Đợt cấp hen phế quản ở người lớn

ĐỢT CẤP HEN PHẾ QUẢN Ở NGƯỜI LỚN (Acute Exacerbation Asthma in Adults)

Wendy Neveu MD, PhD. Cập nhật ngày 31 tháng 12 năm 2024. Bản quyền thuộc Elsevier. Bảo lưu mọi quyền.

Dịch, vẽ hình và chú giải: TS.Bs. Lê Nhật Huy, ThS.Bs. Lê Đình Sáng

TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Lược đồ chẩn đoán và điều trị đợt cấp hen phế quản ở người trưởng thành. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

Điểm chính

• Đợt cấp hen phế quản được định nghĩa là tình trạng xấu đi cấp tính hoặc bán cấp của các triệu chứng hô hấp kèm theo giảm chức năng phổi đòi hỏi phải tăng cường điều trị
• Đợt cấp hen phế quản là nguyên nhân đáng kể gây tử vong và bệnh tật
• Nhiều tác nhân kích thích môi trường (còn gọi là các yếu tố khởi phát) có liên quan đến đợt cấp bao gồm ô nhiễm không khí, tiếp xúc với dị nguyên, hít phải khói, tiếp xúc nghề nghiệp và phổ biến nhất là nhiễm virus
• Mức độ nghiêm trọng của đợt cấp hen phế quản có thể được xác định nhanh chóng bằng các triệu chứng lâm sàng, khám thực thể, PEFR (lưu lượng đỉnh thở ra) hoặc FEV₁, SaO₂ và tình trạng cân bằng acid-base trên khí máu động mạch (ABG) (đối với một số bệnh nhân); nhận biết sớm mức độ nghiêm trọng giúp định hướng cường độ điều trị và mức độ chăm sóc
• Theo dõi lưu lượng đỉnh và đo độ bão hòa oxy qua da cùng với đánh giá tại giường có thể được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị
• Tiêu chuẩn chăm sóc cho điều trị hen cấp tính bao gồm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn cho tất cả bệnh nhân và corticosteroid toàn thân và cung cấp oxy cho hầu hết bệnh nhân đến khám tại phòng khám chăm sóc ban đầu hoặc phòng cấp cứu
• Bệnh nhân có triệu chứng nặng và/hoặc không đáp ứng với điều trị có thể cần các liệu pháp bổ trợ như ipratropium, magnesium sulfate, heliox, thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV), thông khí cơ học và trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể qua đường tĩnh mạch-tĩnh mạch
• Bệnh nhân cần được hướng dẫn về thuốc, cách sử dụng máy đo lưu lượng đỉnh, kế hoạch hành động hen phế quản dễ thực hiện và giáo dục về giảm thiểu nguy cơ trước khi xuất viện để tự quản lý
• Sắp xếp tái khám ngoại trú để chăm sóc hen phế quản lý tưởng trong vòng 1 tuần với bác sĩ chăm sóc ban đầu hoặc chuyên khoa (ví dụ: bác sĩ phổi, bác sĩ dị ứng)

Dấu hiệu và triệu chứng báo động

Các dấu hiệu và triệu chứng nặng và đe dọa tính mạng cần chăm sóc y tế ngay lập tức bao gồm:

• Thở nhanh hơn 30 lần mỗi phút
• Khó nói
• Tư thế ba chân
• Sử dụng cơ hô hấp phụ
• Mất ổn định huyết động (rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp)
• Nghịch mạch
• Nghịch thở
• Im lặng phổi
• Thay đổi trạng thái tâm thần
• Toan chuyển hóa và hô hấp
• Thiếu oxy máu

THÔNG TIN CƠ BẢN

• Hen phế quản là một bệnh viêm đường thở mạn tính đặc trưng bởi hạn chế luồng khí thay đổi và tăng phản ứng phế quản
• Đợt cấp hen phế quản được định nghĩa là tình trạng xấu đi cấp tính hoặc bán cấp của các triệu chứng hô hấp với sự giảm chức năng phổi (ví dụ: PEFR [lưu lượng đỉnh thở ra] hoặc FEV₁) đòi hỏi phải tăng cường điều trị
• Đợt cấp hen phế quản khởi phát chậm đặc trưng bởi sự xấu đi chậm, bán cấp của các triệu chứng và PEFR trong nhiều ngày và thường thấy ở những người có hen phế quản không kiểm soát được
• Đợt cấp hen phế quản khởi phát đột ngột là sự xấu đi lâm sàng cấp tính trong vòng vài giờ thường do một yếu tố kích thích môi trường bên ngoài đột ngột
• Bệnh nhân không được xác định đủ sớm có thể nhanh chóng chuyển sang suy hô hấp cấp và tử vong do một dạng đợt cấp nghiêm trọng gọi là cơn hen ác tính
• Đợt cấp đòi hỏi sử dụng corticosteroid toàn thân, tăng cường điều trị bằng thuốc giãn phế quản và ICS (corticosteroid dạng hít), dịch vụ chăm sóc cấp cứu và/hoặc nhập viện có thể xảy ra ở tất cả các nhóm mức độ hen phế quản
• 2 tài liệu chính được các bác sĩ lâm sàng Hoa Kỳ sử dụng trong chẩn đoán và quản lý đợt cấp hen phế quản
  • NHLBI (Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia)/NAEPP (Chương trình Giáo dục và Phòng ngừa Hen Quốc gia) Báo cáo nhóm chuyên gia 3: Hướng dẫn Chẩn đoán và Quản lý Hen phế quản
  • GINA (Sáng kiến Toàn cầu về Hen phế quản) Chiến lược Toàn cầu về Quản lý và Phòng ngừa Hen phế quản

Dịch tễ học

• Vào năm 2018, CDC báo cáo rằng 46,7% người lớn từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán hen phế quản đã có 1 hoặc nhiều cơn hen trong năm trước
• CDC cho thấy hen phế quản dẫn đến 14.231 ca nhập viện và 168.638 lượt khám cấp cứu cho người lớn vào năm 2018
• Ước tính 4% đến 12% bệnh nhân người lớn nhập viện vì hen phế quản phát triển suy hô hấp đòi hỏi thông khí cơ học
• Vào năm 2020, CDC báo cáo rằng 3,380 người lớn tử vong do cơn hen ác tính và tỷ lệ tử vong trên mỗi triệu người cao hơn ở:
  • Nữ giới (11,0) so với nam giới
  • Người Mỹ da đen (22,0) so với các chủng tộc và dân tộc khác
  • Người lớn từ 55 đến 64 tuổi (16,9) và 65 tuổi trở lên (25,0) so với các nhóm tuổi khác

Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

• Đợt cấp hen phế quản có liên quan đến nhiều tác nhân kích thích môi trường (còn gọi là các yếu tố khởi phát), bao gồm ô nhiễm không khí, tiếp xúc với dị nguyên, hít phải khói, tiếp xúc nghề nghiệp và phổ biến nhất là nhiễm virus
• Đợt cấp hen phế quản khởi phát chậm thường xảy ra do vấn đề tuân thủ thuốc, phác đồ điều trị không tối ưu, các yếu tố xã hội về sức khỏe kém và nhiễm trùng đường hô hấp
• Đợt cấp hen phế quản khởi phát đột ngột thường xảy ra do phản ứng với các yếu tố kích thích môi trường

