Alanine aminotransferase (ALT hay GPT) và aspartate aminotransferase (AST hay GOT), cũng như phosphatase kiềm và bilirubin, là những dấu hiệu sinh hóa của tổn thương gan. ALT là dấu hiệu tổn thương gan đặc hiệu hơn AST.
Cách tiếp cận khi tăng aminotransferase phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, có thể từ đe dọa tính mạng (ví dụ, nghi ngờ suy gan cấp tính) đến phát hiện tình cờ ở một cá nhân không có triệu chứng. Chẩn đoán phân biệt rất rộng và bao gồm viêm gan siêu vi, nhiễm độc gan do thuốc hoặc chất độc, bệnh gan do rượu, viêm gan thiếu máu cục bộ và thâm nhiễm ác tính.
Xem xét:
●Các xét nghiệm có thể có sẵn tại thời điểm chẩn đoán (ví dụ, xét nghiệm sinh hóa gan ngoài ALT và AST, bao gồm bilirubin toàn phần và trực tiếp, phosphatase kiềm, gamma-glutamyl transpeptidase [GGT], albumin; điện giải trong huyết thanh, nitơ urê máu [BUN ], creatinine, glucose và các hóa chất khác; công thức máu toàn phần [CBC] với số lượng vi phân và tiểu cầu; tỷ lệ INR).
●Tiền sử, bao gồm dùng thuốc, liệu pháp thảo dược, sử dụng rượu hoặc ma túy, tiếp xúc với chất độc. Tại Hoa Kỳ, acetaminophen là loại thuốc phổ biến nhất liên quan đến tổn thương gan do thuốc (DILI), tiếp theo là thuốc kháng sinh. Viện Y tế Quốc gia (NIH) duy trì cơ sở dữ liệu có thể tìm kiếm về thuốc , thuốc thảo dược và thực phẩm bổ sung có liên quan đến DILI.
Nghi ngờ suy gan cấp tính – Suy gan cấp tính được đặc trưng bởi tổn thương tế bào gan cấp tính với xét nghiệm gan thường cao hơn 10 lần giới hạn trên của mức bình thường (ULN), bệnh não gan và thời gian protrombin kéo dài (INR ≥1,5).
Cần phải đánh giá xét nghiệm rộng rãi ở những bệnh nhân bị suy gan cấp tính để xác định nguyên nhân, đánh giá mức độ nghiêm trọng và chuẩn bị cho việc ghép gan. Hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về suy gan cấp tính.
Các can thiệp cứu sống không nên trì hoãn trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán.
Tăng rõ rệt mà không bị suy gan — Bệnh nhân tăng rõ rệt AST và/hoặc ALT (ví dụ khoảng ≥15 lần ULN) mà không có bằng chứng suy gan cấp tính thường bị viêm gan cấp tính, mặc dù trong một số trường hợp, có thể có bệnh gan mạn tính tiềm ẩn. Tăng mạnh ALT, AST (>5.000 UI/L) thường là do viêm gan do thiếu máu cục bộ hoặc do thuốc. Các nguyên nhân khác làm AST tăng cao bao gồm tiêu cơ vân và đột quỵ do nhiệt.
Đánh giá ban đầu nên rộng rãi, ngay cả ở những bệnh nhân được cho là có nguyên nhân gây viêm gan cấp tính, vì những bệnh nhân có mức aminotransferase tăng rõ rệt có thể mất bù nhanh chóng.
Xét nghiệm cần làm:
●Mức độ Acetaminophen (paracetamol), sàng lọc độc tính (ví dụ, sàng lọc cocaine, methamphetamine, heroin)
●Huyết thanh viêm gan virus cấp tính, bao gồm:
•Globulin miễn dịch M chống viêm gan A
•Kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg), kháng thể kháng viêm gan B IgM (anti-HBc), kháng thể kháng HBsAg
•Kháng thể chống virus viêm gan C, RNA viêm gan C
●Xét nghiệm thai bằng huyết thanh nếu chưa biết là có thai
●Các dấu hiệu cho bệnh tự miễn – Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng microsome gan/thận loại 1, nồng độ globulin miễn dịch
●Siêu âm góc phần tư trên bên phải với nghiên cứu Doppler của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, động mạch gan
Các kết quả từ bệnh sử, khám thực thể và các xét nghiệm ban đầu của bệnh nhân sẽ hướng dẫn việc đánh giá và tư vấn chuyên khoa tiếp theo.
Tăng nhẹ đến trung bình mà không bị suy gan – Bệnh nhân tăng nhẹ ALT và/hoặc AST (khoảng 5 đến 15 lần ULN) mà không có bằng chứng suy gan cấp tính cần được đánh giá kịp thời để xác định nguyên nhân gây tăng aminotransferase (bảng 1). Các nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tình trạng tăng ALT hoặc AST ở mức độ nhẹ đến trung bình bao gồm bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, sử dụng rượu và viêm gan C mãn tính.
