Gây mê và phẫu thuật cho bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường

Bài được tổng hợp và dịch từ nguồn Dynamed.com bởi Bác sĩ Lê Đình Sáng.

• Bệnh nhân tiểu đường có nhiều khả năng phải phẫu thuật cao hơn so với dân số chung do các biến chứng vi mạch và đại mạch liên quan của bệnh tiểu đường và được báo cáo là làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật .
• Thay đổi nội tiết tố liên quan đến các quy trình phẫu thuật rõ ràng hơn ở những bệnh nhân kháng insulin.
  • Phẫu thuật có liên quan đến việc tăng sản xuất các catecholamine, cortisol và cytokine gây viêm, làm giảm độ nhạy insulin (nghĩa là tăng đề kháng Insulin) và tăng tiết glucagon và hormone tăng trưởng.
  • Bệnh nhân có thể trải qua một trạng thái dị hóa được đặc trưng bởi sự tăng tân sinh glucose (gluconeogenesis), ly giải glycogen (glycogenolysis), ly giải mỡ (lipolysis), ly giải protein (proteolysis) và sản sinh ceton (ketogenesis).
  • Tình trạng này có thể tiến triển thành tăng đường huyết và nhiễm toan ceton do đái tháo đường trong những trường hợp nặng.
  • Stress do chấn thương, mất máu trong phẫu thuật và gây mê có thể làm tăng nguy cơ tăng đường huyết hơn nữa.
  • Tăng đường huyết có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết sau phẫu thuật, rối loạn chức năng nội mô, thiếu máu cục bộ não và vết thương kém lành.
  • Tiết các hormone làm tăng Glucose máu (glucotropic) (như steroid) làm trầm trọng thêm tình trạng kháng insulin, làm trầm trọng thêm rối loạn chuyển hóa glucose, và có thể làm tăng nguy cơ mất cân bằng nước-điện giải và kiềm – toan.
  • Phản ứng với stress trong phẫu thuật cũng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hội chứng tăng áp lực thẩm thấu máu do tăng đường huyết
• Béo phì thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường , điều này cũng ảnh hưởng đến việc gây mê và các biến chứng liên quan đến gây mê và giảm đau.
  • Nguy cơ đặt nội khí quản khó tăng lên ở bệnh nhân đái tháo đường và béo phì và có liên quan đến gia tăng các biến chứng chu phẫu.
  • Các thách thức hô hấp khác liên quan đến béo phì bao gồm:
    • tăng nhu cầu oxy
    • giảm thời gian để khử bão hòa trong thời gian ngừng thở
    • giảm thông khí với thông khí tự phát khi nằm ngửa
• Các biến chứng khác của bệnh tiểu đường liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng do thuốc mê bao gồm:
  • khớp cứng (stiff joints) do sự glycosyl hóa protein mô
    • Ở những bệnh nhân bị tiểu đường, collagen bất thường tích tụ trong các khớp, bao gồm cả khớp thái dương hàm và khớp đội trục.
    • tích tụ collagen có thể làm giảm khả năng vận động của cổ và miệng, có thể dẫn đến khó đặt nội khí quản
  • rối loạn dạ dày (làm rỗng dạ dày chậm) dẫn đến tăng nguy cơ trào ngược và hít phải các chất trong dạ dày trong khi đặt nội khí quản và tăng nguy cơ nhiễm trùng phổi sau đó
• Đánh giá và chuẩn bị trước phẫu thuật cẩn thận kết hợp với kiểm soát đường huyết chu phẫu có thể giúp giảm rủi ro liên quan đến phẫu thuật và gây mê ở bệnh nhân đái tháo đường.

• Đánh giá trước phẫu thuật cho bệnh nhân đái tháo đường nên bao gồm hỏi tiền sử, bệnh sử và khám sức khỏe đầy đủ , bao gồm đánh giá:
  • loại và thời gian mắc bệnh tiểu đường
  • mức độ kiểm soát đường huyết và mức đường huyết trung bình tại nhà (có thể được xác định bằng tiền sử bệnh nhân và xem xét biểu đồ đường huyết)
  • loại thuốc đang dùng hiện tại
  • sự hiện diện của tổn thương cơ quan cuối
  • Các đợt nhập viện do biến chứng tiểu đường
• Các xét nghiệm máu trước phẫu thuật nên bao gồm đánh giá kiểm soát đường huyết (sử dụng HbA1c và Glucose máu) để giúp xác định khả năng tăng hoặc hạ đường huyết chu phẫu và liệu có nên hoãn phẫu thuật kế hoạch hay không.