Yếu tố nguy cơ

• Tình trạng kinh tế xã hội thấp
• Kiến thức sức khỏe kém
• Hạn chế tiếp cận chăm sóc sức khỏe
• Sử dụng ống hít không đúng cách
• Không tuân thủ thuốc
• Tiếp xúc với các yếu tố khởi phát
• Nhạy cảm với dị nguyên và tiếp xúc chủ động
• Khói thuốc lá (hút chủ động hoặc thụ động) hoặc sử dụng thuốc hít
• Khói đốt gỗ
• Ô nhiễm
• Hơi hóa chất
• Nhiễm trùng đường hô hấp (ví dụ: virus, vi khuẩn)
• Thay đổi thời tiết hoặc nhiệt độ
• Tập thể dục
• Các bệnh đồng mắc (ví dụ: bệnh trào ngược dạ dày thực quản, béo phì, bệnh tâm thần, lo âu, suy tim, các bệnh phổi khác, polyp mũi, nhạy cảm với NSAID [ví dụ: aspirin])

CHẨN ĐOÁN

Cách tiếp cận chẩn đoán

• Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ đợt cấp hen phế quản không nên trì hoãn điều trị; biểu hiện có thể đòi hỏi điều trị đồng thời trước khi hoàn thành đánh giá đầy đủ
• Đợt cấp hen phế quản là chẩn đoán lâm sàng có thể được phân loại theo mức độ nghiêm trọng để giúp phân loại bệnh nhân đến mức độ chăm sóc thích hợp
• Mức độ nghiêm trọng của đợt cấp có thể được xác định nhanh chóng bằng triệu chứng lâm sàng, phát hiện khi khám thực thể, PEFR (thường đo bằng thiết bị cầm tay) hoặc FEV₁ (đo bằng máy đo chức năng hô hấp tại giường), SaO₂ và tình trạng cân bằng acid-base trên ABG (khí máu động mạch) (đối với một số bệnh nhân)
• Đối với bệnh nhân suy hô hấp, PEFR không hữu ích và không nên trì hoãn việc chăm sóc
• Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm thường không cần thiết đối với đợt cấp hen phế quản nhẹ và trung bình. Tuy nhiên, ABG được xem xét cho bệnh nhân có suy hô hấp nặng, nghi ngờ giảm thông khí, PEFR hoặc FEV₁ dưới 40% giá trị dự đoán, hoặc PEFR hoặc FEV₁ từ 40% trở xuống so với giá trị dự đoán sau điều trị ban đầu, và những người không đáp ứng với điều trị ban đầu hoặc tình trạng đang xấu đi
• Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm khác được thực hiện tùy thuộc vào tiền sử dùng thuốc, nghi ngờ lâm sàng về các tình trạng đồng thời, tiếp xúc với các yếu tố khởi phát và chẩn đoán phân biệt
• Các quy trình kiểm soát nhiễm trùng cần được tuân thủ trong quá trình đánh giá
• Các thủ thuật chẩn đoán bổ sung có thể được thực hiện dựa trên chẩn đoán phân biệt (ví dụ: nội soi mũi họng linh hoạt nếu chỉ số nghi ngờ về vận động dây thanh nghịch thường cao)
• Nghiên cứu hình ảnh không cần thiết cho chẩn đoán nhưng có thể hữu ích để loại trừ các tình trạng trong chẩn đoán phân biệt (ví dụ: chụp X-quang ngực khi nghi ngờ viêm phổi)

Hình 3. Cách tiếp cận tổng quát trong đợt cấp hen phế quản ở người trưởng thành

Phân loại và giai đoạn

Hướng dẫn của NHLBI/NAEPP và báo cáo GINA đã thiết lập các mô tả về mức độ nghiêm trọng của hen phế quản thường được tuân theo ở Hoa Kỳ để điều chỉnh quản lý.

Phân loại đợt cấp hen phế quản theo hướng dẫn NHLBI/NAEPP:

• Đợt cấp hen phế quản nhẹ thường được định nghĩa bởi khó thở khi gắng sức và PEFR hoặc FEV₁ từ 70% trở lên so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân
• Đợt cấp hen phế quản trung bình đặc trưng bởi khó thở có thể ảnh hưởng đến hoạt động và tập thể dục thông thường, oxy hóa bình thường, nhịp tim nhanh và thở nhanh nhẹ, sử dụng cơ hô hấp phụ khi gắng sức, và PEFR hoặc FEV₁ từ 40% đến 69% so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân
• Đợt cấp hen phế quản nặng bao gồm khó thở khi nghỉ ngơi và khi nói chuyện, sử dụng cơ hô hấp phụ, nhịp tim nhanh, thở nhanh, thiếu oxy máu và PEFR hoặc FEV₁ dưới 40% so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân
• Hen phế quản đe dọa tính mạng bao gồm các đặc điểm nặng như trên, ngoài ra còn có thay đổi trạng thái tâm thần, xấu đi thông khí và tưới máu, tăng carbon dioxide máu, mất ổn định huyết động, sốc và PEFR hoặc FEV₁ dưới 25% so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân

Mô tả mức độ nghiêm trọng của đợt cấp hen phế quản theo báo cáo GINA:

• Nhẹ hoặc trung bình: nói thành cụm từ, thích ngồi hơn nằm, không kích động, tăng nhịp thở, không sử dụng cơ hô hấp phụ, nhịp mạch 100 đến 120 nhịp mỗi phút, SaO₂ trên không khí phòng từ 90% đến 95%, PEFR lớn hơn 50% so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân
• Nặng: nói từng từ, ngồi khom về phía trước, kích động, nhịp thở cao hơn 30 nhịp mỗi phút, sử dụng cơ hô hấp phụ, nhịp mạch cao hơn 120 nhịp mỗi phút, SaO₂ trên không khí phòng dưới 90%, PEFR 50% hoặc thấp hơn so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân
• Đe dọa tính mạng: buồn ngủ, lú lẫn hoặc phổi im lặng

Đánh giá

Tiền sử

Các triệu chứng gợi ý đợt cấp hen phế quản bao gồm:

• Thở khò khè
• Tức ngực
• Ho có hoặc không có đờm
• Khó thở khi nghỉ ngơi và khi gắng sức
• Thức giấc sáng sớm hoặc giữa đêm

Khởi phát triệu chứng có thể xảy ra trong vài giờ đến vài ngày.

Tiếp xúc gần đây với yếu tố khởi phát có thể bao gồm: thay đổi thời tiết hoặc nhiệt độ, dị nguyên theo mùa và không theo mùa, tập thể dục, NSAID (ví dụ: aspirin), khói (ví dụ: khói thuốc lá, khói gỗ, khói thuốc bất hợp pháp), ô nhiễm, nhiễm trùng đường hô hấp, hơi hóa chất.

Hiểu biết về việc sử dụng thuốc hen phế quản của bệnh nhân, bao gồm bất kỳ thay đổi gần đây nào và tuân thủ kế hoạch hành động hen phế quản của họ, có thể gợi ý một yếu tố khởi phát cho đợt cấp và cung cấp thông tin về các loại thuốc đã được sử dụng.

Đo lường lưu lượng đỉnh cơ bản hoặc giá trị tốt nhất cá nhân hoặc FEV₁ hữu ích để so sánh với đo lường trong khi đợt cấp hen phế quản để giúp hiểu mức độ nghiêm trọng và hướng dẫn điều trị.

