Hội chứng động mạch vành mạn tính: Chẩn đoán và quản lý

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng động mạch vành mạn tính (Chronic Coronary Syndromes – CCS) là một khái niệm mới thay thế cho thuật ngữ “bệnh động mạch vành ổn định” trước đây. CCS bao gồm các giai đoạn ổn định khác nhau của bệnh động mạch vành (CAD), từ không có triệu chứng đến có triệu chứng ổn định, với nguy cơ biến cố tim mạch có thể thay đổi theo thời gian.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 5-8% dân số trưởng thành ở các nước phát triển
• Tăng theo tuổi: 10-20% ở nam giới 65-75 tuổi; 10-15% ở nữ giới 65-75 tuổi
• Nam giới có nguy cơ cao hơn nữ giới trước tuổi mãn kinh
• Tỷ lệ mắc bệnh ở các nước đang phát triển đang tăng nhanh do thay đổi lối sống và già hóa dân số

1.3. Sinh lý bệnh

1. Xơ vữa động mạch vành:
   • Hình thành và tiến triển của mảng xơ vữa trong thành động mạch vành
   • Quá trình viêm mạn tính và rối loạn chức năng nội mạc
   • Tích tụ lipid, tế bào viêm và tế bào cơ trơn trong lớp nội mạc
2. Rối loạn chức năng nội mạc:
   • Giảm sản xuất nitric oxide (NO)
   • Tăng sản xuất các chất gây co mạch (endothelin-1)
   • Tăng tính thấm của nội mạc với LDL-cholesterol
3. Mất cân bằng cung-cầu oxy cơ tim:
   • Giảm lưu lượng máu động mạch vành do hẹp lòng mạch
   • Tăng nhu cầu oxy cơ tim (ví dụ: khi gắng sức, tăng huyết áp)
   • Giảm khả năng giãn mạch vành (dự trữ lưu lượng vành – CFR)
4. Cơ chế bù trừ:
   • Phát triển tuần hoàn bàng hệ
   • Tái cấu trúc động mạch vành (remodeling)

1.4. Phân loại

1. Theo triệu chứng lâm sàng:
   • Đau thắt ngực ổn định
   • Đau ngực không điển hình
   • Thiếu máu cơ tim thầm lặng
2. Theo mức độ hẹp động mạch vành:
   • Hẹp không đáng kể (< 50%)
   • Hẹp trung bình (50-70%)
   • Hẹp nặng (> 70%)
3. Theo số lượng động mạch vành bị tổn thương:
   • Bệnh một nhánh
   • Bệnh hai nhánh
   • Bệnh ba nhánh
   • Bệnh thân chung động mạch vành trái

1.5. Yếu tố nguy cơ

1. Yếu tố không thể thay đổi:
   • Tuổi cao
   • Giới nam
   • Tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành sớm
2. Yếu tố có thể thay đổi:
   • Hút thuốc lá
   • Tăng huyết áp
   • Rối loạn lipid máu (đặc biệt LDL-C cao)
   • Đái tháo đường
   • Thừa cân, béo phì
   • Lối sống ít vận động
   • Chế độ ăn không lành mạnh
   • Stress tâm lý xã hội

1.6. Tiến triển tự nhiên

• Bệnh thường tiến triển chậm trong nhiều năm
• Có thể ổn định hoặc tiến triển nặng dần theo thời gian
• Nguy cơ biến cố tim mạch cấp tính (nhồi máu cơ tim, đột tử) có thể xảy ra bất kỳ lúc nào
• Tốc độ tiến triển phụ thuộc vào kiểm soát yếu tố nguy cơ và tuân thủ điều trị

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng

• Đau thắt ngực điển hình:
  • Đau sau xương ức, lan lên cổ, hàm, vai trái hoặc cánh tay trái
  • Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc động
  • Giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin
• Đau ngực không điển hình:
  • Vị trí, tính chất, yếu tố khởi phát không điển hình
• Khó thở khi gắng sức
• Mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức

2.1.2. Tiền sử

• Các yếu tố nguy cơ tim mạch
• Tiền sử can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu
• Tiền sử nhồi máu cơ tim

2.1.3. Khám thực thể

• Thường không đặc hiệu
• Có thể gặp: Tiếng thổi tâm thu ở mỏm (hở van hai lá do thiếu máu cơ tim), tiếng T4, dấu hiệu suy tim

