Hội chứng mạch vành cấp tính: Định nghĩa và phân loại

• Hội chứng mạch vành cấp tính là một số tình trạng có khả năng đe dọa tính mạng liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính và/hoặc nhồi máu cơ tim, thường gặp nhất do giảm đột ngột lưu lượng máu đến mạch vành do huyết khối cấp tính thứ phát do vỡ hoặc mảng xơ vữa động mạch bị xói mòn.
  • Các hội chứng bao gồm nhồi máu cơ tim ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định.
• Các hội chứng thường biểu hiện dưới dạng đau ngực sau xương ức có thể lan ra cánh tay, cổ và/hoặc hàm dưới; có thể kèm theo khó thở, toát mồ hôi, buồn nôn, ngất và mệt mỏi
• Chẩn đoán dựa trên bệnh sử, khám thực thể, điện tâm đồ và nồng độ troponin tim
• Điều trị bao gồm những điều sau đây:
  • Chăm sóc ban đầu bao gồm bổ sung oxy, aspirin, nitrat, morphin tiêm tĩnh mạch, thuốc chẹn beta (hoặc thuốc chẹn kênh canxi), thuốc ức chế men chuyển (hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin) và statin.
  • Liệu pháp chống huyết khối là nền tảng của điều trị và bao gồm liệu pháp chống tiểu cầu dài hạn và liệu pháp chống đông máu ngắn hạn
  • Tái tưới máu điều trị là phương pháp điều trị được lựa chọn ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên
    • Lựa chọn ưu tiên là can thiệp mạch vành qua da; phương pháp điều trị thay thế bao gồm liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc ghép bắc cầu động mạch vành
  • Bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/đau thắt ngực không ổn định có thể được điều trị bằng chiến lược xâm lấn sớm (chụp mạch và can thiệp mạch vành qua da) hoặc chiến lược theo hướng thiếu máu cục bộ
    • Chiến lược xâm lấn sớm được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị đau không kiểm soát được, rối loạn nhịp tim hoặc hạ huyết áp hoặc những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác gợi ý khả năng cao xảy ra các biến cố tim tiếp theo.
    • Chiến lược theo hướng thiếu máu cục bộ có thể được xem xét cho những bệnh nhân được đánh giá ở nguy cơ lâm sàng thấp hoặc trung bình và đòi hỏi chăm sóc y tế định kỳ, sau đó là đánh giá thiếu máu cục bộ không xâm lấn (sử dụng chụp CT mạch vành hoặc test gắng sức), với quản lý xâm lấn do thiếu máu cục bộ tái phát hoặc bệnh động mạch vành tắc nghẽn đã được chứng minh¹
      • Cũng có thể phù hợp hơn với những bệnh nhân có các tình trạng lâm sàng khác (ví dụ, bệnh đi kèm nghiêm trọng) hoặc các cân nhắc cá nhân.
      • Chiến lược xâm lấn với mục đích thực hiện tái thông mạch máu trước khi xuất viện là hợp lý để xem xét ngay cả ở những bệnh nhân ban đầu được chỉ định điều trị bảo tồn với chiến lược theo hướng thiếu máu cục bộ
• Các bệnh đi kèm có thể ảnh hưởng đến việc điều trị bao gồm tiểu đường, suy tim và bệnh thận mãn tính
• Các biến chứng bao gồm sốc tim, suy tim nặng, nhồi máu thất phải, biến chứng cơ học, biến chứng điện, viêm màng ngoài tim, huyết khối, chảy máu và tổn thương thận cấp tính.
• Tiên lượng thay đổi tùy theo tình trạng ST chênh lên; nhìn chung, tỷ lệ tử vong trong 6 tháng là 12% đến 13%; phòng ngừa thứ phát là chìa khóa để tiên lượng¹

Cạm bẫy cần tránh

• Không tiến hành can thiệp điều trị trong khung thời gian thích hợp
• Không xác định và điều trị các biến chứng đe dọa tính mạng (ví dụ sốc tim, vỡ cấu trúc tim, rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng)
• Không xem xét nguyên nhân tim gây đau ngực khi dùng thuốc tiêu hóa làm giảm đau