  • Nhiều bác sĩ khuyên nên hoãn phẫu thuật kế hoạch cho những bệnh nhân có HbA1c> 8% vì nó có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.
  • Hoãn phẫu thuật kế hoạch được khuyên cho những bệnh nhân có mức đường huyết> 300 mL/dL (16.7 mmol/L), tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết và/hoặc nhiễm toan ceton do tiểu đường.
• Đánh giá đường thở và hô hấp :
  • Bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt là những người bị béo phì, có nhiều nguy cơ bị khó đặt nội khí quản và nhiễm trùng đường hô hấp sau phẫu thuật.
  • Phát hiện khám lâm sàng có thể giúp xác định khả năng vận động khớp hạn chế và khả năng khó thở bao gồm:
    • “Dấu hiệu cầu nguyện” (“prayer sign”) dương tính, được định nghĩa là không có khả năng ấn hai lòng bàn tay chống lại nhau theo chiều dọc.
    • “Dấu hiệu trên mặt bàn” (“tabletop sign”) dương tính, được định nghĩa là không có khả năng tiếp xúc với bàn tại một điểm của lòng bàn tay và ngón tay khi bàn tay đặt trên mặt bàn và cẳng tay ở góc 90 độ.
  • Béo phì và tiền sử hút thuốc lá có thể làm trầm trọng thêm nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp sau phẫu thuật, vì vậy cần tiến hành kiểm tra và điều trị chức năng phổi chu phẫu ở những bệnh nhân này.
• Đánh giá tim :
  • Bệnh lý thần kinh tự chủ tim (CAN) có thể xảy ra ở bệnh nhân tiểu đường và có liên quan đến nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch tăng gấp 5 lần.
    • Có thể thực hiện xét nghiệm trước phẫu thuật bao gồm nghiệm pháp Valsalva (thay đổi nhịp tim [HR]), điện tâm đồ (ECG), ECG dài hạn (biến thiên nhịp tim), đo QT và theo dõi huyết áp lưu động để chẩn đoán rối loạn điều hòa thần kinh tự chủ tim.
    • Nếu chứng rối loạn điều hòa thần kinh tự chủ tim được xác nhận, nên tránh dùng các loại thuốc có thể gây hạ huyết áp thế đứng trong giai đoạn chu phẫu.
  • Kiểm tra troponin chọn lọc vào ngày phẫu thuật và 3 ngày đầu sau phẫu thuật nên được xem xét để đánh giá tổn thương cơ tim.
  • Nên tham khảo ý kiến ​​chuyên khoa tim mạch nếu nồng độ troponin tăng cao, bất kể có các triệu chứng lâm sàng gợi ý một biến cố tim cấp tính hay không.
• Kiểm tra bổ sung trong giai đoạn trước phẫu thuật:
  • Đánh giá chức năng thận (sử dụng nồng độ creatinin huyết thanh và mức lọc cầu thận) ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường có phẫu thuật tim vừa hoặc nặng do tăng nguy cơ mắc bệnh thận và suy thận giai đoạn cuối.
  • Đánh giá rủi ro trước phẫu thuật để xác định bệnh nhân có nguy cơ bị liệt dạ dày (gastroparesis) là cần thiết và có thể giúp hướng dẫn quản lý thuốc mê ở bệnh nhân tiểu đường.
    • Ở những bệnh nhân bị tiểu đường và nghi ngờ mắc chứng liệt dạ dày, điều trị bằng famotidine, metoclopramide, và sodium citrate và đặt nội khí quản nhanh có thể được ưu tiên hơn.
    • Siêu âm dạ dày trước phẫu thuật có thể được sử dụng để đánh giá chứng liệt dạ dày.
