Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút C năm 2021

Phác đồ điều trị

Bảng 1. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn ở người ≥ 18 tuổi không có xơ gan, xơ gan còn bù và điều trị lần đầu

¹Tỷ lệ khỏi (SVR12) ở nagười viêm gan C kiểu gen 3 có xơ gan là khoảng 80% khi điều trị với phác đồ có SOF/DAC và trên 90% khi điều trị với phác đồ SOF/VEL.

^2,3Thuốc chưa được đăng ký tại Việt Nam và không được kê đơn. Chỉ được kê đơn khi các thuốc này được Bộ Y tế cấp phép.

Lưu ý: Liều lượng của các thuốc DAA (Phụ lục 3)

Bảng 2. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn cho người bệnh ≥ 18 tuổi có xơ gan mất bù và điều trị lần đầu

(Child Pugh B hoặc C)

¹Tỷ lệ khỏi (SVR12) ở người viêm gan C kiểu gen 3 có xơ gan là khoảng 80% khi điều trị với phác đồ có SOF/DAC và trên 90% khi điều trị với phác đồ có SOF/VEL.

Lưu ý:

Liều lượng của các thuốc DAA (Phụ lục 3)

Điều chỉnh liều RBV theo cân nặng, mức độ thiếu máu và mức độ suy thận (Phụ lục 4)

Chống chỉ định sử dụng GLE, GRZ, VOX cho người bệnh xơ gan mất bù

Điều trị viêm gan vi rút C ở một số trường hợp đặc biệt

Điều trị viêm gan vi rút C cho trẻ em không xơ gan và xơ gan còn bù

Trẻ từ 12 -17 tuổi: điều trị theo bảng sau với liều như của người lớn

Bảng 3. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn cho trẻ 12 -17 tuổi không xơ gan và xơ gan còn bù

Trẻ từ 3 -11 tuổi

SOF/VEL: liều dựa vào cân nặng

Trẻ < 17 kg: SOF 150mg và VEL 37,5mg/ngày x 12 tuần

Trẻ ≥ 17 kg: SOF 200mg và VEL 50mg/ngày x 12 tuần

SOF/LED: dùng cho kiểu gen 1, 4, 5, 6

Trẻ < 17 kg: SOF 150mg/LED 33,75mg/ngày x 12 tuần

Trẻ 17-35 kg: SOF 200mg/LED 45mg/ngày x 12 tuần

Trẻ > 35 kg: SOF 400mg/LED 90mg/ngày x 12 tuần

GLE/PIB:

Trẻ 12 – 19 kg: GLE 150mg và PIB 60mg/ngày x 12 tuần

Trẻ 20 – 29 kg: GLE 200mg và PIB 80mg/ngày x 12 tuần

Trẻ 30 – 44 kg: GLE 250mg và PIB 100mg/ngày x 12 tuần

Lưu ý: GLE/PIB chưa có tại Việt Nam

Trẻ dưới 3 tuổi: Trì hoãn điều trị cho đến khi trẻ đủ 3 tuổi

Người bệnh viêm gan vi rút C đồng nhiễm HIV

Người bệnh đồng nhiễm HCV/HIV được điều trị ARV ngay khi phát hiện nhiễm HIV và điều trị HCV khi CD4 từ 200 tế bào/mm³ trở lên hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế. Người bệnh có xơ hóa từ F2 trở lên, điều trị HCV ngay khi dung nạp điều trị ARV.

Chỉ định điều trị viêm gan vi rút C cho người nhiễm HIV giống như người bệnh viêm gan vi rút C không nhiễm HIV

Lựa chọn phác đồ điều trị ARV và phác đồ điều trị viêm gan vi rút C tối ưu để tránh tương tác thuốc (Phụ lục 5), nếu cần thiết phải điều chỉnh liều DAA.

Trường hợp người bệnh điều trị HIV bằng phác đồ tenofovir/lamivudin/dolutegravir (TDF/3TC/DTG hoặc TLD): điều trị như người viêm gan vi rút C không nhiễm HIV

Lưu ý: Không chỉ định phác đồ SOF/VEL hoặc SOF/LDV khi mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m²

Trường hợp người bệnh điều trị HIV bằng phác đồ khác TLD:

Chuyển sang phác đồ TLD nếu có thể trước khi điều trị HCV

Người bệnh đang điều trị HIV bằng phác đồ có efavirenz (EFV), nevirapine (NVP): ưu tiên sử dụng phác đồ SOF/DAC: Điều chỉnh liều DAC lên 90 mg

Người bệnh đang điều trị HIV bằng phác đồ có loperavir/ritonavir (LPV/r): ưu tiên sử dụng phác đồ: SOF/VEL; SOF/DAC.

Phác đồ thay thế: SOF/LDV. Không chỉ định phác đồ có LDV khi mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m².