Các đặc điểm liên quan đến tăng nguy cơ tử vong liên quan đến hen phế quản:

• Tiền sử đợt cấp gần tử vong trước đó đòi hỏi phải đặt nội khí quản và thở máy
• Chăm sóc cấp cứu hoặc nhập viện vì hen phế quản trong năm qua
• Mới ngừng hoặc đang sử dụng corticosteroid đường uống
• Hiện không sử dụng ICS
• Lạm dụng SABA (thuốc chủ vận β-2 tác dụng ngắn), đặc biệt là hơn 1 bình mỗi tháng, hoặc sử dụng SABA dạng khí dung
• Thiếu hoặc tuân thủ kém kế hoạch hành động hen phế quản bằng văn bản và/hoặc tuân thủ kém các thuốc có chứa ICS
• Vấn đề tâm lý xã hội hoặc bệnh tâm thần
• Dị ứng thực phẩm
• Các bệnh đồng mắc cụ thể liên quan đến tăng nguy cơ tử vong sau khi nhập viện vì đợt cấp hen phế quản: tiểu đường, rối loạn nhịp tim và viêm phổi

Khám thực thể

Tình trạng chung và biểu hiện

• Buồn ngủ hoặc lú lẫn gợi ý đợt cấp hen phế quản đe dọa tính mạng
• Tư thế ba chân, ngồi khom về phía trước và kích động gợi ý đợt cấp nặng
• Khó nói chuyện
• Nói từng từ (so với cụm từ hoặc câu hoàn chỉnh) gợi ý đợt cấp nặng

Dấu hiệu sinh tồn

• Đo oxy mạch dao động từ bình thường đến thiếu oxy
  • Độ bão hòa oxy trên không khí phòng thấp hơn 90% gợi ý đợt cấp nặng
• Nhịp thở dao động
  • Nhịp thở chậm là dấu hiệu của ngừng thở sắp xảy ra
  • Thở nhanh hơn 30 nhịp mỗi phút gợi ý đợt cấp nặng
• Huyết áp dao động từ hạ huyết áp (dấu hiệu của suy tuần hoàn sắp xảy ra) đến tăng huyết áp
  • Nghịch mạch (giảm huyết áp tâm thu bất thường trong khi hít vào) có thể xảy ra
• Nhịp tim từ 120 nhịp mỗi phút trở lên gợi ý đợt cấp nặng
• Nhiệt độ cơ thể tăng có thể gợi ý nhiễm trùng đồng thời

Các phát hiện khi khám hô hấp gợi ý đợt cấp hen phế quản có thể bao gồm:

• Âm thở yếu hoặc phổi im lặng, là dấu hiệu của ngừng thở sắp xảy ra
• Nghịch thở (lồng ngực di chuyển vào trong khi hít vào và ra ngoài khi thở ra), gợi ý suy hô hấp sắp xảy ra
• Sử dụng cơ hô hấp phụ
• Ran rít đa âm khi thở ra (có thể tiến triển đến cả hai pha hô hấp)
• Kéo dài pha thở ra
• Tăng âm vang khi gõ

Khám thực thể cũng có thể được sử dụng để đánh giá các tình trạng trong chẩn đoán phân biệt (ví dụ: phản vệ, suy tim sung huyết, viêm phổi).

Thủ thuật chẩn đoán

Đo PEFR

• Lưu lượng đỉnh hoặc PEFR thường được đo bằng lít mỗi phút bằng thiết bị cầm tay
• Đợt cấp nhẹ: lưu lượng đỉnh từ 70% trở lên so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân thường được xử lý tại nhà
• Đợt cấp trung bình: lưu lượng đỉnh từ 40% đến 69% so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân thường được phân loại tại phòng khám hoặc phòng cấp cứu
• Đợt cấp nặng: lưu lượng đỉnh dưới 40% so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân thường được xử lý tại phòng cấp cứu với việc nhập viện vào khoa nội
• Đợt cấp đe dọa tính mạng: lưu lượng đỉnh dưới 25% so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân đòi hỏi nhập viện và thường là nhập ICU

Đo chức năng hô hấp tại giường

• Thay thế cho đo PEFR cầm tay, nếu có sẵn
• FEV₁ thường được đo bằng lít
• Đo lưu lượng đỉnh thở ra cũng có thể được lấy bằng máy đo chức năng hô hấp và thường được biểu thị bằng lít mỗi giây

Các thủ thuật chẩn đoán khác có thể được chỉ định dựa trên nghi ngờ lâm sàng về chẩn đoán thay thế hoặc đồng mắc (ví dụ: nội soi mũi họng linh hoạt nếu chỉ số nghi ngờ về vận động dây thanh nghịch thường cao, ECG để loại trừ nhồi máu cơ tim hoặc rối loạn nhịp tim).

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

Xem xét xét nghiệm dựa trên PEFR, FEV₁, phát hiện khi khám thực thể và tiền sử.

ABG (Khí máu động mạch)

• Xem xét ở bệnh nhân có suy hô hấp nặng, nghi ngờ giảm thông khí, PEFR hoặc FEV₁ dưới 40% so với giá trị dự đoán, hoặc PEFR hoặc FEV₁ từ 40% trở xuống so với giá trị dự đoán sau điều trị ban đầu, và ở những người không đáp ứng với điều trị ban đầu hoặc tình trạng đang xấu đi
• Mức PaCO₂ thường thấp hơn phạm vi tham chiếu (dưới 35 mm Hg) ở bệnh nhân có đợt cấp hen phế quản
• Can thiệp đường thở có thể cần thiết ở bệnh nhân mệt mỏi và ngủ gà với mức PaCO₂ tăng
• Suy hô hấp có thể được chỉ ra bởi mức PaO₂ thấp hơn 60 mm Hg và mức PaCO₂ trong phạm vi tham chiếu hoặc cao hơn 45 mm Hg

Nồng độ theophylline huyết thanh

• Nếu bệnh nhân đã đang dùng thuốc, kiểm tra nồng độ để đánh giá độc tính

Các xét nghiệm khác được chọn dựa trên nghi ngờ lâm sàng về các tình trạng đồng thời, tiếp xúc với các yếu tố khởi phát và chẩn đoán phân biệt. Các xét nghiệm này có thể bao gồm:

• Công thức máu (CBC) với phân tích tế bào bạch cầu
  • Có thể hữu ích ở bệnh nhân có sốt hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng khác (ví dụ: đờm mủ)
  • Tăng bạch cầu có thể xảy ra trong đợt cấp hen phế quản và có thể bị trầm trọng thêm sau điều trị corticosteroid
• Đo peptide natri lợi niệu type B và troponin nếu nghi ngờ bệnh tim cao
• Sàng lọc virus đường hô hấp
• Xét nghiệm độc chất trong nước tiểu

Nghiên cứu hình ảnh

Chụp X-quang ngực

• Không được khuyến nghị thường xuyên trong đánh giá đợt cấp hen phế quản
• Có thể hữu ích để loại trừ phù phổi, viêm phổi, xẹp phổi hoặc tràn khí màng phổi
• Chụp X-quang ngực trong đợt cấp hen phế quản có thể cho thấy các đặc điểm sau:
  • Cơ hoành phẳng
  • Trường phổi tăng sáng
  • Tăng vân mạch phế quản
  • Tăng đường kính trước-sau
  • Xẹp phổi

Chụp CT mạch máu

• Chỉ định ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tắc mạch phổi
• Chụp CT trong đợt cấp hen phế quản có thể cho thấy các đặc điểm sau:
  • Tắc nghẽn nhầy của đường thở trung tâm và xa
  • Dày thành phế quản
  • Tình trạng giảm suy giảm mật độ không đồng nhất
  • Mô hình viêm tiểu phế quản

Chẩn đoán phân biệt

Bảng 1 trình bày các tình trạng phổ biến nhất trong chẩn đoán phân biệt khi đánh giá bệnh nhân nghi ngờ đợt cấp hen phế quản.

Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt: Các tình trạng giống hen phế quản.

Chú thích: BNP, peptide natri lợi niệu type B.

ĐIỀU TRỊ

Cách tiếp cận điều trị

Đánh giá ban đầu: xác định mức độ nghiêm trọng của đợt cấp hen phế quản để hướng dẫn cường độ điều trị và mức độ chăm sóc.