Mô hình xét nghiệm gan bất thường có thể chỉ ra nguyên nhân cơ bản. Sự gia tăng không cân xứng về ALT và/hoặc AST so với phosphatase kiềm gợi ý tổn thương tế bào gan, trong khi đó sự gia tăng không cân xứng của phosphatase kiềm (≥4 lần ULN so với mức tăng ALT, AST) gợi ý quá trình ứ mật. Với cả hai dạng, bilirubin huyết thanh có thể tăng cao và các xét nghiệm chức năng tổng hợp (ví dụ INR, albumin) có thể bất thường.
●Tăng ALT, AST chiếm ưu thế – Sàng lọc việc sử dụng rượu mãn tính.
Xét nghiệm cần làm:
•Xét nghiệm huyết thanh học đối với nhiễm trùng viêm gan B và C mãn tính
•Sắt huyết thanh, khả năng liên kết sắt toàn phần, ferritin
•Hồ sơ lipid
•HbA1C
•Siêu âm góc phần tư trên bên phải
Ở bệnh nhân có tiền sử uống rượu nhiều, chúng tôi thường không thực hiện xét nghiệm bổ sung nếu các xét nghiệm trên âm tính. Nếu đánh giá ban đầu không xác định được nguyên nhân có thể gây tăng aminotransferase, xét nghiệm tuần tự sẽ dựa trên bệnh sử và khám thực thể.
●Tăng phosphatase kiềm chiếm ưu thế – Siêu âm hạ sườn phải để phân biệt tắc nghẽn đường mật ngoài gan với các nguyên nhân khác.
Tăng rất nhẹ — Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng ALT và/hoặc AST tăng rất nhẹ (khoảng <5 lần ULN), chúng tôi thường kiểm tra lại các xét nghiệm chức năng gan sau 3 đến 6 tháng và chỉ tiến hành đánh giá nếu chúng vẫn tăng.
PHẠM VI THAM CHIẾU
Phạm vi tham chiếu bình thường của ALT dao động từ 29 đến 33 IU/L đối với nam và 19 đến 25 IU/L đối với nữ; phạm vi tham chiếu bình thường của AST dao động từ 10 đến 40 IU/L đối với nam và 9 đến 32 IU/L đối với nữ. Mức ALT và AST có thể thay đổi theo thời điểm lấy mẫu máu liên quan đến bữa ăn, tập thể dục vất vả và theo từng ngày. Việc giải thích kết quả xét nghiệm bất thường cụ thể phải dựa trên phạm vi tham chiếu được báo cáo bởi phòng xét nghiệm.
BẢNG 1. Chẩn đoán phân biệt aminotransferase huyết thanh tăng nhẹ và vừa phải (<15 lần giới hạn trên của mức bình thường)
| Bệnh gan | Bệnh ngoài gan | |
| ALT chiếm ưu thế (AST/ALT <1) | AST chiếm ưu thế (AST/ALT ≥1) | |
| Tổn thương gan do thuốc | Viêm gan liên quan đến rượu | Chấn thương cơ (tập thể dục gắng sức, bệnh cơ) |
| Viêm gan siêu vi mãn tính (HBV, HCV) | Xơ gan do viêm gan siêu vi hoặc NAFLD | Suy thượng thận |
| Tổn thương tế bào gan liên quan đến độc tố, nghề nghiệp | bệnh Wilson | Nhồi máu cơ tim, suy tim |
| Viêm gan tự miễn | Chán ăn tâm thần | |
| NAFLD | Bệnh tuyến giáp | |
Rối loạn di truyền
|
Bệnh celiac | |
| Bệnh gan sung huyết | Macro-AST | |
| Xâm lấn ác tính ở gan | ||
* Mức ALT bình thường dao động từ 29 đến 33 đơn vị quốc tế/L đối với nam và 19 đến 25 đơn vị quốc tế/L đối với nữ; mức AST bình thường dao động từ 10 đến 40 đơn vị quốc tế/L đối với nam và 9 đến 32 đơn vị quốc tế/L đối với nữ. Mức ALT và AST có thể thay đổi theo thời điểm lấy mẫu máu liên quan đến bữa ăn, tập thể dục vất vả và theo từng ngày. Việc giải thích một kết quả bất thường cụ thể phải dựa trên phạm vi tham chiếu được báo cáo bởi phòng thí nghiệm.
¶ Xét nghiệm sinh hóa gan, bao gồm ALT, AST, bilirubin toàn phần và trực tiếp, phosphatase kiềm, albumin và GGT.
Δ Hóa chất, bao gồm chất điện giải trong huyết thanh, BUN/creatinine, glucose, canxi, magiê, phốt phát, lactate dehydrogenase.
◊ Các dấu hiệu nhận thức ở bệnh nhân mắc bệnh não gan rất khác nhau, từ những khiếm khuyết tinh tế không thể hiện rõ nếu không xét nghiệm chuyên khoa (bệnh não gan tối thiểu), đến những dấu hiệu rõ ràng hơn, với sự suy giảm khả năng chú ý, thời gian phản ứng và trí nhớ ngắn hạn.
§ Không nên trì hoãn các biện pháp can thiệp cứu mạng trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán.
¥ Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng microsome gan/thận loại 1, nồng độ globulin miễn dịch.
BÌNH LUẬN