Hội chứng Gitelman

A. Đặc điểm chung

1. Hạ Kali máu mang tính chất gia đình, hạ chlor máu (mất muối), kiềm chuyển hoá
Bao gồm một tập hợp các rối loạn có liên quan chặt chẽ đến nhau:
• Hội chứng Bartter cổ điển
• Hội chứng Gitelman (biến thể của Bartter)
• Hội chứng Bartter trước sinh
2. Do bất thường kênh ion của các tế bào ống thận
• Tất cả các biến thể đều có nhiễm kiềm, hạ kali máu
• Tất cả các biến thể đều có sự tăng đào thải Chlor trong nước tiểu (Cl nước tiểu > 20 mM)
3. Mất các đột biến chức năng trong nhiều gene dẫn đến những hội chứng này
a. Yếu tố đồng vận chuyển Sodium-potassium-chloride (gene SLC12A1, protein NKCC2)
b. Kênh kali ngoài tuỷ thận (gene KCNJ1, protein ROMK)
c. Kênh chloride đáy bên (gene CLCNKB, protein CIC-Kb)
d. Yếu tố đồng vận chuyển sodium-chloride nhạy cảm-Thiazide (gene SLC12A3, protein NCCT)
e. Các đột biến trong 2 kênh chloride cũng có thể gây ra biến thể trước sinh đi kèm với điếc [3]
4. Các bệnh nhân có bệnh lý ống thận-mất muối
5. Tăng huyết áp không hiện diện, mặc dù có sự tăng nồng độ renin và angiotensin II
6. Điều trị thường dựa trên việc giải quyết triệu chứng và bất thường về điện giải
7. Indomethacin ức chế sự bài xuất prostaglandin nhưng hiệu quả không chắc chắn

B. Hội chứng Bartter cổ điển

Xuất hiện ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ
Sinh sớm hoặc đa ối không thường gặp
Chậm tăng trưởng rõ rệt; Có các khiếm khuyết nhẹ về phát triển nhận thức
Đái nhiều và khát nhiều
Hiếm gặp cơn tetany
Hạ magie máu ở khoảng ~% bệnh nhân
Calci nước tiểu bình thường hoặc cao
Tăng lắng đọng calci ở thận có thể gặp
Tăng nồng độ prostaglandins trong nước tiểu
Trục Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA)
a Nồng độ Renin tăng rõ rệt
b Nồng độ Angiotensin II tăng rõ rệt
c Nồng độ Aldosterone tăng rõ rệt

Hình 1. Sơ đồ trao đổi và hấp thu các ion tại quai HENLE
a. Đây là một hội chứng bao gồm nhiều nguyên nhân khác nhau có liên quan đến di truyền
b. Khuyết tật chủ yếu ở việc vận chuyển chloride ở quai Henle
c. Không rõ kênh ion nào có liên quan đến việc điều hoà vận chuyển chloride bị đột biến
d. Các đột biến CIC-Kb có lẽ gây ra hầu hết các trường hợp
e. Các đột biến NCCT, ROMK, and NKCC2 nên được đánh giá ở những bệnh nhân có CIC-Kb bình thường
f. Sự điều hoà vận chuyển Chloride khá phức tạp (xem hình)
g. Ít đáp ứng với indomethacin
C. Hội chứng Gitelman [4]

1. Xuất hiện ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên
a. Không có tình trạng sinh non hoặc đa ối
b. Sự phát triển nhận thức và tăng trưởng bình thường
c. Có thể có đái nhiều hoặc khát nhiều
2. Bất thường thần kinh cơ là triệu chứng nổi trội
a. Dấu Chvostek và Trousseau dương tính (nồng độ calci máu bình thường)
b. Run vẫy (tremor)
c. Rung giật cơ
d. Tetany là biểu hiện thường gặp
e. Chóng mặt, xây xẩm và loạn động đã được báo cáo
4. Các bất thường nhịp tim [4]
a. Bất thường điện giải có thể dẫn đến các bất thường nhịp tim, ngất
b. QTc kéo dài xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân
5. Hạ magie máu xảy ra ở hầu hết bệnh nhân (~100%)
a. Chứng vôi hoá sụn khớp (Chondrocalcinosis) có thể gặp
b. Giảm giải phóng magie và chức năng của hormone tuyến cận giáp (PTH)
c. Điều này có thể dẫn đến sự hạ calci máu (dù có sự lắng đọng calci ở sụn khớp)
6. Calcium
a. Nồng độ calci ion hoá máu giảm ở một vài bệnh nhân mắc hội chứng Gitelman
b. Nồng độ calci niệu thấp
c. Sự lắng đọng calci ở thận không xảy ra
7. Nồng độ prostaglandins niệu bình thường
8. Trục RAA
a. Renin tăng
b. Angiotensin II tăng
c. Aldosterone bình thường hoặc tăng
9. Các yếu tố di truyền
a. Khoảng 75% là do các đột biến gene SLC12A3 dẫn đến rối loạn chức năng của NCCT
b. Khoảng 10% là do các đột biến trong gene CLCNKB dẫn đến rối loạn chức năng CIC-Kb
10. Điều trị
a. Không đáp ứng với indomethacin
b. Điều trị chủ yếu là điều chỉnh các rối loạn điện giải
D. Hội chứng Bartter trước sinh

1. Xuất hiện ngày trong bụng mẹ hoặc thời kỳ sơ sinh
2. Sinh non (trung bình 31 tuần) và đa ối thường gặp
3. Sốt và mất nước hậu sản
a. Mất nước nặng
b. Nôn và tiêu chảy
c. Bất thường điện giải rõ rệt nếu không điều trị
d. Là một tình trạng nguy hiểm đến tính mạng
1. Chậm tăng trưởng và phát triển nhận thức
2. Tăng calci niệu rõ rệt với sự lắng đọng calci ở thận
3. Prostaglandins
a. Nồng độ prostaglandins rất cao trong nước tiểu (formerly hyperprostaglandin E syndrome)
b. Bài xuất PGE2 trong nước tiểu >100ng/hr/1.73m2
7. Trục RAA
a. Renin tăng rõ rệt
b. Angiotensin II tăng rõ rệt
c. Aldosterone tăng rõ rệt
8. Tetany không xảy ra
9. Hạ magie máu không phổ biến. Nếu có thường nhẹ.
10. Các yếu tố di truyền
a. Trên 50% là do các đột biến KCNJ1, rối loạn chức năng ROMK
b. Khoảng 20% là do đột biến SLC12A1, rối loạn chức năng NKCC2
11. Điều trị
a. Đáp ứng rất tốt với indomethacin
b. Điều chỉnh tình trạng mất nước và rối loạn điện giải
c. Cân nhắc dùng thuốc ức chế men chuyển ACE

Bs.Ths. Lê Đình Sáng

Tài liệu tham khảo

1. Peters M, Jeck N, Reinalter S, et al. 2002. Am J Med. 2002. 112(3):183

2. Scheinman SJ, Guay-Woodford L, Thakker RV, Warnock DG. 1999. NEJM. 340(15):1177

3. Schlingmann KP, Konrad M, Jeck N, et al. 2004. NEJM. 350(13):1314

4. Pachulski RT, Lopez F, Sharaf R. 2005. NEJM. 353(8):850