Phân loại

• Hội chứng mạch vành cấp tính đại diện cho nhiều loại bệnh, bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định.³
  • Tắc nghẽn động mạch vành do xơ vữa thường xảy ra nhưng không phải luôn luôn hiện diện.
  • MINOCA (nhồi máu cơ tim khi không có bệnh động mạch vành tắc nghẽn) được tìm thấy ở 5% đến 6% tổng số bệnh nhân được chụp động mạch vành⁴
  • Nhồi máu cơ tim cấp tính
    • Tổn thương cơ tim cấp tính có bằng chứng lâm sàng về thiếu máu cơ tim cấp tính và phát hiện sự tăng và/hoặc giảm giá trị troponin của tim với ít nhất 1 giá trị trên giới hạn tham chiếu trên của phân vị thứ 99, cộng với ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
      • Triệu chứng thiếu máu cơ tim
      • Những thay đổi ECG thiếu máu cục bộ mới
      • Sự phát triển của sóng Q bệnh lý
      • Bằng chứng hình ảnh cho thấy mất cơ tim mới hoặc bất thường chuyển động vùng mới phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ
      • Đối với một số loại nhồi máu cơ tim, việc xác định huyết khối mạch vành bằng chụp động mạch hoặc khám nghiệm tử thi
    • 2 loại:⁵
      • Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
        • Thiếu máu cục bộ xuyên thành và hoại tử cơ tim (nhồi máu) liên quan đến việc giải phóng các dấu ấn sinh học hóa học và được đặc trưng bởi những thay đổi trên ECG bao gồm đoạn ST chênh lên hoặc block nhánh trái mới, sau đó là sự phát triển của sóng Q bệnh lý
      • Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên
        • Thiếu máu cơ tim cục bộ và hoại tử (nhồi máu) liên quan đến việc giải phóng các dấu ấn sinh học hóa học, nhưng không có thay đổi ECG liên quan đến nhồi máu cơ tim ST chênh lên
  • Đau thắt ngực không ổn định³
    • Thiếu máu cục bộ cơ tim có triệu chứng mới khởi phát hoặc thay đổi kiểu thiếu máu cục bộ cơ tim (ví dụ xảy ra với tần suất, thời gian hoặc cường độ ngày càng tăng; khi gắng sức ít hơn; hoặc khi nghỉ ngơi)
      • Không có ECG và bằng chứng hóa học của hoại tử cơ tim cấp tính
• Nhồi máu cơ tim (nhồi máu cơ tim ST chênh lên hoặc nhồi máu cơ tim không ST chênh lên) được phân loại thêm theo nguyên nhân như sau:⁵
  • Loại 1: nhồi máu cơ tim tự phát
    • Nguyên nhân do bệnh động mạch vành do xơ vữa động mạch và thường được thúc đẩy bởi sự vỡ mảng xơ vữa động mạch (vỡ hoặc xói mòn)
  • Loại 2: thứ phát do mất cân bằng thiếu máu cục bộ
    • Tình trạng khác ngoài bệnh động mạch vành (ví dụ, co thắt động mạch vành, thuyên tắc mạch vành, rối loạn nhịp tim, thiếu máu, hạ huyết áp, suy hô hấp) tạo ra sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy của cơ tim
  • Loại 3: gây tử vong; dấu ấn sinh học không có sẵn
    • Tử vong trong bối cảnh có các triệu chứng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim nhưng không có sự giải phóng các dấu ấn sinh học hóa học được ghi nhận
  • Loại 4a: liên quan đến can thiệp mạch vành qua da
    • Mức độ dấu ấn sinh học tim tăng cao liên quan đến ít nhất 1 trong những điều sau đây:
      • Những thay đổi ECG thiếu máu cục bộ mới
      • Sóng Q bệnh lý mới
      • Bằng chứng hình ảnh về tình trạng mất cơ tim mới hoặc bất thường vận động thành vùng mới
      • Kết quả chụp động mạch cho thấy biến chứng hạn chế dòng chảy
  • Loại 4b: liên quan đến huyết khối trong stent
    • Được phát hiện bằng chụp động mạch hoặc khám nghiệm tử thi trong bối cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim và giải phóng các dấu ấn sinh học tim
  • Loại 4c: tái hẹp trong stent, hoặc tái hẹp sau nong mạch bằng bóng ở vùng nhồi máu
    • Có thể là lời giải thích chụp động mạch duy nhất khi không thể xác định được tổn thương thủ phạm hoặc huyết khối khác
  • Loại 5: liên quan đến phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
    • Tăng mức dấu ấn sinh học tim liên quan đến sóng Q bệnh lý mới hoặc block nhánh trái, tắc động mạch vành được chứng minh bằng chụp động mạch vành hoặc hình ảnh học khác cho thấy mất cơ tim mới hoặc bất thường vận động thành vùng