Kế hoạch hành động hen phế quản tại nhà nên bao gồm hướng dẫn cá nhân hóa cho hen phế quản xấu đi, bao gồm thay đổi đối với thuốc giảm triệu chứng và/hoặc thuốc duy trì, khi nào sử dụng corticosteroid toàn thân và liều lượng (đối với hầu hết bệnh nhân), và khi nào và ở đâu để tiếp cận chăm sóc y tế.

Nếu bệnh nhân đến phòng khám chăm sóc ban đầu với đợt cấp nhẹ hoặc trung bình, điều trị thường bắt đầu tại phòng khám.

Nếu bệnh nhân đến phòng khám chăm sóc ban đầu với đợt cấp nặng hoặc đe dọa tính mạng, họ nên được chuyển gấp đến cơ sở chăm sóc cấp tính với điều trị bắt đầu trong khi chờ chuyển.

Các phòng cấp cứu thường được trang bị để quản lý ban đầu tất cả các mức độ nghiêm trọng của đợt cấp.

Nếu bệnh nhân đến phòng cấp cứu với đợt cấp đe dọa tính mạng, bác sĩ ICU nên được tư vấn trong khi điều trị bắt đầu.

Nguyên tắc quản lý bao gồm đảo ngược nhanh chóng sự hạn chế luồng khí, sử dụng sớm corticosteroid toàn thân, điều chỉnh thiếu oxy máu, quản lý sớm tăng carbon dioxide máu và xác định và quản lý các tình trạng đồng mắc làm phức tạp tình trạng lâm sàng.

Đảo ngược nhanh chóng sự hạn chế luồng khí

• Điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (tức là SABA) là một phần của điều trị ban đầu trong cả phòng khám chăm sóc ban đầu và phòng cấp cứu; albuterol là thuốc thường được sử dụng nhưng có thể bao gồm các thuốc giãn phế quản khác dựa trên tiền sử trước đó của bệnh nhân hoặc đáp ứng lâm sàng.

Sử dụng sớm corticosteroid toàn thân được chỉ định trong:

• Phòng khám chăm sóc ban đầu, đặc biệt nếu tình trạng của bệnh nhân đang xấu đi hoặc họ đã tăng liều thuốc giảm triệu chứng và thuốc duy trì có chứa ICS trước khi đến khám.
• Phòng cấp cứu trong tất cả các đợt cấp trừ những đợt nhẹ nhất, bao gồm ở những bệnh nhân sau:
  • Những người không có đáp ứng ngay lập tức hoặc cải thiện kéo dài về triệu chứng với điều trị thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn.
  • Những người ở những đợt cấp xảy ra trong khi họ đã đang dùng hoặc mới dùng corticosteroid toàn thân.
  • Những người đã cần corticosteroid toàn thân cho các đợt cấp trước đó.

Điều chỉnh thiếu oxy máu và quản lý sớm tăng carbon dioxide máu

• Oxy bổ sung được chỉ định cho bệnh nhân thiếu oxy máu.
• Heliox, hỗn hợp khí helium và oxy, được xem xét cho một số bệnh nhân nhất định (ví dụ: những người không đáp ứng với liệu pháp tiêu chuẩn) nhưng không được sử dụng rộng rãi.
• NIPPV (thông khí áp lực dương không xâm lấn) có thể được xem xét ở bệnh nhân bị cơn hen có nguy cơ suy hô hấp, bao gồm những người có các đặc điểm sau:
  • Thở nhanh với nhịp thở cao hơn 30 nhịp mỗi phút
  • Nhịp tim nhanh 120 nhịp mỗi phút
  • Sử dụng cơ hô hấp phụ
  • Thiếu oxy với tỷ lệ PaO₂/FiO₂ (phân số oxy hít vào) từ 300 mm Hg trở lên
  • Tăng carbon dioxide máu với mức PaCO₂ thấp hơn 50 mm Hg
  • FEV₁ dưới 30% so với giá trị dự đoán sau 3 lần điều trị giãn phế quản liên tiếp
• Thông khí cơ học được chỉ định cho hen phế quản nặng và đe dọa tính mạng khi bệnh nhân có thay đổi trạng thái tâm thần (ví dụ: buồn ngủ, lú lẫn), không có khả năng bảo vệ đường thở, tăng carbon dioxide máu tiến triển và mệt mỏi, thiếu oxy máu xấu đi, nhịp tim chậm và sốc, và ở bệnh nhân có phổi im lặng.
• Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể qua đường tĩnh mạch-tĩnh mạch được sử dụng như liệu pháp cứu vãn cho suy hô hấp do đợt cấp hen phế quản khó điều trị.

Xác định các tình trạng đồng mắc làm phức tạp tình trạng lâm sàng và quản lý phù hợp (ví dụ: kháng sinh cho viêm phổi do vi khuẩn).

Các điều trị bổ trợ khác được sử dụng dựa trên mức độ nghiêm trọng của đợt cấp và/hoặc đáp ứng với điều trị ban đầu.

• Ipratropium được chỉ định trong quản lý đợt cấp nặng trước khi nhập viện; xem xét cho đợt cấp nhẹ hoặc trung bình tại phòng cấp cứu.
• Magnesium sulfate được xem xét sử dụng trong đợt cấp nặng không đáp ứng với điều trị ban đầu và trong đợt cấp hen phế quản đe dọa tính mạng tại phòng cấp cứu.
• Thuốc chủ vận β-2 toàn thân (ví dụ: epinephrine, terbutaline) không phải là điều trị tiêu chuẩn chăm sóc nhưng có thể được xem xét trong hen phế quản khó điều trị nếu bệnh nhân không có bệnh đồng mắc đáng kể (ví dụ: bệnh tim).
• Thuốc mê bay hơi không phải là điều trị tiêu chuẩn chăm sóc nhưng được sử dụng trong từng trường hợp ở bệnh nhân đã đặt nội khí quản như liệu pháp cứu vãn.

Các thuốc không được khuyến nghị trong điều trị cấp tính bao gồm methylxanthines (ví dụ: theophylline, aminophylline) và thuốc tiêu chất nhầy (ví dụ: acetylcysteine).

Đánh giá đáp ứng lâm sàng

• Tần suất đánh giá lại phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của đợt cấp.
• Đánh giá triệu chứng, khám thực thể, đo PEFR hoặc FEV₁, đo SaO₂ và các xét nghiệm khác theo nhu cầu (ví dụ: ABG nếu trước đó tăng carbon dioxide máu và nhiễm toan). Nói chung, các bước tiếp theo không dựa trên một khía cạnh duy nhất của đánh giá lại; thay vào đó, việc ra quyết định dựa trên tình trạng lâm sàng tổng thể và các yếu tố khác ảnh hưởng đến khả năng tiếp tục chăm sóc sau khi xuất viện.
• Kiểm tra PEFR hoặc FEV₁ theo dõi sau điều trị ban đầu.
  • Hướng của PEFR trong vòng 1 giờ sau điều trị có thể dự đoán việc nhập viện.
  • Hướng dẫn NHLBI/NAEPP và báo cáo GINA 2022 bao gồm các đo lường như một phần của đánh giá mức độ nghiêm trọng và đáp ứng lâm sàng của hen phế quản trong tình huống cấp tính.
  • Đáp ứng của bệnh nhân tại phòng cấp cứu và bệnh viện, theo hướng dẫn NHLBI/NAEPP:
    • Đáp ứng tốt: 70% trở lên so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân
    • Đáp ứng không đầy đủ: 40% đến 69% so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân
    • Đáp ứng kém: dưới 40% so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân
  • Đánh giá đáp ứng trong bối cảnh chăm sóc ban đầu, theo báo cáo GINA:
    • Đo lường cải thiện và lớn hơn 60% đến 80% so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân: đánh giá để xuất viện
    • Nếu xấu đi, chuyển đến cơ sở chăm sóc cấp tính
  • Đánh giá tiến triển lâm sàng tại phòng cấp cứu, theo báo cáo GINA:
    • Đo lường từ 60% đến 80% so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân: xem xét lập kế hoạch xuất viện
    • Đo lường dưới 60% so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân: tiếp tục điều trị và đánh giá lại thường xuyên
• Thiếu cải thiện trong vòng 1 đến 2 giờ sau điều trị ban đầu, được định nghĩa là triệu chứng tiếp tục hoặc xấu đi hoặc PEFR không cải thiện, đảm bảo nhập viện.
• Các yếu tố khác (ví dụ: tiếp cận thuốc, tiền sử tâm thần, khả năng tự chăm sóc, môi trường xã hội có nguy cơ cao) cũng liên quan đến việc bệnh nhân có thể được xuất viện an toàn để tự chăm sóc trong đợt cấp hen phế quản.

