Gãy xương bánh chè

ĐẠI CƯƠNG:

Đặc điểm chung:

Xương bánh chè nằm trong hệ thống gân duỗi gối, che chở mặt trước khớp gối. Mặt sau xương bánh chè liên quan trực tiếp với khớp gối, khi gãy xương bánh chè là gãy xương phạm khớp.

Gãy xương bánh chè chiếm khoảng 2-4% tổng số các trường hợp gãy xương.

Gãy xương bánh chè nếu điều trị sớm, đúng phương pháp sẽ liền xương và phục hồi chức năng tốt.

Nhắc lại 1 số đặc điểm về giải phẫu:

Hệ thống duỗi gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi, xương bánh chè và gân bánh chè. Vì vậy gãy xương bánh chè sẽ ảnh hưởng đến chức năng gấp duỗi gối.

Cấu trúc của xương bánh chè: bọc bên ngoài là tổ chức xương đặc, ở trong là tổ chức xương xốp, khi gẫy xương bánh chè có thể vỡ làm nhiều mảnh

Mặt trước xương bánh chè có các thớ sợi dày chắc đan chéo nhau.

Hai bên xương bánh chè có cánh bánh chè.

Nguyên nhân và cơ chế gãy xương:

Cơ chế chấn thương trực tiếp:

Thường gặp do ngã đập đầu gối xuống đất hoặc đập vào các vật cứng khi gối đang ở tư thế gấp hoặc do đánh trực tiếp vào xương bánh chè.

Cơ chế chấn thương gián tiếp ít gặp hơn:

Có thể gặp ở người chơi thể thao do co gấp cẳng chân đột ngột khi cơ tứ đầu đùi đang co gấp làm cho xương bánh chè bị tỳ ép mạnh lên lồi cầu xương đùi gây ra gãy ngang xương bánh chè.

Đặc điểm của tổn thương giải phẫu bệnh:

Vị trí gãy:

Xương bánh chè có thể gãy ngang ở chính giữa, gãy ở bờ trên hoặc ở cực dưới và cũng có khi gãy theo chiều dọc.

Đường gãy:

Có thể là đường gãy ngang, gãy dọc, gãy thành nhiều mảnh, nhiều trường hợp gãy theo bề dầy của xương bánh chè làm cho việc nắn chỉnh phục hồi lại diện khớp mặt sau xương bánh chè  và kết xương gặp khó khăn.

Di lệch:

Trong trường hợp gãy ngang xương bánh chè làm 2 đoạn thì đoạn trung tâm bị kéo lên trên và hơi chếch ra ngoài do cơ tứ đầu đùi, vì vậy sẽ có  khe dãn cách giữa 2 đoạn gãy.

Phần mềm mặt trước gối: Tổ chức dưới da và lớp da ở mặt trước gối bị bầm dập, có nhiều máu tụ. Các thớ sợi ở mặt trước xương bánh chè bị rách đứt, hai cánh bánh chè cũng bị rách. Trong trường hợp gãy xương bánh chè có di lệch giãn cách, các thớ sợi ở mặt trước xương bánh chè bị đứt hoàn toàn, nếu gãy xương bánh chè không có di lệch dãn cách thì các thớ sợi này chỉ bị đứt một phần.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Triệu chứng chủ quan:

Bệnh nhân thường khai rằng sau khi ngã đập gối xuống đất thấy đau chói ở mặt trước khớp gối, không thể tự duỗi gối được.

Triệu chứng khách quan:

Nhìn:

Khớp gối sưng nề to, mất các lõm tự nhiên và  nếu đến muộn có thể  có vết tím bầm ở dưới da.

Sờ:

Ấn nơi xương gãy thấy có điểm đau chói cố định. Sờ thấy khe dãn cách giữa hai đoạn gãy. Khám thấy dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè. Làm được động tác đi dộng ngược chiều giữa 2 đoạn gãy.

Chọc hút khớp gối có nhiều dịch máu tụ trong khớp lẫn váng mỡ và không đông.

Triệu chứng X.Q:

Để chẩn đoán quyết định gãy xương bánh chè phải chụp khớp gối ở 2 tư thế thẳng và nghiêng.

Trên phim nghiêng cho thấy rõ vị trí gãy, hình thái đường gãy, mức độ di lệch và các tổn thương kết hợp ở mâm chày, đầu dưới xương đùi.

Phim chụp khớp gối tư thế thẳng giúp cho phát hiện các thương tổn kết hợp như gãy mâm chày, bong điểm bám các dây chằng chéo, dây chằng bên…

CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán xác định:

Dựa vào triệu chứng chủ quan, triệu chứng khách quan và triệu chứng X.Q để chẩn đoán xác định gãy xương bánh chè. Chỉ riêng triệu chứng chủ quan, triệu chứng khách quan cũng đủ giúp cho ta chẩn đoán chắc chắn là gãy xương bánh chè nhưng phải có phim  X.Q chụp khớp gối để xác định rõ vị trí gãy, mức độ di lệch và các tổn thương ở các xương lân cận….

Chẩn đoán phân biệt:

Bong gân khớp gối: bệnh nhân  cũng sưng và đau vùng gối nhưng nếu bảo bệnh nhân nhấc gót chân khỏi mặt giường thì họ vẫn tự làm được.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

Tiến triển bình thường:

Gãy xương bánh chè nếu được điều trị sớm, đúng phương pháp sẽ đem lại kết quả liền xương và phục hồi chức năng khớp gối tốt sau 3-4 tháng.

