T, Nakashima E. Mother-to-fetus transfer of antiviral drugs and the involvement of transporters at the placental barrier. J Pharm Sci 2011; 100: 3708–3718.

Yates L, Pierce M, Stephens S et al. Influenza A/H1N1v in pregnancy: an investigation of the characteristics and management of affected women and the relationship to pregnancy outcomes for mother and infant. Health Technol Assess 2010; 14: 109–182.

McLintock CBT, Chunilal S, Dekker G et al. Recommendations for the prevention of pregnancy-associated venous thromboembolism. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012; 52: 3–13.

Bain E, Wilson A, Tooher R et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2: CD001689.

Antenatal corticosteroids guidelines. Antenatal corticosteroids given to women prior to birth to improve fetal, infant, child and adult health. Liggins Institute, the University of Auckland, Auckland. New Zealand, 2015.

           [Accessed     2         March            2017.]           Available       from            URL:

http://www.ligginstrials.org/ANC_CPG/

Greenberg MB, Anderson BL, Schulkin J et al. A first look at chorioamnionitis management practice variation among US obstetricians. Infect Dis Obstet Gynecol 2012; 2012: 628362. doi:10.1155/2012/628362. Epub 2012 Dec 23.

Australian and New Zealand College of Anaesthetists. PS52 Guidelines for Transport of Critically Ill Patients, 2015. [Accessed 24 March 2017.] Available from URL: http://www.anzca.edu.au/ documents/ps52-2015guidelines-for-transport-of-critically-i.pdf

Hebl JR, Niesen AD. Infectious complications of regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24: 573–580.

Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102: 179–190.

Dellinger RP, Rhodes A, Annane D et al. Surviving sepsis campaign:

international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41: 580–637.

Wedel DJ, Horlocker TT. Regional anesthesia in the febrile or infected patient. Reg Anesth Pain Med 2006; 31: 324–333.

Horlocker TT, Wedel DJ. Infectious complications of regional anesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008; 22: 451–475.