Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn – Bộ Y tế

DƯỢC LÝ LÂM SÀNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn

Việc lựa chọn kháng sinh, cần dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó định hướng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Do các tác nhân vi khuẩn gây ra VPMPCĐ thường đồng mắc với virus và hiện không có các test chẩn đoán nhanh và chính xác bệnh có nguyên nhân đơn độc do virus hay không, nên bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm sớm ngay khi nghi ngờ tác nhân vi khuẩn hoặc vi khuẩn đồng mắc với virus.

Các vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào, trong đó, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Tương ứng, ba nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị VPMPCĐ bao gồm: β-lactam, macrolide và fluoroquinolon (FQ). Tình trạng gia tăng đề kháng làm hoạt tính của β-lactam bị suy giảm nhưng đây vẫn là nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S. pneumoniae và phần lớn các phác đồ VPMPCĐ theo kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này. Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng kháng sinh macrolide (ví dụ: azithromycin, clarithromycin) hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình.

Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp trên S.pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc. Ở những đối tượng này, H.influenzae và M.catarrhalis (thường sinh enzym β- lactamase), trực khuẩn Gram âm và S. aureus là các nguyên nhân thường gặp gây ra VPMPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn. Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng (cefpodoxim, cefdinir, cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết hợp với kháng sinh macrolide/doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh không điển hình.

Kháng sinh FQ hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) có phổ kháng khuẩn rộng bao phủ được cả S.pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên cần dự trữ nhóm kháng sinh này, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân ngoại trú không có bệnh nền mắc kèm, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc hoặc có tiền sử sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây để giảm nguy cơ kháng thuốc.

Ở những bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần điều trị nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp, có thể cần cân nhắc đến vai trò của vi khuẩn đa kháng thuốc như S.aureus (MRSA) và P.aeruginosae. Trong trường hợp này, phác đồ điều trị kinh nghiệm cần bổ sung kháng sinh có phổ tác dụng trên MRSA (vancomycin, teicoplanin hoặc linezolid), kháng sinh β-lactam có hoạt tính trên P. aeruginosae (ceftazidim, cefepim, piperacilin/tazobactam, imipenem, doripenem hoặc meropenem) phối hợp với các kháng sinh nhóm khác có hoạt tính trên vi khuẩn này (ciprofloxacin, levofloxacin, tobramycin hoặc amikacin). Các vi khuẩn đa kháng thuộc họ Enterobacteriaceae như K.pneumoniae cũng có thể là căn nguyên trong một số ít ca VPMPCĐ, phác đồ hướng đến vi khuẩn Gram âm đường ruột (ertapenem, imipenem hoặc meropenem) hoặc trực khuẩn P.aeruginosae (carbapenem nhóm 2, aminoglycosid) thường cũng bao phủ được các tác nhân này [50].

Lựa chọn và tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học và chức năng thận của bệnh nhân

Tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học (PK/PD) góp phần tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc. Dựa vào các đặc điểm PK/PD, các kháng sinh điều trị VPMPCĐ được chia làm ba nhóm: phụ thuộc thời gian, phụ thuộc nồng độ và phụ thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể [54-56].

Bảng 4.1. Phân loại nhóm kháng sinh theo đặc điểm PK/PD và đề xuất chiến lược tối ưu liều

Nhóm kháng sinh phân loại theo đặc điểm PK/PD	Thông số PK/PD đặc trưng	Nhóm kháng sinh hoặc thuốc cụ thể	Chiến lược tối ưu hóa sử dụng
Phụ thuộc thời gian	Tỷ lệ % giữa thời gian kháng sinh có nồng độ trong máu vượt quá giá trị MIC so với khoảng thời gian đưa liều (%T>MIC)	β-lactam Linezolid	Tăng liều Tăng tần suất đưa thuốc trong ngày Cân nhắc truyền liên tục trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng hoặc trên bệnh nhân nặng
Phụ thuộc nồng độ	Tỷ lệ giữa nồng độ tối đa của thuốc trong máu so với giá trị MIC (Cmax/MIC).	Aminoglycosid	Sử dụng liều tối đa có hiệu quả và giảm thiểu độc tính
Phụ thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể	Tỷ lệ giữa tổng lượng thuốc trong cơ thể (tính bằng AUC) so với giá trị MIC (AUC/MIC)	Fluoroquinolon Macrolid Vancomycin	Tăng liều

Chế độ liều kháng sinh còn cần được cân nhắc dựa trên chức năng thận của bệnh nhân.

Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt quan trọng với các kháng sinh có khoảng điều trị hẹp, những bệnh nhân đang sử dụng đồng thời các thuốc khác cũng có độc tính trên thận hoặc đang có các bệnh lý thận hoặc bệnh nền tăng nguy cơ độc tính trên thận. Thông tin chi tiết về liều dùng và hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận của các kháng sinh sử dụng trong điều trị VPMPCĐ được trình bày trong Phụ lục 1 [57-59].

Lựa chọn kháng sinh dựa trên khả năng xâm nhập vào cơ quan đích

Khả năng xâm nhập của kháng sinh vào cơ quan đích cũng là yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh mặc dù thông số này không dễ dàng xác định trên bệnh nhân. Khả năng này phụ thuộc vào đặc điểm của kháng sinh (ví dụ: tính thân lipid, kích thước phân tử thuốc) và đặc điểm của mô đích (như hệ tưới máu tại mô đích, có hoặc không có tình trạng viêm, áp xe) [56]. Trong VPMPCĐ, cơ quan đích kháng sinh cần xâm nhập là dịch lót biểu mô phế nang (ELF) (với vi khuẩn ngoại bào) và đại thực bào phế nang (AM) (với vi khuẩn nội bào). Chi tiết tỷ lệ nồng độ kháng sinh trong ELF so với nồng độ trong huyết tương được trình bày trong Phụ lục 2 [54].

Cân nhắc về tương tác thuốc khi lựa chọn kháng sinh

Hai nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến trong điều trị VPMPCĐ là macrolide và FQ đều tiềm tàng nguy cơ tương tác với nhiều nhóm thuốc khác, thông qua cơ chế tương tác dược động học và dược lực học. Linezolid là một chất ức chế yếu monoaminoxidase (MAO) cũng có khả năng cao gặp tương tác khi kết hợp với các thuốc tác động trên hệ serotonergic, dẫn đến nguy cơ xảy ra hội chứng serotonin.

Chi tiết các cặp tương tác thuốc cần lưu ý liên quan đến kháng sinh điều trị VPMPCĐ, cùng hậu quả và cách xử trí của các cặp tương tác này được trình bày trong Phụ lục 3 [59, 60].

Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống

Bệnh nhân VPMPCĐ điều trị nội trú có thể chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang các kháng sinh đường uống tương đương sau khi có cải thiện về mặt lâm sàng hoặc cắt sốt. Chuyển đổi đường tính mạch (IV) sang đường uống (PO) giúp gồm giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm các tai biến liên quan đến việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch và dễ sử dụng hơn cho bệnh nhân. Các điều kiện lâm sàng của bệnh nhân cho phép chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống bao gồm [21].

Nhiệt độ ≤ 37,8^oC

Nhịp tim ≤ 100 lần/phút

Nhịp thở ≤ 24 lần/phút

Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg

Bão hòa oxy máu động mạch (SaO₂) ≥ 90 hoặc PO₂ ≥ 60 mmHg ở điều kiện khí phòng

Có khả năng ăn uống

Sức khỏe tâm thần bình thường

Hướng dẫn chi tiết về liều dùng của kháng sinh khi chuyển đổi đường tiêm/đường uống

được trình bày trong Bảng 4.2.

