Mở Đầu:
Việc tiến triển của suy tim ở những bệnh nhân rung nhĩ là rất phổ biến. Tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim dao động khoảng từ khoảng 10% đến 50 %, tùy thuộc vào mức độ nặng của suy tim theo phân loại NYHA [1].
Suy tim ở bệnh nhân rung nhĩlà kết quả của quá trình kích hoạthormone thần kinh thể dịch, hoạt động quá mức cơ tim gây hậu quả quá tải áp lực và thể tích buồng tim. Mặc dù lợi ích của chẹn bêtađã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim, những phát hiện trong một nghiên cứu gần đây được công bố trên Tạp chí JACC- HeartFailure đã tạo nên sự nghi ngờ về hiệu quả của chúng lên bệnh nhân suy tim kèm rung nhĩ. Điều này có liên quan đặc biệt đến thực hành lâm sàng tim mạch.
Chứng cứ mới về hiệu quả của chẹn bêta trên suy tim
Theo các Hướng dẫn hiện nay về suy tim bao gồm Hội Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA)năm 2013 [2] hoặc của Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2012 [3], vai trò chẹn bêta vẫn được áp dụng chung cho cả BN suy tim nhịp xoang và BN suy tim có rung nhĩ mà không phân biệt giá trị khác nhau khi sử dụng chẹn bêta giữa các nhóm bệnh nhânnày.
Cơ sở của nghiên cứu của Rienstra và cs [4] là do chẹn bêta được sử dụng rộng rãi trong các bệnh nhân suy tim và rung nhĩ. Các khuyến cáo điều trị suy tim hiện nay chỉ dành cho quần thể suy tim có nhịp xoang mà chưa làm rõ ở BN suy tim có rung nhĩ. Do đó ích lợi của thuốc chẹn bêta ở BN suy tim kèm rung nhĩ là không chắc chắn. Phân tích gộp được thực hiện bao gồm các nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá tác động của giả dược, điều trị thuốc chẹn bêta ở bệnh nhân rung nhĩ có suy tim với phân suất tống máu thất trái <40%.
Phân tích này bao gồm 4 nghiên cứu (CIBIS II, MERIT HF, SENIORS, US-Carvedilol) với 8.680 bệnh nhân suy tim và 1.677 trong số đó đã có rung nhĩ (chiếm 19% , tuổi trung bình 68, 30% là phụ nữ). Trong đó, 842 BN được điều trị bằng thuốc chẹn bêta và 835 điều trị với giả dược. Ở những bệnh nhân rung nhĩ, chẹn bêta không làm giảm tỷ lệ tử vong (tỉ suất chênh [OR] : 0.86 [95% khoảng tin cậy (CI) : 0,66-1,13 ]; p = 0.28), trong khi đó ở những nhóm BN suy tim có nhịp xoang, tỉ lệ tử vong giảm đáng kể (OR : 0,63 [ KTC 95% : 0,54-0,73 ] ; p <0,0001). Phân tích cũng cho thấy chẹn bêta không liên quan với việc giảm viện nhập viện vì suy tim ở BN suy tim có rung nhĩ (OR : 1,11 [95% CI : 0,85-1,47 ] ;p = 0,44), Trong khi đó, chẹn bêta có làm giảm đáng kể nhập viện vì suy tim ở BN suy tim có nhịp xoang (OR : 0,58 [95% CI : 0,49-0,68 ]; p <0,0001).
Hình 1: Tác dụng của chẹn bêta lên tử vong chung ở BN suy tim và rung nhĩ so với BN suy tim nhịp xoang [4].
Có một số nguyên nhân gây ra hiệu quả không cao của thuốc chẹn bêta có thể giải thích kết quả nghiên cứu này [4,5]:
· Giảm nhịp có hiệu quả chỉ khi tác động lên nhịp xoang. Chẹn bêta chỉ có tác dụng lên nút nhĩ thất trong trường hợp rung nhĩ. Ngoài ra, nghiên cứu RACE II [6] cho thấy việc kiểm soát tần số thất nghiêm ngặt không liên quan với tử vong và nhập viện ở BN rung nhĩ.
· Giảm nhịp chỉ được ghi nhận lúc nghỉ nhưng có thể khác nhau lúc gắng sức đối với BN nhịp xoang và BN rung nhĩ.
· Mất đi sự tham gia của nhĩ trong quá trình co bóp và nhịp thất không đều là yếu tố làm tăng hoạt giao cảm để duy trì thể tích nhát bóp. Điều này là thường gặp trong suy tim. Do đó khi cùng liều điều trị chẹn bêta thì hoạt tính giao cảm vẫn còn cao hơn ở BN rung nhĩ.
· Một số BN rung nhĩ đáp ứng thất chậm có thể có rối loạn dẫn truyền kèm theo và chính nó mang một hậu quả xấu. Ngoài ra, rung nhĩ trong suy tim là một chỉ điểm tiên lượng xấu.