  • Bệnh thần kinh ngoại biên thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường, và biểu hiện có thể thay đổi tùy thuộc vào dây thần kinh bị ảnh hưởng (hầu hết bệnh nhân tiểu đường và bệnh thần kinh ngoại biên có bệnh đa dây thần kinh).
    • Các dây thần kinh bị ảnh hưởng có thể bao gồm dây thần kinh vận động (ảnh hưởng đến việc kiểm soát chuyển động), dây thần kinh cảm giác (ảnh hưởng đến xúc giác, nhiệt độ và đau) hoặc dây thần kinh tự chủ (ảnh hưởng đến tiêu hóa, nhịp tim và thở).
    • Bệnh lý thần kinh ngoại biên nên được xác định và ghi lại trước khi phẫu thuật, đặc biệt nếu gây tê vùng, định vị chi hoặc đặt đường động mạch đang được xem xét.

• Cân nhắc ở những bệnh nhân đang dùng thuốc để kiểm soát bệnh tiểu đường (như insulin hoặc metformin) nên cân bằng giữa nhu cầu bình thường hoá đường huyết cho bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật, đồng thời ngăn ngừa tình trạng hạ hoặc tăng đường huyết ở bệnh nhân đang nhịn ăn.
  • Giáo dục trước phẫu thuật và lời khuyên để điều chỉnh thuốc nên được cung cấp trên cơ sở cá nhân hoá phù hợp với chế độ dùng thuốc của bệnh nhân.
  • Việc điều chỉnh thuốc điều trị tiểu đường cần tính đến các bệnh đi kèm của bệnh nhân, thời gian nhịn ăn và thời gian phẫu thuật dự kiến.
    • Hầu hết các loại thuốc trị đái tháo đường, bao gồm metformin, chất chủ vận thụ thể peptide-1 (GLP-1) giống glucagon, sulfonylureas và thiazolidinediones, có thể được tiếp tục trước khi phẫu thuật nhưng nên ngừng sử dụng vào ngày phẫu thuật.
    • Thuốc ức chế natri-glucose cotransporter (SGLT-2) nên được ngừng sử dụng ít nhất 3 ngày trước khi phẫu thuật.
    • Các ca phẫu thuật kế hoạch không cần phải hủy bỏ hoặc hoãn lại nếu bệnh nhân vô tình uống thuốc trị đái tháo đường vào ngày phẫu thuật.
    • Cân nhắc hủy bỏ hoặc hoãn phẫu thuật kế hoạch nếu bệnh nhân vô tình dùng thuốc ức chế SGLT-2 hoặc sulfonylurea vào ngày phẫu thuật do nguy cơ hạ đường huyết hoặc nhiễm toan ceton do đái tháo đường.
  • Quản lý thuốc ở bệnh nhân dùng insulin khác nhau tùy theo loại insulin và cách sử dụng.
    • Đối với bệnh nhân dùng insulin tác dụng ngắn, khuyên bệnh nhân tránh dùng insulin vào buổi sáng ngày phẫu thuật.
    • Đối với bệnh nhân đang dùng insulin nền tác dụng kéo dài (như Levemir, Lantus/Toujeo, hoặc Tresiba) hoặc insulin tác dụng trung gian (insulin NPH):
      • Khuyên bệnh nhân dùng liều bình thường vào ngày và/hoặc đêm trước khi phẫu thuật.
      • Đối với bệnh nhân dùng liều một lần mỗi ngày, khuyên bệnh nhân dùng nửa liều vào buổi sáng ngày phẫu thuật.
      • Đối với bệnh nhân dùng liều hai lần mỗi ngày, khuyên bệnh nhân dùng 80% liều thông thường buổi sáng vào buổi sáng ngày phẫu thuật.
      • Nếu đường huyết > 120 mg/dL (6,7 mmol/L) vào buổi sáng ngày phẫu thuật, nên giảm insulin NPH xuống 50% liều thông thường.
    • Đối với bệnh nhân dùng insulin hỗn hợp (tác dụng dài và ngắn), khuyên bệnh nhân dùng liều bình thường vào đêm trước khi phẫu thuật. Liều vào buổi sáng ngày phẫu thuật thay đổi tùy theo đường huyết lúc đói.
