Hội chứng thận hư: Tổng quan lâm sàng

TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Hội chứng thận hư (CLINICAL OVERVIEW: Nephrotic syndrome)

Tác giả: Avasare, Rupali, MD Xuất bản ngày 1 tháng 1 năm 2025. 

Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

I. THÔNG TIN CƠ BẢN

Lược đồ tóm tắt chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư (nephrotic syndrome). Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

1.1 Định nghĩa

Hội chứng thận hư được đặc trưng bởi protein niệu nặng (thường được định nghĩa là >3.5 g/24h), giảm albumin máu, tăng lipid máu, lipid niệu và phù. Protein niệu mức độ thận hư là tình trạng bài tiết protein niệu >3.5 g/24h mà không có các đặc điểm khác của hội chứng thận hư. Protein niệu, chủ yếu dưới dạng albumin niệu, có thể có nhiều nguyên nhân có chung cơ chế tổn thương cầu thận, phổ biến nhất là đái tháo đường, xơ cứng cầu thận từng phần, bệnh thận màng, bệnh tổn thương tối thiểu và bệnh amyloid. Mặc dù ít gặp hơn, các rối loạn thường được phân loại trong hội chứng viêm cầu thận cũng có thể dẫn đến protein niệu mức độ thận hư.

1.2 Mã ICD-10-CM

• N04.9 Hội chứng thận hư với thay đổi hình thái không xác định
• N04.0 Hội chứng thận hư với bất thường cầu thận nhỏ
• N04.1 Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận từng phần và cục bộ
• N04.2 Hội chứng thận hư với viêm cầu thận màng lan tỏa
• N04.3 Hội chứng thận hư với viêm cầu thận tăng sinh gian mạch lan tỏa
• N04.4 Hội chứng thận hư với viêm cầu thận tăng sinh nội mao mạch lan tỏa
• N04.5 Hội chứng thận hư với viêm cầu thận tăng sinh gian mạch-mao mạch lan tỏa
• N04.6 Hội chứng thận hư với bệnh lắng đọng dày đặc
• N04.7 Hội chứng thận hư với viêm cầu thận hình liềm lan tỏa
• N04.8 Hội chứng thận hư với các thay đổi hình thái khác

II. DỊCH TỄ HỌC VÀ NHÂN KHẨU HỌC

2.1 Ở trẻ em

• Ở trẻ em (đặc biệt <6 tuổi), nguyên nhân phổ biến nhất của hội chứng thận hư (NS) là: a) Bệnh tổn thương tối thiểu (MCD) (75% các trường hợp ở trẻ em) b) Xơ cứng cầu thận từng phần (FSGS) (7% đến 20% các trường hợp)
• Tỷ lệ mắc NS khác nhau tùy theo quốc gia xuất xứ hoặc dân tộc, với tỷ lệ từ 1.15 đến 16.9 trên 100,000 trẻ em. Tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ em có nguồn gốc Nam Á.
• Tỷ lệ kháng steroid dao động từ 2.1% đến 27.3% và thay đổi theo quốc gia xuất xứ.

4.3 Bệnh thận màng

• Có thể là nguyên phát hoặc thứ phát
• Bệnh thận màng nguyên phát do lắng đọng kháng thể tại chỗ chống lại kháng nguyên cầu thận
• Trong 70% trường hợp trở lên, epitope được xác định là thụ thể phospholipase A2
• Epitope thứ hai ít gặp hơn là thrombospondin type-1 domain-containing 7A (THSD7A)
• Bệnh thận màng thứ phát thường do nhiễm trùng (ví dụ: viêm gan B, sốt rét, sán máng, giang mai), bệnh tự miễn (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống [SLE]), thuốc (ví dụ: D-penicillamine, vàng) và các bệnh ác tính
• Phân biệt giữa hai phân nhóm rất quan trọng cho việc điều trị

4.4 Bệnh amyloid thận

• Thường do chuỗi nhẹ immunoglobulin gấp sai (amyloid AL) hoặc protein amyloid A huyết thanh (amyloid AA liên quan đến viêm mạn tính) và các loại amyloid ít gặp khác
• Kích thước thận thường to lên
• Protein niệu có thể rất nhiều
• Trên mô học, nhuộm đỏ Congo phát hiện protein amyloid

4.5 Bệnh thận đái tháo đường

• Xảy ra phổ biến nhất ở bệnh nhân đái tháo đường lâu năm, đái tháo đường không kiểm soát và tăng huyết áp
• Mối tương quan giữa bệnh võng mạc, protein niệu và bệnh thận đái tháo đường đã được chứng minh rõ ở bệnh nhân đái tháo đường type 1
• Mối quan hệ này ít rõ ràng hơn trong đái tháo đường type 2, và việc không có bệnh võng mạc không loại trừ chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường

4.6 Viêm cầu thận màng tăng sinh (MPGN)

• Thường có lắng đọng phức hợp miễn dịch với bổ thể hoặc hoạt hóa hệ thống bổ thể thay thế không có sự hình thành phức hợp miễn dịch (ví dụ: bệnh cầu thận C3)
• Phân loại cũ của MPGN type 1, 2 và 3 đã lỗi thời, hiện sử dụng sơ đồ bệnh sinh
• Nguyên nhân phổ biến bao gồm nhiễm trùng (ví dụ: viêm gan C), bệnh tự miễn (ví dụ: SLE), rối loạn của đường bổ thể thay thế (bệnh cầu thận C3), hoặc bệnh protein máu (ví dụ: bệnh gamma đơn dòng)
• Phân biệt giữa các khả năng này giúp định hướng điều trị
• Cặn nước tiểu thường chứa hồng cầu biến dạng và trụ hồng cầu và cũng liên quan đến protein niệu nhiều

V. CHẨN ĐOÁN

5.1 Chẩn đoán phân biệt

• Các tình trạng khác biểu hiện phù (suy tim sung huyết, xơ gan, bệnh mất protein qua ruột, suy dinh dưỡng nặng)
• Viêm cầu thận từ các rối loạn thường liên quan đến cặn nước tiểu viêm và viêm cầu thận

5.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng a) Xét nghiệm cơ bản:

• Creatinin huyết thanh và urê máu
• Thu thập nước tiểu 24h để đo protein và kiểm tra cặn nước tiểu
• Bất thường trong bất kỳ xét nghiệm nào trên đều cần tham khảo ý kiến chuyên khoa thận

b) Xét nghiệm huyết thanh học có thể bao gồm:

• Điện di protein nước tiểu và huyết thanh
• HIV
• Kháng nguyên bề mặt viêm gan B
• Kháng thể virus viêm gan C (HCV)
• Kháng thể kháng nhân (ANA)
• Do kiểm tra cặn nước tiểu không đạt độ nhạy 100% trong việc loại trừ quá trình viêm, có thể kiểm tra C3 và C4, vì mức bổ thể thường thấp trong nhiều viêm cầu thận và thường thấp trong MPGN

c) Các xét nghiệm bổ sung:

• Tùy theo thực hành lâm sàng, các xét nghiệm này được sử dụng có chọn lọc trước hoặc sau sinh thiết để xác định rõ hơn nguyên nhân
• Kháng thể thụ thể phospholipase A2 (anti-PLA2R): Hiệu giá tăng cao thấy trong bệnh thận màng nguyên phát và ít gặp hơn trong bệnh thận màng thứ phát
• Theo dõi hiệu giá trong quá trình điều trị có thể hướng dẫn thời gian điều trị và hạn chế tác dụng phụ độc hại của thuốc

d) Sinh thiết thận:

• Được thực hiện trong hầu hết trường hợp trừ khi có chống chỉ định sinh thiết hoặc bệnh được chẩn đoán qua xét nghiệm huyết thanh học (ví dụ: kháng thể anti-PLA2R) hoặc sinh thiết cơ quan khác (ví dụ: sinh thiết mỡ hoặc tủy xương trong bệnh amyloid)

VI. ĐIỀU TRỊ

6.1 Điều trị không ức chế miễn dịch

• Kiểm soát protein niệu là chìa khóa để điều trị bệnh thận tiến triển
• Hầu hết các thử nghiệm về bệnh thận mạn không do đái tháo đường cho thấy giảm protein niệu cải thiện sự sống còn của thận
• Nên sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACEIs) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II type 1 (ARBs) ở liều tối đa dung nạp được

Các điểm đặc biệt:

1. Ngoại trừ MCD, protein niệu có thể giảm nhanh trong quá trình điều trị
2. Thuốc chẹn kênh canxi không phải dihydropyridine (verapamil, diltiazem) có thể được sử dụng thay thế cho ACEIs hoặc ARBs khi có chống chỉ định
3. Với protein niệu >1g mỗi ngày, mục tiêu huyết áp là <125/75 mmHg
4. Ngoại trừ MCD, bệnh nhân có protein niệu mức độ thận hư và tăng lipid máu nên được điều trị bằng thuốc ức chế HMG-CoA synthetase (statin)
5. Mặc dù một số bệnh nhân với hội chứng thận hư có tình trạng tăng đông (đặc biệt là những người có bệnh thận màng), vai trò của thuốc chống đông dự phòng còn gây tranh cãi và chưa được xác định rõ
6. Chế độ ăn hạn chế natri (<2g mỗi ngày) kết hợp với thuốc lợi tiểu
7. Kháng thuốc lợi tiểu thường gặp do phù thành ruột và giảm albumin máu
8. Có thể sử dụng thuốc lợi tiểu sinh khả dụng cao hơn (bumetanide, torsemide) để tăng lượng nước tiểu tốt hơn furosemide
9. Thuốc lợi tiểu thiazide có thể được thêm vào thuốc lợi tiểu quai để tăng cường bài niệu
10. Thuốc lợi tiểu quai nên được dùng ít nhất hai lần mỗi ngày