Bảng 4.2. Hướng dẫn chuyển đổi đường tiêm/đường uống với một số kháng sinh

Kháng sinh tĩnh mạch	Kháng sinh đường uống
Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ	Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ
Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ	Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ
Ciprofloxacin 400mg mỗi 12 giờ	Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ
Linezolid 600mg mỗi 12 giờ	Linezolid 600mg mỗi 12 giờ
Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ	Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ
Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ	Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ
Ampicillin 1-2g mỗi 6 giờ Ampicillin/sulbactam (liều theo ampicillin)	Amoxicillin 500mg – 1000 mg mỗi 8 giờ Amoxicillin/acid clavulamic (liều theo amoxicillin)
Cefuroxim 750mg-1,5g mỗi 8 giờ	Cefuroxim axetil 500mg-1g mỗi 12 giờ
Cloxacillin 1g mỗi 6 giờ	Cloxacillin 500mg mỗi 6 giờ
Ceftazidim hoặc cefepim (2g mỗi 8 giờ)	Ciprofloxacin (750 mg mỗi 12 giờ) hoặc levofloxacin (500 mg mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ)
Ceftriaxon 1 – 2 g mỗi 24 giờ	Ciprofloxacin 500-750mg mỗi 12 giờ hoặc amoxicillin/acid clavulanic 875/125 mg mỗi 12 giờ
Clindamycin 600mg mỗi 8 giờ	Clindamycin 300 – 450 mg mỗi 6 giờ
Vancomycin (liều theo khuyến cáo)	Linezolid 600mg mỗi 12 giờ
Metronidazol 500 mg mỗi 12 giờ	Metronidazol 500 mg mỗi 12 giờ
Gentamicin 5 mg/kg mỗi 24 giờ	Ciprofloxacin 500 mg mỗi 12 giờ (750 mg mỗi 12 giờ cho P. aeruginosa)
Tobramycin 5 mg/kg mỗi 2 4 giờ	Ciprofloxacin 750 mg mỗi 12 giờ (cho P. aeruginosa)

Đối với kháng sinh thuộc nhóm 1, 2: có thể sử dụng đường uống với các nhiễm khuẩn không đe dọa tính mạng, bệnh nhân có huyết động ổn định và không có vấn đề về hấp hu, mặt khác có thể sử dụng trong chuyển tiếp đường tiêm/đường uống nếu đáp ứng điều kiện lâm sàng.

Đối với kháng sinh thuộc nhóm 3, 4, có thể chuyển tiếp đường tiêm/đường uống theo nguyên tắc: nhiễm khuẩn cơ bản đã được giải quyết bằng kháng sinh đường tiêm ban đầu, do đó nồng độ kháng sinh trong huyết thanh khi dùng đường uống dù thấp hơn so với khi dùng đường tĩnh mạch nhưng cũng có thể tiếp tục duy trì hiệu quả của liệu pháp kháng sinh [61].

Những điểm cần nhớ:

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của kháng sinh và khả năng xâm nhập cơ quan đích (dịch lót biểu mô phế nang và đại thực bào phế nang).

Tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học (PK/PD). Các kháng sinh được chia làm 3 nhóm: phụ thuộc thời gian (β-lactam, Linezolid), phụ thuộc nồng đồ (Aminoglycoside) và phụ thuộc tổng lượng thuốc vào cơ thể (Fluoroquinolon, macrolide, vancomycin). Chế độ liều cần hiệu chỉnh dựa trên chức năng thận.

Lưu ý các tương tác thuốc của kháng sinh với các nhóm khác khi dùng, đặc biệt là FQ và macrolide.

Chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống khi có cải thiện về mặt lâm sàng hoặc cắt sốt.

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Mục tiêu điều trị

Đạt hiệu quả lâm sàng

Giảm tử vong

Tránh kháng thuốc

Nhiều hướng dẫn điều trị VPMPCĐ trên thế giới phân tầng bệnh nhân dựa vào yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng mắc, khả năng vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của bệnh [21, 62].

Nguyên tắc điều trị kháng sinh

Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết.

Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.

Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện.

Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch

Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều. Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng.

Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với S.pneumoniae. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng. Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần. BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid: > 14 ngày

Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ.

Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được.

Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình. [21, 63-66]

Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhlis. Kháng sinh có hiệu quả là betalactam/ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) [21, 63, 64, 67].

Trước khi lựa chọn phác đồ điều trị cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo các mức độ nặng và nhóm nguy cơ. (Xem chi tiết trong Chương 3: Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng)

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú:

Những nguyên nhân thường gặp: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae (một mình hay nhiễm trùng kết hợp), H.influenzae, Virus hô hấp [21, 63-66].

Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, không dùng kháng sinh trong 3 tháng trước: ampicillin hay amoxicillin hướng đến S.pneumoniae hoặc macrolid thế hệ mới khi chưa loại trừ M.pneumoniae.

Có thể dùng: Amoxicillin 1g x 3 lần/ngày hoặc Doxycycline 100mg x 2 lần/ngày hoặc macrolid: Azithromycin (uống hoặc IV) 500mg ngày đầu, sau đó 250mg ở những ngày tiếp theo hoặc Clarithromycin (uống hoặc IV) 500mg 2 lần/ngày hoặc Clarithromycin phóng thích chậm 1g 1 lần/ngày [50].

Nếu nhiều khả năng H.influenzae nên dùng betalactam + ức chế betalactamase đường uống vì gần 50% H.influenzae tiết betalactamase tại Việt Nam [68]. Nhóm bệnh nhân này hạn chế dùng quinolone hô hấp ngoại trừ bệnh nhân dị ứng với betalactam hay macrolid [21, 63].

Bệnh nhân > 65 tuổi, có bệnh đồng mắc (bệnh tim, phổi, bệnh gan, bệnh thận mạn tính, ung thư), suy giảm miễn dịch, đã dùng kháng sinh 3 tháng trước hoặc nguy cơ S.pneumoniae kháng thuốc hoặc trong vùng S.pneumoniae kháng macrolid cao (MIC ≥ 16µg/mL).

Những nguyên nhân thường gặp trong nhóm bệnh nhân này ngoài những vi khuẩn thông thường trên cần lưu ý đến vi khuẩn gram âm đường ruột S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, nhiễm trùng phối hợp (vi khuẩn không điển hình hay virus, H.influenzae, K.pneumoniae, virus hô hấp.

Kháng sinh chọn lựa gồm: phối hợp betalactam/ức chế betalactamase + macrolid thế hệ mới hoặc Quinolone hô hấp đơn trị liệu [50].

Những bệnh nhân này nếu toàn trạng suy kiệt, X quang ngực có những tổn thương nặng (thâm nhiễm > 1 thuỳ, tổn thương hoại tử, tổn thương tiến triển trong 48-72 giờ thì nên cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú với kháng sinh đường tĩnh mạch, mặc dù thang điểm PSI hay CURB-65 chưa đủ tiêu chuẩn nhập viện [69, 70].

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nhập viện

Nhóm bệnh nhân nhập viện được chia làm 2 nhóm, nằm tại khoa nội/hô hấp/truyền nhiễm và ICU.

Nhóm bệnh nhân nằm tại khoa nội/khoa hô hấp/truyền nhiễm:

Những tác nhân thường gặp: S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumiae, C. pneumoniae, Nhiễm trùng kết hợp, Gram âm đường ruột, Vi khuẩn yếm khí do hít, Virus, Legionella. Điều trị phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase kết hợp macrolide (Azithromycin, Clarithromycin) TM hoặc quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) TM (khi đã loại trừ lao khi nhập viện) [21, 63-65]. Cần xét nghiệm chẩn đoán lao cho những trường hợp nghi ngờ.

Chưa có bằng chứng đủ mạnh chứng minh phác đồ kết hợp betalactam +/- ức chế betalactamase phối hợp macrolid hay fluoroquinolone hơn hẳn betalactam +/- ức chế betalactamase hay quinolone đơn thuần [65].

Nên lưu ý tác nhân vi khuẩn gram âm đường ruột (lưu ý bao gồm P.aeruginosae nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân này) và điều trị nên bao phủ luôn tác nhân không điển hình. Nên dùng kháng sinh đường tiêm betalactam/ức chế betalactamase kết hợp macrolide hay quinolone [21, 63, 67].

Nhóm bệnh nhân nhập ICU

Những trường hợp rất nặng, cần nằm ICU có nguy cơ tử vong cao như có suy hô hấp cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn.

Vi khuẩn gây bệnh cần hết sức lưu ý nguy cơ nhiễm S. aureus và P.aeruginosae. Kháng sinh cần sử dụng là carbapenem thế hệ 1 (không bao phủ Pseudomonas) hay thế hệ 2 kết hợp Fluoroquinolone hay macrolide +/- thuốc bao phủ S. aureus nếu chưa loại trừ (vancomycin, teicoplanin, linezolid ). [21, 63, 67, 68]

Khi nghi ngờ P. aeruginosae, nên phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase chống Pseudomonas kết hợp quinolone chống Pseudomonase hay aminoglycosid (Bảng 5.1)

Bảng 5.1. Những điểm cần nhớ điều trị VPMPCĐ

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ ngoại trú: Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ H. influenzae , M. catarrhalis): ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam. Nếu nhiều khả năng VK không điển hình thì chọn azithromycin hay clarithromycin . Quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) nếu dị ứng với betalactam Nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao hoặc quinolone hô hấp. BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế betalactamase và macrolid hay quinolone hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxime.

