Hạ huyết áp tư thế

Tiền sử các bệnh hiện mắc, cần xác định thời gian và mức độ triệu chứng (có đi kèm theo choáng ngất hay không). Cần hỏi bệnh nhân về các yếu tố gây khởi phát (như thuốc, nằm kéo dài, mất nước) và tương quan của các triệu chứng với bữa ăn.

Tìm kiếm các triệu chứng của bệnh lý căn nguyên, đặc biệt là các triệu chứng gây ra do suy giảm chức năng hệ thần kinh thực vật, như suy giảm thị lực (do giãn và mất điều tiết đồng tử), tiểu khó hoặc đái dầm, táo bón, kém dung nạp nhiệt (do suy giảm chức năng tiết mồ hôi) và rối loạn cương dương. Các triệu chứng quan trọng khác bao gồm run, tăng trương lực cơ, và khó đi lại (bệnh Parkinson, bệnh teo đa hệ thống); yếu mệt (suy thượng thận, thiếu máu) và đi ngoài phân đen, mùi khẳm (xuất huyết tiêu hóa). Các triệu chứng thần kinh, tim mạch và ung thư cũng cần được lưu ý tới.

Tiền sử, nên xác định rõ các bệnh lý có thể là căn nguyên gây hạ huyết áp tư thế, bao gồm đái tháo đường, parkinson và ung thư (hội chứng cận ung thư). Nên xem xét kỹ việc sử dụng thuốc nhằm phát hiện các trường hợp sử dụng thuốc sai đơn (xem bảng Nguyên nhân hạ huyết áp tư thế đứng), đặc biệt là đối với các thuốc hạ huyết áp và nitrat. Tiền sử gia đình có hạ huyết áp tư thế đứng có thể gợi ý chẩn đoán hội chứng suy giảm chức năng thần kinh thực vật gia đình.

Đo huyết áp và nhịp tim sau khi nằm 5 phút và sau khi đứng 1 phút và 3 phút. Bệnh nhân không đứng được sẽ được đo huyết áp ở tư thế ngồi thẳng lưng. Hạ huyết áp tư thế không có tăng nhịp tim bù trừ (< 10 nhịp/phút) gợi ý tình trạng suy giảm chức năng hệ thần kinh thực vật. Nhịp tim tăng cao (thành > 100 lần/phút hoặc mức tăng > 30 lần/phút) gợi ý tình trạng giảm lưu lượng tuần hoàn hoặc hội chứng nhịp nhanh tư thế nếu xuất hiện sự thay đổi về nhịp tim nhưng không có hạ huyết áp.

Khám da và niêm mạc để phát hiện các triệu chứng mất nước và các thay đổi sắc tố, từ đó gợi ý chẩn đoán bệnh Addison (bạch biến, vùng tăng sắc tố da). Thăm trực tràng phát hiện xuất huyết tiêu hóa.

Trong quá trình khám thần kinh, có thể kiểm tra phản xạ sinh dục và trực tràng để đánh giá chức năng thần kinh thực vật; Đánh giá bao gồm phản xạ cremasteric (thông thường, vuốt ve đùi sẽ dẫn đến co rút tinh hoàn) và phản xạ nháy mắt hậu môn (thông thường, vuốt ve da quanh hậu môn làm co cơ vòng hậu môn). Khám phát hiện các triệu chứng bệnh thần kinh ngoại vi (các bất thường về cơ lực, cảm giác và phản xạ gân xương).

Các biểu hiện sau cho thấy bệnh lý căn nguyên nguy hiểm:

Ở các bệnh nhân biểu hiện triệu chứng cấp tính, các nguyên nhân phổ biến như thuốc, nằm bất động tại giường kéo dài và giảm thể tích tuần hoàn thường có biểu hiện lâm sàng rõ rệt.

Ở bệnh nhân có các triệu chứng mạn tính, cần hướng tới việc phát hiện các bệnh lý thần kinh gây suy giảm chức năng thần kinh thực vật. Có thể nghĩ đến chẩn đoán parkinson hoặc teo đa hệ thống ở những bệnh nhân có biểu hiện rối loạn vận động. Nếu bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý thần kinh ngoại vi, có thể nghĩ tới các nguyên nhân đái tháo đường, nghiện rượu), nhưng cũng nên cân nhắc tới các chẩn đoán hội chứng cận u và bệnh lý amyloidosis. Những bệnh nhân chỉ có các triệu chứng thần kinh thực vật ngoại vi có thể bị suy thần kinh thực vật thuần túy.

Điện tâm đồ, điện giải huyết thanh, creatinine, hormone kích thích tuyến giáp (TSH) và glucose được kiểm tra thường xuyên. Tuy nhiên, nếu không có triệu chứng gợi ý, việc tiến hành các xét nghiệm thường không đem lại kết quả mong muốn.

Nếu nghi ngờ nguyên nhân do thuốc, có thể chẩn đoán xác định bằng cách giảm liều hoặc ngưng sử dụng thuốc.

Có thể tiến hành nghiệm pháp bàn nghiêng nếu nghi ngờ có rối loạn chức năng thần kinh thực vật. Nghiệm pháp này cho kết quả đáng tin cậy hơn việc đo huyết áp ở hai tư thế nằm và đứng, đồng thời loại bỏ sự gia tăng dòng hồi lưu tĩnh mạch do sự co bóp các cơ ở hai chân. Bệnh nhân vẫn có thể giữ nguyên tư thế thẳng đứng trong suốt khoảng thời gian đánh giá huyết áp kéo dài tới 30-45 phút.

Bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vật cần được đánh giá sâu hơn về tình trạng đái tháo đường parkinson, bệnh teo đa hệ thống và hội chứng suy giảm chức năng ,hệ thần kinh thực vật thuần túy. Cần xét nghiệm norepinephrine hoặc vasopressin (ADH) ở hai tư thế nằm và đứng để chẩn đoán hội chứng suy giảm chức năng hệ thần kinh thực vật thuần túy.

Cũng có thể đánh giá chức năng thần kinh thực vật thông qua việc theo dõi các thông số tim mạch tại giường, tuy nhiên phương pháp này ít khi được sử dụng. Khi chức năng thần kinh thực vật chưa suy giảm, nhịp tim sẽ tăng khi hít vào. Tim được theo dõi khi bệnh nhân thở chậm và sâu (khoảng 5 giây thở ra và 7 giây thở ra) trong 1 phút. Khoảng cách giữa các nhịp (R-R) dài nhất trong khi thở ra thường ít nhất là 1,15 lần khoảng R-R tối thiểu trong khi hít vào; một khoảng thời gian ngắn hơn cho thấy rối loạn chức năng thần kinh thực vật, nhưng đáp ứng với thì hít vào này có thể giảm khi lão hóa. Sự khác biệt là tương tự giữa khoảng R-R khi nghỉ và khoảng RR khi tiến hành nghiệm pháp Valsava trong khoảng thời gian từ 10 đến 15 giây.

Bệnh nhân bất động kéo dài tại giường nên tập ngồi dậy mỗi ngày và tập luyện tại giường khi có thể. Bệnh nhân nên chuyển từ nằm hoặc ngồi sang tư thế đứng một cách từ từ, uống đủ nước, hạn chế hoặc tránh uống rượu, và tập luyện đều đặn khi có thể. Tập luyện thường xuyên với cường độ thấp làm gia tăng trương lực thành mạch và giảm bớt hiện tượng ứ máu tĩnh mạch. Bệnh nhân cao tuổi nên tránh đứng lâu. Ngủ tư thế nằm đầu cao có thể làm giảm triệu chứng thông qua việc tăng tái hấp thu natri và giảm tiểu đêm.

Phòng tránh hiện tượng hạ huyết áp tư thế sau bữa ăn bằng cách giảm số lượng và hàm lượng carbohydrate trong bữa ăn, giảm thiểu lượng cồn, và tránh đứng đột ngột sau bữa ăn.

Mặc quần bó với chất liệu co giãn tốt có thể giúp tăng hồi lưu tĩnh mạch, tăng cung lượng tim và tăng huyết áp sau khi thay đổi tư thế. Dù có mức dung nạp kém, nhưng nó có thể giúp tạo ra mức kháng áp lực vừa đủ tại chân và ổ bụng.

Việc tăng natri và lượng nước đưa vào có thể làm tăng thể tích nội mạch và làm thuyên giảm các triệu chứng. Nếu không có suy tim hoặc tăng huyết áp, lượng muối ăn vào có thể tăng lên tới 6 đến 10g mỗi ngày, bằng cách sử dụng các thực phẩm chế biến với muối, hoặc dùng viên natri clorid. Phương pháp này có thể làm gia tăng nguy cơ suy tim, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân suy giảm chức năng của cơ tim. Phương pháp này không chống chỉ định với các trường hợp phù không do suy tim.

Fludrocortisone, thuộc nhóm mineralocorticoid, gây tăng tái hấp thu natri, làm tăng khối lượng tuần hoàn, giúp làm giảm triệu chứng nhưng chỉ có tác dụng khi ăn vào đủ muối. Liều khởi đầu 0,1 mg uống ngày một lần trước khi ngủ, tăng liều hàng tuần tới ngưỡng 1 mg hoặc cho đến khi xuất hiện phù ngoại vi. Loại thuốc này cũng có thể giúp cải thiện đáp ứng co mạch ngoại vi trước các kích thích giao cảm. Có thể gặp tăng huyết áp tư thế nằm, suy tim, hay hạ kali máu; có thể cần thiết phải bổ sung thêm kali.

Midodrine, một chất chủ vận alpha ngoại biên có tác dụng gây co cả động mạch và tĩnh mạch, thường có hiệu quả trong điều trị. Liều dùng là 2,5 mg đến 10 mg uống 3 lần mỗi ngày. Tác dụng không mong muốn bao gồm dị cảm và ngứa (có thể do nổi da gà). Loại thuốc này không được khuyến cáo cho bệnh nhân mạch vành hoặc bệnh động mạch ngoại vi.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID, ví dụ, indomethacin 25 đến 50 mg uống 3 lần /ngày) có thể ức chế sự giãn mạch do prostaglandin gây ra, làm tăng sức cản mạch ngoại vi. Tuy nhiên, NSAID có thể gây ra các triệu chứng tiêu hóa và phản ứng vận mạch không mong muốn (được báo cáo khi sử dụng đồng thời indomethacin và thuốc cường giao cảm).

Droxidopa, tiền chất norepinephrine, có thể có lợi cho những bệnh nhân suy giảm chức năng thần kinh thực vật (được báo cáo trong một số ít thử nghiệm).

Propranolol hoặc các thuốc chẹn beta khác có thể làm tăng tác dụng có lợi của phác đồ kết hợp natri với mineralocorticoid. Sử dụng các thuốc chẹn beta giao cảm, ví dụ như propanolol, dẫn đến tình trạng co mạch máu ngoại vi do thoát ức chế alpha-adrenergic, ngăn ngừa sự giãn mạch xảy ra khi bệnh nhân ở tư thế đứng.

Pyridostigmine và octreotide đã có hiệu quả trong các nghiên cứu lâm sàng nhỏ.