Lập kế hoạch xuất viện

• Sắp xếp tái khám ngoại trú để chăm sóc hen phế quản lý tưởng trong vòng 1 tuần với bác sĩ chăm sóc ban đầu hoặc chuyên khoa (ví dụ: bác sĩ phổi, bác sĩ dị ứng); các giấy giới thiệu đến phòng khám chuyên khoa mới nên được đặt trong khi bệnh nhân đang ở trong bệnh viện để tránh trì hoãn chăm sóc.
• Điều chỉnh liệu pháp hen phế quản:
  • Liệu pháp bắt đầu mới theo báo cáo GINA được mô tả trong 2 hướng (tức là lựa chọn):
    • Hướng 1 (ưu tiên): bắt đầu ICS-formoterol liều thấp như SMART (liệu pháp duy trì và giảm triệu chứng đơn lẻ) do giảm tỷ lệ đợt cấp
    • Hướng 2: bắt đầu ống hít duy trì ICS và ICS-SABA để giảm triệu chứng nếu hướng 1 không khả dụng
  • Đối với bệnh nhân hiện đang dùng thuốc:
    • Tăng liệu pháp hiện tại theo báo cáo GINA nếu bệnh nhân trước đó tuân thủ và cho thấy kỹ thuật sử dụng ống hít đúng
    • Nếu không tuân thủ với liệu pháp hiện tại, tìm ra lý do không tuân thủ và điều chỉnh liệu pháp để nó trở nên dễ chi trả hơn và thân thiện với người dùng hơn
• Cung cấp giáo dục cho bệnh nhân và các đơn thuốc cần thiết:
  • Đảm bảo bệnh nhân hiểu các kỹ thuật sử dụng ống hít và máy đo lưu lượng đỉnh đúng cách và cung cấp tất cả các đơn thuốc cần thiết (ví dụ: corticosteroid toàn thân), máy đo lưu lượng đỉnh (nếu cần), giáo dục về giảm thiểu nguy cơ và kế hoạch hành động hen phế quản dễ thực hiện.

Hình 1 trình bày quy trình điều trị và phân loại tại phòng khám, và Hình 2 trình bày quy trình điều trị và phân loại tại phòng cấp cứu.

Hình 1. Đợt cấp hen phế quản: quy trình điều trị và phân loại tại phòng khám. – PEFR, lưu lượng đỉnh thở ra; SABA, thuốc chủ vận β-2 tác dụng ngắn.

Hình 2. Đợt cấp hen phế quản: quy trình điều trị và phân loại tại phòng cấp cứu. – ABG, khí máu động mạch; PEFR, lưu lượng đỉnh thở ra; SABA, thuốc chủ vận β-2 tác dụng ngắn.

Chăm sóc hỗ trợ và không dùng thuốc

Oxy bổ sung

• Chỉ định cho bệnh nhân thiếu oxy máu
• Một nghiên cứu tiền cứu về bệnh nhân nhập viện với đợt cấp hen phế quản nặng cho thấy những người duy trì mức SaO₂ từ 92% trở lên trên không khí phòng ít có khả năng tiến triển đến suy hô hấp
• Điều chỉnh oxy cho mục tiêu độ bão hòa oxy mạch từ 93% đến 95%

Heliox

• Helium và oxy được pha chế dưới dạng hỗn hợp 70:30 hoặc 80:20
• Mật độ thấp hơn không khí và có khả năng giảm kháng trở đường thở và công thở
• Lưu ý: heliox không sẵn có rộng rãi và không phải là một lựa chọn cho bệnh nhân cần FiO₂ từ 30% trở lên để điều trị thiếu oxy máu
• Cả báo cáo GINA và hướng dẫn NHLBI/NAEPP đều đề cập đến việc sử dụng helium
  • Theo báo cáo GINA, nó có thể được xem xét cho bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp tiêu chuẩn; tuy nhiên, tính sẵn có, chi phí và các vấn đề kỹ thuật cần được xem xét
  • Theo hướng dẫn NHLBI/NAEPP, xem xét thở khí dung albuterol được đẩy bằng heliox cho bệnh nhân có đợt cấp đe dọa tính mạng và cho những người có đợt cấp vẫn nặng sau 1 giờ điều trị tích cực thông thường

Liệu pháp thuốc

SABA dạng hít

• Chỉ định như một phần của điều trị ban đầu trong cả bối cảnh phòng khám và phòng cấp cứu; albuterol là thuốc giãn phế quản điển hình được sử dụng

Albuterol

• Điều trị bằng máy phun sương
  • Điều trị ban đầu: 2,5 đến 5mg albuterol phun sương mỗi 20 phút trong 3 liều (pha loãng khí dung đến tối thiểu 3mL với lưu lượng khí 6-8L/phút)
  • Điều trị tiếp theo: 2,5 đến 10mg mỗi 1 đến 4 giờ khi cần
  • Điều trị thay thế bao gồm điều trị phun sương liên tục với 10 đến 15mg/giờ, hiệu chỉnh theo đáp ứng lâm sàng
• pMDI (ống hít định liều áp suất) với buồng đệm (90 mcg/nhát xịt)
  • Trong một đánh giá có hệ thống Cochrane với phân tích tổng hợp, không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về kết quả giữa ống hít định liều với buồng đệm và máy phun sương; tuy nhiên, bệnh nhân bị hen phế quản đe dọa tính mạng không được đưa vào các nghiên cứu
  • Nhìn chung nhanh hơn so với điều trị bằng máy phun sương
  • Liều lượng thay đổi nhẹ giữa hướng dẫn NHLBI/NAEPP và báo cáo GINA. Theo hướng dẫn NHLBI/NAEPP: dùng 4 đến 8 nhát xịt albuterol bằng ống hít định liều với buồng đệm mỗi 20 phút trong tối đa 4 giờ, sau đó mỗi 1 đến 4 giờ khi cần

Levalbuterol

• Cho bệnh nhân không dung nạp albuterol hoặc nếu chỉ có thuốc giãn phế quản này
• Điều trị bằng máy phun sương
  • Điều trị ban đầu: 0,63 đến 1,25 mg mỗi 20 phút trong 3 liều
  • Điều trị tiếp theo: 0,63 đến 1,25 mg mỗi 1 đến 4 giờ khi cần
  • Chưa được đánh giá trong điều trị phun sương liên tục
• pMDI với buồng đệm (45 mcg/nhát xịt)
  • Dùng 4 đến 8 nhát xịt bằng ống hít định liều với buồng đệm mỗi 20 phút trong tối đa 4 giờ, sau đó mỗi 1 đến 4 giờ khi cần