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nội trú, không nằm ICU Quinolone hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin) Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/amoxilline + clavulanic acid/sulbactam, ertapenem) + macrolide/quinolone TTM. (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aerusinosa cần chọn những betalactam chống Pseudomonas.)

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime, ceftriaxone, cefepim … kết hợp quinolone hay macrolide TTM. Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas: 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin. β-lactams kể trên + 1 aminoglycoside và azithromycin/clarithromycin β-lactams kể trên + quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin) Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA): Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid

Khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ: điều trị theo kháng sinh đồ [21, 63, 64, 66]. (Chi tiết liều dùng và hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận xin xem thêm phụ lục 1.)

Những thuốc còn hiệu quả cho từng tác nhân gây bệnh:

S.pneumoniae :

Penicillin G: 1-3 triệu đv x 3-4 lần/ngày TTM

Ampicillin: 2g x 6 lần/ngày TTM.

Amox/clav.acid 1g x 3 lần/ngày uống

Ampicillin/sulbactam: 1,5-3g x 4 lần/ngày TTM

Amoxillin/sulbactam: 1g x 2 lần/ngày TTM

Ceftriaxone: 1-2g 1 lần/ngày TTM

Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM

Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM

Moxifloxacine 400mg: 1 lọ/ngày TTM

Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM

H.influenzae , M. catarrhalis :

Amox/clav.acid 1g x 3 lần/ngày uống

Ampicillin/sulbactam: 1,5-3g x 4 lần/ngày TTM

Amoxillin/sulbactam: 1g x 2 lần/ngày TTM

Ceftriaxone:1-2g TTM 1 lần/ngày

Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM

Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM

Moxifloxacine 400mg: 1 lọ/ngày TTM

Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM

K.pneumoniae :

Ceftriaxone: 1-2g TTM 1 lần/ngày

Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 2 lần/ngày TTM

Cefepim: 1-2g x 3 lần/ngày TTM

Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM

Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM

Amikacin 15-20mg/kg/24h TTM (không dùng đơn trị liệu)

Imipenem: 0,5g x 4 lần/ngày hay 1g x 3 lần/ngày TTM,

Meropenem 1g x 3 lần/ngày TTM khi chưa loại trừ VK sinh ESBL

P.aerusinosa: phối hợp 2 kháng sinh betalactam và quinolon hoặc aminoglycosid

Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM

Ciprofloxacin 400 mg: 1 lọ x 3 lần/ngày TTM

Imipenem: 0,5g x 4 lần/ngày hay 1g x 3 lần/ngày TTM

Meropenem 1g x 3 lần/ngày TTM

Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM

Piperacillin/tazobactam 4,5g x 4 lần/ngày TTM

Amikacin 15-20mg/kg/24h TTM (không dùng đơn trị liệu)

S.aureus :

S.aureus nhạy methicillin: (MSSA): sử dụng betalactam kết hợp aminoglycoside hay quinolon.

S.aureus kháng Methicillin (MRSA):

Vancomycin: 15-30mg/kg mỗi12h TTM, cân nhắc liều nạp 25-30mg/kg trong trường hợp nặng

Teicoplanin: liều tải 12mg/kg mỗi 12h x 3 liều  → duy trì 12mg/kg/24h TTM

Linezolid: 600mg x 2 lần/ngày TTM

Vi khuẩn không điển hình: (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae): Macrolid thế hệ mới hoặc Quinolon hô hấp.

Azithromycin (uống hoặc TTM) hoặc

Clarithromycin (uống hoặc TTM) hoặc

Moxifloxacin 400mg x 1 lọ/ngày TTM x 1-2 tuần hoặc

Levofloxacin 750mg/ngày TTM x 1-2 tuần hoặc

Doxycycline 200mg TTM mỗi 12h x 3 ngày, sau đó 100mg TTM mỗi 12h x 4-11 ngày.

Burkholderia pseudomallei

Giai đoạn tấn công: kéo dài ít nhất hai tuần, sử dụng các thuốc đường tĩnh mạch, trường hợp viêm phổi nặng hoặc viêm phổi phải nằm điều trị tại ICU, hạch trung thất, viêm phổi có kèm theo áp xe các cơ quan, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm tủy xương, melioidosis thần kinh, thời gian có thể kéo dài 4-8 tuần hoặc dài hơn. Sử dụng một trong các phác đồ sau:

Ceftazidime (50 mg/kg đến 2g tĩnh mạch mỗi 6h)

Meropenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 8h)

Imipenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 6h)

Pha thải sạch: thực hiện ngay sau pha tấn công, thời gian kéo dài 3 tháng, trường hợp viêm phổi có kèm theo viêm tủy xương, melioidosis thần kinh, thời gian kéo dài 6 tháng, sử dụng các thuốc kháng sinh đường uống, một trong các phác đồ sau:

Biseptol (trimethoprim-sulfamethoxazole): hiệu chỉnh liều theo tuổi và cân nặng. Trẻ em: 6mg/kg tính theo trimethoprim hoặc đến tối đa 240mg/liều x 2 lần/ngày. Người lớn: (1) cân nặng 40-60 kg, liều 240mg x 2 lần/ngày tính theo trimethoprim; (2) cân nặng > 60kg, liều 320mg x 2 lần/ngày tính theo trimethoprim. Nên bổ sung thêm acid folic đường uống 0,1mg/kg đến tối đa 5mg/ ngày.

Doxycycline: 100mg x 2 lần/ ngày

Amoxicillin-clavulanate: (20mg amoxicillin + 5mg clavulanate) /kg x 3 lần/ngày. (Phác đồ amoxicillin-clavulanate ưu tiên cho phụ nữ mang thai và trẻ em < 8 tuổi hoặc trong trường hợp không dung nạp với trimethoprim-sulfamethoxazole có thể thay bằng doxycycline.)

Viêm phổi do virus cúm

Ở bệnh nhân viêm phổi do cúm (A hoặc B) ngoại trú hoặc nội trú đều có chỉ định dùng thuốc kháng virus [50]. Các thuốc dùng trong 48h đầu sau khi có triệu chứng sẽ làm giảm mức độ nặng của bệnh và triệu chứng [71].

Thuốc: Oslertamivir 75mg x 2 viên/ngày uống chia 2 lần. Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi.

Nên dùng kháng sinh đi kèm liệu pháp kháng virus vì bội nhiễm vi khuẩn sau đó sẽ làm nặng hơn tình trạng viêm phổi [50]. S. aureus là vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân viêm phổi do cúm, tiếp đến là H. influenza, Streptococcus nhóm A.

Viêm phổi do SARS-CoV2: Tham khảo hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị SARS- COV-2 của Bộ Y tế 2020.

Xuất viện:

Bệnh nhân hết sốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định trong 48 giờ, ăn, uống được, không có bệnh lý khác hoặc tình trạng tâm thần cần theo dõi tại bệnh viện.

Tiếp tục điều trị kháng sinh sau xuất viện đối với những bệnh nhân bị viêm phổi do S.pneumoniae biến chứng nhiễm khuẩn huyết, S.aureus, vi khuẩn gram âm, legionella, viêm phổi biến chứng từ viêm nội tâm mạc, áp xe phổi, mủ màng phổi [21, 63-65].

Chuyển kháng sinh sang đường uống theo mục 4.5 (Chương 4)

Xử trí khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị

Xem lại chẩn đoán: cần loại trừ các căn nguyên khác có triệu chứng giống viêm phổi nhưng không phải viêm phổi: Ung thư phổi, tắc động mạch phổi, dị vật đường thở, xẹp phổi, …

Lưu ý biến chứng của viêm phổi như tràn dịch màng phổi biến chứng, mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết…

Điều trị sai tác nhân gây bệnh, vi khuẩn kháng thuốc, không bao phủ hết các tác nhân gây bệnh …

Nhuộm Gram và cấy vi khuẩn lại + KSĐ, cấy máu, cấy dịch viêm (màng phổi, màng não, dịch khớp…), xét nghiệm tìm VK lao, cấy nấm … [21, 63]

Lưu đồ 1: Hướng dẫn xử trí khi đáp ứng kém với điều trị

Những điểm cần nhớ

Mục tiêu điều trị VPMPCĐ: Đạt hiệu quả lâm sàng, giảm tử vong và tránh kháng thuốc

Điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện theo kinh nghiệm, điều chỉnh kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng, kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ. Sử dụng kháng sinh theo dược động học, dược lực học và hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.