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, Triglyceride
• Glucose máu đói, HbA1c
• Creatinine, eGFR
• Công thức máu
• Troponin siêu nhạy (hs-cTn) (nếu nghi ngờ hội chứng vành cấp)
• NT-proBNP (nếu nghi ngờ suy tim)
• CRP siêu nhạy (đánh giá nguy cơ)

2.2.2. Điện tâm đồ (ECG)

• ECG lúc nghỉ: Tìm dấu hiệu thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp, nhồi máu cũ
• ECG gắng sức: Đánh giá khả năng gắng sức và thiếu máu cơ tim khi gắng sức
  • Độ nhạy: 45-50%, độ đặc hiệu: 85-90%

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn

1. Siêu âm tim:
   • Đánh giá chức năng thất trái, bất thường vận động vùng
   • Siêu âm gắng sức (với gắng sức hoặc dobutamine): Đánh giá thiếu máu cơ tim
     • Độ nhạy: 80-85%, độ đặc hiệu: 80-88%
2. CT mạch vành (CCTA):
   • Đánh giá hẹp động mạch vành và mảng xơ vữa
   • Chỉ định: Khả năng mắc CAD trung bình
   • Độ nhạy: 95-99%, độ đặc hiệu: 64-83%
3. Xạ hình tưới máu cơ tim:
   • SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
   • PET (Positron Emission Tomography)
   • Đánh giá tưới máu cơ tim khi nghỉ và gắng sức
   • Độ nhạy: 86-90%, độ đặc hiệu: 70-75%
4. MRI tim:
   • Đánh giá chức năng, tưới máu và sẹo cơ tim
   • Độ nhạy: 87-89%, độ đặc hiệu: 81-87%

2.2.4. Chẩn đoán xâm lấn

1. Chụp mạch vành qua da (ICA):
   • Tiêu chuẩn vàng đánh giá hẹp động mạch vành
   • Chỉ định: Nghi ngờ CAD mức độ nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa
2. Đo phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR):
   • Đánh giá ý nghĩa sinh lý của tổn thương hẹp
   • FFR ≤ 0.80 được coi là có ý nghĩa thiếu máu cục bộ

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Triệu chứng lâm sàng phù hợp
• Bằng chứng thiếu máu cơ tim trên các test không xâm lấn
• Hẹp động mạch vành ≥ 50% trên CT hoặc chụp mạch vành

2.4. Phân tầng nguy cơ

• Dựa trên triệu chứng lâm sàng, kết quả các test không xâm lấn và xâm lấn
• Sử dụng các thang điểm như SCORE2, ASCVD Risk Estimator Plus

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Kiểm soát triệu chứng
• Cải thiện tiên lượng
• Phòng ngừa biến cố tim mạch

3.2. Điều trị nội khoa tối ưu

3.2.1. Kiểm soát yếu tố nguy cơ

1. Bỏ thuốc lá:
   • Tư vấn, hỗ trợ cai thuốc lá
   • Có thể sử dụng liệu pháp thay thế nicotine, bupropion, varenicline
2. Chế độ ăn lành mạnh:
   • Chế độ ăn Địa Trung Hải hoặc DASH
   • Giảm natri, tăng potassium, giảm chất béo bão hòa và trans fat
3. Tăng cường vận động thể lực:
   • Ít nhất 150 phút/tuần cường độ vừa hoặc 75 phút/tuần cường độ mạnh
   • Kết hợp các bài tập aerobic và kháng lực
4. Kiểm soát cân nặng:
   • Mục tiêu BMI 20-25 kg/m2
   • Giảm 5-10% trọng lượng cơ thể nếu thừa cân
5. Kiểm soát huyết áp:
   • Mục tiêu < 130/80 mmHg
   • Lựa chọn thuốc: ACEI/ARB, beta-blockers, CCB, lợi tiểu
6. Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường:
   • Mục tiêu HbA1c < 7%
   • Ưu tiên sử dụng các thuốc có lợi ích tim mạch (SGLT2i, GLP-1 RA)