Corticosteroid toàn thân

• Phần không thể thiếu trong điều trị đợt cấp hen phế quản
• Các dạng corticosteroid đường uống và đường tiêm (ví dụ: tiêm bắp, tĩnh mạch) được phát hiện là có hiệu quả tương đương trong điều trị đợt cấp hen phế quản
• Một đánh giá có hệ thống Cochrane năm 2012 về bằng chứng về liều lượng steroid cho hen phế quản nặng cấp tính ở bệnh nhân nhập viện báo cáo rằng steroid liều cao có hiệu quả tương đương với liều trung bình đến thấp ở bệnh nhân không dùng steroid đường uống dài hạn hoặc thở máy
• Corticosteroid, liều lượng và đường dùng thường được lựa chọn dựa trên tính sẵn có của thuốc, mức độ nặng lâm sàng và khả năng dung nạp thuốc đường uống của bệnh nhân

Prednisone

• Các tác giả của một đánh giá có hệ thống Cochrane năm 2012 đã kiểm tra hiệu quả của các phác đồ corticosteroid khác nhau được sử dụng trong đợt cấp hen phế quản (ngắn hơn hoặc liều thấp hơn so với dài hơn hoặc liều cao hơn) kết luận rằng bằng chứng không đủ để phát hiện sự khác biệt giữa các liệu pháp
• Hiện tại được khuyến nghị dùng 40 đến 60 mg uống hàng ngày trong 1 hoặc 2 liều chia cho đến khi PEFR đạt 70% trở lên so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân
• Xuất viện bệnh nhân với 40 đến 60 mg prednisone uống hàng ngày trong tổng cộng 5 đến 10 ngày cho đến khi PEFR đạt ít nhất 80% giá trị tốt nhất cá nhân

Methylprednisolone

• Có thể dùng đường uống hoặc tĩnh mạch với hiệu quả tương đương trong hen phế quản cấp tính
• Dùng 125 mg methylprednisolone tĩnh mạch trong vòng 1 giờ sau khi đến phòng cấp cứu đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ nhập viện
• Liều steroid cao hơn được dùng trong đợt cấp hen phế quản nặng và đe dọa tính mạng dựa trên ý kiến chuyên gia nhưng có thể có hiệu ứng cao nguyên
• Sau điều trị steroid ban đầu, liều dự kiến là 60 mg đường uống hoặc tĩnh mạch mỗi 6 giờ thường đủ cho hầu hết bệnh nhân trong khi được ổn định
• Bệnh nhân có tình trạng cải thiện có thể giảm liều với theo dõi

Prednisolone

• Dùng 40 đến 60 mg đường uống hàng ngày trong 1 hoặc 2 liều chia cho đến khi PEFR đạt 70% trở lên so với giá trị dự đoán hoặc giá trị tốt nhất cá nhân
• Xuất viện bệnh nhân với 40 đến 60 mg prednisolone đường uống hàng ngày trong tổng cộng 5 đến 10 ngày

Các liệu pháp bổ trợ khác

Ipratropium

• Thuốc kháng cholinergic dạng hít và là thuốc bổ trợ hiệu quả cho thuốc chủ vận β-2 do cải thiện chức năng phổi trong hạn chế luồng khí nặng; tuy nhiên, bằng chứng cho thấy sự cải thiện lâm sàng bền vững với việc sử dụng liên tục sau khi nhập viện là thiếu
• Cả báo cáo GINA và hướng dẫn NHLBI/NAEPP đều bao gồm ipratropium trong quản lý đợt cấp nặng trước khi nhập viện; báo cáo GINA cũng xem xét ipratropium cho đợt cấp nhẹ hoặc trung bình tại phòng cấp cứu
• Điều trị bằng máy phun sương
  • Điều trị ban đầu: 0,5 mg trộn với albuterol hoặc levalbuterol mỗi 20 phút trong 3 liều
  • Điều trị tiếp theo: 0,5 mg khi cần trong tối đa 8 giờ trộn với albuterol hoặc levalbuterol
• pMDI với buồng đệm (18 mcg/nhát xịt)
  • Dùng 8 nhát xịt với buồng đệm mỗi 20 phút khi cần trong tối đa 3 giờ

Thuốc chủ vận β-2 toàn thân

• Tác dụng như thuốc giãn phế quản và bao gồm epinephrine và terbutaline
• Không phải là liệu pháp tiêu chuẩn chăm sóc do hồ sơ tác dụng phụ và thiếu lợi ích so với các liệu pháp dạng hít
• Có thể được xem xét ở bệnh nhân bị hen phế quản khó điều trị mà không có bệnh đồng mắc đáng kể (ví dụ: bệnh tim)

Epinephrine

• 0,3 đến 0,5 mg của dung dịch 1:1000 (1 mg/mL) tiêm dưới da mỗi 20 phút trong 3 liều

Terbutaline

• 0,25 mg tiêm dưới da mỗi 20 phút trong 3 liều

Magnesium sulfate

• Ức chế kênh canxi và giảm co thắt cơ trơn phế quản trong đường thở
• Dựa trên khuyến nghị của báo cáo GINA, bác sĩ lâm sàng nên xem xét magnesium sulfate đường tĩnh mạch cho bệnh nhân bị đợt cấp nặng không đáp ứng với điều trị ban đầu tại phòng cấp cứu. Hướng dẫn NHLBI/NAEPP cũng khuyến nghị xem xét magnesium sulfate đường tĩnh mạch ở bệnh nhân bị đợt cấp đe dọa tính mạng và ở những người có đợt cấp vẫn nặng sau 1 giờ điều trị thông thường tích cực tại phòng cấp cứu
• Dùng 2 g đường tĩnh mạch trong 20 phút

Methylxanthines (theophylline và aminophylline)

• Chất ức chế phosphodiesterase làm giãn cơ trơn trong đường thở và mạch máu phổi
• Đã được chứng minh là kém hiệu quả hơn so với thuốc chủ vận β-2 và có nhiều tác dụng phụ hơn trong quản lý hen phế quản cấp tính
• Không được khuyến nghị như liệu pháp cấp tính bởi báo cáo GINA hoặc hướng dẫn NHLBI/NAEPP

Thuốc mê bay hơi

• Dữ liệu không đầy đủ cho liệu pháp tiêu chuẩn chăm sóc và được sử dụng trong từng trường hợp để giãn phế quản ở bệnh nhân đã đặt nội khí quản như liệu pháp cứu vãn

Thuốc tiêu chất nhầy

• Tăng tiết nhầy nhớt trong đường thở hen phế quản có thể dẫn đến tắc nghẽn nhầy và tắc nghẽn đường thở
• Việc sử dụng thuốc tiêu chất nhầy để làm sạch đường thở đã được đề xuất như một liệu pháp bổ trợ nhưng thuốc tiêu chất nhầy không được khuyến nghị bởi hướng dẫn NHLBI/NAEPP
• Acetylcysteine không được khuyến nghị như liệu pháp tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân trong đợt cấp do nguy cơ co thắt phế quản
• Nếu cần làm sạch đường thở, hãy xem xét sử dụng nước muối ưu trương 3% hoặc 5% sau khi điều trị bằng thuốc giãn phế quản

Kháng sinh

• Hiện tại không có vai trò cho việc sử dụng kháng sinh thường xuyên trong hen phế quản cấp tính và chúng thường không được khuyến nghị trừ khi có bằng chứng về nhiễm trùng vi khuẩn đang diễn ra (ví dụ: viêm phổi)
• Tăng tiết đờm không đủ chứng minh nhiễm trùng vì tăng tiết nhầy do viêm đường thở có thể là nguyên nhân cơ bản

ICS (Corticosteroid dạng hít)