Điều trị VPMPCĐ mức độ nhẹ, ngoại trú: hướng tới căn nguyên S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae, Virus hô hấp.

Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ H. influenzae, M. catarrhalis): ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam. Nếu nhiều khả năng VK không điển hình thì chọn azithromycin hay clarithromycin .

Quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) nếu dị ứng với betalactam

Nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao hoặc quinolone hô hấp.

BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế betalactamase và macrolid hay quinolone hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxime.

Điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình, nhập viện khoa nội/hô hấp/truyền nhiễm: hướng tới căn nguyên: S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumiae, C. pneumoniae, Nhiễm trùng kết hợp, Gram âm đường ruột, Vi khuẩn yếm khí do hít, Virus, Legionella. Điều trị phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase kết hợp macrolide (Azithromycin, Clarithromycin) TM hoặc quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) TM (khi đã loại trừ lao khi nhập viện).

Điều trị VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU:

Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime, ceftriaxone, cefepim … kết hợp quinolone hay macrolide TTM.

Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:

1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin.

β-lactams kể trên + 1 aminoglycoside và azithromycin/clarithromycin

β-lactams kể trên + quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin)

Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA): Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid.

Điều trị Burkholderia pseudomallei:

Giai đoạn tấn công: ít nhất 2 tuần, đường tĩnh mạch: Ceftazidime (50 mg/kg đến 2g tĩnh mạch mỗi 6h) hoặc Meropenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 8h) hoặc Imipenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 6h).

Pha thải sạch: ngay sau pha tấn công, kéo dài 3 tháng, nếu có viêm tủy xương, thần kinh thì kéo dài 6 tháng; đường uống: Biseptol hoặc Doxycycline hoặc Amoxicillin- clavulanate.

Xuất viện khi: hết sốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định trong 48 giờ, ăn uống được, không có bệnh lý khác hoặc tình trạng tâm thần cần theo dõi tại bệnh viện; chuyển kháng sinh đường uống đủ liệu trình.

PHÒNG BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Các biện pháp dự phòng chung

Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng miệng.

Điều trị quản lý tốt bệnh lý nền của bệnh nhân: Đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh gan thận mạn tính.

Loại bỏ những kích thích có hại: thuốc lá, thuốc lào, bia rượu.

Giữ ấm cổ ngực trong mùa lạnh

Gây miễn dịch bằng tiêm chủng vacxin chống virus, vi khuẩn.

Tiêm phòng cúm

Cúm A và B là cúm mùa, gây ra các vụ dịch trong những năm gần đây, H5N1, H1N1, H7N9… Do virus cúm mùa có khả năng đột biến gen cao vì vậy tiêm phòng cúm hàng năm đóng vai trò quan trọng ngăn ngừa nhiễm cúm.

Tiêm phòng cúm đóng vai trò quan trọng trong việc phòng bệnh viêm phổi, đặc biệt là ở người lớn tuổi có suy giảm miễn dịch. Tiêm phòng cúm được khuyến cáo ở những người trên 50 tuổi, bệnh nhân có bệnh lý tim và phổi mạn tính, đái tháo đường, suy thận nặng hoặc suy giảm miễn dịch.

Chỉ định tiêm phòng cúm

Tuổi trên 50.

Sống tại nhà dưỡng lão

Mắc bệnh tim phổi mạn tính, bệnh chuyển hóa mạn tính.

Suy giảm miễn dịch.

Bệnh nhân từ 6 tháng đến 18 tuổi dùng aspirin kéo dài.

Nhân viên y tế, chủ yếu để tránh lây cúm cho các bệnh nhân có nguy cơ cao.

Người thường xuyên tiếp xúc với người có nguy cơ cao.

Tiêm phòng S. pneumoniae

Tiêm vắc xin phòng S. pneumoniae phòng tránh được 60 – 70% VPMPCĐ ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Theo khuyến cáo của BTS:

Chỉ định tiêm phòng S. pneumoniae

Bệnh tim phổi mạn tính.

Đái tháo đường.

Nghiện rượu.

Bệnh gan mạn tính.

Dò dịch não tủy.

Bệnh hồng cầu hình liềm.

Cắt lách.

Tình trạng suy giảm miễn dịch: nhiễm HIV, suy thận mạn, dùng thuốc ức chế miễn dịch…

Khi tiêm lần đầu lúc dưới 65 tuổi, lần tiêm nhắc lại sẽ thực hiện sau 5 năm, nếu lần đầu tiêm sau tuổi 65 không cần tiêm nhắc lại.

Đối với bệnh hồng cầu hình liềm, cắt lách, tình trạng suy giảm miễn dịch…: nếu tiêm mũi đầu khi dưới 10 tuổi thực hiện tiêm nhắc lại sau 3 năm, còn nếu tiêm mũi đầu trên 10 tuổi thực hiện tiêm nhắc lại sau 5 năm.

Cai thuốc lá

Hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động được chứng minh là yếu tố nguy cơ củaVPMPCĐ. Mặt khác, chúng ta biết rằng hút thuốc gây ra những thay đổi về hình thái biểu mô của niêm mạc phế quản, suy giảm tế bào lông chuyển và tế bào tiết nhầy, tạo điều kiện cho sự xuất hiện và lây lan của vi khuẩn trên niêm mạc phế quản.

Trong cai thuốc lá, việc tư vấn cho người bệnh đóng vai trò then chốt, các thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh cai dễ dàng hơn.

Chiến lược tư vấn người bệnh cai thuốc lá:

Sử dụng lời khuyên 5A

Ask – Hỏi: Xem tình trạng hút thuốc của người bệnh để có kế hoạch phù hợp.

Advise – Khuyên: Đưa ra lời khuyên phù hợp và đủ sức thuyết phục người bệnh bỏ hút thuốc.

Assess – Đánh giá: Xác định nhu cầu cai thuốc thực sự của người bệnh.

Assist – Hỗ trợ: giúp người bệnh xây dựng kế hoạch cai thuốc, tư vấn, hỗ trợ và chỉ định thuốc hỗ trợ cai nghiện thuốc lá nếu cần.

Arrange – Sắp xếp: Có kế hoạch theo dõi, hỗ trợ trực tiếp hoặc gián tiếp để người bệnh cai được thuốc và tránh tái nghiện.

Sử dụng tư vấn sâu: Khi lời khuyên 5A chưa đạt hiệu quả cai thuốc, có thể tiến hành tư vấn sâu cho bệnh nhân giúp tăng tỷ lệ tai thuốc lá thành công.

Thuốc hỗ trợ cai thuốc lá

Dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc lá giúp giảm nhẹ hội chứng cai thuốc, làm tăng tỷ lệ cai thuốc thành công. Các thuốc có thể chỉ định: nicotine thay thế, bupropion, varenicline.

Nicotine thay thế

Chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân tim mạch có nguy cơ cao (vừa nhồi máu cơ tim cấp).

Các dạng thuốc: dạng xịt mũi, họng, viên ngậm, viên nhai, miếng dán da.

Thời gian dùng thuốc tùy thuộc vào mức độ nghiện thuốc lá (mức độ phụ thuộc nicotine): thông thường từ 2-4 tháng, có thể kéo dài hơn.

Tác dụng phụ: Gây kích ứng da khi dán, khi uống có thể gây khô miệng, nấc, khó tiêu,…

Bupropion:

Chống chỉ định: Không dùng cho bệnh nhân động kinh, rối loạn tâm thần, rối loạn hành vi ăn uống, dùng thuốc nhóm IMAO, đang điều trị cai nghiện rượu, suy gan nặng.

Thời gian điều trị 7 – 9 tuần, có thể kéo dài 6 tháng.

Liều cố định không vượt quá 300 mg/ngày:

Tuần đầu: 150 mg/ngày uống buổi sáng;

Từ tuần 2 – 9: 300mg/ngày chia 2 lần.

Tác dụng phụ: mất ngủ, khô miệng, nhức đầu, kích động, co giật.

Varenicline

Chống chỉ định tương đối khi suy thận nặng (thanh thải Creatinine < 30ml/phút)

Thời gian điều trị 12 tuần, có thể kéo dài đến 6 tháng.

Liều điều trị:

Ngày 1 đến 3: 0,5mg/ngày uống buổi sáng;

Ngày 4 đến 7: 1mg/ngày chia 2 lần sáng-chiều;

Tuần 2 đến 12: 2mg/ngày chia 2 lần sáng-chiều.