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Thuốc chống thiếu máu cục bộ:
   • Nitrates tác dụng ngắn (NTG) cho cơn đau thắt ngực
   • Beta-blockers:
     • Metoprolol 25-200 mg/ngày
     • Bisoprolol 2.5-10 mg/ngày
     • Carvedilol 6.25-50 mg/ngày
   • Calcium channel blockers (nếu không dung nạp beta-blockers):
     • Amlodipine 5-10 mg/ngày
     • Diltiazem 30-360 mg/ngày
     • Verapamil 80-480 mg/ngày
   • Ranolazine 500-1000 mg x 2 lần/ngày (cho đau thắt ngực khó trị)
   • Ivabradine 5-7.5 mg x 2 lần/ngày (cho nhịp tim nhanh)
2. Thuốc chống kết tập tiểu cầu:
   • Aspirin 75-100 mg/ngày
   • Clopidogrel 75 mg/ngày (nếu không dung nạp aspirin)
3. Thuốc kiểm soát lipid máu:
   • Statin liều cao:
     • Atorvastatin 40-80 mg/ngày
     • Rosuvastatin 20-40 mg/ngày
   • Ezetimibe 10 mg/ngày (khi không đạt mục tiêu LDL-C với statin liều cao)
   • Ức chế PCSK9 (Evolocumab, Alirocumab) cho các trường hợp nguy cơ rất cao không đạt mục tiêu
   • Mục tiêu LDL-C:
     • Nguy cơ rất cao: < 55 mg/dL và giảm ≥ 50%
     • Nguy cơ cao: < 70 mg/dL và giảm ≥ 50%
4. Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể (ACEIs/ARBs):
   • Ramipril 2.5-10 mg/ngày
   • Perindopril 4-8 mg/ngày
   • Valsartan 80-320 mg/ngày
   • Telmisartan 40-80 mg/ngày

3.3. Điều trị tái thông mạch vành

3.3.1. Can thiệp động mạch vành qua da (PCI)

• Chỉ định:
  • Hẹp > 90% một động mạch vành chính
  • Hẹp > 50% thân chung động mạch vành trái
  • Bệnh nhiều nhánh với SYNTAX score thấp hoặc trung bình
  • Thiếu máu cơ tim có triệu chứng dai dẳng dù đã điều trị nội khoa tối ưu
• Kỹ thuật: Nong bóng, đặt stent (BMS hoặc DES)
• Điều trị sau can thiệp:
  • DAPT (Aspirin + P2Y12 inhibitor) trong 6-12 tháng
  • Statin liều cao

3.3.2. Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)

• Chỉ định:
  • Bệnh nhiều nhánh với SYNTAX score cao
  • Bệnh thân chung phức tạp
  • Bệnh nhiều nhánh ở bệnh nhân đái tháo đường
  • Suy giảm chức năng thất trái nặng (EF < 35%)
• Kỹ thuật: Sử dụng mạch ghép động mạch vú trong và/hoặc tĩnh mạch hiển
• Điều trị sau phẫu thuật:
  • Aspirin kéo dài
  • Statin liều cao

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tái khám định kỳ: 3-6 tháng/lần trong năm đầu, sau đó 6-12 tháng/lần
• Đánh giá tuân thủ điều trị và kiểm soát yếu tố nguy cơ
• Xét nghiệm lipid máu, glucose, chức năng thận định kỳ
• ECG hàng năm hoặc khi có thay đổi triệu chứng
• Siêu âm tim: 1-2 năm/lần hoặc khi có thay đổi lâm sàng
• Đánh giá thiếu máu cơ tim: Khi có thay đổi triệu chứng hoặc nguy cơ

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong hàng năm: 1-3% ở nhóm nguy cơ trung bình
• Nguy cơ nhồi máu cơ tim không tử vong: 0.5-2.6%/năm

4.2. Biến chứng

• Nhồi máu cơ tim cấp
• Suy tim
• Rối loạn nhịp tim
• Đột tử do tim

5. Phòng bệnh

• Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch
• Tầm soát định kỳ ở nhóm nguy cơ cao
• Giáo dục cộng đồng về lối sống lành mạnh

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giải thích về bản chất bệnh và kế hoạch điều trị
• Hướng dẫn nhận biết triệu chứng cấp cứu
• Khuyến khích tuân thủ điều trị và thay đổi lối sống
• Hỗ trợ tâm lý và cải thiện chất lượng cuộc sống

Tài liệu tham khảo

1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal, Volume 41, Issue 3, 14 January 2020, Pages 407–477.
2. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation. 2021;144:e368–e454.
3. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal, Volume 40, Issue 2, 07 January 2019, Pages 87–165.
4. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139:e1082–e1143.
5. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. 2019;140:e596–e646.