6.2 Điều trị ức chế miễn dịch

Các thuật ngữ quan trọng trong điều trị protein niệu mức độ thận hư do bệnh cầu thận nguyên phát được liệt kê trong Bảng 2. Điều trị đầu tay cho từng bệnh được nêu bật như sau:

a) MCD:

• Điều trị đầu tay ở người lớn là prednisone (1 mg/kg mỗi ngày đến tối đa 80 mg mỗi ngày)
• Thời gian tối thiểu 4 tuần và tối đa 16 tuần
• Giảm liều steroid trong 6 tháng cho những đáp ứng tốt
• Lựa chọn điều trị thứ hai bao gồm cyclophosphamide và/hoặc thuốc ức chế calcineurin

• Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng mới từ các nghiên cứu trên trẻ em cho thấy hiệu quả của rituximab ở bệnh nhân MCD phụ thuộc steroid tái phát nhiều lần
• Do đó, rituximab có thể trở thành một lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thông thường

b) FSGS:

• FSGS nguyên phát thường được điều trị với prednisone liều cao (tối đa 80mg hàng ngày ở người lớn) giảm dần trong 6 tháng
• Phác đồ thay thế bao gồm prednisone liều thấp với cyclosporine
• Mycophenolate mofetil (MMF) cũng đã được sử dụng trong FSGS nguyên phát
• Điều trị FSGS thứ phát dựa trên việc ngăn chặn nguyên nhân cơ bản và điều trị không đặc hiệu với ACEI hoặc ARB, kiểm soát huyết áp, giảm cân và hạn chế protein trong chế độ ăn
• Tránh sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

c) Bệnh thận màng:

• Các điều trị được chấp nhận bao gồm cyclophosphamide và steroid luân phiên theo tháng
• Thuốc ức chế calcineurin với steroid liều thấp hoặc không dùng steroid
• Rituximab
• Điều trị bệnh thận màng thứ phát nhằm vào điều trị nguyên nhân cơ bản (ung thư, SLE, v.v.)

d) Amyloidosis, đái tháo đường và MPGN phức hợp miễn dịch:

• Điều trị đặc hiệu cho rối loạn nền
• Trong MPGN liên quan HCV tiến triển nhanh, có thể sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch với rituximab hoặc glucocorticoid và cyclophosphamide trong quá trình điều trị kháng virus trực tiếp

e) MPGN:

• Phân loại lại MPGN nhấn mạnh hoạt hóa cascade bổ thể thay thế (viêm cầu thận C3) là nguyên nhân
• MPGN được coi là trung gian phức hợp miễn dịch hoặc trung gian bổ thể qua kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang
• Điều trị hiện nay có thể bao gồm các thuốc (ví dụ: eculizumab) ức chế con đường bổ thể
• Các phương pháp tiếp cận không nhắm mục tiêu trước đây (ví dụ: steroid) cho MPGN phần lớn không thành công, ngoại trừ một số trường hợp nhi khoa được chọn lọc

VII. ĐIỂM MẤU CHỐT VÀ LƯU Ý

7.1 Các lưu ý quan trọng:

• Albumin niệu thường cho thấy bệnh cầu thận hiện diện. Điện di protein nước tiểu xác định các loại protein được bài tiết: Albumin, immunoglobulin và protein ống thận
• Protein niệu lượng lớn (>20g mỗi ngày) hiếm khi gặp trong viêm cầu thận và thường chỉ ra MCD, FSGS, bệnh thận màng hoặc amyloidosis
• Lui bệnh một phần và kháng steroid hiếm gặp trong bệnh tổn thương tối thiểu nguyên phát. Những trường hợp này cần sinh thiết thận lặp lại vì FSGS thường được phát hiện
• Protein niệu được định lượng bằng thu thập nước tiểu 24 giờ với đánh giá creatinin niệu để chứng minh tính đầy đủ của việc thu thập. Xét nghiệm ngẫu nhiên chưa được xác nhận cho protein niệu nặng hoặc bệnh nhân có giá trị creatinin thay đổi nhanh. Tỷ lệ protein:creatinin trên mẫu nước tiểu ngẫu nhiên lấy trực tiếp từ thu thập 24 giờ xác định mối quan hệ giữa tỷ lệ ngẫu nhiên và tỷ lệ thực cho theo dõi điều trị
• Hầu hết các quá trình không viêm tiến triển chậm. Nếu phát hiện cặn không có trụ hồng cầu với creatinin huyết thanh tăng nhanh và protein niệu nặng, chẩn đoán phân biệt tương đối hẹp bao gồm:

a) MCD với hoại tử ống thận cấp hoặc viêm thận kẽ cấp có thể xảy ra khi dùng NSAID b) Bất kỳ dạng nào của hội chứng thận hư kèm hoại tử ống thận cấp
c) Huyết khối tĩnh mạch thận hai bên trên nền hội chứng thận hư d) Bệnh thận do đại phân tử cast e) FSGS thể xẹp do lupus, nhiễm HIV, điều trị bisphosphonate hoặc vi huyết khối mạch máu

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC

TÀI LIỆU THAM KHẢO