Tác dụng phụ: buồn nôn, rối loạn giấc ngủ, ác mộng, trầm cảm, thay đổi hành vi.

Những điểm cần nhớ:

Để dự phòng VPMPCĐ cần:

Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng miệng, quản lý triệt để các bệnh lý nền của bệnh nhân.

Giữ ấm cổ ngực trong mùa lạnh, loại bỏ kích thích có hại: rượu bia, thuốc lá

Tiêm phòng cúm 1 năm/lần ở người > 50 tuổi, chỉ định ở người mắc bệnh lý tim phổi mạn tính, đái tháo đường, suy thận nặng, suy giảm miễn dịch.

Tiêm phòng phế cầu: 5 năm/lần khi tiêm lần đầu dưới 65 tuổi, nếu lần đầu tiêm > 65 tuổi thì không cần nhắc lại, chỉ định ở người mắc bệnh tim phổi mạn, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh gan mạn tính, dò dịch não tủy, cắt lách, suy giảm miễn dịch.

Tư vấn cai thuốc lá với chiến lược tư vấn ngắn 5A (Hỏi – Khuyên – Đánh giá – Hỗ trợ – Sắp xếp) hoặc tư vấn sâu. Trong các trường hợp nghiện thuốc lá thực thể mức độ nặng, có thể dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc, bao gồm nicotin thay thế, Bupropion hoặc Varenicline.

PHỤ LỤC 1. LIỀU THƯỜNG DÙNG VÀ HIỆU CHỈNH LIỀU KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN

TT	Tên thuốc	Đường dùng	Liều thường dùng	Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr) (ml/ph)
				>50-90	10-50	<10
β- lactam
1	Amoxicillin	Uống	1 g mỗi 8h	500 mg mỗi 8h	500 mg mỗi 12 h	500 mg mỗi 24 h
2	Amoxicillin/ clavulanat	Uống	500/125 mg mỗi 8h	500/125 mg mỗi 8h	500/125 mg mỗi 12h	500/125 mg mỗi 24h
			875/125 mg mỗi 12h	Không dùng cho bệnh nhân có CrcCl < 30 ml/ph
			2 g/125 mg mỗi 12h	Không dùng cho bệnh nhân có CrcCl < 30 ml/ph
3	Ampicillin/ sulbactam	IV	1,5-3 g mỗi 6h	1,5-3 g mỗi 6h	1,5-3 g mỗi 8-12h	1,5-3 g mỗi 24h
4	Cefuroxim	Uống	500 mg mỗi 12h	500 mg mỗi 12h	500 mg mỗi 12h	250 mg mỗi 24h
		IV	0,75 – 1,5 g mỗi 8 h	750 mg mỗi 12 h khi MLCT từ 10-20 ml/phút, 750 mg mỗi 24 h khi MLCT < 10 ml/phút
5	Cefprozil	Uống	500 mg mỗi 12h	500 mg mỗi 12h	500 mg mỗi 24h	250 mg mỗi 12h
6	Cefpodoxim	Uống	200 mg mỗi 12h	200 mg mỗi 12h	200 mg mỗi 12h	200 mg mỗi 24h
7	Cefdinir	Uống	300 mg mỗi 12h	300 mg mỗi 12h	300 mg mỗi 12h	300 mg mỗi 24h
8	Cefotaxim	IV	1-2 g mỗi 8h	1-2 g mỗi 8-12h	1-2 g mỗi 12-24h	1-2 g mỗi 24h
9	Ceftriaxon	IV	1-2 g mỗi 24h		Không cần hiệu chỉnh liều
10	Ceftazidim	IV	2 g mỗi 8h	2 g mỗi 8-12h	2 g mỗi 12-24h	2 g mỗi 24-48h
11	Cefepim	IV	2 g mỗi 8h	>60 ml/ph: 2 g mỗi 8-12h	30-60 ml/ph: 2 g mỗi 12h	11-29 ml/ph: 2 g mỗi 24h <10 ml/ph: 1 g mỗi 24h
12	Piperacillin/ tazobactam	IV	4,5 g mỗi 6h	>40 ml/ph: 4,5 g mỗi 6h	20-40 ml/ph: 3,375 g mỗi 6h	<20 ml/ph 2,25 g /6h
13	Imipenem	IV	500 mg mỗi 6h (trường họp nặng cân nhắc 1 g mỗi 8 h, tối đa 1 g mỗi 6 h)	250-500 mg mỗi 6-8h	250 mg mỗi 8-12h	125-250 mg mỗi 12h
14	Meropenem	IV	1 g mỗi 8h (trường hợp nặng, nhiễm Pseudomonas aeruginosae giảm nhạy cảm, cân nhắc 2 g mỗi 8 h)	1 g mỗi 8h	25-50 ml/ph: 1 g mỗi 12h 10-25 ml/ph: 500 mg mỗi 12h	<10 ml/ph: 500 mg mỗi 24h
15	Ertapenem	IV	1 g mỗi 24h	1 g mỗi 24h	< 30 ml/ph: 500 mg mỗi 24h	500 mg mỗi 24h
Aminoglycosid (theo dõi chức năng thận thường xuyên, cân nhắc hiệu chỉnh liều thông qua định lượng nồng độ thuốc trong máu nếu điều kiện cho phép)
16	Amikacin	IV	15-20 mg/kg mỗi 24h	60-80 ml/ph: 12 mg/kg mỗi 24h 40-60 ml/ph: 7,5 mg/kg mỗi 24h	30-40 ml/ph: 4 mg/kg mỗi 24h 20-30 ml/ph: 7,5 mg/kg mỗi 48h	10-20 ml/ph: 4 mg/kg mỗi 48h 0-10 ml/ph 3 mg/kg mỗi 72 giờ (sau lọc máu)
17	Gentamicin	IV	5-7 mg/kg mỗi 24h	60-80 ml/ph: 4 mg/kg mỗi 24h 40-60 ml/ph: 3,5 mg/kg mỗi 24h	30-40 ml/ph: 2,5 mg/kg mỗi 24h 20-30 ml/ph: 4 mg/kg mỗi 48h	10-20 ml/ph: 3 mg/kg mỗi 48h 0-10 ml/ph: 2 mg/kg mỗi 72 giờ (sau lọc máu)
18	Tobramycin	IV	5-7 mg/kg mỗi 24h	60-80 ml/ph: 4 mg/kg mỗi 24h 40-60 ml/ph: 3,5 mg/kg mỗi 24h	30-40 ml/ph: 2,5 mg/kg mỗi 24h 20-30 ml/ph: 4 mg/kg mỗi 48h	10-20 ml/ph: 3 mg/kg mỗi 48h 0-10 ml/ph: 2 mg/kg mỗi 72 giờ (sau lọc máu)
Fluoroquinolon
19	Ciprofloxacin	IV	400 mg mỗi 8-12h	400 mg mỗi 8-12h	30-50 ml/ph 400 mg mỗi 12h <30 ml/ph: 400mg mỗi 24h	400 mg mỗi 24h
		Uống	500-750 mg/12h	500-750 mg/12h	250-500 mg/12h	250-500 mg/24h
20	Moxiflloxacin	Uống, IV	400 mg mỗi 24h	400 mg mỗi 24h	400 mg mỗi 24h	400 mg mỗi 24h
21	Levofloxacin	Uống, IV	750 mg mỗi 24h hoặc 500 mg mỗi 12h	>50 ml/ph: 750 mg mỗi 24h hoặc liều đầu 500 mg, các liều sau 250 mg mỗi 12h	20-49 ml/ph: 750 mg mỗi 48h hoặc liều đầu 500 mg, các liều sau 125 mg mỗi 12h	<20 ml/ph: 750 mg x 1 liều sau đó 500mg mỗi 48h hoặc liều đầu 500 mg, các liều sau 250 mg mỗi 12h
Macrolid
22	Erythromycin	Uống	500 mg mỗi 6h, tối đa 4g/ngày	Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
23	Clarithromycin	Uống, IV	500 mg mỗi 12h	500 mg mỗi 12h	500 mg mỗi 12- 24h	500 mg mỗi 24h
24	Azithromycin	Uống, IV	250-500 mg mỗi 24h	Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
Các nhóm khác (với vancomycin: theo dõi chức năng thận thường xuyên, cân nhắc hiệu chỉnh liều thông qua định lượng nồng độ thuốc trong máu nếu điều kiện cho phép)
25	Vancomycin	IV	15-30 mg/kg mỗi 12h (không quá 2 g/lần) (cân nhắc liều nạp 25-30mg/kg trong trường hợp nặng)	15-30 mg/kg mỗi 12h	15 mg/kg mỗi 24- 96h	7,5 mg/kg mỗi 48-72h
26	Teicoplanin	IV	Liều tải: 12 mg/kg mỗi 12h x 3 liều Liều duy trì:12 mg/kg mỗi 24h	Liều duy trì: 12 mg/kg mỗi 24h	Liều duy trì: 12 mg/kg mỗi 48h	Liều duy trì: 12 mg/kg mỗi 72h
28	Linezolid	Uống, IV	600 mg mỗi 12h	Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
29	Doxycyclin	Uống	100 mg mỗi 12h	Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