      • Nếu đường huyết > 200 mg/dL (11.1 mmol/L), khuyên bệnh nhân dùng nửa liều vào buổi sáng ngày phẫu thuật.
      • Nếu đường huyết <200 mg/dL (11.1 mmol/L), khuyên bệnh nhân không dùng insulin vào buổi sáng ngày phẫu thuật.
• Theo dõi chặt chẽ đường huyết trong thời gian chu phẫu là cần thiết đối với bệnh nhân đái tháo đường vì gây mê toàn thân có thể che dấu các triệu chứng của hạ đường huyết (như run, đánh trống ngực, lo lắng hoặc đổ mồ hôi). Mức đường huyết nên được đánh giá trước khi phẫu thuật (lý tưởng nhất là ngay trước khi khởi mê toàn thân) và sau đó theo dõi thường xuyên, ít nhất 2 giờ một lần.
• Các cân nhắc bổ sung về quản lý sau phẫu thuật:
  • Đối với bệnh nhân tiểu đường, thường nên tránh các dung dịch có chứa glucose, trừ khi cần để tránh hạ đường huyết do nhịn ăn kéo dài.
    • Các dung dịch muối cân bằng (Balanced salt solutions) thường được ưu tiên sử dụng để ngăn ngừa nhiễm toan chuyển hóa tăng clo huyết, có thể xảy ra khi dùng nước muối thông thường (normal saline).
    • Trong khi phẫu thuật, nên xét nghiệm kali máu không dưới 4 giờ một lần để tránh hạ kali máu do insulin.
  • Gây tê vùng có liên quan đến những ưu điểm chọn lọc để phục hồi chức năng sau phẫu thuật so với gây mê toàn thân ở bệnh nhân đái tháo đường và được ưu tiên khi có thể.
  • Có thể dùng dexamethasone liều thấp (4-5 mg IV) để ngăn ngừa buồn nôn và nôn sau phẫu thuật với việc theo dõi thường xuyên đường huyết (hàng giờ trong ít nhất 4 giờ). Điều này không liên quan đến việc tăng nguy cơ biến chứng như nhiễm trùng vết mổ, nhưng có thể làm tăng nguy cơ cần insulin để điều trị tăng đường huyết chu phẫu.
• Quản lý đường huyết sau phẫu thuật và sử dụng bơm insulin :
  • Không có sự nhất trí rõ ràng về mục tiêu đường huyết tối ưu sau phẫu thuật ở bệnh nhân đái tháo đường. Trong giai đoạn chu phẫu, insulin thường được sử dụng khi mức đường huyết > 180 mg/dL (10 mmol/L), và Glucose truyền tĩnh mạch được sử dụng khi mức đường huyết <70 mg/dL (3,9 mmol/L)
  • Ở những bệnh nhân bị tăng đường huyết trong giai đoạn chu phẫu, ban đầu có thể sử dụng insulin dưới dạng insulin tác dụng nhanh tiêm dưới da, insulin tĩnh mạch hoặc tiêm bolus insulin thông thường (Regular Insulin).
    • Insulin tĩnh mạch thường được sử dụng để duy trì đường huyết trong phòng mổ và phòng chăm sóc đặc biệt.
      • Insulin tiêm tĩnh mạch được ưu tiên cho những bệnh nhân thực hiện các thủ thuật có thay đổi huyết động dự kiến, thay đổi thể tích dịch đáng kể, thay đổi nhiệt độ dự kiến, sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (inotropes) hoặc thời gian phẫu thuật dài (thời gian> 4 giờ).
      • Insulin tĩnh mạch cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân bỏ ăn > 1 bữa và ở những bệnh nhân tiểu đường loại 1 chưa nhận được insulin nền (background Insulin) hoặc bệnh tiểu đường được kiểm soát kém (HbA1c> 8,5%).
      • Tốc độ truyền ban đầu được đề xuất:
        • Bệnh nhân tiểu đường loại 1 thường bắt đầu với tốc độ truyền insulin 0,5-1 đơn vị/giờ.
        • Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường bắt đầu với tốc độ truyền ≥ 2-3 đơn vị/giờ do tăng đề kháng insulin.