Tuy nhiên một điều quan trọng mà các nghiên cứu về suy tim kèm rung nhĩ chưa lưu ý nhiều đó là sự xuất hiện suy tim hay rung nhĩ trước. Bởi vì có thể tiên lượng ỏ BN suy tim kèm rung nhĩ sẽ khác nhau rất nhiều với sự xuất hiện của tình trạng nào trước.
Nghiên cứu của Marcelle D [7] đã có nghiên cứu liên quan với sự xuất hiện tình trạng nào trước ở BN suy tim rung nhĩ. Nghiên cứu thu thập liên tiếp các BN nhập viện vì rung nhĩ kèm suy tim. Những BN được phát hiện rung nhĩ từ trước suy tim được gọi là Rung Nhĩ Xuất Hiện Trước được so sánh những bệnh nhân đã được phát hiện suy tim trước khi rung nhĩ, được gọi là Suy Tim Xuất Hiện Trước. Tiêu chí đánh giá là phối hợp nhập viện do bệnh tim mạch hoặc tử vong do tất cả nguyên nhân.
Đa số bệnh nhân suy tim rung nhĩ này nhập viện là có Rung Nhĩ Xuất Hiện Trước (137 trong số 182 bệnh nhân chiếm 75%, so với 45/182 bệnh nhân Suy Tim Xuất Hiện Trước, 25%). Hai nhóm tương tự nhau về tuổi và giới tính, nhưng BN có Rung Nhĩ Xuất Hiện Trước thường ít có bệnh động mạch vành và có phân suất tống máu cao hơn so với BN có Suy Tim Xuất Hiện Trước (39±14% so với 32±13%, P = 0,004). Trong 16±11 tháng theo dõi, tiêu chí chính xãy ra ở những bệnh nhân có Rung Nhĩ Xuất Hiện Trước ít hơn ở những bệnh nhân Suy Tim Xuất Hiện Trước (49,6% so với 77,7% số bệnh nhân, P < 0,001). Rung Nhĩ Xuất Hiện Trước vẫn ít biến cố hơn khi phân tích đa biến (Tỉ suất nguy cơ điều chỉnh là 0.50, KTC 95%: 0,29-0,86, P < 0,01).
Hình 2: Tỉ lệ sống còn ở BN suy tim kèm rung nhĩ.Tỉ lệ sống sót ở nhóm Rung Nhĩ Xuất Hiện Trướccao (AF first) hơn nhóm Suy Tim Xuất Hiện Trước(Heart failure first) ở BN Suy tim kèm rung nhĩ. (TheoMarcelle D. Smit et al. European Journal of Heart Failure (2012) 14, 1030–1040).
Qua nghiên cứu này cho thấy rằng cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa về sự xuất hiện tình trạng nào trước để khảo sát tác động riêng biệt của thuốc chẹn bêta cho từng nhóm trong quần thể suy tim kèm rung nhĩ. Thiết kế nghiên cứu phải bao gồm khoảng thời gian rung nhĩ trước khi có chẩn đoán suy tim và ngược lại, đặc điểm lâm sàng của từng nhóm, thử nghiệm ngẫu nhiên chẹn bêta cho từng nhóm. Do đó, phân tích gộp của Rienstra và cs đã đưa ra một chứng cứ khác về vai trò của chẹn bêta trong quần thể suy tim kèm rung nhĩ và băt đầu hình thành một giả thuyết mới cho các nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên sau này.
Kết luận:
Phân tích gộp được công bố gần đây đã đem đến cho bác sĩ lâm sàng một hoài nghi về hiệu quả của chẹn bêta ở quần thể suy tim kèm rung nhĩ. Dù sao cũng còn quá sớm để nói rằng chẹn bêta không có hiệu quả ở BN suy tim kèm rung nhĩ. Việc áp dụng chứng cứ mới vẫn cần thời gian kiểm định để đưa ra một khuyến cáo. Vai trò chẹn bêta ở BN suy tim kèm rung nhĩ cần được nghiên cứu có hệ thống hơn và chọn lọc thận trọng hơn theo từng nhóm đặc hiệu nhằm có câu trả lời trong tương lai.
Tham khảo
1. Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy. Am J Cardiol. 2003; 91: 2D–8D
2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.2013;128:e240-e327.
3. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.
4. Rienstra M, Damman K, Mulder BA, et al. Beta-blockers and outcome in heart failure and atrial fibrillation: a meta-analysis. JACC: Heart Failure 2013;1:21–8.
5. Michael R. Bristow, Ryan G. Aleong. Treatment of the Heart Failure Patient With Atrial Fibrillation: A Major Unmet Need. JACC: Heart Failure 2013; 1:29–30.
6. I.C. Van Gelder, H.F. Groenveld, H.J. Crijns et al.Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 362 (2010), pp. 1363–1373.
7. Marcelle D. Smit, Marjolein L. Moes, Alexander H. Maass, Ismae¨ l D. Achekar, Peter P. Van Geel, Hans L. Hillege, Dirk J. van Veldhuisen and Isabelle C. Van Gelder. The importance of whether atrial fibrillation or heart failure develops first. European Journal of Heart Failure (2012) 14, 1030–1040.
BÌNH LUẬN