PHỤ LỤC 2. NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH TRONG HUYẾT TƯƠNG VÀ TRONG ELF CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH

STT	Kháng sinh	Chế độ liều	Tỷ lệ nồng độ thuốc trong ELF: nồng độ trong huyết tương	Khả năng đạt đích dược lực học trong ELF
	Piperacilin/ tazobactam	4,5g mỗi 8h	0,57	Thấp
		4,5g (liều tải); 13,5g/ngày (truyền liên tục)	0,46	Trung bình (MIC < 8 mg/L)
		4,5g (liều tải) 18g/ngày (truyền liên tục)	0,43	Trung bình (MIC < 16 mg/L)
	Ceftazidim	2g (liều tải) 4g/ngày (truyền liên tục)	0,218	Thấp (MIC > 2 mg/L)
3	Cefepim	2g (liều tải) 4g/ngày (truyền liên tục)	1,048	Thấp (MIC > 4 mg/L)
4	Ertapenem	1 g/ngày	0,30	Trung bình (với các vi khuẩn nhạy cảm)
5	Meropenem	0,5g mỗi 8h x 4 liều	0,49-0,80	Thấp
		1g mỗi 8h x 4 liều	0,32-0,53	Thấp
		2g mỗi 8h x 4 liều	1 giờ: 0,1 3 giờ: 0,2	Thấp
6	Azithromycin	500 mg (liều đầu), 250 mg x 4 liều (uống)	4 giờ: 6,4 8 giờ: 13,2 12 giờ: 12,6 24 giờ: 31,3	Trung bình (MIC < 1 mg/L)
		500 mg/ngày x 5 liều	4 giờ: 4,6 12 giờ: 5,1 24 giờ: 20,4	Cao
7	Levofloxacin	750 mg/ngày x 5 liều (IV)	4 giờ: 0,9 12 giờ: 0,5	Trung bình (MIC ≤ 1 mg/L)
		500 mg liều đơn (uống)	1 giờ: 0,8 ± 0,4 4 giờ: 0,6 ± 0,5 8 giờ: 0,7 ± 0,3 12 giờ: 0,5 ± 0,6 24 giờ: 1,0 ± 0,9	Thấp
		500 mg/ngày x 2 ngày (IV)	1 giờ: 1,3 ± 3,1 24 giờ: 1,2 ± 3,6	Trung bình (MIC ≤ 1 mg/L)
		500 mg mỗi 12h x 2 ngày (IV)	1 giờ: 1,3 ± 4,6 12 giờ: 1,1 ± 4,0	Cao (MIC > 1 mg/L)
8	Vancomycin	15 mg/kg (tối thiểu 5 ngày) (IV)	0,2	Thấp
		30 mg/kg/ngày (IV)	0,0	Thấp
		1g mỗi 12h x 9 liều (IV)	0,7 ± 0,7	Thấp (MIC > 1 mg/L)
9	Tobramycin	7-10 mg/kg/ngày x 2 liều	0,1 ± 0,0	Thấp
10	Gentamicin	240 mg/ngày x 1 liều	1 giờ: 0,3 ± 0,1 2 giờ: 0,9 ± 0,1 4 giờ: 1,1 ± 0,3 6 giờ: 0,7 ± 0,2	Thấp
11	Linezolid	600 mỗi 12h x 2 ngày (IV)	1 giờ: 1,1 ± 0,3 12 giờ: 1,0 ± 0,3	Trung bình (MIC < 4 mg/L)
		600 mg (liều tải), 1200 mg/ngày (truyền liên tục) x 2 ngày	1,0 (0,8 – 1,1)	Trung bình (MIC < 4 mg/L)

PHỤ LỤC 3. DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN LƯU Ý CỦA CÁC KHÁNG SINH

STT	Cặp thuốc tương tác		Hậu quả	Xử trí
Fluoroquinolon
1	Ciprofloxacin	Xanthin (aminophylin, theophylin)	Tăng nguy cơ độc tính của xanthin (đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, buồn nôn, run, co giật).	Nên tránh phối hợp. Nếu phối hợp: giảm liều theophylin xuống còn 1/2 – 2/3 liều thông thường. Theo dõi nguy cơ độc tính của xanthin. Thận trọng với norfloxacin, ofloxacin. Nếu phải dùng kháng sinh quinolon: cần nhắc dùng levofloxacin, moxifloxacin (tương tác ít có ý nghĩa lâm sàng).
2	Ciprofloxacin	Warfarin acenocoumarol	Tăng nguy cơ xuất huyết	Theo dõi chặt chẽ INR để điều chỉnh liều warfarin phù hợp.
3	Moxifloxacin	Amisulprid, amitriptylin, clorpromazin, hydroxyzin, amiodaron	Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
4	Fluoroquinolon	Antacid, kẽm, sắt, sucralfat	Giảm hiệu quả của kháng sinh.	Nên tránh phối hợp. Nếu phối hợp: sử dụng fluoroquinolon trước 1 – 2 giờ hoặc tối thiểu 4 giờ sau khi dùng các chế phẩm chứa kẽm, sắt hoặc antacid. Theo dõi các dấu hiệu giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh.
Macrolid
5	Clarithromycin	Digoxin	Tăng nguy cơ độc tính của digoxin (buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim).	Nên tránh phối hợp. Thay clarithromycin bằng azithromycin. Nếu phối hợp: nên giảm liều digoxin. Theo dõi nguy cơ độc tính của digoxin. Thận trọng với erythromycin.
6	Clarithromycin	Ticagrelor	Tăng nguy cơ xuất huyết.	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp. Nếu phối hợp, cân nhắc dùng macrolid khác (azithromycin, erythromycin) (tương tác không có ý nghĩa lâm sàng).
7	Clarithromycin	Salmeterol	Tăng nguy cơ biến cố tim mạch (đánh trống ngực, tăng nhịp tim)	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp. Nếu phối hợp: cân nhắc dùng macrolid khác (azithromycin, erythromycin) (tương tác không có ý nghĩa lâm sàng).
8	Erythromycin	Xanthin (aminophylin, theophylin)	Tăng nguy cơ độc tính của xanthin (đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, buồn nôn, run, co giật).	Giảm 25% liều theophylin khi bắt đầu sử dụng erythromycin. Theo dõi nguy cơ độc tính của xanthin. Thận trọng với clarithromycin. Nếu phải dùng kháng sinh macrolid: cân nhắc dùng azithromycin (tương tác ít có ý nghĩa lâm sàng).
9	Macrolid (erythromycin, clarithromycin)	Alcaloid nấm cựa gà	Tăng nguy cơ độc tính của alcaloid nấm cựa gà (nôn, buồn nôn, hoại tử đầu chi, thiếu máu cục bộ do co thắt mạch)	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp. Thay erythromycin, clarithromycin bằng azithromycin.
10	Macrolid (erythromycin, clarithromycin)	Carbamazepin	Tăng nguy cơ độc tính của carbamazepin (chóng mặt, nhìn đôi, mất điều hòa vận động, rối loạn tâm thần).	Nên tránh phối hợp. Thay erythromycin, clarithromycin bằng azithromycin. Nếu phối hợp: giảm liều carbamazepin xuống còn 1/2 – 2/3 liều thông thường và hiệu chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng. Theo dõi nguy cơ độc tính của carbamazepin.
11	Macrolid (erythromycin, clarithromycin)	Chẹn kênh canxi (nimodipin, nifedipin, lercanidipin, felodipin, diltiazem)	Tăng tác dụng hạ huyết áp.	Lecarnidipin – erythromycin, clarithromycin: CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp. Các cặp tương tác còn lại: nên tránh phối hợp. Nếu phối hợp: nên giảm liều các thuốc chẹn kênh canxi và hiệu chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng. Thận trọng với các thuốc chẹn kênh canxi khác (amlodipin, lacidipin).
12	Macrolid (erythromycin, clarithromycin)	Colchicin	Tăng nguy cơ độc tính của colchicin (tiêu chảy, nôn, đau bụng, sốt, xuất huyết, giảm toàn thể huyết cầu, các dấu hiệu độc tính trên cơ như đau cơ, mỏi cơ hoặc yếu cơ, nước tiểu sẫm màu, dị cảm, trường hợp nặng có thể gây suy đa tạng và tử vong).	Ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận: CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp. Ở bệnh nhân chức năng gan, thận bình thường: nên tránh phối hợp. Nếu phối hợp: giảm liều colchicin. Dùng liều tiếp theo của colchicin sau 3 ngày. Theo dõi nguy cơ độc tính của colchicin. Thận trọng với azithromycin.
13	Macrolid (erythromycin, clarithromycin)	Statin (atorvastatin, simvastatin)	Tăng nguy cơ bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp (đau cơ, mỏi cơ, yếu cơ).	Erythromycin, clarithromycin – simvastatin: CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp. Erythromycin, clarithromycin – atorvastatin: nên tránh phối hợp. Nếu phối hợp: liều atorvastatin không vượt quá 20 mg/ngày. Theo dõi nguy cơ bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp. Thay atorvastatin, simvastatin bằng fluvastatin, rosuvastatin hoặc thay erythromycin, clarithromycin bằng azithromycin.
14	Macrolid (erythromycin, clarithromycin)	Ivabradin	Tăng nguy cơ chậm nhịp tim.	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
Các nhóm khác
15	Linezolid	Amitriptylin	Tăng nguy cơ hội chứng serotonin (sốt cao, rối loạn nhận thức, tăng phản xạ, mất phối hợp, rung giật cơ, cứng cơ, co giật, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt, vã mồ hôi, ảo giác, thao cuồng).	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
16	Linezolid	Mirtazapin	Tăng nguy cơ hội chứng serotonin	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
17	Linezolid	SSRIs – Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin	Tăng nguy cơ hội chứng serotonin	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
18	Linezolid	Sumatriptan	Tăng nguy cơ hội chứng serotonin	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
19	Doxycyclin	Retinoid (isotretinoin, tretinoin)	Tăng nguy cơ tăng áp nội sọ lành tính.	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
20	Carbapenem	Acid valproid/natri valproat	Giảm nồng độ valproat, mất tác dụng chống co giật	Tránh phối hợp. Nếu phối hợp, theo dõi nồng độ valproat khi bắt đầu dùng carbapenem. Tăng liều valproat khi phối hợp hai thuốc và giảm liều valproat khi ngừng carbapenem.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Trần Văn Chung, Đỗ Mạnh Hiểu, Hoàng Thu Thủy, and v. c. sự, “Tình hình bệnh tật tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai 1996-2001,” Báo cáo hội nghị khoa học tuổi trẻ. Trường Đại học Y Hà Nội, 2001.

