Đối tượng
Sản phụ được chỉ định mổ lấy thai
Người thực hiện: BS gây mê hồi sức (GMHS), kỹ thuật viên GMHS, cử nhân GMHS
Chỉ định – chống chỉ định
Chỉ định
| Sản phụ từ chối hay không hợp tác với phương pháp gây tê | Sản phụ từ chối gây tê (không có những yếu tố dự báo đặt nội khí quản khó).
Có rối loạn thần kinh nặng. Chậm phát triển tâm thần. |
| Có những bệnh lý chống chỉ định gây tê tại chỗ
|
Bệnh lý về máu.
Bệnh lý tim mạch nặng (hẹp van ĐMC nặng …) Basedow chưa điều trị ổn định hoặc có dấu hiệu của cơn bão giáp. Nhiễm trùng tại vị trí chọc kim. Nhiễm trùng huyết. Trụy tuần hoàn nặng chưa điều chỉnh được (băng huyết do sót nhau hay vỡ tử cung, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, nhau bong non, sản giật, hội chứng HELLP). Tăng áp lực nội sọ. Biết có dị ứng với thuốc tê (hiếm). |
| Các trường hợp cấp cứu | Thai suy.
Sa dây rốn. |
| Gây tê thất bại
|
Thất bại chọc kim ở nhiều vị trí.
Không sờ được khe sống. Đau xuất hiện trong cuộc mổ. |
Chống chỉ định tương đối
Viêm thanh quản cấp tính.
Lao phổi tiến triển.
Nhiễm trùng đường tiêu hóa và hô hấp trên.
Không đủ trang thiết bị cần thiết và thiếu nhân viên có kinh nghiệm.
Qui trình kỹ thuật
Chuẩn bị bệnh nhân
Hỏi tiền căn bệnh nội – ngoại khoa kèm theo như:
Chú ý các bệnh lý tim mạch (hẹp 2 lá khít, có tăng áp động mạch phổi), hô hấp (hen phế quản, viêm phổi, lao), nội tiết (tiểu đường, basedow).
Hỏi tiền căn dị ứng các loại thuốc, thức ăn gì.
Tiền căn gây mê, gây tê trong những lần mổ trước, có biến chứng gì không?
Nhịn uống nước sạch trong vòng 2 giờ và thức ăn rắn (kể cả thức ăn có lipid như uống sữa) trong vòng 6 – 8 giờ. Nếu bệnh nhân mới ăn thức ăn rắn hoặc uống sữa dưới 6 giờ nên đặt sonde dạ dày và hút dịch, sau đó rút sonde ra trước khi đặt nội khí quản.
Thảo luận với BS sản khoa về chỉ định mổ lấy thai, xem lại chẩn đoán trong biên bản mổ lấy thai, và các cam kết đồng ý mổ của bệnh nhân.
Xem hồ sơ chú ý các xét nghiệm sinh hóa, huyết học (nếu mổ chương trình: công thức máu chú ý tiểu cầu 150.000 đến 400.000/mm3, TQ 12 – 14 giây, TCK 26 – 40 giây, nhóm máu, chức năng gan AST, ALT, urê, creatinin, glycemie, ECG).
Đặt đường truyền với kim luồn 18 và Ringer Lactat 500ml hoặc Natri clorid 0,9% 500 ml hoặc Ringerfundin 500 ml (lưu ý truyền chậm).
Đặt monitoring theo dõi SpO2, ECG, nhịp thở, mạch, huyết áp, đo huyết áp tay để so sánh, thông tiểu.
Quan sát vùng mũi, miệng mở rộng, hầu cổ để dự đoán những khó khăn: cằm lẹm, cổ ngắn, cứng hàm, viêm khớp sống cổ, miệng nhỏ, lưỡi lớn, răng hô.
Quan sát răng kỹ: tháo răng giả ra (nếu có).
