ĐẠI CƯƠNG
Bệnh viêm gan vi rút C là bệnh truyền nhiễm do vi rút viêm gan C (Hepatis C Virus: HCV) gây ra. HCV có cấu trúc di truyền là sợi đơn RNA, thuộc họ Flaviviridae. HCV có 6 kiểu gen: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Mỗi kiểu gen lại chia thành nhiều dưới nhóm khác nhau. Ở Việt Nam, kiểu gen thường gặp nhất là 1 và 6. Các kiểu gen 2 và 3 ít gặp hơn. HCV chủ yếu lây qua đường máu, ngoài ra còn lây qua đường tình dục, mẹ truyền sang con. Hiện tại, chưa có vắc xin phòng bệnh viêm gan vi rút C.
Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2017, trên thế giới có 71 triệu người bị viêm gan vi rút C mạn trong đó 14 triệu người sống ở khu vực Tây Thái Bình Dương, nơi viêm gan vi rút là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các bệnh truyền nhiễm.
Việt Nam là nước có gánh nặng về bệnh gan đứng thứ 2 trong khu vực Tây Thái Bình Dương. Ước tính năm 2017, nước ta có 991.153 người bị nhiễm HCV mạn trong đó có 6.638 người tử vong do bệnh gan liên quan đến HCV.
CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VI RÚT C
Triệu chứng
Lâm sàng
Phần lớn người nhiễm HCV không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi có biểu hiện xơ gan. Đôi khi có mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa, đau cơ,…
Có thể có các biểu hiện ngoài gan như: đau khớp, viêm khớp, viêm da, tóc dễ gãy rụng, cryoglobulinemia (globulin lạnh trong máu), đau cơ, bệnh cơ tim, viêm cầu thận tăng sinh màng, …
Cận lâm sàng
Anti-HCV là xét nghiệm ban đầu để xác định tình trạng nhiễm HCV.
Anti-HCV dương tính trong các trường hợp đã hoặc đang nhiễm HCV.
Trong trường hợp viêm gan vi rút C cấp ở giai đoạn sớm anti-HCV có thể âm tính và HCV RNA dương tính.
Một số trường hợp nhiễm HCV ở người suy giảm miễn dịch nặng như người nhiễm HIV, người chạy thận nhân tạo, người điều trị các thuốc ức chế miễn dịch có thể có anti-HCV âm tính vì thế nên được làm xét nghiệm HCV RNA để khẳng định nhiễm HCV khi có các biểu hiện lâm sàng của bệnh gan (AST/ALT tăng, …).
HCV RNA định tính dương tính hoặc định lượng HCV RNA trên ngưỡng phát hiện: khẳng định nhiễm HCV.
Trong trường hợp không làm được HCV RNA, HCVcAg (HCV core Antigen) dương tính xác định nhiễm HCV.
Xơ hóa gan: Tình trạng xơ hóa gan được đánh giá bằng các phương pháp không xâm lấn như chỉ điểm sinh hoá (APRI, FIB4, FibroTest …) hay siêu âm đàn hồi (FibroScan, ARFI…). (Phụ lục 1).
Xét nghiệm sinh hóa gan như ALT, AST có thể bình thường hoặc tăng; số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin, INR, albumin, bilirubin bình thường hoặc bất thường phụ thuộc vào tình trạng nặng của viêm gan hoặc xơ gan
Trường hợp có biến chứng ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma: HCC): AFP, AFP-L3, PIVKA-II có thể tăng; siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ vùng bụng có hình ảnh khối u gan.
Chẩn đoán xác định
Viêm gan vi rút C cấp
Thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng: có chuyển đảo huyết thanh từ anti-HCV âm tính sang anti-HCV dương tính
Có tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh
Không có biểu hiện lâm sàng hoặc có biểu hiện của viêm gan cấp: mệt, vàng mắt, vàng da,…
AST, ALT thường tăng.
HCV RNA: dương tính sau 2 tuần phơi nhiễm.
Anti-HCV có thể âm tính trong vài tuần đầu hoặc dương tính sau 8-12 tuần phơi nhiễm.
Chẩn đoán nhiễm HCV cấp khi (1) có chuyển đảo anti-HCV từ âm tính sang dương tính hay (2) anti-HCV âm tính nhưng HCV RNA dương tính ở người có cơ địa miễn dịch bình thường.