[2] Bộ Y tế, “Niên giám thống kê y tế 2014,” 2015. Nhà xuất bản Y học

[3] D. M. Musher and A. R. J. N. E. J. o. M. Thorner, “Community-acquired pneumonia,” vol. 371, no. 17, pp. 1619-1628, 2014.

[4] T. J. U. W. File, Mass: UpToDate Inc, “Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumonia in adults,” 2019.

[5] R. G. Wunderink and G. J. B. Waterer, “Advances in the causes and management of community acquired pneumonia in adults,” vol. 358, p. j2471, 2017.

[6] C. Cillóniz, C. Cardozo, and C. J. A. R. H. García-Vidal, “Epidemiology, pathophysiology, and microbiology of communityacquired pneumonia,” vol. 2, no. 1, 2018.

[7] H. C. Steel, R. Cockeran, R. Anderson, and C. J. M. o. i. Feldman, “Overview of community-acquired pneumonia and the role of inflammatory mechanisms in the immunopathogenesis of severe pneumococcal disease,” vol. 2013, 2013.

[8] S. Jain et al., “Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among US adults,” vol. 373, no. 5, pp. 415-427, 2015.

[9] M. I. Restrepo, E. M. Mortensen, J. A. Velez, C. Frei, and A. J. C. Anzueto, “A comparative study of community-acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU,” vol. 133, no. 3, pp. 610-617, 2008.

[10] N. J. Gadsby et al., “Comprehensive molecular testing for respiratory pathogens in community-acquired pneumonia,” vol. 62, no. 7, pp. 817-823, 2016.

[11] T. J. Marrie, H. Durant, and L. J. R. o. i. d. Yates, “Community-acquired pneumonia requiring hospitalization: 5-year prospective study,” vol. 11, no. 4, pp. 586-599, 1989.

[12] J. C. Holter et al., “Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway,” vol. 15, no. 1, p. 64, 2015.

[13] M. A. Said, H. L. Johnson, B. A. Nonyane, M. Deloria-Knoll, L. Katherine, and A. A. P. B. S. T. J. P. one, “Estimating the burden of pneumococcal pneumonia among adults: a systematic review and meta-analysis of diagnostic techniques,” vol. 8, no. 4, p. e60273, 2013.

[14] T. J. Marrie, M. Poulin-Costello, M. D. Beecroft, and Z. J. R. m. Herman- Gnjidic, “Etiology of community-acquired pneumonia treated in an ambulatory setting,” vol. 99, no. 1, pp. 60-65, 2005.

[15] N. Johansson, M. Kalin, A. Tiveljung-Lindell, C. G. Giske, and J. J. C. I. D. Hedlund, “Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods,” vol. 50, no. 2, pp. 202-209, 2010.

[16] C. Cillóniz et al., “Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity,” vol. 66, no. 4, pp. 340-346, 2011.

[17] F. Shibli et al., “Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized patients in northern Israel,” vol. 6, p. 20, 2010.

[18] A. Gramegna et al., “Atypical pathogens in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: a worldwide perspective,” vol. 18, no. 1, p. 677, 2018.

[19] J.-H. Song et al., “Epidemiology and clinical outcomes of community-acquired pneumonia in adult patients in Asian countries: a prospective study by the Asian network for surveillance of resistant pathogens,” vol. 31, no. 2, pp. 107-114, 2008.

[20] F. Paganin et al., “Severe community-acquired pneumonia: assessment of microbial aetiology as mortality factor,” vol. 24, no. 5, pp. 779-785, 2004.

[21] L. Mandell et al., “Musher DM, Niederman MS, et al: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults,” vol. 44, no. Suppl 2, pp. S27-72, 2007.

[22] C. M. Verduin, C. Hol, A. Fleer, H. van Dijk, and A. J. C. m. r. van Belkum, “Moraxella catarrhalis: from emerging to established pathogen,” vol. 15, no. 1, pp. 125-144, 2002.

[23] S. Aliberti et al., “Global initiative for meticillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia (GLIMP): an international, observational cohort study,” vol. 16, no. 12, pp. 1364-1376, 2016.

[24] J. S. Francis et al., “Severe community-onset pneumonia in healthy adults caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton- Valentine leukocidin genes,” vol. 40, no. 1, pp. 100-107, 2005.

[25] J. V. Vayalumkal et al., “Necrotizing pneumonia and septic shock: suspecting CA-MRSA in patients presenting to Canadian emergency departments,” vol. 9, no. 4, pp. 300-303, 2007.

[26] M. P. Muller et al., “Clinical and epidemiologic features of group a streptococcal pneumonia in Ontario, Canada,” vol. 163, no. 4, pp. 467-472, 2003.

[27] J. G. J. A. Bartlett, “Anaerobic bacterial infection of the lung,” vol. 18, no. 2, pp. 235-239, 2012.

[28] C.-T. Kung et al., “Acute melioid community-acquired pneumonia,” vol. 15, no. 9, pp. e627-e630, 2011.

[29] T. Jartti, L. Jartti, V. Peltola, M. Waris, and O. J. T. P. i. d. j. Ruuskanen, “Identification of respiratory viruses in asymptomatic subjects: asymptomatic respiratory viral infections,” vol. 27, no. 12, pp. 1103-1107, 2008.

[30] K. E. Templeton, S. A. Scheltinga, W. C. Van Den Eeden, W. A. Graffelman, P. J. Van Den Broek, and E. C. J. C. I. D. Claas, “Improved diagnosis of the etiology of community-acquired pneumonia with real-time polymerase chain reaction,” vol. 41, no. 3, pp. 345-351, 2005.

[31] W. H. Self et al., “Respiratory viral detection in children and adults: comparing asymptomatic controls and patients with community-acquired pneumonia,” vol. 213, no. 4, pp. 584-591, 2016.

[32] A. R. Falsey et al., “Bacterial complications of respiratory tract viral illness: a comprehensive evaluation,” vol. 208, no. 3, pp. 432-441, 2013.

[33] N. Johansson, M. Kalin, and J. J. S. j. o. i. d. Hedlund, “Clinical impact of combined viral and bacterial infection in patients with community-acquired pneumonia,” vol. 43, no. 8, pp. 609-615, 2011.

[34] L.-s. Wang, Y.-r. Wang, D.-w. Ye, and Q.-q. J. I. j. o. a. a. Liu, “A review of the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) based on current evidence,” p. 105948, 2020.

[35] L. Kaiser and F. G. J. C. I. D. Hayden, “Editorial Response: Rhinovirus Pneumonia: A Clinical Entity?,” pp. 533-535, 1999.

[36] C. A. Hage, K. S. Knox, and L. J. J. R. m. Wheat, “Endemic mycoses: overlooked causes of community acquired pneumonia,” vol. 106, no. 6, pp. 769- 776, 2012.

[37] C. Cilloniz, I. Martin-Loeches, C. Garcia-Vidal, A. San Jose, and A. J. I. j. o. m. s. Torres, “Microbial etiology of pneumonia: epidemiology, diagnosis and resistance patterns,” vol. 17, no. 12, p. 2120, 2016.

[38] C. Cillóniz, C. Dominedò, and A. J. C. C. Torres, “Multidrug resistant gram- negative bacteria in community-acquired pneumonia,” vol. 23, no. 1, pp. 1-9, 2019.

[39] F. Hu, D. Zhu, F. Wang, I. Morrissey, J. Wang, and D. J. J. o. A. C. Torumkuney, “Results from the survey of antibiotic resistance (SOAR) 2009–11 and 2013–14 in China,” vol. 71, no. suppl_1, pp. i33-i43, 2016.

[40] D. Torumkuney et al., “Results from the survey of antibiotic resistance (SOAR) 2012–14 in Thailand, India, South Korea and Singapore,” vol. 71, no. suppl_1, pp. i3-i19, 2016.

[41] A. Kacou-Ndouba et al., “Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2011–14 in the Democratic Republic of Congo, Ivory Coast, Republic of Senegal and Kenya,” vol. 71, no. suppl_1, pp. i21-i31, 2016.

[42] P. Van, P. Binh, N. Minh, I. Morrissey, and D. J. J. o. A. C. Torumkuney, “Results from the survey of antibiotic resistance (SOAR) 2009–11 in Vietnam,” vol. 71, no. suppl_1, pp. i93-i102, 2016.

[43] J. K. Lee, K. W. Yun, E. H. Choi, S. J. Kim, S. Y. Lee, and H. J. J. J. o. K. m. s. Lee, “Changes in the serotype distribution among antibiotic resistant carriage Streptococcus pneumoniae isolates in children after the introduction of the extended-valency pneumococcal conjugate vaccine,” vol. 32, no. 9, pp. 1431- 1439, 2017.

[44] A. R. Golden et al., “Characterization of MDR and XDR Streptococcus pneumoniae in Canada, 2007–13,” vol. 70, no. 8, pp. 2199-2202, 2015.

[45] K. Takahashi et al., “The incidence and aetiology of hospitalised community- acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospective surveillance in Central Vietnam,” vol. 13, no. 1, p. 296, 2013.

[46] Tạ Thị Diệu Ngân, “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng,” Luận án Tiến sĩ Y học, 2016. Đại học Y Hà Nội

[47] Phạm Hùng Vân and cs, “Tác nhân gây nhiễm trùng hô hấp dưới cộng đồng cấp tính không nhập viện – Kết quả bước đầu từ nghiên cứu EACRI,” 2018. Hội Hô hấp TPHCM

[48] P. L. T. Huong, P. T. Hien, N. T. P. Lan, T. Q. Binh, D. M. Tuan, and D. D. J. B. p. h. Anh, “First report on prevalence and risk factors of severe atypical pneumonia in Vietnamese children aged 1–15 years,” vol. 14, no. 1, pp. 1-8, 2014.

[49] S. Tejada, A. Romero, and J. J. E. M. J. E. T. D. Rello, “Community-Acquired Pneumonia in Adults: What’s New Focusing on Epidemiology, Microorganisms and Diagnosis?,” vol. 40, no. 4, 2018.

[50] J. P. Metlay et al., “Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America,” vol. 200, no. 7, pp. e45- e67, 2019.

[51] Leber AL, in Microbiology Procedures Handbook vol. 14th edition ed.: ASM Press, 2016.

[52] S. Haubitz et al., “Ruling out Legionella in community-acquired pneumonia,” vol. 127, no. 10, pp. 1010. e11-1010. e19, 2014.

[53] J. M. Miller et al., “A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2018 update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology,” vol. 67, no. 6, pp. e1- e94, 2018.

[54] J.-A. Jamal, M.-H. Abdul-Aziz, J. Lipman, and J. A. J. C. P. M. Roberts, “Defining antibiotic dosing in lung infections,” vol. 20, no. 3, pp. 121-128, 2013.

[55] S. Shah, G. Barton, and A. J. J. o. t. I. C. S. Fischer, “Pharmacokinetic considerations and dosing strategies of antibiotics in the critically ill patient,” vol. 16, no. 2, pp. 147-153, 2015.

[56] A. C. Burke, Antibiotic essentials 2017 (Antibiotic essentials 2017). New York, USA: Jaypee Medical Publishers, 2017.

[57] D. Gilbert, H. Chambers, G. Eliopoulos, H. Chambers, M. Saag, and A. Pavia, “The Sanford Guide. To Antimicrobial Therapy 2017. 47th Editi. USA: Antimicrobial Therapy,” ed: INC, 2017.

[58] C. Ashley and A. Dunleavy, The renal drug handbook: the ultimate prescribing guide for renal practitioners. CRC Press, 2017.

[59] Datapharm, Available: https://www.medicines.org.uk/emc.

[60] IBM Corporation. Available: https://www.micromedexsolutions.com/

[61] L. Béïque and R. J. T. C. j. o. h. p. Zvonar, “Addressing concerns about changing the route of antimicrobial administration from intravenous to oral in adult inpatients,” vol. 68, no. 4, p. 318, 2015.

[62] P. H. Vân et al., “Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện Kết quả nghiên cứu REAL 2016-2017,” pp. 51-63, 2018.

[63] D. Gupta et al., “Guidelines for diagnosis and management of community-and hospital-acquired pneumonia in adults: Joint ICS/NCCP (I) recommendations,” vol. 29, no. Suppl 2, p. S27, 2012.

[64] C.-C. Chou et al., “Recommendations and guidelines for the treatment of pneumonia in Taiwan,” vol. 52, no. 1, pp. 172-199, 2019.

[65] M. S. Lee et al., “Guideline for antibiotic use in adults with community- acquired pneumonia,” vol. 50, no. 2, pp. 160-198, 2018.

[66] P. Daniel, T. Bewick, S. Welham, and W. S. Lim, “British Thoracic Society Adult Community Acquired Pneumonia (CAP) Audit Report National Audit Period: 1 December 2014–31 January 2015.”

[67] M. Woodhead et al., “Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections- Full version,” vol. 17, pp. E1-E59, 2011.

[68] Hội Lao và bệnh phổi Việt Nam, “Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng hô hấp không do lao,” 2010.

[69] Trần Văn Ngọc, “Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng,” Y Học TP Hồ Chí Minh no. 8(phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa):, pp. 22-27, 2004.

[70] Trần Văn Ngọc, Cao Xuân Minh, Cao Xuân Thục, and Lê Thị Huyền Trang, “Đánh giá hiệu quả của cephalosporin thế hệ 3 trong điều trị viêm phổi nặng tại khoa hô hấp BV Chợ Rẫy,” Y học TP Hồ Chí Minh, no. 14 (phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa), p. 135, 2010.

[71] L. T. M. J. J. B. d. P. Figueiredo, “Viral pneumonia: epidemiological, clinical, pathophysiological and therapeutic aspects,” vol. 35, no. 9, 2009.