Trường hợp người bệnh đang điều trị HIV bằng phác đồ có atazanavir (ATV): ưu tiên sử dụng SOF/DAC: Điều chỉnh liều DAC xuống 30 mg

Phác đồ thay thế: SOF/LDV. Không chỉ định phác đồ có LDV khi mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m².

Lưu ý không phối hợp các phác đồ sau để điều trị đồng nhiễm HCV/HIV

SOF/VEL không sử dụng đồng thời với EFV, NVP

SOF/VEL/VOX không sử dụng đồng thời với EFV, NVP, ATV/r, LPV/r

RBV không sử dụng đồng thời với AZT

ELB/GRZ không sử dụng đồng thời với EFV, NVP hoặc bất kỳ PI

GLE/PIB không sử dụng đồng thời với EFV, NVP, LPV, ATV hoặc phác đồ ARV có ritonavir

Người bệnh đồng nhiễm HCV/HBV

Người bệnh đồng nhiễm HCV/HBV điều trị bằng các phác đồ kháng HCV như người nhiễm HCV đơn thuần

Người đồng nhiễm HCV/HBV đủ tiêu chuẩn điều trị HBV thì điều trị đồng thời HBV và HCV (chú ý tương tác thuốc, đặc biệt giữa TDF và SOF- Phụ lục 5)

Người đồng nhiễm HCV/HBV mà chưa đủ tiêu chuẩn điều trị HBV thì điều trị dự phòng HBV bằng thuốc kháng HBV (NA: nucleot(s)ide analogues) khi bắt đầu điều trị thuốc DAA cho đến khi kết thúc DAA tối thiểu 12 tuần và theo dõi định kỳ nếu ngưng điều trị NA

Nguy cơ tái hoạt HBV ở người bị viêm gan vi rút C có HBsAg âm tính, anti-HBs âm tính nhưng anti-HBc dương tính rất thấp trong quá trình điều trị thuốc DAA. Những người này không điều trị dự phòng bằng NA, chỉ theo dõi ALT, AST mỗi 4-8 tuần trong thời gian điều trị thuốc DAA và trong 12 tuần sau khi kết thúc điều trị DAA. Nếu ALT, AST tăng nên làm thêm xét nghiệm HBsAg và HBV DNA để có thể phát hiện HBV tái hoạt. Điều trị NA nếu có bằng chứng HBV tái hoạt (HBsAg dương và/hoặc HBV DNA phát hiện được).

Người bệnh có bệnh thận mạn

Người bệnh suy thận mức độ nhẹ đến trung bình (mức lọc cầu thận > 30 ml/phút/1,73m²) hoặc mức độ nặng (mức lọc cầu thận < 30ml/phút/1,73m²) bao gồm người bệnh lọc máu, chạy thận nhân tạo được điều trị các phác đồ phù hợp mà không cần điều chỉnh liều thuốc DAA như GLE/PIB, SOF/VEL, SOF/DAC cho tất cả kiểu gen và ELB/GRZ cho kiểu gen 1 và 4

Người bệnh xơ gan mất bù có suy thận nhẹ đến trung bình (mức lọc cầu thận > 30 ml/phút/1,73m²) nếu điều trị phác đồ SOF/VEL 12 tuần có RBV thì liều RBV bắt đầu là 600 mg, và điều chỉnh liều RBV tùy theo độ dung nạp và hemoglobin

Người bệnh xơ gan mất bù có suy thận nặng (mức lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73m²) nên điều trị phác đồ SOF/VEL 24 tuần không có RBV

Người bệnh đồng nhiễm lao/HCV

Cân nhắc điều trị lao tiến triển trước, khi ổn định thì điều trị viêm gan vi rút C.

Điều trị như người bệnh viêm gan vi rút C đơn nhiễm.

Khi điều trị lao và điều trị viêm gan vi rút C lưu ý không sử dụng đồng thời rifampicine với các thuốc DAA (Phụ lục 5).

Theo dõi điều trị

Theo dõi tương tác thuốc

Đánh giá tương tác thuốc trước khi điều trị viêm gan vi rút C và trước khi người bệnh bắt đầu điều trị các thuốc khác trong quá trình điều trị (Phụ lục 5).

Theo dõi đánh giá tương tác thuốc đặc biệt quan trọng đối với người bệnh đồng nhiễm HCV/HIV do nhiều thuốc DAA có tương tác với ARV, người bệnh có rối loạn nhịp tim điều trị amiodaron có tương tác với SOF, VEL gây chậm nhịp tim, người bệnh đang sử dụng nhóm statin điều trị hạ lipid máu có thể tương tác với SOF gây tăng nguy cơ ly giải cơ vân…

Theo dõi tác dụng không mong muốn

Các thuốc DAA có một số tác dụng không mong muốn nhẹ, thường tự khỏi. Xét nghiệm chức năng thận và đánh giá mức lọc cầu thận nếu nghi ngờ suy thận khi sử dụng các phác đồ DAA cùng với các thuốc khác có khả năng tương tác gây độc tính lên thận

Đối với người bệnh điều trị RBV: Theo dõi chặt chẽ các tác dụng không mong muốn của RBV, xét nghiệm hemoglobin và điều chỉnh liều dựa trên mức hemoglobin.