Viêm gan vi rút C mạn
Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng
Có hoặc không có biểu hiện lâm sàng.
Anti- HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc HCV core-Ag dương tính.
Không có/hoặc có xơ hóa gan, xơ gan (Phụ lục 1).
Người bệnh được chẩn đoán viêm gan vi rút C mạn khi có anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc tải lượng HCV RNA trên ngưỡng phát hiện hoặc HCVcAg dương tính (hướng dẫn xét nghiệm vi rút viêm gan B, C ban hành kèm theo Quyết định số 1868/QĐ-BYT, ngày 24/4/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
Các bước thực hiện chẩn đoán nhiễm HCV:
Tiến hành xét nghiệm anti-HCV
Nếu anti-HCV âm tính ở người có cơ địa miễn dịch bình thường nghĩa là không nhiễm HCV.
Nếu anti-HCV dương tính nghĩa là đã từng nhiễm HCV hoặc đang hiện nhiễm HCV. Người bệnh có kết quả anti-HCV dương tính cần được xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HCV bằng một trong các xét nghiệm sau:
Xét nghiệm tải lượng HCV RNA.
Xét nghiệm định tính HCV RNA.
Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên lõi HCVcAg.
Chẩn đoán nhiễm HCV khi:
Kết quả tải lượng HCV RNA trên giới hạn phát hiện, hoặc
Định tính HCV RNA dương tính, hoặc
Kháng nguyên HCVcAg dương tính.
Đối với người lọc máu hoặc suy giảm miễn dịch nặng có xét nghiệm anti-HCV âm tính nhưng có biểu hiện của bệnh gan, nên xét nghiệm HCV-RNA hoặc HCV coreAg để chẩn đoán viêm gan C.
Viêm gan vi rút C ở trẻ em
Tất cả trẻ em sinh ra từ mẹ bị viêm gan vi rút C cần được xét nghiệm xác định tình trạng nhiễm HCV. Xét nghiệm anti-HCV thực hiện khi trẻ từ 18 tháng tuổi. Trẻ có anti-HCV dương tính cần được xét nghiệm HCV RNA sau 3 tuổi để khẳng định nhiễm HCV mạn.
ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C
Điều trị viêm gan vi rút C cấp:
Khoảng 20-50% người bệnh nhiễm HCV cấp có thể tự khỏi
Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng.
Điều trị đặc hiệu:
Điều trị sofosbuvir/velpatasvir hoặc glecaprevir/pibrentasvir trong thời gian 8 tuần
Xét nghiệm tải lượng HCV RNA ở tuần thứ 12 sau điều trị để đánh giá khả năng khỏi bệnh (đạt SVR 12).
Điều trị viêm gan vi rút C mạn
Mục tiêu điều trị
Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể người bệnh (đạt được đáp ứng vi rút bền vững: tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) ở tuần thứ 12 sau khi kết thúc điều trị, gọi là SVR 12.
Phòng ngừa các biến chứng về gan và các bệnh ngoài gan liên quan đến HCV bao gồm viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, HCC, biểu hiện ngoài gan nặng và tử vong.
Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng.
Chỉ định và chống chỉ định điều trị viêm gan vi rút C
Chỉ định
Người bệnh được chẩn đoán viêm gan vi rút C mạn (theo mục 2.2)
Chống chỉ định
Đối với phác đồ có các thuốc kháng vi rút trực tiếp (Direct Acting Antivirals: DAA)
Trẻ < 3 tuổi
Phụ nữ có thai
Không sử dụng các DAA cùng với thuốc có tương tác gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hoặc gây các biến cố không mong muốn, tăng tác dụng phụ của thuốc
Đối với phác đồ có ribavirin (RBV)
Quá mẫn cảm với RBV
Thiếu máu nặng (hemoglobin <8,5 g/dL)
Bệnh về huyết sắc tố (bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia)
Phụ nữ có thai hoặc không muốn dùng các biện pháp tránh thai, phụ nữ đang cho con bú, nam giới có bạn tình đang mang thai
Nguyên tắc điều trị
Người bệnh được chẩn đoán viêm gan vi rút C cần điều trị sớm, đặc biệt các trường hợp xơ hóa gan ≥ F2, người bệnh viêm gan vi rút C có biểu hiện ngoài gan, người bệnh đồng nhiễm HIV/HCV, người bệnh nghiện chích ma túy, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ mong muốn có thai,…
Lựa chọn phác đồ có các thuốc DAA. Tại các cơ sở y tế không làm được xét nghiệm kiểu gen nên sử dụng phác đồ có hiệu quả điều trị với tất cả các kiểu gen
Dựa vào tình trạng xơ gan, các chống chỉ định, tương tác thuốc và bệnh đi kèm để lựa chọn các phác đồ (xem mục 3.2.5).