Xác định chính xác bệnh nhân (đúng tên tuổi, địa chỉ), vị trí phẫu thuật, điều chỉnh bàn mổ cho thích hợp (đầu bệnh nhân ngang vùng thượng vị của người đặt nội khí quản), bàn mổ có thể nghiêng trái 100 đến 150.
Có thể uống Citrate de Sodium 0.3M (nếu có) hoặc uống Ranitidin viên 150mg dạng sủi bọt pha với 15 ml nước hoặc Famotidin 20 mg / 5 ml tiêm tĩnh mạch.
Cho Metoclopramid ống 10mg tiêm mạch..
Chuẩn bị phương tiện
Bơm thử túi hơi, đèn soi thanh quản phải đủ độ sáng.
Kiểm tra hoạt động máy gây mê, nguồn dưỡng khí, máy hút, bình bốc hơi.
Chuẩn bị thuốc
Hỏi cân nặng, rút và pha lượng thuốc cần sử dụng (điều chỉnh tùy theo tình trạng bệnh lý của từng bệnh nhân).
Tiến hành kỹ thuật
Cung cấp oxy 100% qua mask trong 3 phút hay lâu hơn có thể yêu cầu bệnh nhân thở 4 đến 8 nhịp thở trước khi đặt nội khí quản.
Dẫn đầu đặt nội khí quản nhanh.ấn sụn nhẫn với áp lực vừa phải (10N khi bệnh nhân tỉnh, tăng lên 30N) sau khi bệnh nhân mất tri giác (Nghiệm pháp Sellick).
Dẫn đầu mê với một trong các thuốc sau:
Thiopental: 4mg/kg cân nặng.
Propofol: 2 đến 2,5 mg/kg cân nặng.
Ketamin: 1 – 2mg/kg cân nặng dùng trong trường hợp sản phụ bị giảm khối lượng tuần hoàn hoặc dị ứng hoặc tiền căn suyễn.
Etomidat: 0,2 đến 0,3 mg/kg cân nặng cho bệnh nhân với tình trạng huyết động học không ổn định hoặc có bệnh tim mạch kèm theo.
Succinylcholine (Suxamethonium) 1mg/kg cân nặng hoặc
Rocuronium 0,6 mg/kg (khi có chống chỉ định dùng Succinylcholin *) hoặc Atracurium besylat hoặc Vecuronium. Lưu ý: thời gian dãn cơ của Rocuronium ≥ 45 phút.
Sau khi cho Succinylcholin 45 đến 60 giây → Đặt nội khí quản ống số 7 – 7.5, bơm bóng hơi.
Nghe phổi cả hai phế trường để xác định vị trí chính xác của ống nội khí quản.
Có thể đặt thêm đường truyền tĩnh mạch ngoại biên nếu cần.
Duy trì thuốc mê:
Thở máy với FiO2 ≥ 50%, không có PEEP. Sử dụng thuốc mê bốc hơi Isofluran hoặc Sevofluran hoặc Desfluran (khoảng 1 MAC).
Có thể duy trì mê bằng Propofol (DES / TCI) khi có chống chỉ định sử dụng thuốc mê bốc hơi, liều duy trì mê trung bình là 4 – 5 mg/kg/ giờ qua bơm tiêm điện(**).
Duy trì thuốc dãn cơ Vércuronium trung bình là 0,02 – 0,04mg/kg hoặc Atracurium 0,2mg/kg thời gian dãn cơ kéo dài 25 – 40 phút.
Duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg hay 80% giá trị huyết áp tâm thu bình thường khi huyết áp thấp dưới tiêu chuẩn trên. Xử trí:
truyền dịch tinh thể như Ringer Lactat hoặc Natri clorid 0,9% hoặc Ringerfundin, có thể phối hợp sử dụng Phenylephrine hay Ephedrin.
Sau khi kẹp rốn sử dụng Fentanyl 1 – 2mcg/kg hay Sufentanil 0,2mcg/ kg cân nặng.
Giảm nồng độ thuốc mê bay hơi nhóm halogen khoảng 0,75 MAC để tránh đờ tử cung và tụt huyết áp.
Bắt đầu truyền oxytocin liên tục (10 đơn vị trong 50ml – 100 ml Ringer Lactat hoặc Natri clorid 0,9% truyền tĩnh mạch nhanh, sau đó 15 đơn vị trong 500ml Ringer Lactat hoặc Natri clorid 0,9% hoặc Ringerfundin truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút).
Xem xét sử dụng những thuốc co tử cung khác, khi tử cung co hồi kém:
Methyl ergometrin ống 0,2mg tiêm bắp.
Prostaglandin E1 (Misoprostol viên 200mcg, 4 – 5 viên đặt hậu môn).
Prostaglandin F2α (Carboprost tromethamin ống 250mcg tiêm bắp).
Giảm dần thuốc gây mê và ngưng hẳn thuốc khi phẫu thuật chấm dứt.
Lúc đóng phúc mạc: sử dụng Paracetamol 1g/100ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút (nếu bệnh nhân không có chống chỉ định dùng thuốc) để giảm đau sau mổ.
Chỉ rút ống nội khí quản khi thuốc dãn cơ được hóa giải hoàn toàn với Neostigmin bromid (Neostigmine) 0,5 mg/ml liều 0,02-0,03 mg/kg hoặc Sugammadex, bệnh nhân tỉnh thực hiện đúng y lệnh.
Đánh giá lượng máu mất để xử trí (cân gạc trước và sau mổ là phương pháp đánh giá tương đối chính xác).
Đánh giá các mặt khác: dấu hiệu sinh tồn, đau sau mổ, buồn nôn, nôn.
Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn đến khi sản phụ ổn định sẽ được chuyển sang phòng hồi sức theo dõi.
Theo dõi hậu phẫu
Ăn uống sớm làm nhu động ruột mau hồi phục, giúp tăng tiết sữa và làm giảm sử dụng thuốc và giảm đau sau mổ.
Ngày phẫu thuật (No): uống nước đường, ăn súp hoặc cháo
Ngày hôm sau (N1): tiếp tục ăn súp, cháo đến khi có nhu động ruột sẽ ăn chế độ bình thường.
Rút sonde tiểu sớm và tập cho bệnh nhân tự đi tiểu.
Đánh giá hậu phẫu:
Tình trạng huyết động học ổn định.
Tác dụng của thuốc mê.
Hiệu quả giảm đau.
Nhận diện và điều trị những biến chứng nếu có của phẫu thuật hoặc gây mê.
(*) Chống chỉ định của Succinylcholin: tiền căn gia đình hay bản thân có tăng thân nhiệt ác tính, tiền căn dị ứng succinylcholin, mắc bệnh lý về cơ bẩm sinh, tăng Kali máu (suy thận nặng, đa chấn thương …), tiền sản giật nặng, thiếu men ly giải Succinylcholin bẩm sinh (pseudocholinesterase).
(**) Chống chỉ định thuốc mê bốc hơi: tiền căn gia đình bị bệnh lý sốt cao ác tính, tiền sử dị ứng thuốc mê họ Halogen, tiểu pophyrie. Chống chỉ định tương đối: sử dụng bêta – bloquant sẽ làm suy yếu cơ tim; bệnh nhân dùng Adrenaline, Terbutaline, Ventoline sẽ làm loạn nhịp thất; bệnh nhân điều trị Isoniazide sẽ làm suy chức năng tế bào gan.
Hẹp van 2 lá là bệnh van tim thường gặp nhất trong thai kỳ và hầu như luôn kết hợp với bệnh tim hậu thấp. Tỉ lệ bệnh tim hậu thấp đã giảm nhiều ở các nước phát triển, tuy nhiên bệnh này vẫn còn là vấn đề đáng quan tâm ở những nước đang phát triển.
BÌNH LUẬN