Đối với người bệnh không có bệnh tim mạch:

Hemoglobin < 10g/dL: giảm liều RBV từ 800 – 1200 mg/ngày xuống 600 mg/ngày và có thể dùng thêm erythropoietin, darbepoietin.

Hemoglobin 8,5 – 10g/dL: giảm liều RBV 50% cho đến liều 200mg/ngày.

Hemoglobin < 8,5g/dL: ngừng điều trị.

Đối với người bệnh có tiền sử bệnh tim mạch ổn định: giảm liều RBV nếu hemoglobin giảm nhiều hơn 2g/dL trong thời gian điều trị 4 tuần. Nếu sau 4 tuần giảm liều mà hemoglobin vẫn giảm nhiều hơn 2g/dL thì ngừng điều trị RBV.

Tuân thủ điều trị và tư vấn hỗ trợ khác

Người bệnh cần được cung cấp thông tin về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, đánh giá tuân thủ điều trị mỗi lần tái khám, nhận thuốc.

Tư vấn về tác hại của rượu bia

Tư vấn về dinh dưỡng, đặc biệt cho người bệnh xơ gan

Tư vấn và kết nối người bệnh viêm gan vi rút C nghiện chích ma túy đến các dịch vụ giảm hại

Tư vấn nguy cơ xơ gan và HCC

Theo dõi đáp ứng điều trị viêm gan vi rút C mạn

Điều trị khỏi

Đạt được đáp ứng vi rút bền vững (SVR): Tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện ở tuần thứ 12 sau khi kết thúc điều trị (SVR12).

Theo dõi người bệnh sau khi điều trị khỏi:

Theo dõi biến chứng HCC đặc biệt ở người có xơ hóa gan ≥ F3 bằng siêu âm bụng và AFP mỗi 3-6 tháng. Xét nghiệm AFP-L3, PIVKA-II để phát hiện sớm HCC.

Theo dõi biến chứng đối với người bệnh xơ gan: nội soi dạ dày phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản để phòng ngừa xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản…

Tư vấn dự phòng tái nhiễm HCV trên người bệnh tiêm chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới, người nhiễm HIV.

Người bệnh có nguy cơ tái nhiễm HCV hoặc có tăng men gan trở lại: cần kiểm tra lại xét nghiệm định lượng HCV RNA để phát hiện bệnh tái phát hoặc nhiễm HCV mới.

Ngừng điều trị

Việc ngừng điều trị rất ít gặp khi điều trị với phác đồ DAA. Tuy nhiên, có thể ngừng điều trị khi người bệnh có các tác dụng không mong muốn nặng, đe dọa tính mạng (đặc biệt đối với phác đồ có ribavirin):

ALT tăng ≥ 10 lần ở tuần thứ 4 điều trị.

ALT tăng dưới 10 lần ở tuần thứ 4 điều trị nhưng kèm theo bất kỳ tình trạng: suy nhược, buồn nôn, nôn, hội chứng não gan, ứ mật có tăng Bilirubin (Bilirubin TP > 3 mg/dL hoặc Bilirubin TT: >1,5 mg/dL) và/hoặc tăng phosphatase kiềm có ý nghĩa.

ALT tăng dưới 10 lần ở tuần thứ 4 điều trị và không giảm ở tuần thứ 6 và tuần thứ 8 điều trị: xem xét ngưng điều trị sau khi đã loại trừ tăng ALT do các nguyên nhân khác.

Điều trị lại đối với người bệnh thất bại điều trị

Thất bại điều trị được xác nhận khi không đạt được SVR12 sau kết thúc điều trị (Bảng 7).

Đối với các trường hợp thất bại điều trị, cần xét nghiệm kiểu gen HCV nếu trước đó chưa xét nghiệm. Chuyển tuyến/hội chẩn xin ý kiến chuyên gia để chọn lựa phác đồ thích hợp cho từng cá thể, nếu cần.

Bảng 7. Phác đồ điều trị cho người có thất bại điều trị

^{1, 2}Thuốc chưa được đăng ký tại Việt Nam và không được kê đơn. Chỉ được kê đơn khi các thuốc này được Bộ Y tế cấp phép.

Lưu ý: Các trường hợp thất bại điều trị với các phác đồ DAA không đề cập trong Bảng 7, việc lựa chọn phác đồ điều trị lại phải có ý kiến hội chẩn với chuyên gia trong từng trường hợp cụ thể.