Các biến chứng:

Viêm mủ khớp gối: nếu gãy hở xương bánh chè hoặc gãy xương bánh chè điều trị phẫu thuật bị biến chứng nhiễm khuẩn .

Teo cơ tứ đầu đùi, xơ hoá, vôi hoá các dây chằng bao khớp dẫn đến hạn chế vận động gấp duỗi gối, gây ảnh hưởng xấu đến phục hồi chức năng của chi thể.

Liền lệch xương bánh chè: khi điều trị phẫu thuật nếu nắn chỉnh không tốt có thể để chênh mặt khớp ở sau xương bánh chè, sau này có thể dẫn đến thoái hoá  khớp gối, gây đau kéo dài…

Biến chứng khớp giả xương bánh chè thường gặp trong các trường hợp gãy xương bánh chè đã điều trị bằng đắp lá thuốc nam hoặc không điểu trị

Biến chứng gãy lại ổ can xương bánh chè.

Khi phẫu thuật kết xương còn có thể gặp biến chứng trồi đinh, trượt đinh đứt dây thép trước đây cũng hay gặp do kỹ thuật mổ chưa tốt.

ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ:

Sơ cứu:

Khi gãy xương bánh chè cần sơ cứu theo các bước sau đây:

Giảm đau: tiêm các thuốc giảm đau toàn thân như Promedol 0,02 x 1 ống tiêm bắp thịt hoặc Aspegic 0,5 x 1 ống tiêm tĩnh mạch chậm…Cũng có thể dùng thuốc uống như: Efferangall Codein 0,5 uống 1 viên…

Cố định tạm thời từ 1/3 giữa đùi đến bàn chân trên nẹp ê ke gỗ, nẹp Crame trong tư thế duỗi gối hoàn toàn.

Sau đó chuyển bệnh nhân về tuyến chuyên khoa.

Điều trị thực thụ:

Điều trị bảo tồn bằng bó bột:

Chỉ định: các trường hợp gãy xương bánh chè có di lệch giãn cách dưới 3mm và chênh diện khớp mặt sau xương bánh chè dưới 1mm hoặc gãy rạn xương bánh chè.

Cách tiến hành:

Chọc hút hết máu tụ trong ổ khớp: dùng kim số 16 hoặc 18 chọc ở mặt trong hoặc ngoài khớp gối cách bờ xương bánh chè 1,5cm. Cần dồn hết dịch máu từ bao thanh dịch cơ tứ đầu đùi vào ổ khớp để chọc hút cho hết máu tụ.

Bó bột đùi bàn chân (bột Tutto) trong tư thế duỗi gối hoàn toàn.Thời gian bó bột ở người lớn là từ 6-9 tuần. Sau khi bỏ bột thì hướng dẫn bệnh nhân gấp duỗi gối tăng dần kết hợp với điều trị lí liệu.

Dùng thuốc kết hợp:

Chống sưng nề: achimotrypcin 5 mg ngày uống 4-6 viên chia 2 lần.

Thuốc giảm đau: Efferangal  Codein, Alaxan…

Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định:

Mổ cấp cứu: với các trường hợp gãy hở xương bánh chè.

Mổ phiên:

Các gãy xương bánh chè di lệch lớn hơn mức cho phép điều trị bảo tồn.

Khớp giả xương bánh chè.

Một số phương pháp  kết xương:

Gãy xương bánh chè là gãy xương phạm khớp do vậy các kỹ thuật mổ được áp dụng nhằm mục đích phục hồi một cách hoàn hảo về hình thể giải phẫu của xương bánh chè, đặc biệt là diện khớp mặt sau, cố định ổ gãy vững chắc để sau mổ bệnh nhân có thể tập vận động sớm.

Có thể nêu ra một số phương pháp kết xương sau đây:

Phương pháp kết xương bằng vít xốp: trong kinh điển có một số tác giả đã áp dụng nhưng hiện nay phương pháp này không còn được sử dụng.

Phương pháp khâu cố định xương bánh chè bằng chỉ thép hoặc chỉ Nilon.

Phương pháp buộc vòng thép quanh chu vi xương của Berger, phương pháp xuyên xương buộc vòng số 8 bằng dây thép của Nguyễn Đức Mậu…

Hiện nay, phương pháp kết xương bằng cách xuyên 2 đinh Kirschner song song+buộc vòng néo ép số 8 dựa trên nguyên lý cột trụ của Pauwell đang được áp dụng phổ biến tại các khoa chấn thương. Chỉ định tốt nhất là với các trường hợp gãy ngang xương bánh chè. Ưu điểm của phương pháp  xuyên đinh buộc néo ép số 8 là kỹ thuật đơn giản, cố định ổ gãy vững chắc nên sau mổ bệnh nhân tập gấp duỗi gối được sớm và càng tập gấp gối càng ép cho 2 mặt gãy của xương bánh chè  áp khít nhau giúp cho quá trình liền xương diễn ra thuận lợi hơn.

Trước đây, các trường hợp gãy xương bánh chè có nhiều mảnh nhỏ, không thể kết xương được, một số tác giả chủ trương lấy bỏ toàn bộ hoặc một phần xương bánh chè rồi  khâu phục hồi lại hệ thống gân duỗi gối và bó bột Tutto thêm 6-7 tuần. Hiện nay phương pháp lấy bỏ toàn bộ xương bánh chè ít được làm vì nó gây ảnh hưởng đến chức năng khi bệnh nhân đi lên xuống thang gác.