Các phác đồ sử dụng thuốc DAA thế hệ mới, chưa đề cập trong hướng dẫn này, có thể được xem xét, bổ sung dựa theo các hướng dẫn chuyên môn của Tổ chức Y tế thế giới và các Hiệp hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương, Châu Âu, Châu Mỹ và theo các quy định liên quan đến sử dụng thuốc tại Việt Nam.
Các trường hợp xơ gan mất bù cần được điều trị tại các cơ sở chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc trung ương.
Chuẩn bị điều trị
Đánh giá mức độ nặng của bệnh gan
Đánh giá tình trạng xơ hóa gan dựa vào các phương pháp không xâm lấn. Chẩn đoán xơ gan (F4) khi APRI ≥ 2 hoặc FibroScan ≥ 12.5 kPa…(Phụ lục 1). Sinh thiết gan khi cần thiết.
Đánh giá xơ gan còn bù, mất bù dựa vào phân loại Child-Pugh: Child-Pugh A là xơ gan còn bù, Child-Pugh B, C là xơ gan mất bù.
Đánh giá bệnh lý đi kèm
Người bệnh viêm gan vi rút C cần được đánh giá các bệnh lý đi kèm như:
Đánh giá chức năng thận và mức lọc cầu thận
Đánh giá tình trạng đồng nhiễm vi rút viêm gan B, HIV
Đánh giá các bệnh tim mạch (rối loạn nhịp tim), rối loạn chuyển hóa (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, …)
Đánh giá tình trạng nghiện rượu
Đánh giá tương tác thuốc
Đánh giá khả năng tương tác thuốc với các thuốc đang sử dụng như thuốc kháng HIV (antiretrovirals: ARV), thuốc chống lao, thuốc chống co giật, thuốc điều trị rối loạn nhịp tim, thuốc ức chế bơm proton…(Phụ lục 5)
Các xét nghiệm
Các xét nghiệm khi bắt đầu điều trị và theo dõi điều trị viêm gan vi rút C (Phụ lục 2).
Xét nghiệm kiểu gen HCV khi sử dụng các phác đồ không điều trị được tất cả các kiểu gen và/hoặc đối với người bệnh đã từng thất bại điều trị viêm gan vi rút C. Những cơ sở làm được xét nghiệm kiểu gen HCV thì có thể thực hiện trước khi điều trị.
Đối với phụ nữ trong tuổi sinh đẻ hoặc nghi ngờ có thai cần xét nghiệm thử thai.
Các xét nghiệm khác theo chỉ định lâm sàng.
Tư vấn trước điều trị
Phác đồ điều trị, hiệu quả của điều trị, tác dụng phụ, khả năng tái nhiễm HCV
Nguy cơ HCC đặc biệt đối với người bệnh có độ xơ hóa gan ≥ F3
Khả năng tương tác thuốc DAA với các thuốc khác và yêu cầu người bệnh phải thông báo cho thầy thuốc các loại thuốc khác được kê đơn trước và trong khi điều trị viêm gan vi rút C bao gồm cả thực phẩm chức năng
Tuân thủ điều trị
Tránh đồ uống có cồn (rượu, bia…)
Tư vấn dự phòng tái nhiễm và dự phòng lây nhiễm HCV
Tư vấn sử dụng biện pháp tránh thai trong quá trình điều trị thuốc DAA đối với cả người bệnh và bạn tình. Trong trường hợp sử dụng ribavirin tiếp tục sử dụng các biện pháp tránh thai cho đến 6 tháng sau khi kết thúc điều trị
BÌNH LUẬN