• Mặc dù thiếu bằng chứng nhất quán cho thấy vai trò của ICS trong quản lý hen phế quản cấp tính tại phòng cấp cứu, lợi ích vượt trội hơn rủi ro của việc bắt đầu ống hít duy trì và cung cấp giáo dục cho bệnh nhân trước khi xuất viện để quản lý bệnh tốt hơn về lâu dài

Thủ thuật điều trị

NIPPV (thông khí áp lực dương không xâm lấn)

• Được cho là làm giảm khối lượng công việc trên cơ hô hấp vào bằng cách thêm PEEP bên ngoài để bù đắp PEEP nội tại có mặt trong khi đợt cấp hen phế quản
• Bệnh nhân vẫn phải tỉnh táo và có khả năng bảo vệ đường thở
• Không có khuyến nghị về NIPPV được đưa ra bởi báo cáo GINA hoặc hướng dẫn NHLBI/NAEPP do dữ liệu không đầy đủ
• Một phân tích Cochrane kết luận rằng việc sử dụng NIPPV còn gây tranh cãi do thiếu dữ liệu để hỗ trợ việc sử dụng nó
• Tuy nhiên, trong một đánh giá hồi cứu 10 năm sau đó về bệnh nhân người lớn nhập viện vì hen phế quản, NIPPV được báo cáo là an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân bị hen phế quản nặng. Nghiên cứu này bao gồm chỉ định NIPPV cho đợt cấp nặng với tăng công thở và một số bệnh nhân có dấu hiệu sớm của tăng carbon dioxide máu (ví dụ: thay đổi mức độ ý thức)
• Hỗ trợ thêm cho việc sử dụng NIPPV trong quản lý hen phế quản đến từ một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm về bệnh nhân nhập ICU với đợt cấp hen phế quản và suy hô hấp cho thấy rằng bệnh nhân sử dụng NIPPV có tỷ lệ thở máy và tử vong tại bệnh viện giảm
• Có thể được xem xét ở bệnh nhân bị cơn hen có nguy cơ suy hô hấp, bao gồm những người có các đặc điểm sau:
  • Thở nhanh với nhịp thở cao hơn 30 nhịp mỗi phút
  • Nhịp tim nhanh 120 nhịp mỗi phút
  • Sử dụng cơ hô hấp phụ
  • Thiếu oxy với tỷ lệ PaO₂/FiO₂ từ 300 mm Hg trở lên
  • Tăng carbon dioxide máu với mức PaCO₂ thấp hơn 50 mm Hg và FEV₁ dưới 30% so với giá trị dự đoán sau 3 lần điều trị giãn phế quản liên tiếp

Thông khí cơ học

• Chỉ định cho hen phế quản nặng và đe dọa tính mạng
• Sử dụng ở bệnh nhân có thay đổi trạng thái tâm thần (ví dụ: buồn ngủ, lú lẫn); không có khả năng bảo vệ đường thở; tăng carbon dioxide máu tiến triển và mệt mỏi; thiếu oxy máu xấu đi; nhịp tim chậm; và sốc; và ở bệnh nhân có phổi im lặng
• Cho phép tăng carbon dioxide máu có bù ban đầu nếu oxy hóa được bảo tồn và tránh nhiễm toan hô hấp nặng

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể qua đường tĩnh mạch-tĩnh mạch

• Liệu pháp cứu vãn cho suy hô hấp do đợt cấp hen phế quản khó điều trị có thể loại bỏ carbon dioxide trong máu và cải thiện oxy hóa trong khi cho phép giảm các thông số thông khí và chờ đợi kháng trở đường thở tăng để giải quyết

Những cân nhắc đặc biệt

Đợt cấp hen phế quản trong thai kỳ

• Đánh giá thai nhi là một phần của đánh giá ban đầu của bệnh nhân có thai và tiếp tục trong suốt quá trình điều trị
• Tuân theo các nguyên tắc quản lý người lớn tiêu chuẩn (ví dụ: theo dõi PEFR theo dõi)
• Thiết lập sử dụng sớm thuốc chủ vận β-2 và steroid toàn thân
• Mục tiêu SaO₂ lớn hơn 95%
• Ipratropium bromide như một liệu pháp bổ trợ được sử dụng cho PEFR hoặc FEV₁ dưới 50% (tức là đợt cấp nặng)
• Các liệu pháp bổ trợ đã được chứng minh là an toàn trong thai kỳ cũng bao gồm magnesium và terbutaline
• Nếu quyết định nhập viện, chuyển đến khoa nội trú với dịch vụ sản khoa để theo dõi thai nhi

THEO DÕI

Giám sát

Theo dõi đáp ứng với điều trị bao gồm đánh giá triệu chứng, khám thực thể, đo PEFR hoặc FEV₁, đo SaO₂ và ABG (nếu trước đó tăng carbon dioxide máu và nhiễm toan).

PEFR hoặc FEV₁

• PEFR nền tảng ban đầu và sau đó đo lại trong 1 giờ với các đo lường theo dõi ngắt quãng có thể giúp bác sĩ lâm sàng xác định quỹ đạo và xử trí
• Nếu bệnh nhân được nhập viện, đo PEFR hoặc FEV₁ 15 đến 30 phút sau khi điều trị giãn phế quản trong giai đoạn cấp tính, sau đó ít nhất mỗi ngày, cho đến khi xuất viện

SaO₂

• Theo dõi độ bão hòa oxy ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt là những người có PEFR dưới 50%, những người bị khó thở nặng và những người có SaO₂ từ 90% trở xuống trên không khí phòng khi đến

ABG

• Kiểm tra mức ABG theo dõi ở bệnh nhân bị tăng carbon dioxide máu và nhiễm toan cho đến khi tình trạng lâm sàng cải thiện

Biến chứng

• Tắc nghẽn chất nhầy hoặc xẹp phổi
• Viêm phổi
• Tràn khí màng phổi
• Tràn khí trung thất
• Bất thường điện giải (ví dụ: hạ kali máu, hạ magiê máu)
• Nhiễm toan chuyển hóa với mức lactate tăng
• Nhịp tim nhanh xoang hoặc rối loạn nhịp tim (ví dụ: nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ, nhịp nhanh thất)
• Ngừng tim
• Sốc phân bố
• Suy hô hấp cấp tính thiếu oxy máu có hoặc không có tăng carbon dioxide máu
• Tổn thương não do thiếu oxy
• Tử vong

Tiên lượng

• Kết quả của cơn hen ác tính có thể tốt nếu liệu pháp thích hợp được bắt đầu sớm
• Trì hoãn điều trị đã được chứng minh là có kết quả xấu hơn dẫn đến hen gần tử vong và thậm chí tử vong
• Một phân tích tổng hợp kiểm tra các yếu tố dự đoán tử vong ở bệnh nhân nhập viện với đợt cấp hen phế quản cấp tính phát hiện tỷ lệ tử vong ngắn hạn là 0,7%
• Đái tháo đường, viêm phổi và việc sử dụng thông khí cơ học có liên quan độc lập với tử vong ở bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp hen phế quản cấp tính
• Tuân thủ thuốc, ngừng sử dụng ma túy bất hợp pháp và hút thuốc và tiếp cận nhanh chóng đến chăm sóc sức khỏe sau khi xuất viện có liên quan đến kết quả tốt hơn