    • Insulin tác dụng nhanh tiêm dưới da đơn độc có thể được xem xét cho bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu hoặc trong thời gian phẫu thuật tương đối ngắn (thời gian <4 giờ).
      • Liều lượng insulin điều chỉnh có thể được tính bằng cách đo lượng (glucose trừ đi 100)/hệ số nhạy cảm với insulin. (đơn vị mg/dL)
      • Hệ số nhạy cảm với insulin tương đương với 1.800 chia cho tổng liều insulin hàng ngày của bệnh nhân (hoặc 40 nếu trước đó bệnh nhân đang dùng thuốc uống).
  • Có rất ít bằng chứng để hướng dẫn sử dụng bơm insulin (Insulin Pump) chu phẫu, và thực hành lâm sàng có sự khác nhau đáng kể.
    • Nếu máy bơm insulin không có sẵn trong khu vực phẫu thuật và bệnh nhân và cuộc phẫu thuật là ứng cử viên cho việc sử dụng insulin dưới da, máy bơm Insulin tại nhà của bệnh nhân có thể được tiếp tục trong quá trình phẫu thuật bằng cách sử dụng tốc độ nền được lập trình trước.
    • Nếu không thể sử dụng máy bơm insulin, có thể sử dụng insulin tĩnh mạch thay thế trong suốt quy trình phẫu thuật (ở những bệnh nhân này, máy bơm bị ngắt và bắt đầu truyền insulin tĩnh mạch ở cùng tốc độ cơ bản mà bệnh nhân đã sử dụng).
    • Bơm insulin nên được ngắt trong những ca phẫu thuật khẩn cấp và những ca phẫu thuật kéo dài> 3 giờ.
• Sức khỏe của bệnh nhân, khả năng ăn uống vào và sự tuân thủ sẽ quyết định các chiến lược cá nhân hoá khi bệnh nhân chuyển sang trạng thái bình thường hoá Glucose máu trong giai đoạn hậu phẫu .
  • Đường huyết nên được đánh giá thường xuyên, tốt nhất là sau mỗi 6-8 giờ, và đo nồng độ các chất điện giải máu hàng ngày.
  • Đối với những bệnh nhân có khả năng ăn uống kém hoặc không chắc chắn, có thể dùng insulin nền ngày một lần sau phẫu thuật.
    • Liều insulin nền bắt đầu hàng ngày cho những bệnh nhân hạn chế hoặc không ăn uống có thể được xác định bằng cách giảm tổng liều insulin hàng ngày tại nhà của bệnh nhân xuống 20% ​​-25%.
      • Liều insulin nền nên được điều chỉnh hàng ngày nếu đường huyết của bệnh nhân không nằm trong phạm vi mục tiêu trong 24 giờ trước.
      • Đối với bệnh nhân không bị hạ đường huyết (tức đường huyết <70 mg/dL [3,8 mmol/L]), liều insulin nền được tăng lên bằng cách:
        • 10% đối với tăng đường huyết dai dẳng> 180 mg/dL (10 mmol/L)
        • 20% đối với tăng đường huyết dai dẳng> 240 mg/dL (13 mmol/L)
    • Liệu pháp insulin có thể được chuyển sang chế độ nền – trước bữa ăn (basal-Bolus) thông thường của bệnh nhân sau khi bệnh nhân có thể tiếp tục chế độ ăn uống bình thường.
  • Tính liều insulin tiêm dưới da ở những người đã truyền insulin tĩnh mạch được thực hiện bằng cách xác định tổng liều insulin hàng ngày dựa trên lượng insulin truyền của bệnh nhân trong 8 giờ qua.
    • 70% trong tổng số này được sử dụng dưới dạng insulin nền.
    • 30% được bổ sung dưới dạng insulin trước bữa ăn khi bệnh nhân tiếp tục chế độ ăn bình thường.
  • Liều insulin tiêm dưới da nên được dùng 2 giờ trước khi ngừng truyền insulin tĩnh mạch để ngăn ngừa tăng đường huyết hồi ứng (rebound hyperglycemia).
  • Bệnh nhân dùng thuốc trị tiểu đường dạng uống có thể tiếp tục chế độ dùng thuốc bình thường khi họ xuất viện, đặc biệt là những người phẫu thuật trong ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO