ĐẠI CƯƠNG
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT, COPD) được chia thành nhiều mức độ nặng khác nhau. Những trường hợp đợt cấp mức độ nhẹ thường kiểm soát bằng tăng các điều trị hàng ngày. Khi bệnh nặng hơn, hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng (đợt cấp mức độ trung bình) thường cần dùng thêm kháng sinh và/hoặc corticoid đường uống. Nếu đợt cấp kèm thêm một hoặc nhiều dấu hiệu sau (tham khảo thêm bảng 11):
Có biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng (đợt cấp BPTNMT mức độ nặng).
Không đáp ứng với điều trị ban đầu.
Có bệnh mạn tính nặng kèm theo: bệnh gan, thận, tim mạch.
Không có hỗ trợ từ phía gia đình.
Chỉ định nhập viện điều trị tại khoa nội hoặc khoa hồi sức còn phụ thuộc vào trình độ cán bộ y tế và sự sẵn có của các trang thiết bị.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu:
Khó thở tăng.
Khạc đờm tăng.
Thay đổi màu sắc của đờm.
Các biểu hiện khác có thể có bao gồm: sốt, rối loạn ý thức, tiểu ít, tím môi, giảm hoạt động…
Chẩn đoán nguyên nhân gây đợt cấp
Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm trùng khí phế quản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenza và Moraxella catarrhalis).
Các nguyên nhân khác: nhiễm lạnh, bụi ô nhiễm, khói khí độc.
Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp.
Chẩn đoán phân biệt
Lao phổi. Chẩn đoán phân biệt dựa vào X-quang phổi thấy tổn thương nốt, hang thâm nhiễm. Thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm, MTB-PCR đờm dương tính.
Cơn hen phế quản: cơn khó thở xuất hiện trên bệnh nhân đã có chẩn đoán hen phế quản (tham khảo bài BPTNMT giai đoạn ổn định và bài hen phế quản). Trong một số trường hợp khó, có thể không phân biệt được ngay mà phải đến khi đợt cấp đã ổn định mới chẩn đoán phân biệt được.
Bảng 11.1: Chẩn đoán phân biệt đợt cấp BPTNMT với hen phế quản
| Cơn hen phế quản | Đợt cấp BPTNMT |
| Bệnh nhân trẻ tuổi, tiền sử hen từ nhỏ. Cơn xuất hiện đột ngột thường liên quan với tiếp xúc dị nguyên. | Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm, khó thở thường xuất hiện sau 40 tuổi. |
| Ran rít, ran ngáy nhiều, lan toả hai bên. Trường hợp nguy kịch thấy phổi im lặng. | Nghe phổi chủ yếu thấy rì rào phế nang giảm. Có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy hoặc không. |
| ít khi có gan to. | Thường thấy gan to của tâm phế mạn. |
| Điện tim bình thường. Cơn hen nặng kéo dài có thể có tâm phế cấp. | Trục phải, dầy thất phải. |
| XQ phổi: phổi tăng sáng ngoại vi. | Tim hình giọt nước, hình ảnh phổi bẩn. |
| Đáp ứng nhanh với điều trị corticoid hoặc thuốc giãn phế quản. |
Giãn phế quản đợt bội nhiễm: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, khám phổi thấy ran ẩm, nổ khu trú hoặc lan tỏa hai bên phổi. Chẩn đoán phân biệt bằng chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng, độ phân giải cao.
Tràn khí màng phổi: đau ngực đột ngột, khó thở tăng. Khám phổi thấy tam chứng Gaillard bên tràn khí. Chẩn đoán xác định bằng chụp X-quang phổi thấy hình tràn khí màng phổi.
Chẩn đoán mức độ
Bảng 11.2: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT theo Burge S (2003)
| Mức độ | Tiêu chí |
| Nhẹ | Cần dùng kháng sinh, không cần corticoid toàn thân. Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng và/hoặc khí máu. |
| Trung bình | Đợt cấp cần điều trị corticoid đường tĩnh mạch, có hoặc không kháng sinh. Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng và/hoặc khí máu. |
| Nặng | Suy hô hấp với giảm oxy máu, nhưng không tăng CO2, không toan máu; PaO2 < 60 mmHg và PaCO2 < 45mmHg. |
| Rất nặng | Suy hô hấp với tăng CO2 máu, còn bù, nhưng không toan máu, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, và pH > 7,35. |
| Đe dọa cuộc sống | Suy hô hấp với tăng CO2 máu, mất bù, kèm toan máu, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, và pH < 7,35. |
Chỉ định nhập viện điều trị với tất cả những trường hợp đợt cấp BPTNMT mức độ nặng, rất nặng hoặc có đe dọa cuộc sống.
ĐIỀU TRỊ
Hàm lượng và đường dùng của các thuốc giãn phế quản
Xem bảng 9.6 – phần hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định.
Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ
Điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến 4-6 lần/ngày.
Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường hít:
salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutalin 2,5 mg x 4 viên/ngày.
Prednisolon uống 1mg/kg/ngày.
Kháng sinh chỉ định khi có dấu hiệu nhiễm trùng: betalactam/ kháng betalactamase (amoxillin/acid clavunalic; ampicillin/sulbactam): 3 g/ngày hoặc cefuroxim: 2g/ ngày hoặc moxifloxacin: 400 mg/ ngày hoặc levofloxacin: 750 mg/ngày.
Điều trị đợt cấp mức độ trung bình
Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2.
Thở oxy 1-2 lít /phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện.
Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 – 8 lần với các thuốc giãn phế quản cường β2 phối hợp với kháng chollinergic: fenoterol/ ipratropium hoặc salbutamol/ipratropium.
+ Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5-2 mg/ giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt.
Methylprednisolon: 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần.
Nếu bệnh nhân chưa dùng theophylin, không có rối loạn nhịp tim và không có salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24 g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì. Tổng liều theophyllin không quá 10 mg/kg/24 giờ (bao gồm cả dạng uống và tiêm, truyền tĩnh mạch). Trong quá trình điều trị bằng theophyllin cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.
Kháng sinh chỉ định khi có dấu hiệu nhiễm trùng: cefotaxim 1 g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1 g x 3 lần /ngày hoặc ceftazidim 1g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15 mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1 g/ngày, levofloxacin 750 mg/ngày…).
Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:
+ Khó thở vừa tới nặng, có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
+ Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) và PaCO2 45 – 65 mmHg.
+ Tần số thở > 25 lần/phút.
Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.
Chống chỉ định TKNTKXN:
+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Burge S., Wedzicha J.A. (2003), “COPD exacerbations: definitions and classifications”. Eur Respir J 2003; 21; Suppl. 41, pp.46-53.
Celli B.R. (2008), “Update on the management of COPD”, Chest, 133 (6); pp.1451-1462.
Foster C., Mistry N.F. et al. (2010), “Chronic Obstructive Pulmonary Disease”, The Washington Manual of Medical Therapeutics (33rd ed), Lippincott Williams & Wilkins, pp.271-282.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2011), “Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”, National Guideline Clearinghouse.
Maclay J.D., Rabinovich R.A., MacNee W. (2009), “Update in chronic obstructive pulmonary disease 2008”, Am J Respir Crit Care Med, 179 (7); pp.533-541.
Shapiro S.D., Reilly J.J., Rennard S.I. (2010), “Chronic Bronchitis and Emphysema”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine (5th ed), Saunder.
Wise R.A. (2008), “Obstructive lung diseases”, Fishmans Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 749747.
BÌNH LUẬN