SÀNG LỌC VÀ PHÒNG NGỪA

Sàng lọc

• Đối với bệnh nhân xuất viện từ bệnh viện, đặc biệt là những người bị hen phế quản nặng, theo dõi tại trung tâm hen phế quản tiên tiến có thể giúp thiết lập kiểu hình hen phế quản và giúp điều tra các hội chứng hen phế quản-cộng (ví dụ: bệnh nấm phổi dị ứng, bệnh hô hấp trầm trọng do aspirin, bệnh hô hấp trầm trọng do NSAID, polyp mũi, viêm xoang do nấm dị ứng, hội chứng tăng bạch cầu ái toan, hội chứng trùng lặp hen phế quản-bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm mạch viêm u hạt tăng bạch cầu ái toan có đa u hạt)
• Bệnh nhân bị hội chứng hen phế quản-cộng, béo phì, trào ngược, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đáng kể, tăng bạch cầu ái toan và dị ứng có thể khó điều trị hơn và có nguy cơ cao hơn đối với đợt cấp. Do đó, sàng lọc các tình trạng này có thể giúp điều chỉnh kế hoạch điều trị có mục tiêu để giảm nguy cơ đợt cấp

Phòng ngừa

• Giới thiệu đến chuyên khoa (ví dụ: bác sĩ phổi, bác sĩ dị ứng và miễn dịch) cho bệnh nhân có đợt cấp thường xuyên, triệu chứng không kiểm soát được và/hoặc tiền sử nhập viện
• Các biện pháp giáo dục bệnh nhân
  • Hướng dẫn sử dụng ống hít và buồng đệm
  • Hướng dẫn sử dụng máy đo lưu lượng đỉnh để theo dõi tại nhà
  • Các biện pháp tránh dị ứng
  • Tư vấn ngừng sử dụng thuốc lá và ma túy bất hợp pháp
• Xây dựng kế hoạch hành động hen phế quản
• Điều chỉnh liệu pháp hen phế quản để bao gồm thuốc có chứa ICS để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong liên quan đến hen phế quản
  • Liệu pháp bắt đầu mới theo báo cáo GINA được mô tả trong 2 hướng (tức là lựa chọn):
    • Hướng 1 (ưu tiên): bắt đầu ICS-formoterol liều thấp như SMART (liệu pháp duy trì và giảm triệu chứng đơn lẻ) do giảm tỷ lệ đợt cấp
    • Hướng 2: bắt đầu ống hít duy trì ICS và ICS-SABA để giảm triệu chứng nếu hướng 1 không khả dụng
  • Đối với bệnh nhân hiện đang dùng thuốc
    • Tăng liệu pháp hiện tại theo báo cáo GINA nếu bệnh nhân trước đó tuân thủ và cho thấy kỹ thuật sử dụng ống hít đúng
    • Nếu không tuân thủ với liệu pháp hiện tại, tìm ra lý do không tuân thủ và điều chỉnh liệu pháp để nó trở nên dễ chi trả hơn và thân thiện với người dùng hơn
• Điều chỉnh các loại thuốc có thể gây bùng phát hen phế quản dựa trên tiền sử (ví dụ: thuốc chẹn β không chọn lọc, NSAID [ví dụ: aspirin])
• Tối ưu hóa quản lý các bệnh đồng mắc khác có thể làm tăng nguy cơ đợt cấp
• Tiêm chủng để giảm tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng do virus và vi khuẩn
  • Tiêm chủng cúm hàng năm
  • Tiêm chủng phế cầu (PCV13 đơn độc hoặc PCV13 sau đó là PPSV23)
  • Tiêm chủng virus hợp bào hô hấp ở bệnh nhân trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ và ở người lớn từ 60 tuổi trở lên
  • Tiêm chủng COVID-19

 BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ ANH – PHÁP – VIỆT

Đợt cấp hen phế quản ở người trưởng thành

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Published 2007. Accessed November 22, 2024.
2. Chung KF et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014;43(2):343-373.
3. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated May 2024. Accessed November 19, 2024.
4. Papiris S et al. Clinical review: severe asthma. Crit Care. 2002;6(1):30-44.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Most recent national asthma data. Reviewed May 10, 2023. Accessed November 19, 2024.
6. Castillo JR et al. Asthma exacerbations: pathogenesis, prevention, and treatment. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(4):918-927.
7. Blair DN et al. Medical imaging in asthma. J Thorac Imaging. 1986;1(2):23-35.
8. Lim W et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv. 2018;2(22):3226-3256.
9. Gupta S et al. Qualitative analysis of high-resolution CT scans in severe asthma. Chest. 2009;136(6):1521-1528.
10. Denipah N et al. Acute management of paradoxical vocal fold motion (vocal cord dysfunction). Ann Emerg Med. 2017;69(1):18-23.
11. Garner O et al. Management of life-threatening asthma: severe asthma series. Chest. 2022;162(4):747-756.
12. Soroksky A et al. Noninvasive positive pressure ventilation in acute asthmatic attack. Eur Respir Rev. 2010;19(115):39-45.
13. LaRosa J. Life-threatening asthma. In: Parrillo JE et al, eds. Critical Care Medicine: Principles of Diagnosis and Management in the Adult. 5th ed. Elsevier; 2019:605-612.e4.

View In Article

14. Zakrajsek JK et al. Extracorporeal membrane oxygenation for refractory asthma exacerbations with respiratory failure. Chest. 2023;163(1):38-51.
15. Amory DW et al. Comparison of the cardiopulmonary effects of subcutaneously administered epinephrine and terbutaline in patients with reversible airway obstruction. Chest. 1975;67(3):279-286.
16. Vaschetto R et al. Inhalational anesthetics in acute severe asthma. Curr Drug Targets. 2009;10(9):826-832.
17. Rodrigo GJ et al. Acute asthma in adults: a review. Chest. 2004;125(3):1081-1102.
18. Carruthers DM et al. Arterial blood gas analysis or oxygen saturation in the assessment of acute asthma? Thorax. 1995;50(2):186-188.
19. Cates CJ et al. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(9):CD000052.
20. Cunnington D et al. Oral versus intravenous corticosteroids in adults hospitalised with acute asthma. Pulm Pharmacol Ther. 2005;18(3):207-212.
21. Kirkland SW et al. Intramuscular versus oral corticosteroids to reduce relapses following discharge from the emergency department for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6):CD012629.
22. Manser R et al. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2000;2001(2):CD001740.
23. Normansell R et al. Different oral corticosteroid regimens for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD011801.
24. Rowe BH et al. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD002178.
25. Kew KM et al. Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(5):CD010909.
26. Nair P et al: Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12(12):CD002742.
27. Bernstein IL et al. Iatrogenic bronchospasm occurring during clinical trials of a new mucolytic agent, acetylcysteine. Dis Chest. 1964;46:469-473.
28. Bennett WD et al. Acute and durable effect of inhaled hypertonic saline on mucociliary clearance in adult asthma. ERJ Open Res. 2021;7;7(2):00062-2021.
29. Lim WJ et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004360.
30. Bond KR et al. Non-invasive ventilation use in status asthmaticus: 16 years of experience in a tertiary intensive care. Emerg Med Australas. 2018;30(2):187-192.
31. Althoff MD et al. Noninvasive ventilation use in critically ill patients with acute asthma exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(11):1520-1530.
32. Feihl F et al: Permissive hypercapnia. How permissive should we be? Am J Respir Crit Care Med. 1994;150(6 Pt 1):1722-37.
33. National Heart, Lung, and Blood Institute; National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(1):34-46.
34. FitzGerald JM et al. Fatal asthma. Annu Rev Med. 1996;47:161-168.
35. Idanesimhe SA et al: A meta-analysis on predictors of mortality among patients hospitalized for acute exacerbation of asthma. Cureus. 2023;20;15(2):e35225.
36. Brailean A et al. Real-world Investigation of Eosinophilic-Associated Disease Overlap (REVEAL): analysis of a US claims database. Allergy Asthma Immunol Res. 2023;15(5):580-602.